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Hypothyroïdie

Fiche MGS

Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Pour le diagnostic étiologique, voir la fiche OD.
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 3 février 2017.

Dernières mises à jour
- Février 2017 : relecture et remodelage de la fiche (Thomas)
- Décembre 2015 : Création de la fiche (Vincent)

Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFE 3e édition (référentiel des enseignants d’endocrinologie)
1bis : Item 5 - Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens d’imagerie (référentiel des enseignants d’endocrinologie)
2 : Hypothyroïdies frustes chez l’adulte : diagnostic et prise en charge (HAS, 2007)

1) Généralité 1

Déf : déficit en hormones thyroïdiennes (T3, T4).

Physiopathologie : On distingue 2 types
- Hypothyroidie primaire : défaut de sécrétion d’hormone T4.
- Hypothyroidie secondaire (= insuffisance thyréotrope) : défaut de sécrétion de TSH.

Epidémiologie : prévalence de 2% dans la population, 7% chez les femmes, supérieure chez les sujets âgés. L’hypothyroïdie est plus fréquente en cas de trisomie 21 ou de diabète auto-immun. Les hypothyroidies secondaires ne concernent que 5% des hypothyroidies.

Etiologies (cf fiche OD)
- Hypothyroidies primaires : Thyroidite de Hashimoto, thyroïdite atrophique, thyroidite de De Quervain, thyroidite du post-partum, cause iatrogène, carence en iode, congénitale
- Hypothyroidies secondaires (insuffisance thyréotrope) : compression tumorale, iatrogène (chirurgie / radiothérapie), congénitale…

2) Diagnostic 1

CLINIQUE PARACLINIQUE
Hypométabolisme
Infiltration myxoedémateuse
Hormones thyroïdiennes (TSH et T4)

A ) Clinique

  • Anamènse

ATCD thyroïdiens, endocriniens, auto-immuns

  • Examen physique

Examen physique : hypométabolisme + infiltration myxoedémateuse
- Hypométabolisme : asthénie psychique/physique, frilosité, bradycardie, anorexie
- Cutané : peau sèche, cheveux cassants, myxoedème cutanéomuqueux des mains, pieds et visage pouvant entrainer d’autres signes (hypoacousie, macroglossie, voix rauque, syndrome du canal carpien…)
- Neuromusculaire : myalgies, crampes, neuropathie périphérique, syndrome cérébelleux, état dépressif ou confusionnel, SAS…
- Endocrinien : oligoménorrhée, ménorragies, galactorrhée (rare), troubles libido

Remarque : le diagnostic est souvent posé à un stade infra-clinique lors d'un dépistage !

Indication au dépistage de l'hypothyroidie 1,2
Population générale
- Clinique évocatrice
- Femme >60 ans avec ATCD thyroïdiens
- Présence d’Ac anti-thyroïdiens
- ATCD de chirurgie, d’irradiation cervicale
- Traitements à risque

Femme enceinte
- Clinique évocatrice
- Contexte auto-immun
- ATCD personnel ou familial thyroïdien[/note]

B ) Paraclinique

Hormones thyroidiennes : TSH + T4
- TSH faiblement élevée (entre 4 et 10) et T4 normale : hypothyroidie primaire frustre
- TSH très élevé (> 10) et T4 basse : hypothyroïdie primaire patente
- TSH faiblement élevé (max 10-12) et T4 basse : hypothyroidie secondaire (TSH non active, rare)
- TSH basse / normale et T4 basse : hypothyroidie secondaire
Remarque : Pendant la grossesse, on observe tout d'abord une TSH basse avec T4 à la limite haute de la normale, puis une normalisation de la TSH avec diminution de la T4 à la limite basse.

Dans le cadre du dépistage (forme frustre) 2 :
– Dosage TSH
– Si TSH > 4, controle TSH + T4L à 1 mois

Autres modifications biologiques (signes d'appel) :
- anémie
- troubles de la coagulation
- hypercholestérolémie
- élévation des CPK
- hyponatrémie de dilution

3) Evolution 1

Les complications sont devenues rares

Coma myxoedémateux : rare, en cas d’hypothyroïdie profonde (TSH > 50) + facteur de stress déclenchant (infection, chirurgie …)
- Coma calme hypotonique sans signe de localisation, ROT lents et décomposés
- ± Convulsions
- Hypothermie
- Bradycardie, hypotension
- Hyponatrémie de dilution constante !

