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Orthopédie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 357
1) Généralités 1
Déf : Ensemble de lésions d’origine traumatiques ou dégénératives relatives à l’articulation de l’épaule et son environnement tendino-musculaire 0.
On distingue :
– Les luxations gléno-humérales (Luxation antérieur aiguë de la gléno-humérale ; Luxations antéro-inférieures récidivantes de la gléno-humérales ; Luxations Erecta ; Luxations postérieures)
– Disjonction acromio-claviculaire
– Disjonction sterno-claviculaire
– Pathologie de la coiffe des rotateurs
Rappel anatomique : voir la fiche “anatomie de l’épaule“
Epidémiologie :
– Les luxations gléno-humérales sont très fréquentes (luxation antérieure aiguë : 95% des cas de luxations gléno-humérales et 11% des cas de traumatismes de l’épaule ; luxations Erecta : rares ; luxations postérieures : 1 à 4% des luxations de l’épaules)
– La disjonction acromio-claviculaire est fréquente ++. Celle sterno-claviculaire représente 3% des traumatismes de l’épaule.
– Les lésions de la coiffe des rotateurs sont fréquents après 50 ans.
Etiologies 0 :
– Accident de la voie publique (AVP)
– Accident domestique
– Agressions etc.
2) Diagnostic 2
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Douleur ; Attitude antalgique ; Impotence fonctionnelle | Radiographie de l’épaule |
A ) Clinique
| Lésion | Terrain (dont FdR) et mécanisme | Signes fonctionnels | Signes cliniques | Classification |
|---|---|---|---|---|
| Luxations antérieures aiguës de la gléno-humérale | – Sujet jeune, notion d’activité sportive ++ – Terrain d’hyperlaxité constitutionnelle – Mécanisme : Indirect (chute sur la main ou sur le coude le membre en rétropulsion rotation externe) ou rarement direct (chute sur le moignon de l’épaule avec impact postéro-externe) |
– Douleurs +++ | -Le patient soutient le membre lésé avec le membre sain (attitude du traumatisé du membre supérieur) – Membre en position de légère abduction rotation externe – Coup de hache externe – Signe de l’épaulette (saillie de l’acromion) – Saillie de la tête humérale en avant dans le sillon delto-pectoral) – Elargissement antéro-postérieur de l’épaule de profil – Signe de BERGER (irréductibilité de l’abduction rotation externe) – Pas de testing de mobilité active (douleur ++) |
Selon la position de la tête humérale luxée par rapport à l’apophyse coracoïde : – Luxation extra, sous ou intra-coracoïdienne |
| Luxations antéro-inférieures récidivantes de la gléno-humérale | – Sujet jeune lors du premier incident +++ – Sport à risque (armé contré) – Sport de haut niveau – Existence de lésions anatomiques : . Lésions associées à la première luxation (Fracture de la glène antéro-inférieure ; lésions capsulo-labrales étendues ; encoche de MALGAIGNE profonde) . non cicatrisation des structures capsulo-labrales . élongation globale des structures ligamentaires |
– | – Amplitudes articulaires normales – Test d’appréhension positif ( crainte de récidive) – Signe de GAGEY – Signe du sillon – Tiroir antérieur – Signe de réduction – ± Signes d’hyperlaxité |
– |
| Luxations Erecta | Notion de traumatisme violent le membre supérieur en abduction forcée | Douleurs | – Bras homolatéral en élévation rotation externe – Risque vasculo-nerveux (intérêt du testing) +++ |
– |
| Luxations postérieurs | – Notion de crises comitiales, de crise de délirium ou d’électrocution – Notion de traumatisme violent par AVP ou sport de contact – Mécanisme : la tête humérale se déplace en arrière de la glène par mouvement en rotation interne. |
Douleurs | – Attitude du traumatisé du membre supérieur – Membre en abduction rotation interne – Peu de déformation de l’épaule, apophyse coracoïde proéminente, comblement de la région sous acromiale externe. – Rotation externe active et passive impossible +++ – Signe de l’aumône (impossibilité pour le patient de placer sa main en supination lorsque son coude est en extension. La flexion active du bras est conservée) |
– |
| Disjonction acromio-claviculaire | Mécanisme : direct (notion de chute sur le moignon de l’épaule) | – Douleurs – Impotence fonctionnelle relative du membre |
