Orthopédie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 357
1) Généralités 1
Déf : Ensemble de lésions d'origine traumatiques ou dégénératives relatives à l'articulation de l'épaule et son environnement tendino-musculaire 0.
On distingue :
- Les luxations gléno-humérales (Luxation antérieur aiguë de la gléno-humérale ; Luxations antéro-inférieures récidivantes de la gléno-humérales ; Luxations Erecta ; Luxations postérieures)
- Disjonction acromio-claviculaire
- Disjonction sterno-claviculaire
- Pathologie de la coiffe des rotateurs
Rappel anatomique : voir la fiche "anatomie de l'épaule"
Epidémiologie :
- Les luxations gléno-humérales sont très fréquentes (luxation antérieure aiguë : 95% des cas de luxations gléno-humérales et 11% des cas de traumatismes de l'épaule ; luxations Erecta : rares ; luxations postérieures : 1 à 4% des luxations de l'épaules)
- La disjonction acromio-claviculaire est fréquente ++. Celle sterno-claviculaire représente 3% des traumatismes de l'épaule.
- Les lésions de la coiffe des rotateurs sont fréquents après 50 ans.
Etiologies 0 :
- Accident de la voie publique (AVP)
- Accident domestique
- Agressions etc.
2) Diagnostic 2
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Douleur ; Attitude antalgique ; Impotence fonctionnelle | Radiographie de l'épaule |
A ) Clinique
| Lésion | Terrain (dont FdR) et mécanisme | Signes fonctionnels | Signes cliniques | Classification |
|---|---|---|---|---|
| Luxations antérieures aiguës de la gléno-humérale | - Sujet jeune, notion d'activité sportive ++ - Terrain d'hyperlaxité constitutionnelle - Mécanisme : Indirect (chute sur la main ou sur le coude le membre en rétropulsion rotation externe) ou rarement direct (chute sur le moignon de l'épaule avec impact postéro-externe) |
- Douleurs +++ | -Le patient soutient le membre lésé avec le membre sain (attitude du traumatisé du membre supérieur) - Membre en position de légère abduction rotation externe - Coup de hache externe - Signe de l'épaulette (saillie de l'acromion) - Saillie de la tête humérale en avant dans le sillon delto-pectoral) - Elargissement antéro-postérieur de l'épaule de profil - Signe de BERGER (irréductibilité de l'abduction rotation externe) - Pas de testing de mobilité active (douleur ++) |
Selon la position de la tête humérale luxée par rapport à l'apophyse coracoïde : - Luxation extra, sous ou intra-coracoïdienne |
| Luxations antéro-inférieures récidivantes de la gléno-humérale | - Sujet jeune lors du premier incident +++ - Sport à risque (armé contré) - Sport de haut niveau - Existence de lésions anatomiques : . Lésions associées à la première luxation (Fracture de la glène antéro-inférieure ; lésions capsulo-labrales étendues ; encoche de MALGAIGNE profonde) . non cicatrisation des structures capsulo-labrales . élongation globale des structures ligamentaires |
- | - Amplitudes articulaires normales - Test d'appréhension positif ( crainte de récidive) - Signe de GAGEY - Signe du sillon - Tiroir antérieur - Signe de réduction - ± Signes d'hyperlaxité |
- |
| Luxations Erecta | Notion de traumatisme violent le membre supérieur en abduction forcée | Douleurs | - Bras homolatéral en élévation rotation externe - Risque vasculo-nerveux (intérêt du testing) +++ |
- |
| Luxations postérieurs | - Notion de crises comitiales, de crise de délirium ou d'électrocution - Notion de traumatisme violent par AVP ou sport de contact - Mécanisme : la tête humérale se déplace en arrière de la glène par mouvement en rotation interne. |