Complications durant la grossesse
- HTA et pré-éclampsie
- Fausse couche, hémorragie du post-partum
- Complications fœtales (si hypothyroïdie même frustre au 1er trimestre) : troubles du développement neuro-intellectuel, hypotrophie

Formes cardiovasculaires
- Insuffisance cardiaque, troubles du rythme
- Accélération de l’athérogénèse : maladie coronarienne

Epanchements : péricardite, pleurésie, ascite

4) PEC 1

A ) Bilan

Bilan de gravité
Hypothyroïdie latente
Clinique: pauvre
Biologie : TSH augmentée, T4 normale
Hypothyroïdie patente
Clinique : riche
Biologie : TSG augmentée, T4 basse

Note : pour le bilan étiologique, Cf fiche OD

B ) Traitement

Traitements disponibles : hormones thyroïdiennes
- Lévothyroxine (T4L) : 1 à 1.5µg/kg/j à adapter selon la profondeur de l’hypothyroïdie ; comprimés de 25 à 200µg
- L-thyroxine sol. Buvable ou injectable : rares indications (coma myxoedémateux, impossibilité d’avaler)
- T4 + T3 (Euthyral) ou T3 seul (Cynomel) : rares indications

Indications
Hypothyroïdie frustre : risque = conversion en hypothyroïdie patente
- Risque élevé =TSH>10 et/ou Ac anti-TPO : traitement recommandé
- Risque intermédiaire = TSH<10 mais Ac anti-TPO OU signes d’hypothyroïdie OU hypercholestérolémie : ttt à discuter
- Risque faible = TSH<10 et pas d’Ac : surveillance à 6 mois puis tous les ans
Remarque : chez la femme enceinte, PEC à partir de TSH > 4 (voir > 3 si Anticorps anti-TPO +) 2

Hypothyroïdie patente : traitement recommandé

Insuffisance thyréotrope : traitement recommandé 0

Traitement de l’hypothyroïdie en pratique

Initiation du traitement
Le traitement repose sur une supplémentation par lévothyroxine à 1-1.5µg/kg/j.
Il existe des cas particuliers :
– Sujet âgé (>70ans) ou coronarien : démarrer à 12.5-25µg/j puis augmenter la dose par palliers de 12.5-25µg/j toutes les 2 semaines.
– Grossesse : On traite si la TSH est >3. Besoins au 1er trimestre augmentés => augmenter poso (+ 25-50%), surveillance TSH tous les mois
– Néo-nat : initialement >10µg/kg/j
– Traitements interférents : ils sont nombreux et nécessitent d’augmenter la posologie du traitement (carbamazépine, rifampicine, oestrogènes…)

Surveillance : à 4-8 semaines
– Hypothyroïdie primaire : surveillance TSH, valeurs normales 0.5-2.5mUI/L. Objectifs : <2.5 chez la femme enceinte,
. < 4 chez le sujet normal (de préférence entre 0,5 et 2,5)
. < 10 chez le coronarien et le sujet très âgé
– Insuffisance thyréotrope : surveillance T3 et T4. Objectifs : T4 dans la moitié supérieure de la normale, T3 normale

6 Commentaires

  1. MedG

    Pour la thyroidite de De Quervain, les signes infectieux typiques sont (je suppose) limités à la phase initiale avec hyperthyroidie. Quelle sont les éléments diagnostiques de la phase d’hypothyroidie ?!

    Réponse
  2. MedG

    La définition des différentes étiologies des causes primaires est parfois confuse et les signes cliniques et paracliniques permettant de les distinguer ne sont pas toujours bien définis… Le diagnostic étiologique ne repose donc pas sur des bases solides ! Cependant, le traitement étant toujours identique, cela ne pose pas de problème en pratique courante…

    Réponse
    • Thomas (admin MedG)

      Dans la reco allemande du département de MG, il est clairement noté que le dosage des Ac Anti-TGO (et donc le dg étio) n’apporte pas grand chose. Il n’est pas recommandé, sauf en cas d’hypothyroidie latente (risque évolutif si Ac+) et si souhait du patient.

      Réponse
  3. Thomas (admin MedG)

    Par rapport à la fiche MGS :

    – Dans l’indication du traitement pour l’hyperthyroidie frustre, le “risque intermédiaire” est mal défini… En cas d’Ac, il s’agit d’un risque élevé, en l’abs. d’Ac, d’un risque faible… (?!)

    – Bilan sanguin : TSH 1,8 et Anticorps anti-TPO positif. Est-on dans le cadre d’une hypothyroidie frustre à risque élevé ? Doit-on débuter un traitement par L-Thyroxin ?!

    – L’hyponatrémie de dilution n’apparait pas dans la fiche sur l’hyponatrémie… Idem pour les troubles de la coagulation. A quoi cela correspond-il ?

    – Grosse revue systématique sur l’impact d’un traitement hormonal en cas d’hypothyroidie frustre et en l’absence de facteur de risque => aucun intérêt +++
    Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in Patients With Subclinical Hypothyroidism. A Systematic Review and Meta-analysis (JAMA, 2018)

    Réponse
  4. Thomas (admin MedG)

    Pour la PEC de l’hypothyroidie infra-clinique, un traitement semble inutile jusqu’à une TSH < 20 !
    cf : Janett-Pellegri et al. “Traitement de l’­hypothyroïdie ­infraclinique” (Rev Med Suisse, 2020)

    Réponse

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• Janett-Pellegri et al. "Traitement de l’­hypothyroïdie ­infraclinique" (Rev Med Suisse, 2020) Conclusion : pas de traitement jusqu'à TSH > 20 ! (sauf femme enceinte ou voulant l'être)


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