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Dermohypodermite bactérienne non nécrosante

DHBNN, Erésipèle, Erysipèle

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 20 mai 2020.


Dernières mises à jour
Mai 2020 : mise en forme + mise à jour de la fiche avec l'ecn pilly 2020 (Beriel)
Mai 2019:  relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants de dermatologie CEDEF 7e édition 2017 – mise à jour du bilan et du traitement ; ajout de la prévention primaire et de l’azithromycine en cas d’allergie à la pénicilline pour la prévention secondaire – autres petites modifications (Beriel)
- Décembre 2019: création de la fiche (Vincent)

Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEDEF - Infections cutanéo-muqueuses bactériennes et mycosiques (Référentiel des enseignants de Dermatologie - 2017)
1B : ECN Pilly 2020 - Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques, de l’adulte et de l’enfant (Référentiel des enseignants d’Infectiologie - 2019)
2 : Prise en charge de l’érysipèle et de la fasciite nécrosante, 2000 (conférence de consensus de la SFD)
3 : Erysipèle, dermohypodermites bactériennes et fasciites nécrosantes (EMC dermato – article payant)
4 : Prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes (RBP - HAS, 2019. Synthèse PDF)

1) Généralité 1A

Définition : la dermohypodermite bactérienne non nécrosante (DHBNN) correspond à une infection bactérienne non nécrotique du derme et de l'hypoderme 0

L'érysipèle est une dermohypodermite bactérienne aigue d’origine streptococcique, sans nécrose 2,3
- Principal agent : Streptocoque B-hémolytique du groupe A
- Autres : streptocoque des groupes B, C ou G
Le mécanisme est principalement toxinique (faible charge bacillaire) 1B

Epidémio : absence de caractère épidémique ni saisonnier
- Maladie fréquente
- Adulte > 40 ans (Age moyen de survenu : environ 60 ans)
- Topographie : jambe (80% des cas)  et face 0

 

 2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Grosse jambe rouge aiguë fébrile unilatérale  Aucun si typique sans signes de gravités

A ) Clinique

  • Anamnèse

Facteurs de risque
- Antécédent personnel de dermohypodermite bactérienne non nécrosante  4
- Porte d’entrée cutanée : dermatomycose (intertrigo interorteils, ongle), piqûre d’insecte, ulcère veineux, plaie cutanée traumatique, dermatose érosive (eczéma, varicelle) 0 / pour le visage : oreille (eczéma du CAE, ou fissure rétroauriculaire) 0
- Œdème (insuffisance veineuse, stase lymphatique, insuffisance cardiaque 0)
- Immunosuppression 0
- Irradiation antérieure 0
- Diabète
- Obésité

Signes fonctionnels 
- Début brutal
- « Grosse jambe rouge aigue fébrile unilatérale » douloureuse

  • Examen physique

Clinique (forme typique) :
- Fièvre 39-40°, frissons
- Placard cutané inflammatoire (plaque érythémateuse, œdémateuse, circonscrite et douloureuse) unilatéral, d'extension rapide ;
- ADP inflammatoire homolatérale ++
+/- décollement bulleux superficiel, purpura
± trainée de lymphangite face interne de la cuisse 
- localisations 1B : membres inférieurs (90%), visage (5-10%), membres supérieurs (antécédents de curage ganglionnaire axillaire), thorax (antécedent de thoracotomie). [Note 1]Note : sur le visage, présence d’un bourrelet périphérique oedémateux

B ) Paraclinique

En l’absence de signe de gravité, aucun examen complémentaire n’est indispensable.
En cas de fièvre élevée avec co-morbidités : hémocultures (souvent négatives car faible charge bacillaire) 2

C ) Différentiel 

Membre inférieur
- Phlébite 1A ++
- Dermohypodermite bactérienne nécrosante 1B
- Dermohypodermite bactérienne non nécrosante liée à d’autres germes. Causes :
. Morsure animale (Pasteurella, S Aureus, Streptocoque, Capnocytophaga canimorsus et anaérobie) / Rouget du porc.
. Toxicomanie (S Aureus, Streptocoque pyogenes, et anaérobie)
. Pied diabétique (S Aureus, Streptocoque groupe A, Pseudomonas Aeruginosa, et anaérobie)
. Actes chirurgicaux
- Dermohypodermite de stase 1B (terrain d'insuffisance veineuse, apyrétique , bilatérale, pas de syndrome inflammatoire biologique, régression avec le repos)
- Cellulite de wells 0

Visage 
- Dermohypodermite bactérienne non nécrosante liée à S Aureus (+/- secondaire à la manipulation de furoncle) 4
- Eczéma aigu 0

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

- Evolution favorable en 8 à 10 jours sous antibiotiques
- Apyrexie en 48-72h et diminution de la douleur
- Signes locaux plus longs à s’estomper, amélioration en 1 - 2 semaines voire 3 semaines 1B ( guérison après 15 jours suivie d’une phase de desquamation fine superficielle 3)
- Extension possible sous traitement les premières 24 heures

B) Complications

  • Complications aigües

- Abcès (5 à 10% des cas)
- Septicémie à streptocoque
- Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique
- Thrombophlébite 2
- Fasciite nécrosante 0
- Décompensation des comorbidités 4

