Lésions ligamentaires du genou

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Orthopédie
Fiche réalisée selon le Plan MGS
Item ECNi 357


Dernières mises à jour
 – Juin 2019 : Création de la fiche (Beriel Thomas)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1  : CFCOT 1ere édition 2017 – item 357 (Référentiel des enseignants d’Orthopédie-traumatologie)

1) Généralités 1

Déf : Ensemble de lésions relatives aux ligaments du genou .

Rappel anatomique : La stabilisation du genou est assuré par les éléments du pivot central en complémentarité avec les formations périphériques latérales et médiales.

> Pivot central

– Ligament croisé antérieur : Il s’insère bord du plateau tibial médial en avant de la corne antérieure du ménisque médial. Son trajet est ascendant vers l’arrière et le dehors et il se termine en s’insérant sur le fémur à la partie postérieure de la face axiale du condyle fémoral latéral. C’est un ligament intra-articulaire et intra-synovial et son rôle est de s’opposer aux mouvements de translation antérieure. En dehors de rares exception sa cicatrisation spontanée est impossible en cas de rupture.
– Ligament croisé postérieur : Il s’insère au niveau de la face retro-spinal du tibia. Son trajet est ascendant vers l’avant et le dedans et il se termine en s’insérant sur la partie antérieure de la face axiale du condyle fémoral
médial. C’est un ligament intra-articulaire et extra-synovial. Le plus gros ligament intra-articulaire du corps, son rôle est de s’opposer aux mouvements de translation postérieure. Il est à même de cicatriser de façon spontanée après une rupture.

> Formations périphériques latérales : De la profondeur à la superficie,

– Le muscle poplité et son tendon intra-articulaire : Ce dernière franchi le hiatus poplité puis s’insère dans la gouttière poplitée à la face antérieure et latérale du condyle latéral.
– Le ligament collatéral latéral (LCL) : s’insère de l’épicondyle latéral jusqu’à la tête de la fibula.
– Point d’angle postéro-latéral (PAPE) : Il complète le plan en arrière. Il est constitué de la coque condylienne latérale et du ligament fibulo-poplitée et des ligaments ménisco-tibiaux latéraux.
Le rôle du plan latéral est le contrôle du varus et la limitation la rotation externe (plan postéro-latéral). La cicatrisation spontanée du plan est impossible.
– Autres stabilisateurs latéraux  : le tendon d’insertion du biceps fémoral (il s’insère de part et d’autre des insertions du LCL) et le fascia-lata avec ses fibres d’insertion (il s’insère au niveau du fémur distal et au tibia sur le tubercule de Gerdy.)

> Formations périphériques médiales

– Le ligament collatéral médial (LCM) : Nappe trapézoïdale à base antérieure
tendue de l’épicondyle médial, jusqu’à l’extrémité supérieure et médiale du tibia. Ses deux faisceaux sont en rapports étroits avec le ménisque médial dans son segment moyen.
– Point d’angle postéro-médial (PAPI) : Il renforce en arrière le LCM. Il est constitué entre autres des coques condyliennes et des expansions terminales du muscle semi-membraneux.
Le rôle de ce plan est le contrôle du valgus et la limitation de la rotation interne (Plan postéro-médial). La cicatrisation spontanée après une rupture est possible.

Epidémiologie :
– Incidence en augmentation
– Elles touchent préférentiellement les adolescents et adultes sujets jeunes (pratiques sportives +++)
– Elles surviennent de plus en plus chez les sujets vieux (40 à 60 ans)
– Les lésions du ligament croisé antérieur (70% des cas) et/ou du ligament collatéral médial sont les plus fréquents.
– Les lésions du LCP représentent 5% des lésions ligamentaires du genou.
– Les lésions isolées du plan latéral sont rares.
– 29 % d’entorses du genou et 15 % de ruptures du croisé antérieur  sur 15000 lésions survenues au ski durant la saison 2015-2016.

Etiologies :
– Sports de pivot (ski, tennis, etc.)
– Sports de pivot-contact (football, judo, etc.)

Mécanisme : 
– « Triade malheureuse de TRILLAT » : C’est une association de lésions du LCA, du ménisque médial et du plan médical. Le mécanisme lésionnel est celui d’un valgus flexion rotation externe.
– Lésion du plan médial : Le mécanisme est un mouvement forcé en valgus du genou sur un genou légèrement déverrouillé ou un choc direct sur la face latéral du genou.
– Rupture isolée du LCA : Le mécanisme est un mouvement extrême en hyperflexion, hyperextension (shoot dans le vide) rotation interne forcée ou choc direct postéro-antérieur sur le tibia.
– Rupture du LCA et du plan latéral : Le mécanisme est celui d’un mouvement de varus rotation interne.
– Lésions du LCP : Le mécanisme lésionnel est le plus souvent un choc direct antéro-postérieur sur l’extrémité supérieur du tibia sur un genou fléchi à 90° (choc contre un tableau de bord.)
– Association de lésions du LCP + lésion du plan latéral : Le mécanisme lésionnel est celui d’un traumatisme du genou fléchi en rotation externe
– Association de lésions du LCP + lésion du plan médial : survient sur un genou fléchi en rotation interne ou sur un genou en hyperextension et rotation externe.
– Lésions bicroisées : Ce sont des lésions des deux (02) ligaments croisés associés à des lésions d’un ou des deux (02) plans latéraux. Le mécanisme associe valgus flexion
rotation externe pour les lésions médiales et varus flexion rotation interne pour les lésions latérales.

