Lésions péri-articulaires et ligamentaires de l’épaule

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Orthopédie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 357


Dernières mises à jour
– Juin 2019 : Création de la fiche (Beriel + Thomas)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
: CFCOT 1ere édition 2017 – item 357 (Référentiel des enseignants d’Orthopédie-traumatologie)

1) Généralités 1

Déf : Ensemble de lésions d’origine traumatiques ou dégénératives relatives à l’articulation de l’épaule et son environnement tendino-musculaire 0.

On distingue :
– Les luxations gléno-humérales (Luxation antérieur aiguë de la gléno-humérale ; Luxations antéro-inférieures récidivantes de la gléno-humérales ; Luxations Erecta ; Luxations postérieures)
– Disjonction acromio-claviculaire
– Disjonction sterno-claviculaire
– Pathologie de la coiffe des rotateurs

Rappel anatomique : voir la fiche “anatomie de l’épaule

Epidémiologie :
– Les luxations gléno-humérales sont très fréquentes (luxation antérieure aiguë : 95% des cas de luxations gléno-humérales et 11% des cas de traumatismes de l’épaule ; luxations Erecta : rares ; luxations postérieures : 1 à 4% des luxations de l’épaules)
– La disjonction acromio-claviculaire est fréquente ++. Celle sterno-claviculaire représente 3% des traumatismes de l’épaule.
– Les lésions de la coiffe des rotateurs sont fréquents après 50 ans.

Etiologies 0
– Accident de la voie publique (AVP)
– Accident domestique
– Agressions etc.

2) Diagnostic 2

Clinique Paraclinique
Douleur ; Attitude antalgique ; Impotence fonctionnelle Radiographie de l’épaule 

A ) Clinique

Lésion Terrain (dont FdR) et mécanisme Signes fonctionnels Signes cliniques Classification
Luxations antérieures aiguës de la gléno-humérale – Sujet jeune, notion d’activité sportive ++
– Terrain d’hyperlaxité constitutionnelle
– Mécanisme : Indirect (chute sur la main ou sur le coude le membre en rétropulsion rotation externe) ou rarement direct (chute sur le moignon de l’épaule avec impact postéro-externe) 
– Douleurs +++  -Le patient soutient le membre lésé avec le  membre sain (attitude du traumatisé du membre supérieur)
– Membre en position de légère abduction rotation externe
– Coup de hache externe
– Signe de l’épaulette (saillie de l’acromion)
– Saillie de la tête humérale en avant dans le sillon delto-pectoral)
– Elargissement antéro-postérieur de l’épaule de profil
– Signe de BERGER (irréductibilité de l’abduction rotation externe)
– Pas de testing de mobilité active (douleur ++)
Selon la position de la tête humérale luxée par rapport à l’apophyse coracoïde :
– Luxation extra, sous ou intra-coracoïdienne
Luxations antéro-inférieures récidivantes de la gléno-humérale  – Sujet jeune lors du premier incident +++
– Sport à risque (armé contré)
– Sport de haut niveau
– Existence de lésions anatomiques :
  . Lésions associées à la première luxation (Fracture de la glène antéro-inférieure ; lésions capsulo-labrales étendues ; encoche de MALGAIGNE profonde)
  . non cicatrisation des structures capsulo-labrales
  . élongation globale des structures ligamentaires
  – – Amplitudes articulaires normales
– Test d’appréhension positif ( crainte de récidive)
– Signe de GAGEY 
– Signe du sillon
– Tiroir antérieur

