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Lésion méniscale du genou

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 2 mars 2020.

Orthopédie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 357  


Dernières mises à jour
Mars 2020 : relecture, ajout de la source CNUMU, ajout de la section histoire naturelle et autres modifications mineures (Vincent)
– Juin 2019 : Création de la fiche (Beriel Thomas)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A  : CFCOT 1ere édition 2017 – item 357 (Référentiel des enseignants d’Orthopédie-traumatologie)
1B : CNUMU 1ère édition 2015 (référentiel des enseignants d’urgence)

1) Généralités 1A

Déf : Ensemble de lésions relatives aux ménisques du genou .

Rappel anatomique : Le genou comporte deux ménisques qui ont des rapports de proximité avec les ligaments croisés du genou. Il s'agit du ménisque médial (forme de “C”) et du ménisque latéral (forme de “O”). Le ménisque est attaché en périphérie à
la capsule articulaire sauf pour le ménisque latéral en regard du hiatus poplité, où il
est dépourvu d’attache. Chacun d'eux comporte deux insertions osseuses antérieure et postérieure : racine ou corne méniscale. La partie libre de chaque ménisque est divisée en segments antérieur, moyen et postérieur. Les ménisques permettent d’augmenter la congruence des surfaces articulaires du fémur et du tibia notamment dans les mouvements en translation et rotation.
Sur le plan mécanique, ils peuvent être considérés comme des « amortisseurs du genou » et des freins secondaires aux mouvements de tiroir. Pour les deux ménisques, la corne et le segment postérieur des ménisques sont les éléments les plus importants sur le plan fonctionnel.
Sur le plan anatomique, le ménisque est une structure que l’on peut diviser en trois zones :
- une zone de jonction ménisco-synoviale (jonction à la capsule) qui est vascularisée et définie comme une zone dite « rouge-rouge ».
- une zone de transition entre cette zone vascularisée et le bord libre du ménisque dite zone « rouge-blanche » et enfin une zone non vascularisée périphérique dite « blanche blanche ». Les deux premières zones sont accessibles à une réparation chirurgicale.

Epidémiologie :
- Les lésions méniscales sont fréquentes chez l'adulte, 20% de formes asymptomatiques après 35 ans.
- Elles peuvent survenir à tout âge mais sont fréquentes dans la forme symptomatique entre 30 et 50 ans.

Etiologie : Les lésions méniscales peuvent être d'origine dégénérative, traumatique
ou congénitale.

Mécanisme : En dehors du traumatisme (fracture du ménisque ± des ligaments croisés) et de l'origine congénitale, le mécanisme est celui d'un excès de contraintes mécaniques sur un ménisque vieilli qui perd ses propriétés mécaniques de façon progressive.

Classification : 

Lésions méniscales dégénératives : atteinte progressive ou pseudo-aiguë des segments postérieur et moyen du ménisque médial +++ chez l'adulte > 35 ans. Classification de BOYER et DORFMANN :
- Stade I : méniscose
- Stade II : méniscocalcinose
- Stade III : clivage
- Stade IV : fissure radiaire
- Stade V : lésion complexe

Lésions méniscales congénitales : expression progressive à l'adolescence ou chez l'adulte jeune.

Ménisque discoïde
- Type I : ménisque discoïde complet (population asiatique ++ 1B)
- Type II : ménisque discoïde incomplet
- Type III : ménisque discoïde complet instable par absence du ligament ménisco-tibial postérieur (Wrisberg-ligament type)

Lésions méniscales du sujet jeune : lésions intraméniscales qui s’étendent dans l’épaisseur du ménisque à partir de leur insertion méniscosynoviale, souvent avec kystes périphériques associés.

> Lésions traumatiques : lésion méniscale verticale (périphérique en zone rouge-rouge ou rouge-blanche ou anse de seau = décollement postéro-antérieur), radiale ou lésion des racines méniscales (désinsertion osseuse) ± atteinte ligamentaire (croisés)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Douleur du genou ++ IRM +++

A ) Clinique

  • Lésions méniscales aiguës (blocage méniscal)

- Douleur localisée sur le compartiment atteint ou plus diffus
- Impossibilité d’extension de la jambe sur la cuisse
- Flexion possible mais douloureuse
- Signe de Mac-Murray :  Ressaut perçu + douleurs lors d’un mouvement combiné de flexion forcée associé à des manœuvres de rotation en décubitus dorsal