 

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Mouvements anormaux ± instabilité ± signes d’impact du traumatisme IRM ++
Rx du genou cliché en charge de face, cliché de face en schuss et cliché de profil

A ) Clinique

  • Anamnèse

Terrain 
– Notion de traumatisme (entorse aiguë)
– Antécédents orthopédiques au niveau du genou

Signes fonctionnels
– Douleurs
– Impotence fonctionnelle

  • Examen physique

Signes cliniques
En dehors des signes cliniques relatifs au traumatisme, le testing ligamentaire permet d’affirmer la lésion ligamentaire. Il doit se faire après la radiographie qui fait le bilan des lésions osseuses. L’examen physique se fait de façon bilatérale et comparative.

  • Lésions ligamentaires en fonction des données du testing du genou
Lesion Lachman Avalement de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) Tiroir postérieur à 70° Laxité en valgus flexion Laxité en valgus extension Laxité en varus flexion Laxité en varus extension Hugston test Dial test Marche en varus (uniquement en chronique)
Lésion du LCM + à +++
Lésion du LCL (rare) + à ++
Lésion du LCA isolé + à +++
Lésion du LCP isolé + (arrêt dur) + à +++ + à +++ – à +
Lésion du LCA + plan médial + à +++ + à ++
Lésion du LCA + lésion postéro-médiale + à +++ + à +++ + à +++
Lésion du LCA + plan postéro-latéral + à +++ + à +++ + à +++ + à +++ 30/90+ + (en chronique)
Lésion du LCP + plan postéro-médial + (arrêt dur) + + à ++ + à +++
Lésion du LCP + plan postéro- latéral + (arrêt dur) + + à +++ + à +++ + à +++ 30/90+ + (en chronique)
  • Bilan ligamentaire

Recherche d’un test de LACHMAN : 
– Sur un genou fléchi à 20°, exercer un mouvement de tiroir antérieur sur le tibia
– En l’absence de lésions, il n’y a pas de mouvement de tiroir
– En cas de rupture du LCA : Tiroir antérieur avec sensation d’arrêt mou.
– L’importance du tiroir est côté en “+”
– Mouvement de moins de 5 mm : + ; mouvement de 5 à 10 mm : ++ ; mouvement de plus de 10 mm : +++

Recherche d’un ressaut rotatoire : 
– Sur un genou placé en rotation externe, exercer un mouvement de flexion extension du genou
– Le test est positif s’il existe un ressaut du tibia par rapport au fémur (selon l’importance on parle d’une ébauche, d’un ressaut franc ou explosif)

Recherche d’un avalement de la TTA : Sur un genou en flexion à 70°, le tibia du côté lésé (LCP) se place spontanément en tiroir postérieur, la tubérosité tibiale n’est pas saillante comme du côté sain.

Recherche d’un tiroir postérieur à 70° et 90° de flexion :  Le tiroir peut être direct ou majoré en rotation interne ou externe, selon le caractère isolé ou combinée de la lésion du LCP.

Recherche d’un signe de HUGSTON : 
– Soulever la jambe de façon bilatérale par le gros orteil,
– Rechercher une hyperextension asymétrique (lésion des coques condylienne)
– Il peut s’y associer une hyperrotation externe (lésion du LCP et du plan postéro-latéral)

Dial test : Recherche d’une rotation latérale asymétrique en décubitus ventral

 

B ) Paraclinique

Rx des deux genoux (cliché de face en charge, face de schuss et profil) :
– ± Signes indirects d’une lésion du LCA : fracture avulsion de la corticale antéro-latérale tibiale (fracture de SEGOND pathognomonique d’une rupture du LCA)
– ± forme osseuse de lésion du pivot central : lésion du massif des épines antérieur (LCA) ou postérieur (LCP)
– ± Forme osseuse de lésion du plan latéral : avulsion de la tête de la fibula complète ou partielle

IRM +++ : en urgence différée, fait le bilan des lésions ligamentaires et des lésions associées éventuelles