– Attitude du traumatisé du membre supérieur – Erosion cutanée ++ – Tuméfaction ou surélévation de l’extrémité distale de la clavicule – Douleur élective à la palpation de l’extrémité distale de la clavicule – Mobilité verticale en touche de piano – Mobilité antéro-postérieure – Lésions associées : lésion du plexus brachial (examen neuro+++) ; lésions complexe de la ceinture scapulaire ± thoracique voire syndrome omo cléido thoracique) |
classification selon ROCKWOOD |
| Disjonction Sterno-claviculaire | Mécanisme : traumatisme violent en compression sur le moignon de l’épaule | Douleurs | Déplacement : antérieur (bien toléré) ou postérieur (plus grave avec risques vasculaires) | – |
| Pathologie de la coiffe des rotateurs |
Mécanisme : – Dégénératif +++ (conflit sous acromial + lésions intrinsèques intra-tendineuses dégénératives sur une zone anatomiquement mal vascularisée) – Traumatique : sujet jeune et mécanisme en traction (subscapularis ++) ; aggravant une lésion dégénérative sous-jacente |
Douleurs |
Le testing musculaire et les différents manœuvres permettent de définir divers tableaux cliniques : – épaule raide : capsulite rétractile, algodystrophie – épaule fonctionnelle mais douloureuse : conflit simple ou calcification chronique ou rupture peu étendue – épaule déficitaire (secteur élévation antérieure, et/ou rotation externe et/ou rotation interne) : rupture de coiffe – épaule pseudo-paralytique : rupture massive de coiffe – épaule hyperalgique : évolution d’une tendinopathie calcifiante avec résorption spontanée de la calcification. |
Selon le type de lésion : – tendinopathie non rompue calcifiante – tendinopathie non rompue non calcifiante – rupture partielle superficielle : profonde ou intratendineuse – rupture transfixiante Selon le mécanisme de la rupture |
N.B : Les subluxations postérieures volontaires s’inscrivent souvent dans le cadre d’une hyperlaxité constitutionnelle sans notion de traumatisme.
| Stade | Déformation | Touche de piano | Tiroir antéro-postérieur | Lésions |
|---|---|---|---|---|
| I | Non | Non | Non | Entorse des ligaments acromio-claviculaires |
| II | Non | Modérée | Non | Rupture des ligaments acromio-claviculaires |
| III | Modérée | Oui | Oui | II + rupture des ligaments coraco-claviculaires |
| IV∗ | Oui | Oui mais parfois fixée | Oui | III + rupture de la chape delto-trapézienne |
∗ : Perforations cutanées possibles ; irréductibilité et absence de touche de piano si la clavicule latérale est incarcérée dans le tissu musculo périosté ou fixée au-dessus de l’acromion
| Test | Conflit | Déficit | Siège |
|---|---|---|---|
| Test de Neer | ++++ | – | Antéro-supérieur |
| Cross arm | +++ | – | Antéro-interne |
| YOCUM | ++++ | – | Antéro-supéro-interne |
| HAWKINS | ++++ | – | Antéro-supérieur |
| JOBE | ++ | ++++ | Supra-épineux |
| GILCREEST | ++++ | ++ | Long biceps |
| Lift off test | ++ | ++++ | Subscapularis |
| Belly test | – | ++++ | Subscapularis |
| Bear hug test | – | +++ | Subscapularis |
| PATTE | + | ++++ | Infra-épineux, Teres Minor |
| Signe du Clairon | – | ++++ | Infra-épineux, Teres Minor |
| Signe du Portillon | – | ++++ | Infra-épineux, Teres Minor |
B ) Paraclinique
| Lésion | Signe paraclinique |
|---|---|
| Luxations antérieures aiguës de la gléno-humérale | Radiographie de l’épaule face et un profil de LAMY ± incidence de GARTH permet de voir la lésion et de la classer (la Rx doit être réalisée avant toute tentative de réduction +++) |
| Luxations antéro-inférieures récidivantes de la gléno-humérale | – Radiographie de l’épaule de face 3 rotations (encoche visible en rotation interne surtout ; perte de la condensation glénoïdienne antéro-inférieure ; fracture de glène) – Radiographie de profil : incidences de LAMY, BERNAGEAU ou incidence de GARTH (éculement glénoïdien antéro-inférieur) – Arthroscanner ou Arthro-IRM +++ : évaluation des structures ostéo capsulo labrales antéro-inférieures +++ et de l’encoche céphalique postérieure ± mise en évidence d’une désinsertion capsulaire du côté huméral. |