  • Lésions méniscales chroniques ou subaiguës

- Douleurs d’horaires mécaniques touchant le compartiment atteint
- Douleur de survenue progressive ou parfois plus brutale dans les suites d’un mouvement de flexion puis relèvement (reproductibles à l’examen clinique)

Autres signes
- Limitation douloureuse des mouvements surtout en flexion. Un flexum
asymétrique en décubitus ventral traduisant le signe de GENETY est très évocateur.
- Grinding-test : patient en décubitus ventral, genou fléchi à 90°, exercer une pression axiale dans l’axe du tibia associées à des mouvements de rotation externe du pied. Le test est positif en cas de déclenchement d’une douleur dans la région médiale du genou.
- Signe de OUDARD = « cri méniscal » 1B : douleur à la palpation de l’interligne (postéro-médiale ++) du genou
- En cas de traumatisme, présence de lésions relatives à l'impact.

B ) Paraclinique

IRM +++ : Mise en évidence de la lésion.
- Un hypersignal interméniscal atteignant la surface articulaire = lésion grade 3 = seule potentiellement symptomatique.
- Hypersignal arrondi (grade 1) ou purement intra-méniscal (grade 2) est non-imputable pour la douleur.
- Ménisque d’aspect extru = arthrose tibio-fémorale (ou lésion trauma des racines méniscales) = CI au traitement chir !

TDM 1B : intérêt après 45 ans pour mettre en évidence des lésions dégénératives

3) Evolution 1A

A ) Histoire naturelle

Après méniscectomie : régression de l’oedème en 1 mois, amélioration fonctionnelle + reprise du sport à 3 mois

Après réparation méniscale : cicatrisation histo = 6 semaines mais délai de reprise de sport moyen = 3 mois (sport de ligne) à 6 mois (pivot) voire 9 mois (compét)

B ) Complications

  • Complications immédiates

- Décompensation de tares
- Complications liées à l'anesthésie locorégionale
- Complications per-opératoires (blessure vasculaire, blessure d’une branche nerveuse
notamment du nerf saphène médial).

  • Complications secondaires

- Infection
- Raideur post-opératoire

  • Complications tardives

- Syndrome algodystrophique ou syndrome douloureux régional complexe de type I (0,5-15%)
- Chondrolyse rapide (signes d’arthrose d’apparition rapide, surtout ménisque latéral)
- Echec de suture (15%) : non-disparition ou réapparition de douleurs
- Syndrome post-méniscectomie : persistance douleur et épanchement
- Arthrose (22 % au ménisque méd, 38 % au latéral)

4) PEC 1A

  • Objectif

Rétablir la fonction du genou en limitant les risques secondaires de survenue d’une arthrose.

  • Indications

Lésions méniscales dégénératives 
- Méniscectomie arthroscopique de la lésion méniscale : Si concordance de la clinique et de l’imagerie, absence de lésion arthrosique associée, durée d’évolution des troubles de 6 mois (en dehors d’un blocage aigu).
- En absence de ces critères : Traitement médical (Antalgiques + AINS et mise au repos sportif sans immobilisation stricte) ou Méniscoplastie selon le stade et l’importance des lésions.

Lésions méniscales traumatiques

- Genou stable, LCA intact : Réparation (lésion méniscale récente, périphérique, chez un patient jeune motivé, ménisque latéral +++) ou Méniscectomie la plus partielle possible (dans les autres cas à condition que la lésion soit symptomatique)
- Genou axe, LCA rompu et reconstruit : Abstention (lésion du ménisque latéral, lésion stable∗ du ménisque médial) ou Réparation (lésion périphérique instable, plus fréquemment du ménisque médial) ou Méniscectomie la plus partielle possible (dans les autres cas)
- Genou axe, LCA rompu et non reconstruit : Méniscectomie (à discuter si lésion méniscale symptomatique, lésion méniscale non réparable, absence d'instabilité fonctionnelle et patient peu actif ou âgé)

∗ : La lésion est dite stable lorsqu'à la traction du crochet palpeur sous arthroscopie, elle ne dépasse le pôle inférieur du condyle fémoral.

Lésions méniscales congénitales
- Méniscoplastie, (réduire la taille du tissu méniscal + geste de suture périphérique si nécessaire).
- Les lésions périphériques horizontales intraméniscales du sujet jeune relèvent
d’une suture à ciel ouvert, avec excision du kyste éventuel.

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• COFER - Lésions périarticulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l’épaule (Référentiel des enseignants de Rhumatologie - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament croisé antérieur du genou chez l’adulte (RBP - HAS, 2008. Synthèse PDF)


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