1) Généralités
Déf 2A
– DHBN : la dermo-hypodermite nécrosante (DHBN) est une infection bactérienne nécrotique du derme et de l’hypoderme avec respect du fascia. Il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale ;
– Fasciite nécrosante : il s’agit d’une atteinte de l’aponévrose superficielle et des fascias profonds intermusculaires.
On rencontre le plus souvent une association de la DHBN et de la fasciite nécrosante (DHBN-FN).
Epidémiologie 1B :
– infection rare : 100 fois moins fréquente que l’érysipèle ;
– grave ++ (30% de mortalité)
Etiologies 1A: la DHBN-FN peut être monomicrobienne ou polymicrobienne.
– Infection polymicrobienne (DHBN périnéales et cervicofaciales) : il s’agit des germes anaérobies, des cocci à Gram positif et des bacilles à Gram négatif.
– Infection monomicrobienne :
. Streptococcus pyogenes +++ ; Staphylococcus aureus (rare) ;
. souches impliquées dans la DHBN productrices de toxines ++ ;
. toxines : exotoxines superantigéniques (S. pyogenes) ; toxine du choc staphylococcique (TSST) ; toxine de Panton et Valentin (PVL) pour S. aureus ;
. en cas de contamination dans les eaux chaudes douces ou marines : DHBN à Aeromonas hydrophila ou Vibrio vulnificus.
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| tableau initial d’érysipèle, puis nécrose rapidement extensive 1B | hémoculture en urgence, prélèvements bactériologiques per-opératoire |
A ) Clinique
-
Anamnèse
Portes d’entrées (retrouvée dans 60-80% des cas)
– effraction cutanée (plaie, traumatisme, ulcère, escarre, abcès, pied diabétique, piqûre d’insecte, injection intraveineuse, intervention chirurgicale,)
– DHBN périnéales : survenue spontanée (lésion péri-anale), après une intervention chirurgicale anale ou après une chirurgie urologique/gynécologique (rare).
– DHBN cervicofaciales : origine dentaire +++ (abcès, extraction dentaires) ou amygdalienne/glandes salivaires (rares).
Facteurs de risques
– Age > 60 ans 2B ;
– diabète ;
– artériopathie ;
– insuffisance veineuse ;
– lymphœdème chronique ;
– insuffisance rénale chronique ;
– cirrhose hépatique ;
– alcoolisme ;
– immunodépression ;
– cancer ;
– obésité ;
– prise d’ AINS ou d’AIS ;
– ± notion de contage avec un sujet porteur de streptocoque ou de S.aureus ;
– autres facteurs de risques 1identifiés en cas d’infections cutanées graves à S. aureus résistant à la méthicilline (SARM). Ces cas sont de plus en plus observés. :
. hospitalisation récente ;
. vie en institution ;
. hémodialyse chronique ;
. une antibiothérapie récente ;
. antécédent de portage de SARM ;
. contage avec un patient porteur de SARM.
Signes fonctionnels
– incubation : 6 à 72 heures ;
– douleurs intense (pallier III) au delà des zones inflammatoires 1B
-
Examen physique 1B
– début brutal : fièvre élevée, frissons 1A
– tableau clinique initial d’érysipèle
– induration des tissus au delà des lésions visibles (difficile à percevoir si terrain de lymphœdème) ;
– extension rapide (entourer les zones inflammatoires au crayon) ;
– stade tardif : apparition de placards grisâtres, hypoesthésiques au toucher (contraste avec douleur spontanée), évoluant vers la nécrose 2elle évolue de la profondeur (hypoderme) vers la superficie, les lésions profondes sont beaucoup plus sévères que les lésions visualisées à l’examen cutané ;
– crépitations en cas d’association à des bactéries anaérobies.
– topographie habituelle : membres inférieurs +++
Formes topographiques 1A
– DHBN périnéale (gangrène de Fournier) : diagnostic tardif le plus souvent.
. douleurs pelviennes (premiers signes, confusion avec pathologie bénigne)
. érythème + œdème périnéal ;
. extension des lésions possibles (paroi abdominale, lombes, racine des cuisses, fesses).