| Luxations Erecta | Rx : Lésions capsulo ligamentaires antéro-inférieures +++ |
| Luxations postérieures | – Radiographie : incidence de face ( aspect de superposition de la tête humérale sur la cavité glénoïde = image dite en coucher de soleil) ; profil de LAMY et incidence de GARTH +++ – Arthroscanner : analyse plus approfondie des lésions |
| Disjonction acromio-scapulaire | – Radiographie : face centrée sur l’acromio claviculaire (décalage frontal fracture distale de la clavicule) ; profil de LAMY ; Profil axillaire (déplacement postérieur) – Arthroscanner : en cas de lésions associées |
| Disjonction Sterno-claviculaire | Scanner ++ : mise en évidence de la disjonction |
| Pathologie de la coiffe des rotateurs | 1ere intention : – Rx face 3 rotations et profil de LAMY : condensation et géodes du trochiter, condensation et enthésophyte acromial, diminution de l’espace sous acromial, excentration céphalique et néoarticulation acromio humérale, calcification +++, arthropathie Acromio-claviculaire (ce sont des signes indirects) – Echographie : épanchement ++, rupture transfixiante de la coiffe 2e intention : |
3) Evolution 1
-
Luxations antérieures aiguë de la gléno-humérale
En l’absence de prise en charge l’évolution se fait vers des complications précoces.
– Complications neurologiques après 40 ans : atteinte du nerf axillaire +++, du nerf radial ++ voire du plexus complet.
– Vasculaires : abolition des pouls périphériques (c’est une urgence !! )
Lorsque la surveillance n’est pas faite après PEC, les complications tardives peuvent survenir :
– Sujet jeune : Récidives +++
– Sujet d’âge mûr : déficit neurologique, fracture du tubercule majeur, rupture de coiffe +++, capsulite rétractile
– Sujet âgé : Impotence sévère
-
Luxations antéro-inférieures récidivantes de la gléno-humérale
En absence d’une PEC adéquate, les lésions anatomiques s’aggravent progressivement avec une augmentation du risque de récidive (éculement glénoïdien). On observe également :
– Des incidents de luxation de plus en plus fréquents et faciles pour des gestes de plus en plus simples sans traumatisme.
– Une sensation d’insécurité entre les incidents.
– Une sensation de bras mort dans des positions forcées (traction axiale)
-
Luxations Erecta
Elles s’accompagnent d’un risque élevé de récidive (luxations antéro-inférieures)
-
Luxations postérieures
Elle s’accompagne d’un risque important d’être méconnue évoluant ainsi vers une luxation postérieure invétérée.
-
Disjonction acromio-claviculaire
La disjonction acromio-claviculaire lorsqu’elle n’est pas prise en charge peut passer à la chronicité (perte de force, aspect inesthétique, craquement, mobilité claviculaire antéro-postérieures et verticale). Un certain nombre de luxations non stabilisées sont bien tolérées.
-
Disjonction sterno-claviculaire
Elle est bien tolérée le plus souvent lorsque le déplacement est antérieur. Le déplacement postérieur s’accompagne d’un risque important de lésions vasculaires.
-
Pathologie de la coiffe des rotateurs
L’évolution varie selon le tableau clinique.
4) PEC 1
A ) Traitement
-
Luxations antérieures aiguës de la gléno-humérale
Réduction urgente et en douceur +++
– Le plus souvent sous sédation simple (Manœuvre de MILCH ou Manœuvre de KOCHER)
– En cas de luxation intra-coracoïdienne, de fracture associée (trait en regard
du col huméral ++, fracture du trochiter) ou d’irréductibilité ou de complications : Réduction sous anesthésie générale
– De façon exceptionnelle : réduction à ciel ouvert en cas de fracture associée ou d’irréductibilité par incarcération (capsulaire ou bicipitale)
– Après la réduction une réévaluation clinique est nécessaire ( atteintes neurologique et vasculaire ++, lésions osseuses associées) ainsi qu’une vérification de la réduction par radiographie (incidences de face, profil de LAMY et incidence de GARTH)
Le membre est immobilisé coude au corps (type DUJARRIER)
– immobilisation de 3 semaines classiquement
– La durée d’immobilisation est plus longue (6 semaines) chez le sujet très jeune à haut risque de récidive
– A cause du risque de raideur la durée d’immobilisation est plus courte chez le sujet âgé.