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

La cicatrisation spontanée se fait en cas de lésion du LCP et du plan médial.
– En cas de lésion du plan médial : Bien que la cicatrisation spontanée soit possible, il peut subsister des douleurs séquellaires notamment à l’insertion fémorale du LCM, avec parfois des calcifications de cette insertion (non arthrogènes). Il n’y a pas d’instabilité résiduelle.
– La lésion du LCP va entraîner une laxité résiduelle. Cette laxité entraîne sur le long terme des douleurs rotuliennes, puis une arthrose fémoropatellaire ainsi que lésions cartilagineuses fémorotibiales médiales puis une arthrose de ce compartiment
A contrario, la cicatrisation spontanée est impossible lorsqu’il s’agit d’une lésion du plan latéral ou de LCA (sauf rares exceptions).
Lorsque la lésion est prise en charge l’évolution est souvent favorable. Les complications sont rares.

B) Complications

  • Complications immédiates

– Décompensation de tares 
– Complications liées à l’anesthésie loco-régionale ou générale 
– Complications per-opératoires (blessure vasculaire, blessure d’une branche
nerveuse) 
– Complications liées au déplacement initial : ischémie de jambe par lésion poplitée
en cas de luxation même spontanément réduite dans 5 à 10 % des cas.

  • Complications secondaires

– Infections (si lésions ouvertes ou chirurgie)
– Raideur post-traumatique

  • Complications tardives

– Syndrome algodystrophique ou syndrome douloureux régional complexe de type I
– L’échec de la plastie
– La rupture secondaire de la plastie
– Arthrose secondaire

 

4) PEC 1

  • Objectif 

Le but de la prise en charge consiste à rétablir la fonction du genou en permettant la récupération de la stabilité du genou dans la vie courante et sportive et d’essayer de limiter les risques secondaires de survenue d’une arthrose.

  • Indications

Les urgences chirurgicales 
> Les luxations vraies du genou
– Elles sont rares. Il y existe le plus souvent une laxité importante dite «trop belle laxité», et des troubles associés à une entorse (paralysie du nerf fibulaire commun)
– Réduction en urgence sous anesthésie ou sédation
– L’immobilisation initiale se fait dans une attelle amovible de genou pour les lésions stables et dans une genouillère en résine en extension pour les lésions les moins stables.
– Traitement chirurgical de l’ensemble des lésions ligamentaires effectué après le bilan des lésions, en milieu spécialisé idéalement entre 15 et 21 jours.
– En cas de lésion ouverte, réaliser le parage et le lavage des plaies + antibiothérapie probabiliste comme dans une fracture ouverte
– Vérifier le statut vaccinal antitétanique

> Les entorses graves à forme osseuses 
– Reposition chirurgicale en urgence ou en urgence différée
– Rééducation adaptée et une immobilisation par attelle pendant environ 6 semaines

Les lésions isolées du plan médial 
– Mise au repos, avec une immobilisation par une attelle en extension pour 3 semaines puis relayé par une attelle articulée empêchant les mouvements de rotation du genou pendant 3 semaines.
– Rééducation débutée de façon immédiate pour éviter une amyotrophie du quadriceps puis pour favoriser la récupération de la proprioception.
– L’appui est possible dans les lésions isolées du ligament collatéral médial, non permis en cas d’atteinte associée du PAPI et ceci pour 6 semaines.

Lésions du LCP
– Traitement orthopédique avec immobilisation et rééducation visant à renforcer le quadriceps sans sollicitation des ischio-jambiers
– Si lésions périphériques associées notamment en varus-extension et valgus flexion, le
traitement est chirurgical par ligamentoplastie de l’ensemble des lésions ligamentaires (alentours de J15 à J21, sinon les résultats sont moins favorables)

Rupture du LCA (Les critères d’orientation sont l’instabilité, l’âge, le type et le niveau d’activité sportive, l’ancienneté de la lésion, l’importance de la laxité, la présence de lésions méniscales ou cartilagineuses, les impératifs socio-professionnels)

–  L’élément clé de la décision de reconstruction est la gêne fonctionnelle dominée par l’instabilité fonctionnelle. 
– Si instabilité fonctionnelle + patient jeune ayant une activité sportive de pivot (de contact ou non) ou professionnelle à risque : Ligamentoplastie + traitement éventuel d’une lésion méniscale.
– Si pas d’instabilité fonctionnelle, pas d’activité sportive de pivot, pas de lésion méniscale, quel que soit l’âge du patient : Traitement fonctionnel suivi et information éclairée sur le risque d’apparition d’une instabilité (qui amènerait à discuter la réalisation d’une intervention)
– Si patient jeune, vue précocement, n’ayant pas encore développer une instabilité, ayant une activité sportive de pivot et présentant une laxité significative : Possible ligamentoplastie de principe (à fortiori s’il existe une lésion méniscale associée réparable)

 

 



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