– DHBN cerviofaciale
. empâtement douloureux de la région sous-mandibulaire ;
. œdème du plancher buccal ;
. hypersalivation, dysphagie, trismus ;
. extension rapide (région cervicale inférieure, creux sus-claviculaires et médiastin.
B ) Paraclinique 1B
Microbiologie
– Hémoculture en urgence ;
– prélevements locaux per-opératoires (aéro-anaérobies) ;
Imagerie : aucun intérêt à ce stade (retarde la prise en charge) ;
3) Evolution 1A
En absence de traitement, évolution rapidement défavorable (mortalité 20-40%) 360% en cas d’extension au tronc
– intensité croissante de la douleur et extension en quelques heures des lésions cutanées, ;
– aggravation de l’état général et apparition de signes généraux de sepsis grave.
En cas de DHBN cervicofaciale :
– extension au pharynx = détresse respiratoire ;
– troubles de la déglutition => pneumonie d’inhalation ;
4) PEC 1A
A ) Bilan initial
Bilan de gravité : imagerie pour évaluer étendue des lésions
Bilan pré-thérapeutique : bilan pré-opératoire
B ) Traitement
Urgence médico-chirurgicale, prise en charge en réanimation !!!
- Mesures générales
– prise en charge des défaillance hémodynamique et défaillance organes ;
– apport nutritionnel adéquat et prévention des thromboses veineuses ;
– prise en charge de la porte d’entrée et des comorbidités 1B ;
– prévention anti-tétanique si nécessaire 1B.
- Traitement chirurgical (plus il est précoce, mieux est le pronostic)
– Mise à plat complète
. débridement des zones sous tension ;
. évacuation des collections ;
. excision très complète des tissus nécrosés.
– Lavage abondant avec des solutions antiseptiques + drainage du site opératoire par plusieurs lames.
– Pansements quotidiens ;
– Reprises chirurgicales souvent nécessaires (nouvelles excision, évacuation de collections et d’hématomes)
– Parfois le traitement chirurgical consiste en une amputation du membre.
– Cas particuliers :
. en cas de DHBN périnéale : colostomie en zone saine nécessaire si atteinte anorectale ;
. en cas de DHBN cervicofaciale : thoracotomie si atteinte médiastinale en dessous de la crosse aortique.
- Traitement antibiotique
– Débuté en urgence et par voie IV. Il est probabiliste et à large spectre ;
– le traitement est réévalué après 48- 72h selon la réponse clinique et les résultats des prélèvements ;
– la durée du traitement antibiotique est de 14 à 21 jours 1B 4d’après le CEMIR 2018, la durée du traitement antibiotique est de 10-15 jours
| Type de DHBN | Antibiothérapie de premiere intention | Alternative |
| DHBN communautaire des membres | Amoxicilline + acide clavulanique 2g x 3/jour + clindamycine 600 mg x 4/jour + Gentamicine 5-7 mg/kg/jour |
Céfotaxime 2g x3/jour + métronidazole 500 mg x 3/jour + Clindamycine 600 mg x 4/jour + Gentamicine 5-7 mg/kg/jour |
| DHBN communautaire cervicofaciale | Amoxicilline + acide clavulanique 2g x 3/jour + clindamycine 600 mg x 4/jour + Gentamicine 5-7 mg/kg/jour |
Céfotaxime 2g x3/jour + métronidazole 500 mg x 3/jour + Clindamycine 600 mg x 4/jour + Gentamicine 5-7 mg/kg/jour |
| DHBN communautaire périnéale ou abdominale | Piperacilline – tazobactam 4g x 4/jour + Gentamicine 5-7 mg/kg/jour |
Imipénem 1g x 3/jour + Gentamicine 5-7 mg/kg/jour |
| DHBN post-opératoire ou nosocomiale | Piperacilline – tazobactam 4g x 4/jour + Amikacine 20-30 mg/kg/jour |
Imipénem 1g x 3/jour + Amikacine 20-30 mg/kg/jour |
| Si suspicion de SARM | Vancomycine ou linézolide ou daptomycine ou ceftaroline | |
- Traitement adjuvant
– Oxygénothérapie hyperbare (après intervention chirurgicale et stabilisation hémodynamique) ;
– immunoglobulines polyvalentes (action antitoxinique).
