Lésions ligamentaires de la cheville

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Orthopédie 
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 357


Dernières mises à jour
 – Juin 2019 : Création de la fiche (Beriel Thomas)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
: CFCOT 1ere édition 2017 – item 357 (Référentiel des enseignants d’Orthopédie-traumatologie)

1) Généralités

Déf : Ensemble de lésions relatives aux ligaments de la cheville .

Rappel anatomique : Les ligaments de la cheville forment un complexe assimilé à un anneau péritalaire qui comporte trois (03) étages : 
– un étage supra-malléolaire comportant la syndesmose tibio-fibulaire
– un étage malléolaire comportant les ligaments talo-fibulaires antérieur (LTFA) et  postérieur en latéral et le ligament tibio-talaire en médial (faisceau profond du ligament collatéral médial)
– un étage sous-malléolaire comportant le ligament calcanéo-fibulaire (LCF) en latéral et le ligament tibio-calcanéen (faisceau superficiel du ligament collatéral médial).
– À ces stabilisateurs passifs sont associés des stabilisateurs actifs que sont principalement les tendons court et long fibulaire (éverseurs) et le tendon tibial postérieur (inverseur).
– Le point faible du complexe ligamentaire de la cheville est le carrefour malléolaire
latéral. Le maillon faible de ce carrefour est le LTFA.

Epidémiologie : Véritable problème de santé publique,
– urgence traumatique la plus fréquente en France (6 000 cas
par jour)
– touche une population jeune et active (18 à 55 ans)
– les entorses de cheville du sujet âgé de plus de 60 ans sont rarissimes
– elles représentent 16 à 21 % des lésions traumatiques survenant lors de la pratique sportive
– deux tiers des entorses de la cheville concernent le LTFA isolément.
– les lésions combinées du LTFA + LCF sont observées dans 20 % des cas

Etiologies :
– Accident de la vie quotidienne
– Accident sportif

 Mécanisme : 
> Les ligaments latéraux : 
– Le LTFA est en porte à faux alors que le pied en inversion : équin de cheville + varus du talon + supination du pied. Un traumatisme survenant en inversion suppose une lésion du LFTA. 
– Si le traumatisme est plus important ou que la composante de varus prédomine, le LCF peut également être lésé.

> Les ligaments médiaux : 
– Le mécanisme est celui d’un traumatisme violant engendrant une fracture malléolaire latérale (équivalent bimalléolaire) ou
– dans le cadre d’un pied plat valgus préexistant par rupture chronique du tendon tibial postérieur (pied plat stade IV).
– Ils sont exceptionnellement atteints isolément.

Classification : Elle classe l’entorse selon la gravité
– Stade 1 (bénin) : c’est le stade de la contusion. Il s’agit d’un simple étirement ligamentaire, la déformation a été élastique sans lésion macroscopiquement visible du ligament.
– Stade 2 (moyenne gravité) : c’est le stade de la distension. Le ligament comporte une lésion en continuité à type de déformation plastique, sa longueur est accrue engendrant une instabilité articulaire.
– Stade 3 (grave) : c’est le stade de la rupture ligamentaire. Il existe une rupture du ligament engendrant une laxité articulaire et un déficit fonctionnel immédiat.

 

2) Diagnostic

Clinique Paraclinique
Signes locaux selon le stade (douleurs, gonflement, ecchymose voire hématome) ± Impotence fonctionnelle  Echographie +++

A ) Clinique

  • Anamnèse

Facteurs exposants aux entorses latérales 
– Déformation du pied en varus-équin
– Les atteintes ligamentaires : séquelles d’entorses, déficits proprioceptifs, hyperlaxité
– Les déficits des muscles éverseurs : lésions des tendons fibulaires, maladie de Charcot-Marie et Tooth

Signes fonctionnels : Douleurs locales ± Déficit fonctionnel

  • Examen physique

Signes cliniques

Stade I : Gonflement de la cheville. Pas d’instabilité. 

Stade II
– Gonflement de la cheville
– Ecchymose d’apparition retardée.
– Limitation douloureuse de la mobilité articulaire
– Instabilité articulaire

Stade III :
– Laxité articulaire + déficit fonctionnel immédiat
– Hématome + subluxation articulaire (si déplacement important)

B ) Paraclinique

L’examen permettant de faire le diagnostic positif d’une lésion ligamentaire de la cheville est l’échographie. Elle permet de visualiser la rupture ligamentaire et son étendue.

C ) Diagnostic différentiel

Ce sont les lésions recherchées par les critères d’Ottawa :
– Fracture des malléoles
– Fracture arrachement de la base du 5e métatarsien (insertion du tendon court fibulaire)
– Fracture arrachement du tubercule du naviculaire (insertion directe du tendon tibial postérieur) 
– Luxation des tendons fibulaires reproduite en éversion active contrariée faisant saillir
les tendons sur le versant latéral de la malléole fibulaire
– Les ruptures tendineuses et principalement les ruptures du tendon calcanéen et les
ruptures du tendon tibial postérieur qui peuvent survenir lors d’un faux pas interprété
à tort comme une entorse
– Les entorses des articulations de voisinage : talon-aviculaire, talo-calcanéenne ou
calcanéo-cuboïdienne

3) Evolution

A) Histoire naturelle

L’évolution et le pronostic sont fonction du stade de la lésion.
– Au stade I l’évolution est favorable. La cicatrisation ligamentaire se fait en 6 semaines et ne laisse peu ou pas de séquelles si la prise en charge est bien suivie.
– Les autres stades peuvent laisser des séquelles ou s’accompagner de complications surtout en l’absence de prise en charge adéquate. 

