Néphro – Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 343
Déf : Baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire, se traduisant par une augmentation de la créatininémie, due à une atteinte du parenchyme rénal.
- Etiologies
Nécrose tubulaire aiguë (NTA) [80%] : 3 grandes causes
– Ischémie tubulaire par évolution d’une hypoperfusion rénale (souvent par choc).
– Obstruction tubulaire par précipitation = myélome, syndrome de lyse, médicament formant des cristaux (aciclovir, MTX, bactrim, cyclosporine…)
– Toxique = médicament (aminoside, iode), myoglobine / hémoglobine, ecstasy.
Néphrite interstitielle aiguë (NIA) [10%]
– Infection : pyélonéphrite aigüe ascendante ou hématogène, leptospirose, fièvres hémorragiques virales
– Immuno-allergique : médicaments (sulfamides, AINS, Fluoroquinolone…)
Néphropathie vasculaire aiguë [5%]
– Maladie des embols de cholestérol
– Syndrome hémolytique et urémique
– Thrombose / embolie des artères rénales
Néphropathie glomérulaire aiguë [5%]
– Syndrome néphritique aigu
– Glomérulonéphrite rapidement progressive
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Absence d’amélioration après revascu | IRA avec fonction natriurique inadaptée Echo normale |
A ) Clinique
Absence d’amélioration après reperfusion !
Autres selon l’étiologie
| Type | Signes cliniques |
|---|---|
| NTA | contexte (pas d’HTA / OMI) |
| NIA | signe infectieux ou allergique (pas d’HTA / OMI) |
| Néphropathie vasc. aiguë | HTA et FdR CV ++ |
| Néphropathie glom. aiguë | ± HTA / OMI |
B) Paraclinique
Bio :
– sanguin : insuffisance rénale aiguë, absence d’amélioration après reperfusion !
– urinaire : fonction natriurique inadaptée (Na+ > 20mmol/L et Na+/K+ > 1) sauf dans les causes glomérulaires (Na+ faible)
C) Différentiel
Autres causes d’insuffisance rénale aiguë. Une écho rénale est systématique pour éliminer une cause obstructive (pas de dilatation pyélocalicielle)
La mortalité est de 50 % et la récupération de la fonction rénale est lente voire inexistante, sauf pour les NTA.
- Evolution des NTA 0
Histoire naturelle : évolution classique en 3 phases
– chute rapide de la fonction rénale
– plateau pendant 1-3 semaines
– récupération spontanée, complète dans 90% des cas .
Pronostic :
– sans complication, prise en charge rapide : <30% de décès
– complications de l’insuffisance rénale aigüe : >70% de décès
- Complications
Complications communes aux IRA, fréquentes
4) PEC 1
A) Bilan
- Bilan étiologique
Sédiment urinaire : souvent perturbé, selon l’étio
| Protéinurie | Hématurie | Leucocyturie | |
|---|---|---|---|
| NTA | absente / faible | non | non |
| NIA | faible | ± | OUI |
| Néphropathie vasc. aigüe | absente / faible | ± | non |
| Néphropathie glom. aigüe | > 1,5 g/L | ± | non |
* Il n’existe pas de protéinurie dans les NTA sauf en cas d’occlusion tubulaire (myélome multiple et syndrome de lyse). Mais il ne s’agit pas d’albumine donc la BU reste négative.
Ponction-biopsie rénale : indiqué ssi
– suspicion de NIA ou de néphropathie glomérulaire (sauf SNA de l’enfant)
– certaines néphropathies vasculaires
– NTA sans facteur déclenchant évident ou absence de récupération partielle après 3-4 semaines
- Suivi 0
Terrain
– comorbidité : insuffisance rénale chronique ou autre
– liste complète des médicaments
Clinique
– diurèse
– signe de complications
Biologique
– Bilan hydro-électrolytique (Na+, K+, CI–, glucose, Ca2+, calcul de l’osmolalité)
– Bilan gazeux artériel
– Bilan urinaire
ECG (signe d’hyperkaliémie)
B) Traitement symptomatique
Traitement préventif des complications
– Arrêt des médicaments néphrotoxiques et adaptation de la posologie des médicaments à élimination rénale
– Prévention des hémorragies digestive (IPP 1, anti-H2 et pansement gastrique 0)
– Apport calorique et azoté suffisant
Correction des troubles hydro-électrolytique
– Hyperkaliémie (systématique et en urgence)
– Acidose métabolique (non systématique) ssi hyperkaliémie menaçante, déficit en bicarbonate (diarrhée) ou acidose mixte.
– Hyperhydratation extracellulaire : diurétique de l’anse PO ou IV
Epuration extra-rénale : les indications à la dialyse dans le cadre de l’IRA (en dehors des complications) sont 0
– Urémie > 40 mmol/L
– Oligo- / anurie pendant > 72h
– Acidose métabolique sévère (pH < 7,15) – Hyperkaliémie menaçante (> 6 mmol/L ou > 5,5 mmol/L après traitement médical)
– Hypercalcémie ne répondant pas au traitement médical
– Oedème pulmonaire de surcharge ne répondant pas au traitement médical
– Intoxications sévères au lithium, salicylées, metformine, dépakine
– Syndrome de lyse tumorale
Élément indispensable du à la gravité de l’insuffisance rénale aiguë !
| Prévention de… | Patients concernés | Mesures |
|---|---|---|
| NTA ischémique | Infection grave / choc Post-chirurgie lourde Sujet âgé, diabétique, athéromateux, insuff. rénal chr. |
Maintien d’une volémie efficace Diurèse efficace (± utilisation diurétique de l’anse) |
| Tubulopathie liée à l’iode | Sujet âgé, diabétique, insuffisant rénal / cardiaque chr. Myélome |
Limiter les examens ! Arrêt des AINS / diurétique Hydratation correcte (± perf. 0,9% 12h pré et post exam) PCI de faible osmolarité / faible quantité |
| Néphrotoxicité médicamenteuse (aminoside) | tous ! (risque majoré si déshydratation / diurétique) |
Eviter coprescription néphrotox. Prescription courte sinon dose adaptée au taux résiduel Poso selon clairance de la créat. si IRC |
| Néphrotoxicité liée au syndrome de lyse | Rhabdomyolyse ou lyse tumorale | Hydratation massive avec diurèse forcée Alcalinisation urines ssi rhabdomyolyse |
Concernant la prévention de la tubulopathie liée à l’iode, le référentiel ne mentionne plus la N-acétyl-cystéine (jusqu’alors citée ‘sans preuve’ d’efficacité)