Endocrinologie
Fiche réalisée selon un plan MGS modifié
Items ECNi 221 et 242

1) Généralités ² 

Déf : Excès chronique de glucocorticoïdes.

Epidémiologie : 1-6 cas / millions d’hab. / an

Etiologies
– Maladie de Cushing = adénome hypophysaire corticotrope
– Syndrome de Cushing paranéoplasique = sécrétion ectopique d’ACTH
– Adénome / tumeur maligne corticosurrénaliens
– Atteinte bilatérale primitive : hyperplasie macronodulaire (AIMAH), dysplasie micronodulaire pigmentée (PPNAD)
– Traitement par cortisol / corticoïde, progestatifs à haute dose

2) Diagnostic ^{1, 2} 

A ) Signes d’appel

Les actions du cortisol sont variées, tous les systèmes sont donc fragilisés. Le syndrome de Cushing est souvent paucisymptomatique, il provoque notamment :

> Signes d’hypercatabolisme protéique
– Amyotrophie, fatigabilité à la marche

– Atrophie cutanée et sous-cutanée
Lenteur de cicatrisation
Peau amincie (dos des mains ++)
Ecchymoses au moindre choc
Vergetures pourpres, larges (flancs, région mammaire, racine des membres…)
Erythrose faciale congestive épm; varicosités et télangiectasies

– Retards de croissance, ostéoporose (fractures costales, vertébrales ++)

> Prise pondérale modérée, répartition facio-tronculaire des graisses
– Visage rond lié (hypertrophie des boules de Bichat)
– Comblement des creux sus-claviculaires
– « Bosse de bison » = éminence au niveau de la nuque
– Augmentation du rapport taille/hanche

> Hyperandrogénie
– Hirsutisme modéré (duvet lèvre supérieure, poils fins au menton)
– Séborrhée du visage et du cuir chevelu
– Lésions acnéiques

> Troubles psychiques fréquents: tendance dépressive, irritabilité, agressivité

> Diabète cortico-induit : multifactoriel (néoglucogénèse, insulinorésistance, toxicité pancréatique β)

> Effet aldostérone like à haute dose (causes néoplasiques / médicamenteuses)
– HTA « suspecte » fréquente et souvent sévère
– Hypokaliémie modérée

> Autres effets indirects :
– Insuffisance gonadotrope : aménorrhée, tbl libido, atrophie gonadique
– Insuffisance thyréotrope pouvant majorer une prise de poids
– Susceptibilité aux infections

B) Diagnostic positif : dosages hormonaux

Plusieurs examens simples au choix en 1^ère intention

En cas de doute, il ne faut pas hésiter à répéter les examens, ou à demander d’autres tests en hospitalisation (rythme nycthéméral du cortisol sanguin ou salivaire, de l’ACTH, test à la desmopressine ou à la déxaméthasone-CRH)

C ) Diagnostic différentiel

Pseudo-cushing : anomalies biologiques d’hypercortisolisme avec clinique compatible mais sans cause organique. Etiologies : alcoolisme, maladies psychiatriques, stress

3) PEC ²

Eliminer un faux cushing iatrogène ou un pseudo-cushing !

> Bilan étiologique

Dosage ACTH ++++ : les hypercorticismes sont soit primaires (tumeur surrénale) soit secondaires à une hypersécrétion d’ACTH (adénome hypophysaire = maladie de Cushing, ou sécrétion tumorale ectopique = Cushing paranéoplasique).

En cas de Cushing ACTH-dépendant : IRM hypophysaire systématique, autres (marqueurs tumoraux…)

En cas de Cushing ACTH-indépendant : scanner des surrénales 1^ère intention, autres imageries surrénales (IRM, scinti à l’iodocholestérol)

> Bilan d’extension : selon la clinique et les complications suspectées

> Traitement : selon étio, la chirurgie est souvent recommandée en 1^ère intention