– Signe de réduction
– ± Signes d’hyperlaxité
  –
Luxations Erecta Notion de traumatisme violent le membre supérieur en abduction forcée Douleurs  – Bras homolatéral en élévation rotation externe
– Risque vasculo-nerveux (intérêt du testing) +++
  –
Luxations postérieurs – Notion de crises comitiales, de crise de délirium ou d’électrocution
– Notion de traumatisme violent par AVP ou sport de contact
– Mécanisme : la tête humérale se déplace en arrière de la glène par mouvement en rotation interne.
Douleurs – Attitude du traumatisé du membre supérieur
– Membre en abduction rotation interne
– Peu de déformation de l’épaule, apophyse coracoïde proéminente, comblement de la région sous acromiale externe.
– Rotation externe active et passive impossible +++
– Signe de l’aumône (impossibilité pour le patient de placer sa main en supination lorsque son coude est en extension. La flexion active du bras est conservée) 
  –
Disjonction acromio-claviculaire Mécanisme : direct (notion de chute sur le moignon de l’épaule) – Douleurs
– Impotence fonctionnelle relative du membre
– Attitude du traumatisé du membre supérieur
– Erosion cutanée ++
– Tuméfaction ou surélévation de l’extrémité distale de la clavicule
– Douleur élective à la palpation de l’extrémité distale de la clavicule
– Mobilité verticale en touche de piano
– Mobilité antéro-postérieure
– Lésions associées : lésion du plexus brachial (examen neuro+++) ; lésions complexe de la ceinture scapulaire  ± thoracique voire syndrome omo cléido thoracique)
classification selon ROCKWOOD
Disjonction Sterno-claviculaire Mécanisme : traumatisme violent en compression sur le moignon de l’épaule Douleurs Déplacement : antérieur (bien toléré) ou postérieur (plus grave avec risques vasculaires)   –
Pathologie de la coiffe des rotateurs
 Mécanisme :
– Dégénératif +++ (conflit sous acromial + lésions intrinsèques
intra-tendineuses dégénératives sur une zone anatomiquement
mal vascularisée)
– Traumatique : sujet jeune et mécanisme en traction (subscapularis ++) ; aggravant une lésion dégénérative sous-jacente
Douleurs
Le testing musculaire et les différents manœuvres permettent de définir divers tableaux cliniques :
– épaule raide : capsulite rétractile, algodystrophie
– épaule fonctionnelle mais douloureuse : conflit simple ou calcification chronique ou rupture peu étendue
– épaule déficitaire (secteur élévation antérieure, et/ou rotation externe et/ou rotation interne)  : rupture de coiffe
– épaule pseudo-paralytique : rupture massive de coiffe
– épaule hyperalgique : évolution d’une tendinopathie calcifiante avec résorption spontanée de la calcification.
 Selon le type de lésion : 
– tendinopathie non rompue calcifiante
– tendinopathie non rompue non calcifiante
– rupture partielle superficielle : profonde ou intratendineuse
– rupture transfixiante

Selon le mécanisme de la rupture 

N.B : Les subluxations postérieures volontaires s’inscrivent souvent dans le cadre d’une hyperlaxité constitutionnelle sans notion de traumatisme.

  • Classification de ROCKWOOD 
Stade Déformation Touche de piano Tiroir antéro-postérieur Lésions
I Non Non Non Entorse des ligaments acromio-claviculaires
II Non Modérée Non Rupture des ligaments acromio-claviculaires
III Modérée Oui Oui II + rupture des ligaments coraco-claviculaires
IV∗ Oui Oui mais parfois fixée Oui III + rupture de la chape delto-trapézienne

∗ : Perforations cutanées possibles ; irréductibilité et absence de touche de piano si la clavicule latérale est incarcérée dans le tissu musculo périosté ou fixée au-dessus de l’acromion

  • Les différentes manœuvres et leur valeur sémiologique
Test Conflit Déficit Siège
Test de Neer ++++ Antéro-supérieur
Cross arm +++ Antéro-interne
YOCUM ++++ Antéro-supéro-interne
HAWKINS ++++ Antéro-supérieur
JOBE ++ ++++ Supra-épineux
GILCREEST ++++ ++ Long biceps
Lift off test ++ ++++ Subscapularis
Belly test ++++ Subscapularis
Bear hug test +++ Subscapularis
PATTE + ++++ Infra-épineux, Teres Minor 
Signe du Clairon ++++ Infra-épineux, Teres Minor 
Signe du Portillon ++++ Infra-épineux, Teres Minor 

