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Dermohypodermite bactérienne nécrosante et fasciite nécrosante

DHBN-FN

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 15 mai 2020.


Dernières mises à jour
Mai 2020 : relecture, mise à jour et mise en ligne de la fiche (Beriel)
– Avril 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1ACEMIR – Infections cutanéomuqueuses, dermohypodermites bactériennes graves (Référentiel des enseignants de Réanimation – 2018)
1B :Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques, de l’adulte et de l’enfant (RBP – ECN Pilly 2020, 2019)
2A : Dermo-hypodermite nécrosante et fasciite nécrosante (Fiche de synthèse – Thérapeutique dermatologique, 2013)
2B : Prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes (RBP – HAS, 2019. Synthèse PDF)
 

1) Généralités 

Déf 2A 
- DHBN : la dermo-hypodermite nécrosante (DHBN) est une infection bactérienne nécrotique du derme et de l'hypoderme avec respect du fascia. Il s'agit d'une urgence médico-chirurgicale ;
- Fasciite nécrosante : il s'agit d'une atteinte de l'aponévrose superficielle et des fascias profonds intermusculaires. 
On rencontre le plus souvent une association de la DHBN et de la fasciite nécrosante (DHBN-FN).

Epidémiologie 1B :  
- infection rare : 100 fois moins fréquente que l'érysipèle ;
- grave ++ (30% de mortalité)

Etiologies 1Ala DHBN-FN peut être monomicrobienne ou polymicrobienne.
- Infection polymicrobienne (DHBN périnéales et cervicofaciales)  : il s'agit des germes anaérobies, des cocci à Gram positif et des bacilles à Gram négatif.
- Infection monomicrobienne : 
 . Streptococcus pyogenes +++ ; Staphylococcus aureus (rare) ; 
 . souches impliquées dans la DHBN productrices de toxines ++ ;
 . toxines : exotoxines superantigéniques (S. pyogenes) ; toxine du choc staphylococcique (TSST) ; toxine de Panton et Valentin (PVL) pour S. aureus ;
 . en cas de contamination dans les eaux chaudes douces ou marines : DHBN à Aeromonas hydrophila ou Vibrio vulnificus.

 

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
tableau initial d'érysipèle, puis nécrose rapidement extensive 1B hémoculture en urgence, prélèvements bactériologiques per-opératoire

A ) Clinique

  • Anamnèse

Portes d'entrées (retrouvée dans 60-80% des cas) 
- effraction cutanée (plaie, traumatisme, ulcère, escarre, abcès, pied diabétique, piqûre d'insecte, injection intraveineuse, intervention chirurgicale,)
- DHBN périnéales : survenue spontanée (lésion péri-anale),  après une intervention chirurgicale anale ou après une chirurgie urologique/gynécologique (rare).
- DHBN cervicofaciales : origine dentaire +++ (abcès, extraction dentaires) ou amygdalienne/glandes salivaires (rares).

Facteurs de risques 
- Age > 60 ans 2B  ;
- diabète ;
- artériopathie ;
- insuffisance veineuse ;
- lymphœdème chronique ;
- insuffisance rénale chronique ;
- cirrhose hépatique ;
- alcoolisme ;
- immunodépression ;
- cancer ;
- obésité ;
- prise d' AINS ou d'AIS ;
- ± notion de contage avec un sujet porteur de streptocoque ou de S.aureus ;
- autres facteurs de risques [Note 1]identifiés en cas d'infections cutanées graves à S. aureus résistant à la méthicilline (SARM). Ces cas sont de plus en plus observés.
 . hospitalisation récente ;
 . vie en institution ;
 . hémodialyse chronique ;
 . une antibiothérapie récente ;
 . antécédent de portage de SARM ;
 . contage avec un patient porteur de SARM.

Signes fonctionnels 
- incubation : 6 à 72 heures ;
- douleurs intense (pallier III) au delà des zones inflammatoires 1B

  • Examen physique 1B

- début brutal : fièvre élevée, frissons 1A
- tableau clinique initial d'érysipèle 
- induration des tissus au delà des lésions visibles (difficile à percevoir si terrain de lymphœdème) ;
- extension rapide (entourer les zones inflammatoires au crayon) ; 
- stade tardif : apparition de placards grisâtres, hypoesthésiques au toucher (contraste avec douleur spontanée), évoluant vers la nécrose  [Note 2]elle évolue de la profondeur (hypoderme) vers la superficie, les lésions profondes sont beaucoup plus sévères que les lésions visualisées à l'examen cutané ;
- crépitations en cas d'association à des bactéries anaérobies.
- topographie habituelle : membres inférieurs +++

Formes topographiques 1A
- DHBN périnéale (gangrène de Fournier) : diagnostic tardif le plus souvent.
  . douleurs pelviennes (premiers signes, confusion avec pathologie bénigne)
  . érythème + œdème périnéal ;
  . extension des lésions possibles (paroi abdominale, lombes, racine des cuisses, fesses).
- DHBN cerviofaciale 
  . empâtement douloureux de la région sous-mandibulaire ;
  . œdème du plancher buccal ;
  . hypersalivation, dysphagie, trismus ;
  . extension rapide (région cervicale inférieure, creux sus-claviculaires et médiastin. 

