Search
Localisation du mot-clé
Titre
Contenu (corps de texte)
Type de contenu
Articles
Pages (item, matière)
Filtres par catégories
*Plan de fiche
Autre
MGS
OD
Matière
Anatomie
Cardiologie
Dermatologie
Endocrinologie
Génétique
Gériatrie
Gynéco-obstétrique
Hématologie
HGE
Immunologie
Infectieux
Médecine Interne
Néphrologie
Neurologie
Nutrition - Sport
Oncologie
Ophtalmologie
ORL - CMF - Stomato
Orthopédie
Pédiatrie
Pneumologie
Psychiatrie
Rhumatologie
Santé Publique
Thérapeutique
Urgences
Urologie
Vascu

Hémorragie sous-arachnoïdienne

Hémorragie méningée, HSA

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 05/03/20.

Urgences - Neuro - Vasculaire
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 336


Dernières mises à jour
Mars 2020 : mise à jour avec les référentiels de neurologie et neurochir. 2019. Nouveauté partie complications : ischémie cérébrale retardée. Simplification du chapitre des neurochir, de nombreuses informations passent en réf 0 (Vincent)
Fév. 2019 : mise à jour de la source CEMIR, modification concernant la PEC tensionnelle, cf. commentaire (Vincent)
Avril 2018 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEN 5e édition 2019 – item 336 (référentiel de neurologie)
1B : Collège de neurochirurgie 2ème édition 2019 – item 336 (référentiel de neurochirurgie – non disponible en ligne)
1C : CEMIR 6e édition 2018 – item 336 (référentiel de réanimation – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Déf : l’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) non-traumatique ou hémorragie méningée, est définie par l’extravasation de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens survenant en l’absence de traumatisme crânien. C’est l’une des formes possibles de l’AVC (5% d’entre eux).

Note : l'hémorragie méningée est très fréquemment d'origine traumatique (complication aiguë d'un traumatisme crânien), cette situation est exclue de cette fiche.

Epidémiologie
- Incidence : 7-9 / 100.000 habitants
- Age médian de survenue = 55 ans ; sex-ratio féminin de 1,6

Etiologies
- Anévrisme rompu (85%, parmi lesquels 20 % sont porteurs d’anévrismes multiples)
- Idiopathique (10%), dont l’HSA non-anévrismale péri-mésencéphalique
- Autres causes rares * (5%)

* Les causes rares regroupent

Groupement Etiologies
Lésion non-inflammatoire des artères cérébrales Malformation artérioveineuse
Fistule durale
Cavernome
Thrombophlébite cérébrale
Angiopathie amyloïde
Syndrome de vasoconstriction réversible (SVCR)
Dissection artérielle
Maladie de Moya-Moya
Lésion inflammatoire des artères cérébrales Vascularites cérébrales (infectieuses ou non)
Anévrisme mycotique (dans le cadre d’une endocardite)
Lésions médullaires Malformation artérioveineuse ou cavernome ou autre tumeur médullaire
Tumeurs Apoplexie pituitaire
Myxome cardiaque
Neurinome, méningiome, hémangioblastome,
gliome, mélanome
Autres Coagulopathie acquise ou constitutionnelle
Causes toxiques

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Céphalée brutale, explosive, avec nausées / vomissements et phono-photophobie
Syndrome méningé, troubles de la vigilance ± signes extra-neurologiques
TDM non-injecté +++ : hyperdensité spontanée des citernes de la base + sillons de convexité
IRM T2/FLAIR : meilleure sensibilité que le TDM dans les jours qui suivent l’HSA
Fond d’oeil ± PL

A ) Clinique

  • Anamnèse

> Facteurs de risque

FdR congénitaux
- ATCD familiaux d’HSA anévrismale chez ≥ 2 apparentés au 1er degré (mutations dans le gène de la NO synthase ++ 0)
- Maladies du tissu conjonctif : PKR ++, NFM type I, Marfan, Ehler-Danlos
- Facteurs propres à l’anévrisme : taille > 6-10 mm (mais la rupture peut survenir pour de plus petits diamètres), localisation sur le polygone de Willis et/ou en circulation postérieure, croissance de l'anévrisme, irrégularités du sac anévrismal

FdR acquis : HTA ++, tabagisme, cocaïne 0, intoxication alcoolique à un moindre degré 1A

Note 0 : ces FdR ne semblent concerner que les anévrismes intracrâniens

> Signes fonctionnels

Céphalée brutale, « explosive », d’emblée maximale.

