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1) Généralités ² 

Déf : Excès chronique de glucocorticoïdes.

Epidémiologie : 1-6 cas / millions d’hab. / an

Etiologies
- Maladie de Cushing = adénome hypophysaire corticotrope
- Syndrome de Cushing paranéoplasique = sécrétion ectopique d’ACTH
- Adénome / tumeur maligne corticosurrénaliens
- Atteinte bilatérale primitive : hyperplasie macronodulaire (AIMAH), dysplasie micronodulaire pigmentée (PPNAD)
- Traitement par cortisol / corticoïde, progestatifs à haute dose

2) Diagnostic ^{1, 2} 

Clinique	Paraclinique
Obésité HTA "suspecte"	Bilans hormonaux

A ) Clinique

Les actions du cortisol sont variées, tous les systèmes sont donc fragilisés. Le syndrome de Cushing est souvent paucisymptomatique, il provoque notamment :

> Signes d’hypercatabolisme protéique
- Amyotrophie, fatigabilité à la marche

- Atrophie cutanée et sous-cutanée
Lenteur de cicatrisation
Peau amincie (dos des mains ++)
Ecchymoses au moindre choc
Vergetures pourpres, larges (flancs, région mammaire, racine des membres…)
Erythrose faciale congestive épm; varicosités et télangiectasies

- Retards de croissance, ostéoporose (fractures costales, vertébrales ++)

> Prise pondérale modérée, répartition facio-tronculaire des graisses
- Visage rond lié (hypertrophie des boules de Bichat)
- Comblement des creux sus-claviculaires
- « Bosse de bison » = éminence au niveau de la nuque
- Augmentation du rapport taille/hanche

> Hyperandrogénie
- Hirsutisme modéré (duvet lèvre supérieure, poils fins au menton)
- Séborrhée du visage et du cuir chevelu
- Lésions acnéiques

> Troubles psychiques fréquents: tendance dépressive, irritabilité, agressivité

> Diabète cortico-induit : multifactoriel (néoglucogénèse, insulinorésistance, toxicité pancréatique β)

> Effet aldostérone like à haute dose (causes néoplasiques / médicamenteuses)
- HTA « suspecte » fréquente et souvent sévère
- Hypokaliémie modérée

> Autres effets indirects :
- Insuffisance gonadotrope : aménorrhée, tbl libido, atrophie gonadique
- Insuffisance thyréotrope pouvant majorer une prise de poids
- Susceptibilité aux infections

B) Paraclinique

Plusieurs examens simples au choix en 1^ère intention

Test	Interprétation (normes variables ++)
Cortisol Libre Urinaire des 24h (2 à 3 mesures)	Mesure créatininurie simultanée < 30 µg/24h : élimine le Cushing 0
Freinage minute 1g de dexaméthasone à minuit, dosage cortisolémie à 8h	> 50 ng/mL : confirme le Cushing
Cortisolémie à minuit	< 50 ng/mL : élimine le Cushing > 200 ng/mL: confirme le Cushing
Cortisol salivaire à minuit (2 à 3 mesures) Faisable à domicile, mais non-remboursé	< 1 ng/mL : élimine le Cushing 0

En cas de doute, il ne faut pas hésiter à répéter les examens, ou à demander d’autres tests en hospitalisation (rythme nycthéméral du cortisol sanguin ou salivaire, de l’ACTH, test à la desmopressine ou à la déxaméthasone-CRH)

C ) Diagnostic différentiel

Pseudo-cushing : anomalies biologiques d’hypercortisolisme avec clinique compatible mais sans cause organique. Etiologies : alcoolisme, maladies psychiatriques, stress

3) Evolution 

Pas de données relatives à l'évolution

4) PEC ²

A) Bilan

Eliminer un faux cushing iatrogène ou un pseudo-cushing !

Bilan étiologique

Dosage ACTH ++++ : les hypercorticismes sont soit primaires (tumeur surrénale) soit secondaires à une hypersécrétion d’ACTH (adénome hypophysaire = maladie de Cushing, ou sécrétion tumorale ectopique = Cushing paranéoplasique).

En cas de Cushing ACTH-dépendant : IRM hypophysaire systématique, autres (marqueurs tumoraux…)

Bilan devant un Cushing ACTH-dépendant 1
IRM hypophysaire systématique
Tests dynamiques hormonaux : freinage fort à la dexaméthasone, test à la CRH, test à la métopirone Leur positivité est en faveur de l’adénome hypophysaire
En cas de doute (tests discordants) : cathétérisme des sinus pétreux

En cas de Cushing ACTH-indépendant : scanner des surrénales 1^ère intention, autres imageries surrénales (IRM, scinti à l’iodocholestérol)

Bilan d’extension : selon la clinique et les complications suspectées

B) Traitement

Selon étio, la chirurgie est souvent recommandée en 1^ère intention