Manœuvre de MILCH : bras amené en rotation externe et abduction
progressivement jusque 150° puis la tête humérale est repoussée et le bras
est ramené en rotation médiale coude au corps
Manœuvre de KOCHER : le bras est placé en adduction puis rotation latérale
-
Luxations antéro-inférieures récidivantes de la gléno-humérale
Le traitement est chirurgical et se fait à ciel ouvert ou par arthroscopie :
– Remise en tension capsulo-ligamentaire : Intervention de BANKART, Capsulorraphie antérieure : entrecroisement de lambeaux capsulaires).
– Butée osseuse (LATARJET) par transposition et fixation par vis en position antéro-inférieure de la partie horizontale de la coracoïde ± du coraco-biceps + réinsertion
capsulaire + effet hamac sur le subscapularis (c’est le triple verrouillage de PATTE)
-
Luxations Erecta
La réduction doit se faire urgemment et sous anesthésie générale. Le contrôle vasculaire après la réduction est très important.
-
Luxations postérieures
– Réduction sous anesthésie associant traction rotation externe et pression douce
d’arrière en avant.
– Immobilisation en rotation neutre ou externe (3-4 semaines).
– Réduction chirurgicale en cas de luxation invétérée.
-
Disjonction acromio-claviculaire
Stade I ou II : Traitement fonctionnel (Immobilisation antalgique coude au corps pendant 5 à 10 jours)
Stade II et III : Traitement orthopédique
– Strapping (attention aux intolérances cutanées)
– Bandage coude au corps de type DUJARRIER pendant 21 à 30 J
Stade III (sujet jeune et sportif) et stade IV
– Techniques relatives aux ligaments (suture, ligamentoplastie par auto greffe tendineuse libre, ligamentoplastie artificielle coraco claviculaire ± stabilisation
acromio claviculaire)
– stabilisation acromio-claviculaire (arthrorise) : broches, hauban, vis.
– fixations coraco-claviculaire par vis ou cerclage
Stade de chronicité :
– ligamentoplastie au ligament coraco acromial (technique de WEAVER
et DUNN) ou par autogreffe ou artificielle + stabilisation acromio claviculaire
et/ou coraco-claviculaire.
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Disjonction sterno-claviculaire
Traitement orthopédique et parfois chirurgicale.
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Pathologie de la coiffe des rotateurs
Traitement médical (Toujours sauf rupture traumatique vraie)
– Antalgiques et AINS ou corticoïdes per os (en cure courte)
– Mise au repos relatif.
– Infiltrations sous contrôle scopique ++ ou échographique (intra articulaire ou sous acromiale)
– Ponction, lavage, aspiration, infiltration d’une calcification.
Rééducation ou auto-rééducation +++
– Physiothérapie antalgique en phase douloureuse
– Restauration de la souplesse articulaire +++
– Travail du dégagement sous acromial (décoaptation), renforcement des
abaisseurs de la tête humérale.
Traitement chirurgicale / arthroscopique
– Exérèse d’une calcification
– Acromioplastie exceptionnellement isolée
– Ténotomie ± ténodèse du biceps
– Réparation directe par réinsertion sur ancres
– Transposition musculaire (supra épineux), transfert musculaire (Latissimus
Dorsi) ;
– Prothèse totale inversée pour omarthrose excentrée.
B ) Suivi
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Luxations antérieures aiguës de la gléno-humérale
– Sujet jeune : Rééducation pour renforcement des rotateurs internes et reprogrammation proprioceptive. Eviction des sports à risque
– Sujet d’âge mûr : Suivi en consultation, intensification de la rééducation, arthroscanner de la coiffe, EMG du nerf axillaire
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