Variantes de même valeur diagnostique
- Céphalée modérée
- Céphalée inhabituelle du migraineux
- Perte de connaissance avec récupération rapide (ou non = coma)
- Syndrome confusionnel aigu
- Crise épileptique généralisée, état de mal

Signes d’accompagnement
- Nausées, vomissements en jets
- Phono- / photophobie

  • Examen physique

Signes neurologiques
- Syndrome méningé
- Troubles de la vigilance, de l’obnubilation au coma (à coter selon le Glasgow)
- Signes sans valeur localisatrice : signes pyramidaux, paralysie du VI
- Déficits neurologiques focaux
.Paralysie du III intrinsèque + extrinsèque si anévrisme de la carotide interne supraclinoïdienne (communicante postérieure)
.Cécité monoculaire par atteinte du II (anévrisme carotidien), compression du TC (anévrisme du tronc basilaire) 0
.Autres (hémiparésie, aphasie…) en cas de diffusion intraparenchymateuse de l’hématome

Signes extraneurologiques = signes végétatifs systémiques, précoces (< 24h)
- Brady- ou tachycardie
- Instabilité tensionnelle (HTA sévère à la phase aiguë)
- Choc cardiogénique (orage catécholaminergique)
- Hyperthermie retardée (38 – 38,5°)

B ) Paraclinique

  • TDM sans injection en urgence +++

Résultats (sensibilité = 95 % le premier jour, diminue ensuite : un scanner normal n’élimine pas le diagnostic d’HSA) : hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens 1A, signe de la faux du cerveau « trop bien visible » dans les HSA de faible abondance 1C

Topographie
- Citernes de la base, vallées sylviennes, scissure interhémisphérique
- Cortex dans les causes non-anévrismales, région péri-mésencéphalique ± base des vallées sylviennes dans l’HSA non-anévrismale péri-mésencéphalique

  • Autres

> IRM séquences FLAIR et T2* : indiquée surtout si le TDM est normal, notamment en cas de suspicion de diagnostic différentiel ou d’hémorragie vue tardivement. Sensibilité comparable au scanner initialement, et meilleure dans les jours qui suivent.

> Ponction lombaire (PL)

Indications : jamais d’emblée, à envisager devant un scanner négatif (grade 1 Fisher, cf. partie 3)

Résultats
- Pression du LCS élevée, liquide uniformément rouge ou rosé dans les 3 tubes
- Cytologie : rapport érythrocytes / leucocytes > 1000. La leucocytose a initialement la même répartition que dans le sang, puis devient à prédominance lymphocytaire
- Examen du surnageant après centrifugation (Se = 35 %, Sp = 98 %) : teinte rose-jaunâtre liée à la présence de pigments sanguins à partir de H12 (bilirubine et oxyhémoglobine)
- Spectrophotométrie du surnageant après centrifugation (Se = 92 %, Sp = 85 %) : recherche d’oxyhémoglobine, de méthémoglobine, de ferritine

Valeur diagnostique : selon le temps passé depuis le début de la céphalée
- Une PL normale à 6H du début ne permet pas d’éliminer une HSA
- Une PL normale à 12H du début (notamment avec absence de xanthochromie) permet d’éliminer une HSA

> Fond d’oeil
- Hémorragies rétiniennes, hémorragies vitréennes (syndrome de Terson)
- Oedème papillaire par augmentation brutale de pression intra-crânienne

> ECG : des modifications de repolarisation pouvant mimer un IdM sont susceptibles d'apparaître avec les troubles végétatifs (24 premières heures)

C ) Diagnostic différentiel

Ponction lombaire traumatique : les résultats s’opposent point par point à ceux de l’HSA.