 

B ) Paraclinique 1B

Microbiologie
- Hémoculture en urgence ;
- prélevements locaux per-opératoires (aéro-anaérobies) ;

Imagerie : aucun intérêt à ce stade (retarde la prise en charge) ;
 

 

3) Evolution 1A

En absence de traitement, évolution rapidement défavorable (mortalité 20-40%) [Note 3]60% en cas d'extension au tronc
- intensité croissante de la douleur et extension en quelques heures des lésions cutanées, ;
- aggravation de l'état général  et apparition de signes généraux de sepsis grave.

En cas de DHBN cervicofaciale :
- extension au pharynx = détresse respiratoire ;
- troubles de la déglutition => pneumonie d'inhalation ;

 

4) PEC 1A

A ) Bilan initial

Bilan de gravité : imagerie pour évaluer étendue des lésions

Bilan pré-thérapeutique : bilan pré-opératoire

B ) Traitement

Urgence médico-chirurgicale, prise en charge en réanimation !!!

  • Mesures générales

- prise en charge des défaillance hémodynamique et  défaillance organes ;
- apport nutritionnel adéquat et prévention des thromboses veineuses ;
- prise en charge de la porte d'entrée et des comorbidités 1B ;
- prévention anti-tétanique si nécessaire 1B.

  • Traitement chirurgical (plus il est précoce, mieux est le pronostic) 

- Mise à plat complète 
  . débridement des zones sous tension ;
  . évacuation des collections ;
  . excision très complète des tissus nécrosés.
- Lavage abondant avec des solutions antiseptiques + drainage du site opératoire par plusieurs lames.
- Pansements quotidiens ;
- Reprises chirurgicales souvent nécessaires (nouvelles excision, évacuation de collections et d'hématomes)
- Parfois le traitement chirurgical consiste en une amputation du membre.
- Cas particuliers :
   . en cas de DHBN périnéale : colostomie en zone saine nécessaire si atteinte anorectale ;
   . en cas de DHBN cervicofaciale : thoracotomie si atteinte médiastinale en dessous de la crosse aortique.

  • Traitement antibiotique 

- Débuté en urgence et par voie IV. Il est probabiliste et à large spectre ;
- le traitement est réévalué après 48- 72h selon la réponse clinique et les résultats des prélèvements ; 
- la durée du traitement antibiotique est de 14 à 21 jours 1B  [Note 4]d'après le CEMIR 2018, la durée du traitement antibiotique est de 10-15 jours

  • Antibiothérapie probabiliste

Type de DHBN Antibiothérapie de premiere intention Alternative
DHBN communautaire des membres Amoxicilline + acide clavulanique 2g x 3/jour
+ clindamycine 600 mg x 4/jour 
+ Gentamicine 5-7 mg/kg/jour
Céfotaxime 2g x3/jour 
+ métronidazole 500 mg x 3/jour 
+ Clindamycine 600 mg x 4/jour 
+ Gentamicine 5-7 mg/kg/jour
DHBN communautaire cervicofaciale Amoxicilline + acide clavulanique 2g x 3/jour
+ clindamycine 600 mg x 4/jour 
+ Gentamicine 5-7 mg/kg/jour
Céfotaxime 2g x3/jour 
+ métronidazole 500 mg x 3/jour 
+ Clindamycine 600 mg x 4/jour 
+ Gentamicine 5-7 mg/kg/jour
DHBN communautaire périnéale ou abdominale Piperacilline - tazobactam 4g x 4/jour 
+ Gentamicine 5-7 mg/kg/jour
Imipénem 1g x 3/jour
+ Gentamicine 5-7 mg/kg/jour
DHBN post-opératoire ou nosocomiale Piperacilline - tazobactam 4g x 4/jour 
+ Amikacine 20-30 mg/kg/jour
Imipénem 1g x 3/jour
+ Amikacine 20-30 mg/kg/jour
Si suspicion de SARM Vancomycine ou linézolide ou daptomycine ou ceftaroline
  • Traitement adjuvant 

- Oxygénothérapie hyperbare (après intervention chirurgicale et stabilisation hémodynamique) ;
- immunoglobulines polyvalentes (action antitoxinique). 

 

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Recommandations et référentiels

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CEMIR - Infections cutanéomuqueuses, dermohypodermites bactériennes graves (Référentiel des enseignants de Réanimation - 2018)
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Dermo-hypodermite nécrosante et fasciite nécrosante (Fiche de synthèse - Thérapeutique dermatologique, 2013)


Outils de consultation

Fasciite nécrosante (Outil interactif - Antibioclic)


Documents grand public

Dermato-Info (Site Web) Site d'information grand public de la société française de dermatologie
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