B ) Paraclinique

Lésion Signe paraclinique
Luxations antérieures aiguës de la gléno-humérale Radiographie de l’épaule face et un profil de LAMY ± incidence de GARTH permet de voir la lésion et de la classer (la Rx doit être réalisée avant toute tentative de réduction +++)
Luxations antéro-inférieures récidivantes de la gléno-humérale – Radiographie de l’épaule de face 3 rotations (encoche visible en rotation interne surtout ; perte de la condensation glénoïdienne antéro-inférieure ; fracture de glène) 
– Radiographie de profil : incidences de LAMY, BERNAGEAU ou incidence de GARTH (éculement glénoïdien antéro-inférieur)
– Arthroscanner ou Arthro-IRM +++ : évaluation des structures ostéo capsulo labrales antéro-inférieures +++ et de l’encoche céphalique postérieure ± mise en évidence d’une désinsertion capsulaire du côté
huméral.
Luxations Erecta Rx : Lésions capsulo ligamentaires antéro-inférieures +++
Luxations postérieures – Radiographie : incidence de face ( aspect de superposition de la tête humérale sur la cavité glénoïde = image dite en coucher de soleil) ; profil de LAMY et incidence de GARTH +++
– Arthroscanner : analyse plus approfondie des lésions
Disjonction acromio-scapulaire – Radiographie : face centrée sur l’acromio claviculaire (décalage frontal fracture distale de la clavicule) ; profil de LAMY ; Profil axillaire (déplacement postérieur)
– Arthroscanner : en cas de lésions associées
Disjonction Sterno-claviculaire Scanner ++ : mise en évidence de la disjonction
Pathologie de la coiffe des rotateurs 1ere intention :
– Rx face 3 rotations et profil de LAMY : condensation et géodes du trochiter, condensation et enthésophyte acromial, diminution de l’espace sous acromial, excentration céphalique et néoarticulation acromio humérale, calcification +++, arthropathie Acromio-claviculaire (ce sont des signes indirects)
– Echographie : épanchement ++, rupture transfixiante de la coiffe

2e intention : 
– Arthroscanner : rupture partielle profonde, rupture transfixiante
– IRM Séquences T2 et T1 (en sagittal ++) : rupture superficielle ou intratendineuse +++ (elles échappent à
l’arthroscanner), bursite sous acromiale, épanchement articulaire, rupture transfixiante

3) Evolution 1

  • Luxations antérieures aiguë de la gléno-humérale

En l’absence de prise en charge l’évolution se fait vers des complications précoces.
– Complications neurologiques après 40 ans : atteinte du nerf axillaire +++, du nerf radial ++ voire du plexus complet.
– Vasculaires : abolition des pouls périphériques (c’est une urgence !! )

Lorsque la surveillance n’est pas faite après PEC, les complications tardives peuvent survenir :
– Sujet jeune : Récidives +++
– Sujet d’âge mûr : déficit neurologique, fracture du tubercule majeur, rupture de coiffe +++, capsulite rétractile
– Sujet âgé : Impotence sévère

  • Luxations antéro-inférieures récidivantes de la gléno-humérale

En absence d’une PEC adéquate, les lésions anatomiques s’aggravent progressivement avec une augmentation du risque de récidive (éculement glénoïdien). On observe également :
– Des incidents de luxation de plus en plus fréquents et faciles pour des gestes de plus en plus simples sans traumatisme.
– Une sensation d’insécurité entre les incidents.
– Une sensation de bras mort dans des positions forcées (traction axiale)

  • Luxations Erecta

Elles s’accompagnent d’un risque élevé de récidive (luxations antéro-inférieures)

  • Luxations postérieures

Elle s’accompagne d’un risque important d’être méconnue évoluant ainsi vers une luxation postérieure invétérée.

  • Disjonction acromio-claviculaire

La disjonction acromio-claviculaire lorsqu’elle n’est pas prise en charge peut passer à la chronicité (perte de force, aspect inesthétique, craquement, mobilité claviculaire antéro-postérieures et verticale). Un certain nombre de luxations non stabilisées sont bien tolérées.

  • Disjonction sterno-claviculaire

Elle est bien tolérée le plus souvent lorsque le déplacement est antérieur. Le déplacement postérieur s’accompagne d’un risque important de lésions vasculaires.

  • Pathologie de la coiffe des rotateurs

L’évolution varie selon le tableau clinique.