LCS dans l’HSA LCS dans la PL traumatique
Liquide uniformément rouge, incoagulable Liquide coagulable, de moins en moins sanglant à mesure du recueil
Surnageant xanthochromique après centrifugation Surnageant clair après centrifugation, absence de pigments sanguins
Rapport érythrocytes / leucocytes > sang (x1000) Rapport érythrocytes / leucocytes superposable à celui du sang
Pression du LCS élevée Pression d’ouverture normale

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Mortalité en cas de rupture d’anévrisme

La mortalité globale atteint 50 %, surtout dans la semaine qui suit l’HSA, 10 à 15 % avant même d’arriver à l’hôpital. Parmi les patients vivants, 1/3 seront dépendants, et 1/3 reprendront une vie normale.

Facteurs pronostiques en cas de rupture d’anévrisme
- Age > 70 ans
- Consommation alcoolique importante
- Volume de l’hémorragie
- HTIC / trouble de conscience initiaux, déficit neurologique
- Resaignement précoce (avant exclusion de l’anévrisme), vasospasme
- Liés à l’anévrisme : taille, localisation non-chirurgicale...

Les HSA sans cause retrouvée (idiopathiques) sont de meilleur pronostic. L’HSA non-anévrismale périmésencéphalique en particulier, se complique très rarement.

Scores pronostiques

L’échelle WFNS (World Federation of the Neurosurgical Societies) de l’HSA, déterminée par les données cliniques initiales (score de Glasgow = GCS et déficit moteur), est directement reliée à l’impact pronostic.

Echelle WFNS GCS Déficit moteur Mortalité associée 0
Grade I 15 non 3 %
Grade II 14 - 13 non 7 %
Grade III 14 - 13 oui 17 %
Grade IV 12 - 7 ± 27 %
Grade V 6-3 ±  35 %

L’échelle scanographique de Fisher, quant à elle, est corrélée à la survenue d’un vasospasme artériel, facteur pronostique majeur de l’HSA.

Echelle de Fisher Aspect TDM
Grade I Absence de sang
Grade II Dépôts de < 1 mm d’épaisseur
Grade III Dépôts de > 1 mm d’épaisseur
Grade IV Hématome intra-parenchymateux (HIP) ou hémorragie intraventriculaire (HIV)

B) Complications

HTIC : peut être la conséquence d’une extension intra-parenchymateuse et/ou intraventriculaire de l’hémorragie, ou de lésions ischémiques, et être majorée par une hydrocéphalie. Le risque est une hypoperfusion à l’origine de nouvelles lésions ischémiques.

Hydrocéphalie aiguë (20%) : précoce (3-72h) ou retardée (3e jour - 3e semaine), symptomatique ou non. Traitement (dérivation ventriculaire) avant tout geste d’embolisation si possible.

Récidive hémorragique : risque de survenue de 40 % dans les 4 semaines en l’absence de traitement, diminution progressive jusqu’à 3 % à 1 mois. Mortalité = 40 %.

Ischémie cérébrale retardée (30 %) : au décours d'un vasospame (qui concerne 50% des hémorragies méningées) ou non.
- Survient entre J4 et J10 par vasoconstriction, microthrombose, dépression corticale et inflammation
- FdR : sévérité de l'HSA, étendue des saignements, troubles de vigilance initiaux
- Diagnostic : confusion, troubles de la vigilance, déficits focaux parfois fluctuants, nouvelles lésions ischémiques à l'imagerie
- Différentiels : ischémie aiguë ("early brain injury") par élévation brutale de la PIC et vasoconstriction diffuse lors de la rupture d'anévrisme ; ischémie iatrogène liée au traitement endovasculaire de l'anévrisme