  • Complications chroniques

- Œdème lymphatique de jambe résiduel 2
- Récidive ++

4) PEC 1A

A ) Bilan

BILAN DE GRAVITE 
Examen clinique minutieux : recherche de porte d'entrée ; recherche des signes de Fasciite nécrosante (zones nécrotiques ; hypo ou  anesthésie locale ; écoulements fétides ; crépitation) et des autres signes de gravité (locaux : douleur intense voire impotence fonctionnelle 4, œdème majeur, bulles hémorragiques, livedo, induration dépassant l'érythème 4 ; généraux : signes d'état de choc)
Biologie : Enzymes musculaires ; ionogramme sanguin ; créatininémie ; pH ; gaz du sang (recherche d'une acidose métabolique) ; bilan de coagulation (CIVD ?) ; Dosage des D-dimères (Si suspicion de thrombophlébite)
Imagerie : Echographie cutanée et des parties molles, IRM (si suspicion de Dermohypodermite nécrosante) ; Echodoppler pulsé des membres (si suspicion de thrombophlébite)

B ) Traitement

A domicile sauf en cas de facteurs imposant une hospitalisation :
- Terrain : âge > 75 ans ou < 1 an 4 , comorbidités (diabète, alcoolisme, obésité)
- Doute diagnostique
- Signes locaux et/ou généraux marqués
- Risque de complications locales
- Contexte social rendant e suivi ou le repos au lit difficile en ambulatoire
- Absence d’amélioration après 72h d’antibiothérapie

      • PEC initiale

Antibiothérapie anti-streptococcique pendant maximum 7 jours 4
- B-lactamines : amoxicilline, pénicilline V ou pénicilline G
> Pénicilline G : 10 à 20 MU/jour en 4 à 6 perfusions (attention à l’apport de sel si insuffisance cardiaque) 0
> Penicilline V : 4 à 6 MU/jour 0
> Amoxicilline : 3-4,5 g/jour en 3 prises
- Synergistines : pristinamycine 3g/jour en 3 prises
- Clindamycine 4: 600 mg x 3 par jour (peut aller jusqu'à 2,4 mg/jour si poids > 100 kg). Chez l'enfant de plus de 6 ans : 40 mg/kg/jour en trois prises

=> Antibiothérapie en pratique 4
– Si domicile : amox po, avec surveillance quotidienne 1
– Si hospitalisation
. adulte : Amoxicilline 50 mg/kg/jour en IV  sans dépasser 6 g par jour
. enfant : Amoxicilline + acide clavulanique 80 mg/kg/jour d’amoxicilline en 3 prises sans dépasser 3 g par jour
. en cas de morsure : Amoxicilline + acide clavulanique 50mg /kg/jour sans dépasser 6g /jour d’amoxicilline et 375 mg/jour d’acide clavulanique (adulte)
– Si allergie / 2e intention : pristinamycine ou clindamycine

Mesures associées  :
- Traitement de la porte d’entrée ++ : antisepsie, antifungique,…
- Anticoagulation préventive si facteur de risque thrombo-embolique associé (héparine calcique ou HBPM)
- Surélévation du membre +/- contention veineuse si bien tolérée
- Vérifier statut antitétanique +/- rappel
- Antalgiques

Remarque : Contre indications AINS et corticoïdes 2

C ) Suivi

Revoir le patient à 48h si traitement ambulatoire 2
BU à J21 à la recherche d’une protéinurie 0

D ) Prévention

  • Prévention primaire

- Traitement d'une porte d'entrée : diagnostic et traitement d'un intertrigo interorteils par exemple
- Amélioration des troubles circulatoires : port de bandes de contention, drainage lymphatique (kinésithérapie 2-3 x/semaines 3 ) , perte de poids
- Hygiène cutanée correcte

  • Prévention secondaire 4

- Prise en charge des facteurs favorisants modifiables
- Antibiothérapie au long cours en cas de récidives multiples :
. Pénicilline G : 2,4 M  en IM toutes les 2 à 3 semaines
. Péni V : 1 à 2 MUI /jour en 2 prises 
. Si allergie à la pénicilline : Azithromycine 250 mg /jour

3 Commentaires

  1. MedG

    Quel bilan et quelles indications pour la recherche d’une fasciite nécrosante ?

    Réponse
    • C. Surinach

      En pratique devant une clinique évocatrice :
      – imagerie du membre pour poser le diagnostic : l’IRM ++++ est le gold standard
      – les autres examens apportent des arguments en faveur mais ne posent pas le diagnostic: CPK élevées, acidose métabolique, insuff rénale…
      Un avis chirurgical doit être demandé en urgence en vue d’un éventuel parage.

      Réponse
  2. Thomas (admin MedG)

    A noter que les AINS font partie des traitements classiques… en Allemagne ! La CI des AINS en raison du risque de fasciite nécrosante ne repose pas sur des bases très solides !

    Réponse

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Recommandations et référentiels

Prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes (RBP - HAS, 2019. Synthèse PDF)
ECN Pilly 2020 - Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques, de l’adulte et de l’enfant (Référentiel des enseignants d’Infectiologie - 2019)
Érysipèle de jambe chez un adulte (fiche Premiers Choix - Prescrire, 2019) [Payant] Résumé : En général, fièvre brutale avec placard cutané inflammatoire sur une jambe. Traitement probabiliste par antibiotique antistreptococcique : pénicilline V par voie orale, ou pénicilline G par voie injectable dans les formes graves.
CEDEF - Infections cutanéo-muqueuses bactériennes et mycosiques (Référentiel des enseignants de Dermatologie - 2017)
Érysipèle (Fiche de synthèse - Thérapeutique dermatologique, 2013)


Outils de consultation

Érysipèle (Outil interactif - Antibioclic)


Documents grand public

Dermato-Info (Site Web) Site d'information grand public de la société française de dermatologie
Ameli.fr (Site Web) Site de la CPAM, contenant des informations tout public sur de très nombreux symptômes et maladies

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