4) PEC 1

A ) Traitement

  • Luxations antérieures aiguës de la gléno-humérale

Réduction urgente et en douceur +++
– Le plus souvent sous sédation simple (Manœuvre de MILCH ou Manœuvre de KOCHER)
– En cas de luxation intra-coracoïdienne, de fracture associée (trait en regard
du col huméral ++, fracture du trochiter) ou d’irréductibilité ou de complications : Réduction sous anesthésie générale
– De façon exceptionnelle : réduction à ciel ouvert en cas de fracture associée ou d’irréductibilité par incarcération (capsulaire ou bicipitale)
– Après la réduction une réévaluation clinique est nécessaire ( atteintes neurologique et vasculaire ++, lésions osseuses associées) ainsi qu’une vérification de la réduction par radiographie (incidences de face, profil de LAMY et incidence de GARTH)

Le membre est immobilisé coude au corps (type DUJARRIER)
– immobilisation de 3 semaines classiquement
– La durée d’immobilisation est plus longue (6 semaines) chez le sujet très jeune à haut risque de récidive
– A cause du risque de raideur la durée d’immobilisation est plus courte chez le sujet âgé.

Manœuvre de MILCH : bras amené en rotation externe et abduction
progressivement jusque 150° puis la tête humérale est repoussée et le bras
est ramené en rotation médiale coude au corps

Manœuvre de KOCHER : le bras est placé en adduction puis rotation latérale

  • Luxations antéro-inférieures récidivantes de la gléno-humérale

Le traitement est chirurgical et se fait à ciel ouvert ou par arthroscopie :
– Remise en tension capsulo-ligamentaire : Intervention de BANKART, Capsulorraphie antérieure : entrecroisement de lambeaux capsulaires).
– Butée osseuse (LATARJET) par transposition et fixation par vis en position antéro-inférieure de la partie horizontale de la coracoïde ± du coraco-biceps + réinsertion
capsulaire + effet hamac sur le subscapularis (c’est le triple verrouillage de PATTE)

  • Luxations Erecta

La réduction doit se faire urgemment et sous anesthésie générale. Le contrôle vasculaire après la réduction est très important.

  • Luxations postérieures

– Réduction sous anesthésie associant traction rotation externe et pression douce
d’arrière en avant.
– Immobilisation en rotation neutre ou externe (3-4 semaines).
– Réduction chirurgicale en cas de luxation invétérée.

  • Disjonction acromio-claviculaire

Stade I ou II : Traitement fonctionnel (Immobilisation antalgique coude au corps pendant 5 à 10 jours)

Stade II et III : Traitement orthopédique
– Strapping (attention aux intolérances cutanées)
– Bandage coude au corps de type DUJARRIER pendant 21 à 30 J

Stade III (sujet jeune et sportif) et stade IV 
– Techniques relatives aux ligaments (suture, ligamentoplastie par auto greffe tendineuse libre, ligamentoplastie artificielle coraco claviculaire ± stabilisation
acromio claviculaire)
– stabilisation acromio-claviculaire (arthrorise) : broches, hauban, vis.
– fixations coraco-claviculaire par vis ou cerclage

Stade de chronicité :
– ligamentoplastie au ligament coraco acromial (technique de WEAVER
et DUNN) ou par autogreffe ou artificielle + stabilisation acromio claviculaire
et/ou coraco-claviculaire.

  • Disjonction sterno-claviculaire

Traitement orthopédique et parfois chirurgicale.

  • Pathologie de la coiffe des rotateurs

Traitement médical (Toujours sauf rupture traumatique vraie)
– Antalgiques et AINS ou corticoïdes per os (en cure courte)
– Mise au repos relatif.
–  Infiltrations sous contrôle scopique ++ ou échographique (intra articulaire ou sous acromiale)
–  Ponction, lavage, aspiration, infiltration d’une calcification.

Rééducation ou auto-rééducation +++
– Physiothérapie antalgique en phase douloureuse
– Restauration de la souplesse articulaire +++
– Travail du dégagement sous acromial (décoaptation), renforcement des
abaisseurs de la tête humérale.

Traitement chirurgicale / arthroscopique  
– Exérèse d’une calcification
– Acromioplastie exceptionnellement isolée
– Ténotomie ± ténodèse du biceps
– Réparation directe par réinsertion sur ancres
– Transposition musculaire (supra épineux), transfert musculaire (Latissimus
Dorsi) ;
– Prothèse totale inversée pour omarthrose excentrée.

B ) Suivi

  • Luxations antérieures aiguës de la gléno-humérale

– Sujet jeune : Rééducation pour renforcement des rotateurs internes et reprogrammation proprioceptive. Eviction des sports à risque
– Sujet d’âge mûr : Suivi en consultation, intensification de la rééducation, arthroscanner de la coiffe, EMG du nerf axillaire




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