Autres complications précoces
- Hyponatrémie par SIADH (précurseur d’un vasospasme ! 0)
- Hyperthermie, complications réa (pneumopathie, ulcère...)
- Convulsions
- Troubles de la repolarisation et du rythme cardiaque (orage catécholaminergique) : insuffisance cardiaque transitoire, oedème pulmonaire aigu "neurogénique" 0, takotsubo

Complications à distance
- Hydrocéphalie chronique 1B : quelques semaines à mois après l’HSA, triade de Hakim (troubles de la marche, des fonctions supérieures et troubles sphinctériens)
- Anosmie et troubles cognitifs pour les anévrismes de l’ACA
- Epilepsie (FdR : HSA abondante, HIP ou ischémie associée)
- Troubles cognitifs et comportementaux

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan des complications
- TDM ++ ; doppler transcrânien à la recherche d’un vasospasme (accélération du flux 1B)
- Surveillance : pouls, PA et conscience / h, température / 8h, examen neuro. pluriquotidien

Bilan étiologique
- TDM : prédominance de l’HSA (topo), peut parfois montrer directement un anévrisme aux parois calcifiées
- Angio-TDM : 1ère intention, Se et Sp proches de 100 % pour les anévrismes ≥ 2 mm
- Angiographie : anévrismes rompus ou non, vasospasme, autres malformations
- IRM : tumeur, thrombose veineuse cérébrale, SVCR
- Autres au cas par cas : hémocultures (anévrisme mycotique), écho rénale (PKR), biopsie de peau (affections du tissu conjonctif)...

En cas d’angiographie normale devant une HSA vraie, l’examen doit être répété à 8 jours, il peut permettre de visualiser un anévrisme initialement thrombosé ou non-opacifié à cause d’un vasospasme.

Bilan pré-thérapeutique
- NFS plaquettes, groupage-Rhésus, TP, TCA, iono, urée, créatinine, glycémie
- ECG, radiographie de thorax

B ) Traitement

> Mesures générales
- PEC des urgences vitales (coma, choc, détresse respiratoire)
- Transfert immédiat en milieu neurochirurgical
- Repos strict au lis avec isolement sensoriel, mise en place d’une voie veineuse
- Pose d’une SNG : discutée en cas de troubles de la vigilance, CI en cas d’HTIC
- Remplissage vasculaire : macromolécules 500cc puis 4 g/L de NaCl et 2 g/L de KCl dans 1,5L de G5 % 0
- Contrôle de la PA 1C : pas de consensus (cf. commentaire)

> PEC de la douleur : antalgiques de classe I ne perturbant pas les fonctions plaquettaires (aspirine et AINS contre-indiqués!)

> PEC des complications 1B
- Hydrocéphalie aiguë : dérivation ventriculaire externe en urgence (maintien PIC < 20 mmHg 1C)
- Hydrocéphalie chronique : dérivation ventriculo-péritonéale ou -cardiaque

> Mesures préventives
- Prévention de l'ischémie cérébrale retardée : nimodipine PO ou IV (pour une durée de 21j 1B), avec surveillance rapprochée de la PA, maintien d'une euvolémie, lutte contre l'hyponatrémie ; ± injection de vasodilatateurs in situ si vasospasme associé
- Prévention de l’ulcère de stress, anti-émétiques
- Prévention de la MTEV : compression pneumatique initialement, puis héparinothérapie une fois l’anévrisme sécurisé
- Pas de prévention systématique du risque épileptique !

Si l’étiologie est un anévrisme, sa PEC précoce par embolisation ++ ou chirurgie est indispensable pour prévenir une récidive du saignement (voir fiche Anévrisme intra-crânien). Ce traitement peut être retardé au-delà de la 2e semaine s’il existe 0 :
- Des troubles de la conscience
- Des troubles neurovégétatifs sévères
- Un spasme artériel

1 Commentaire

  1. Vincent (admin MedG)

    Concernant le contrôle tensionnel dans l’HSA

    Le référentiel de réanimation 2015 s’appuyait sur une conférence d’experts SFAR pour recommander cette PEC : maintien d’une PAS entre 160 et 180 mmHg en cas de troubles de la conscience, contrôle strict de l’HTA en l’absence de troubles de la conscience

