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Onychomycose

Mycose des ongles, Mycose unguéale

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 30/06/20.

Dernières mises à jour
Juin 2020 : création de la fiche (Beriel)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEDEF - Infections cutanéo-muqueuses bactériennes et mycosiques (Référentiel des enseignants de Dermatologie - 2017)
1B : ECN Pilly 2020 - Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques, de l’adulte et de l’enfant (Référentiel des enseignants d’Infectiologie - 2019)
  2 :  Onychomycoses (Fiche de synthèse - Dermatoclic, 2017)

1) Généralités 1A

Déf : infection mycosique de l'ongle.

Etiologies 
- Candida (atteinte des ongles des mains ++)
- Dermatophytes (atteinte des ongles des orteils ++)
 . Trichophyton rubrum (80% des cas d'atteinte des ongles d'orteils)
 . Trichophyton interdigitale (20% des cas d'atteinte des ongles d'orteils)
 . Microsporum canis 2
. Epidermophyton floccosum 2


2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Modification de l'aspect de l'ongle Prélèvements mycologiques

A ) Clinique

  • Anamnèse

Terrain 
Onychomycose candidosique : adultes ayant fréquemment les mains dans l'eau, le détergent 1B (travaux ménagers) et/ou le sucre.

  • Examen physique

Onychomycose à dermatophytes 
- Début au niveau de la partie distale et/ou latérale de la tablette unguéale par une leuconychie 
 . puis hyoerkératose sous-unguéale
 . puis onycholyse par décollement distal de la tablette unguéale.

Onychomycoses candidosiques 
- Début par un péri-onyxis (ou paronychie)
 . tuméfaction douloureuse de la zone matricielle et du replis sus-unguéal (± pus à la pression)
 . envahissement secondaire de la tablette unguéale (onyxis), prenant une teinte marrin verdâtre dans les régions proximales et latérales. 

B ) Paraclinique

Onychomycoses à dermatophytes :
- prélèvement de l'ongle pour
 . examen mycologique direct (filaments septés)
 . culture sur milieu de Sabouraud (précise le type de champignon et l'espèce responsable)

Onychomycoses candidosiques : prélèvement du pus à l'écouvillon pour examen direct et culture 1B.

C ) Diagnostic différentiel

Onychomycoses à dermatophytes 
- Onychopathie post-traumatique : microtraumatismes de chaussures (gros orteils +++), sportifs/chaussures non adaptées 
- Psoriasis 

Onychomycoses candidosiques 
- Péri-onyxis bactérien
- Onyxis à dermatophytes 
- psoriasis (vulgaire ou pustuleux)
- lichen 
- pelade
- microtraumatismes

3) Evolution

A) Histoire naturelle 1A

Evolution chronique par poussées intermittentes (onychomycose candidosique)

B) Complication 1B

Risque de surinfection d'une onychomycose candidosique.

4) PEC 1B

Onychomycoses candidosiques 1A
- Contrôle des facteurs locaux susceptibles d'entretenir les lésions ou du risque de surinfection (bains antiseptiques : chlorhexidine par ex)
- Antifongiques locaux (solution "filmogène" ou crème sous occlusion) : en cas d'atteinte modérée et distale
- Traitement systémique (après identification mycologique, et en cas d'atteinte de plusieurs doigts ou après échec des topiques) : fluconazole 150-300 mg par jour pendant 6 semaines à 3 mois (hors AMM)  


Onychomycoses à dermatophytes (traitement long et difficile)Note 1La guérison ne s'observe qu'après repousse de l'ongle 1A
- meulage des ongles 
- formes peu étendues et sans atteinte de la matrice : vernis antifongique 3-6 mois pour les mains et 6-9 mois pour les pieds
- formes étendues et/ou atteinte de la matrice : vernis antifongique + terbinafine orale pendant 3 mois (mains) ou 6 mois (pieds) + traitement des chaussures par poudres antifongiques.