B) Complications

  • Complications aigües

– Fractures chondrales ou ostéochondrales du dôme du talus
– Dérangement articulaire
– Arthrose précoce de cheville

  • Complications à moyen terme

– Les complications thromboemboliques
– Le syndrome algoneurodystrophique
– Les complications des immobilisations plâtrées.
– Instabilité chronique latérale de cheville 
– Arthrose de la cheville sur instabilité chronique

4) PEC

A ) Bilan initial

Bilan de gravité

Bilan de gravité en cas d’entorse de la cheville
Clinique :
– notion de craquement audible ou la sensation de « déboîtement » de l’articulation lors du traumatisme
– existence d’une impotence fonctionnelle totale, immédiate et persistante rendant l’appui du pied au sol impossible
– hématome (œuf de pigeon) malléolaire latéral survenant précocement dans l’heure qui suit le traumatisme.

Radiographie : 
– Réalisation de la Rx de la cheville à la recherche de lésions associées ou d’un diagnostic différentiel (si présence d’au moins un (01) des critères d’Ottawa)
– Incidence de face en rotation médiale de 20° dite « de mortaise » ; incidence de profil englobant le calcanéum et le Lisfranc latéral (4e et 5e métatarsiens)
– En cas d’entorse simple la Rx est normale.

Scanner, arthroscanner ou IRM : 
– Recherche d’une fracture ostéochondrales du dôme du talus ou des malléoles (en
cas d’hémarthrose)
– Analyse de la taille et/ou du déplacement d’une fracture ostéochondrale visible à
la radiographie
– Recherche d’une fracture du tubercule latéral du talus passée inaperçue et diagnostiquée à tort entorse latérale alors qu’il s’agissait d’un traumatisme en éversion forcée (réception de saut, snowboard).

Critères d’Ottawa : 
– âge < 18 ans ou > 55 ans
– douleur à la palpation des malléoles médiale ou latérale sur 6 centimètres
– douleur à la palpation de la base du 5e métatarsien ou de l’os naviculaire 
– impossibilité de faire 4 pas en plein appui.

B ) Traitement

  • Entorse bénigne

La prise en charge est symptomatique :
 
> Protocole RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) pendant trois (03) jours
 – Rest : repos, appui autorisé en fonction de la douleur, déambulation limitée soulagée par des cannes
 – Ice : glaçage précoce, 4 fois par jour
 – Compression : contention veineuse par bandes élastiques permettant
de limiter l’œdème
 – Elevation : surélévation de la cheville au niveau du cœur permettant
de prévenir la formation d’œdème

> Instauration d’une thromboprophylaxie et sa surveillance (si patient immobilisé ou en cas de facteurs de risques thromboemboliques) 

> Reprise d’appui sous couvert d’une contention veineuse ou d’un strapping
pendant 7 jours

> La reprise du sport se fera en fonction des douleurs. Réévaluation à 3-7 jours de protocole RICE.

  • Entorse de moyenne gravité

Il s’agit d’une prise en charge fonctionnelle.

> Contention : 
 – Strapping : efficace à condition qu’il soit refait régulièrement par le kinésithérapeute
 – Orthèse stabilisatrice : à adapter en fonction de l’œdème à porter pendant au moins 21 jours dans une chaussure stabilisant le pied.  Le repos est de mise, l’appui est autorisé en fonction de la douleur. La déambulation sera quand même limitée.

> Instauration d’une thromboprophylaxie et sa surveillance (si patient immobilisé ou en cas de facteurs de risques thromboemboliques). 

> Rééducation pendant 6 semaines avec travail de proprioception.

> Reprise du sport à 6 semaines sous couvert d’un strapping ou d’une chevillère souple.

  • Entorse grave

Un traitement orthopédique est entreprit en cas d’entorse grave ou compliquée d’une fracture. 

> Immobilisation par botte plâtrée ou en résine pendant 6 semaines
 – sans appui en cas de fracture associée ( fracture ostéochondrale du talus par ex)
 – avec appui en l’absence de douleur en cas d’entorse simple ou associée à un arrachement osseux

> Instauration d’une thromboprophylaxie et sa surveillance

> Rééducation pendant 6 semaines avec travail de proprioception

> Reprise du sport à 12 semaines sous couvert d’un strapping ou d’une
chevillère souple.

N.B : Cas du traitement chirurgical 

> Suture des lésions ligamentaires et/ou réinsertion des ligaments (si la trophicité des tissus et l’importance des lésions le permettent) : exceptionnellement réalisée en aiguë mais aussi en chronique ou en cas d’instabilité persistante malgré la rééducation.

> Ligamentoplasties : En cas d’instabilité chronique de cheville.

 

 




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