    La version 2018 modifie ce point
    – “l’induction d’une hypervolémie, d’une hypertension, d’une hypermagnésémie ou d’une hypothermie, largement utilisés dans le passé, peuvent être délétères et ne sont plus recommandés”
    – “Les recommandations de l’American Heart Association sont en faveur de l’induction pharmacologique d’une hypertension chez les patients atteints et non spontanément hypertendus. […] À l’opposé, I’European Stroke Organistion met en avant le fait qu’aucune étude randomisée n’a permis d’examiner le bénéfice d’un traitement hypertenseur dans ce contexte”

    Réponse

Une question / une remarque ? Merci de faire vivre MedG !

Notes pour les commentaires : nous somme très heureux de recevoir des commentaires.Cependant, nous tenons à préciser que : 1- nous ne sommes pas des spécialistes ; 2- comme vous, nous recherchons les réponses sur le net ; 3- nous sommes très peu et ne pouvons donc pas répondre systématiquement.N'hésitez donc pas, si une information dans la fiche manque, à poser la question et y répondre vous-même après recherche ! Merci !

Mon Espace Perso
(connexion/ déconnexion)

     

Mes Fiches Personnelles de l’article
(connection nécessaire)

Options de personnalisation du PDF

Hors inscription, les PDF générés sont protégés. Créez un compte et connectez-vous pour créer un PDF non-protégé et accéder aux options de personnalisation suivantes.

 




 

 

Ailleurs sur MedG
Liens internes

 Pages liées
Matière(s) : Neurologie, Urgences, Vascu
Item(s) ECNi : item 336

Articles liés
Anévrisme intracrânien
Syndrome méningé

Bibliothèque
Liens externes associés


Recommandations et référentiels

Fiches
• CNUMU-APNET 3e édition (Réf. de Médecine d´urgence - 2020) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
• CESAR (Réf. d’Anesthésie Réanimation - 2020) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2017]
• 2e édition (Réf. de Neurochirurgie - 2019) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
CEN - Hémorragie méningée (Réf. de Neurologie - 2019)
CEMIR - Hémorragies sous-arachnoïdiennes (Réf. de Réanimation - 2018)

Recommandations
(Section vide)

Publi. scientifiques
(Section vide)


Outils de consultation

(Section vide)


Documents grand public

Ameli.fr (Site Web) Site de la CPAM, contenant des informations tout public sur de très nombreux symptômes et maladies

Un doc. est absent ?
Vous ne trouvez pas l’info ?

Dites le-nous !
et

    Formulaire de contact destiné à la gestion des liens externes. Pour tout autre sujet, merci d‘utiliser ce formulaire

    Problème*
    Il n‘existe pas de lien „reco“ pour cette ficheJe connais un document non référencéUn lien comporte une erreur ou est cassé

    Je propose un nouveau lien (Entrez un URL)

    Vos coordonnées
    Pour vous demander des précisions ou vous remercier ! Votre adresse de messagerie ne sera pas enregistrée


    Un doc. est absent ?
    Vous ne trouvez pas l’info ?

    Dites le-nous !
    et

    Search
    Localisation du mot-clé
    Titre
    Contenu (corps de texte)
    Type de contenu
    Articles
    Pages (item, matière)
    Filtres par catégories
    *Plan de fiche
    Autre
    MGS
    OD
    Matière
    Anatomie
    Cardiologie
    Dermatologie
    Endocrinologie
    Génétique
    Gériatrie
    Gynéco-obstétrique
    Hématologie
    HGE
    Immunologie
    Infectieux
    Médecine Interne
    Néphrologie
    Neurologie
    Nutrition - Sport
    Oncologie
    Ophtalmologie
    ORL - CMF - Stomato
    Orthopédie
    Pédiatrie
    Pneumologie
    Psychiatrie
    Rhumatologie
    Santé Publique
    Thérapeutique
    Urgences
    Urologie
    Vascu