 

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Recommandations et référentiels

Fiches
ECN Pilly 2020 - Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques, de l’adulte et de l’enfant (Réf. d’Infectiologie - 2019)
CEDEF - Infections cutanéo-muqueuses bactériennes et mycosiques (Réf. de Dermatologie - 2017)
Onychomycoses (Fiche de synthèse - Dermatoclic, 2017)

Recommandations
Prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes (RBP - HAS, 2019. Synthèse PDF)
Mycoses des ongles (fiche Premiers Choix - Prescrire, 2019) [Payant] Résumé : Limage et meulage pour éliminer la partie infectée, antifongique en solution filmogène pendant plusieurs mois. Destruction chimique de l\'ongle en cas d\'atteinte matricielle

Publi. scientifiques
• Foley et al. "Les traitements topiques et à l’aide de dispositifs sont-ils efficaces chez les personnes souffrant d’infections fongiques des ongles d’orteils ?" (Cochrane, 2020) Conclusions des auteurs: En ce qui concerne l'évaluation de la guérison complète, des données probantes de qualité élevée soutiennent l'efficacité de l'éfinaconazole, des données probantes de qualité modérée soutiennent le P-3051 (hydrovernis au ciclopirox 8%) et le tavaborole, et des données probantes de faible qualité soutiennent le vernis au ciclopirox 8%. Nous ne savons pas si la solution de luliconazole à 5% conduit à une guérison complète (données probantes de très faible qualité) ; ce critère de jugement n'a pas été mesuré par la comparaison avec le laser Nd:YAG 1064-nm. Bien que les données probantes appuient les traitements topiques, les taux de guérison complète avec des traitements topiques sont relativement faibles. Nous ne savons pas si le laser Nd:YAG 1064-nm augmente les effets indésirables par rapport à l'absence de traitement ou à un traitement fictif (données probantes de très faible qualité). Des données probantes de faible qualité indiquent qu'il n'y a pas de différence dans les événements indésirables entre le P-3051 (hydrovernis au ciclopirox), la solution de luliconazole à 5% et leurs comparateurs. Le vernis au ciclopirox à 8 % pourrait augmenter les effets indésirables (données probantes de faible qualité). Des données probantes de qualité élevée à modérée suggèrent une augmentation des effets indésirables avec la solution d'éfinaconazole à 10 % ou la solution de tavaborole à 5 %. Nous avons rétrogradé les données probantes au regard de leur hétérogénéité, de l'absence de mise en insu et de la petite taille des échantillons. Il existe une incertitude quant à l'efficacité des traitements basés sur des dispositifs, qui étaient sous-représentés ; 80% des études ont évalué les traitements topiques, mais nous n'avons pas pu évaluer tous les traitements topiques actuellement pertinents. Les futures études sur les traitements topiques et les traitements basés sur des dispositifs devraient être réalisées en insu, avec des critères de jugement centrés sur le patient et une taille d'échantillon adéquate. Ils devraient préciser l'organisme responsable et comparer directement les traitements.
• Kreijkamp et al. "Quel est le meilleur médicament pour traiter une infection fongique de l’ongle de pied ?" (Cochrane, 2017) Conclusions des auteurs: Nous avons trouvé des preuves de bonne qualité que, par rapport à un placebo, la terbinafine et les azolés sont des traitements efficaces pour la guérison clinique et mycologique de l'onychomycose, avec des preuves de qualité modérée d'effet délétère. Cependant, la terbinafine entraine probablement de meilleurs taux de guérison que les azolés avec le même risque d'événements indésirables (preuves de qualité modérée). Il a été montré que les azolés et la griséofulvine avaient probablement un effet similaire sur la guérison, mais plus d'événements indésirables semblaient se produire avec cette dernière (preuves de qualité modérée). La terbinafine pourrait améliorer la guérison et être associée à moins d'effets indésirables par rapport à la griséofulvine (preuves de faible qualité). Seules quatre comparaisons évaluaient le taux de récidive : des preuves de qualité médiocre montraient que la terbinafine ou les azolés pourraient abaisser le taux de récidive par rapport à un placebo, mais il pourrait n'y avoir aucune différence entre eux. Un nombre limité d'études rapportaient les événements indésirables, et la gravité de ces événements n'était pas prise en compte. Dans l'ensemble, la qualité des preuves était très variable allant de bonne à très faible selon le critère de jugement et la comparaison. Les principales raisons pour dévaluer la qualité des preuves étaient des problèmes de conception des études, tels que des méthodes d'assignation secrète et de randomisation peu claires, ainsi que l'absence de mise en aveugle.
• Roux et al. "Algorithme de la prise en charge des onychomycoses" (Rev Med, 2017)


Outils de consultation

Les mycoses des ongles : ne pas en faire une maladie (Fiche Info Patient - Prescrire, 2019) [Payant]


Documents grand public

Dermato-Info (Site Web) Site d'information grand public de la société française de dermatologie
Ameli.fr (Site Web) Site de la CPAM, contenant des informations tout public sur de très nombreux symptômes et maladies

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