1) Généralités 1
Déf : Baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire, se traduisant par une augmentation de la créatininémie, due à une atteinte du parenchyme rénal.
Etiologies
- Nécrose tubulaire aiguë (NTA) [80%] : 3 grandes causes
. Ischémie tubulaire par évolution d'une hypoperfusion rénale (souvent par choc).
. Obstruction tubulaire par précipitation = myélome, syndrome de lyse, médicament formant des cristaux (aciclovir, MTX, bactrim, cyclosporine...)
. Toxique = médicament (aminoside, iode), myoglobine / hémoglobine, ecstasy.
- Néphrite interstitielle aiguë (NIA) [10%] . Infection : pyélonéphrite aigüe ascendante ou hématogène, leptospirose, fièvres hémorragiques virales
. Immuno-allergique : médicaments (sulfamides, AINS, Fluoroquinolone...)
- Néphropathie vasculaire aiguë [5%] . Maladie des embols de cholestérol
. Syndrome hémolytique et urémique
. Thrombose / embolie des artères rénales
- Néphropathie glomérulaire aiguë [5%] . Syndrome néphritique aigu
. Glomérulonéphrite rapidement progressive
2) Diagnostic 1
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Absence d'amélioration après revascu | IRA avec fonction natriurique inadaptée Echo normale |
A ) Clinique
Absence d'amélioration après reperfusion !
Autres selon l'étiologie
| Type | Signes cliniques |
|---|---|
| NTA | contexte (pas d'HTA / OMI) |
| NIA | signe infectieux ou allergique (pas d'HTA / OMI) |
| Néphropathie vasc. aiguë | HTA et FdR CV ++ |
| Néphropathie glom. aiguë | ± HTA / OMI |
B) Paraclinique
Bio
- sanguin : insuffisance rénale aiguë, absence d'amélioration après reperfusion !
- urinaire : fonction natriurique inadaptée (Na+ > 20mmol/L et Na+/K+ > 1) sauf dans les causes glomérulaires (Na+ faible)
C) Diagnostic différentiel
Autres causes d'insuffisance rénale aiguë. Une écho rénale est systématique pour éliminer une cause obstructive (pas de dilatation pyélocalicielle)
3) Evolution 1
A) Histoire naturelle
La mortalité est de 50 % et la récupération de la fonction rénale est lente voire inexistante, sauf pour les NTA.
Evolution des NTA 0
Evolution classique en 3 phases
- chute rapide de la fonction rénale
- plateau pendant 1-3 semaines
- récupération spontanée, complète dans 90% des cas .
Pronostic
- sans complication, prise en charge rapide : <30% de décès
- complications de l'insuffisance rénale aigüe : >70% de décès
B) Complications
Complications communes aux IRA, fréquentes
4) PEC 1
A) Bilan initial
Bilan étiologique
Sédiment urinaire : souvent perturbé, selon l'étio
| Protéinurie | Hématurie | Leucocyturie | |
|---|---|---|---|
| NTA | absente / faible | non | non |
| NIA | faible | ± | OUI |
| Néphropathie vasc. aigüe | absente / faible | ± | non |
| Néphropathie glom. aigüe | > 1,5 g/L | ± | non |
* Il n'existe pas de protéinurie dans les NTA sauf en cas d'occlusion tubulaire (myélome multiple et syndrome de lyse). Mais il ne s'agit pas d'albumine donc la BU reste négative.
Ponction-biopsie rénale : indiqué ssi
- suspicion de NIA ou de néphropathie glomérulaire (sauf SNA de l'enfant)
- certaines néphropathies vasculaires
- NTA sans facteur déclenchant évident ou absence de récupération partielle après 3-4 semaine
B) Traitement symptomatique
Traitement préventif des complications
- Arrêt des médicaments néphrotoxiques et adaptation de la posologie des médicaments à élimination rénale
- Prévention des hémorragies digestive (IPP 1, anti-H2 et pansement gastrique 0)
- Apport calorique et azoté suffisant
Correction des troubles hydro-électrolytique
- Hyperkaliémie (systématique et en urgence)
- Acidose métabolique (non systématique) ssi hyperkaliémie menaçante, déficit en bicarbonate (diarrhée) ou acidose mixte.
- Hyperhydratation extracellulaire : diurétique de l'anse PO ou IV
Epuration extra-rénale : les indications à la dialyse dans le cadre de l'IRA (en dehors des complications) sont 0
- Urémie > 40 mmol/L
- Oligo- / anurie pendant > 72h
- Acidose métabolique sévère (pH < 7,15) - Hyperkaliémie menaçante (> 6 mmol/L ou > 5,5 mmol/L après traitement médical)
- Hypercalcémie ne répondant pas au traitement médical
- Oedème pulmonaire de surcharge ne répondant pas au traitement médical
- Intoxications sévères au lithium, salicylées, metformine, dépakine
- Syndrome de lyse tumorale
C) Suivi 0
Terrain
- comorbidité : insuffisance rénale chronique ou autre
- liste complète des médicaments
Clinique
- diurèse
- signe de complications
Biologique
- Bilan hydro-électrolytique (Na+, K+, CI-, glucose, Ca2+, calcul de l'osmolalité)
- Bilan gazeux artériel
- Bilan urinaire
ECG (signe d'hyperkaliémie)
D) Prévention
Élément indispensable du à la gravité de l'insuffisance rénale aiguë !
| Prévention de... | Patients concernés | Mesures |
|---|---|---|
| NTA ischémique | Infection grave / choc Post-chirurgie lourde Sujet âgé, diabétique, athéromateux, insuff. rénal chr. |
Maintien d'une volémie efficace Diurèse efficace (± utilisation diurétique de l'anse) |
| Tubulopathie liée à l'iode | Sujet âgé, diabétique, insuffisant rénal / cardiaque chr. Myélome |
Limiter les examens ! Arrêt des AINS / diurétique Hydratation correcte (± perf. 0,9% 12h pré et post exam) PCI de faible osmolarité / faible quantité |
| Néphrotoxicité médicamenteuse (aminoside) | tous ! (risque majoré si déshydratation / diurétique) |
Eviter coprescription néphrotox. Prescription courte sinon dose adaptée au taux résiduel Poso selon clairance de la créat. si IRC |
| Néphrotoxicité liée au syndrome de lyse | Rhabdomyolyse ou lyse tumorale | Hydratation massive avec diurèse forcée Alcalinisation urines ssi rhabdomyolyse |
Concernant la prévention de la tubulopathie liée à l’iode, le référentiel ne mentionne plus la N-acétyl-cystéine (jusqu’alors citée ‘sans preuve’ d’efficacité)