Douleurs | - Attitude du traumatisé du membre supérieur - Membre en abduction rotation interne - Peu de déformation de l'épaule, apophyse coracoïde proéminente, comblement de la région sous acromiale externe. - Rotation externe active et passive impossible +++ - Signe de l'aumône (impossibilité pour le patient de placer sa main en supination lorsque son coude est en extension. La flexion active du bras est conservée) |
- |
| Disjonction acromio-claviculaire | Mécanisme : direct (notion de chute sur le moignon de l'épaule) | - Douleurs - Impotence fonctionnelle relative du membre |
- Attitude du traumatisé du membre supérieur - Erosion cutanée ++ - Tuméfaction ou surélévation de l'extrémité distale de la clavicule - Douleur élective à la palpation de l'extrémité distale de la clavicule - Mobilité verticale en touche de piano - Mobilité antéro-postérieure - Lésions associées : lésion du plexus brachial (examen neuro+++) ; lésions complexe de la ceinture scapulaire ± thoracique voire syndrome omo cléido thoracique) |
classification selon ROCKWOOD |
| Disjonction Sterno-claviculaire | Mécanisme : traumatisme violent en compression sur le moignon de l'épaule | Douleurs | Déplacement : antérieur (bien toléré) ou postérieur (plus grave avec risques vasculaires) | - |
| Pathologie de la coiffe des rotateurs |
Mécanisme : - Dégénératif +++ (conflit sous acromial + lésions intrinsèques intra-tendineuses dégénératives sur une zone anatomiquement mal vascularisée) - Traumatique : sujet jeune et mécanisme en traction (subscapularis ++) ; aggravant une lésion dégénérative sous-jacente |
Douleurs |
Le testing musculaire et les différents manœuvres permettent de définir divers tableaux cliniques : - épaule raide : capsulite rétractile, algodystrophie - épaule fonctionnelle mais douloureuse : conflit simple ou calcification chronique ou rupture peu étendue - épaule déficitaire (secteur élévation antérieure, et/ou rotation externe et/ou rotation interne) : rupture de coiffe - épaule pseudo-paralytique : rupture massive de coiffe - épaule hyperalgique : évolution d'une tendinopathie calcifiante avec résorption spontanée de la calcification. |
Selon le type de lésion : - tendinopathie non rompue calcifiante - tendinopathie non rompue non calcifiante - rupture partielle superficielle : profonde ou intratendineuse - rupture transfixiante Selon le mécanisme de la rupture |
N.B : Les subluxations postérieures volontaires s'inscrivent souvent dans le cadre d'une hyperlaxité constitutionnelle sans notion de traumatisme.
| Stade | Déformation | Touche de piano | Tiroir antéro-postérieur | Lésions |
|---|---|---|---|---|
| I | Non | Non | Non | Entorse des ligaments acromio-claviculaires |
| II | Non | Modérée | Non | Rupture des ligaments acromio-claviculaires |
| III | Modérée | Oui | Oui | II + rupture des ligaments coraco-claviculaires |
| IV∗ | Oui | Oui mais parfois fixée | Oui | III + rupture de la chape delto-trapézienne |
∗ : Perforations cutanées possibles ; irréductibilité et absence de touche de piano si la clavicule latérale est incarcérée dans le tissu musculo périosté ou fixée au-dessus de l’acromion
| Test | Conflit | Déficit | Siège |
|---|---|---|---|
| Test de Neer | ++++ | - | Antéro-supérieur |
| Cross arm | +++ | - | Antéro-interne |
| YOCUM | ++++ | - | Antéro-supéro-interne |
| HAWKINS | ++++ | - | Antéro-supérieur |
| JOBE | ++ | ++++ | Supra-épineux |
| GILCREEST | ++++ | ++ | Long biceps |
| Lift off test | ++ | ++++ | Subscapularis |
| Belly test | - | ++++ | Subscapularis |
| Bear hug test | - | +++ | Subscapularis |
| PATTE | + | ++++ | Infra-épineux, Teres Minor |
| Signe du Clairon | - | ++++ | Infra-épineux, Teres Minor |
| Signe du Portillon | - | ++++ | Infra-épineux, Teres Minor |
B ) Paraclinique
| Lésion | Signe paraclinique |
|---|---|
| Luxations antérieures aiguës de la gléno-humérale | Radiographie de l'épaule face et un profil de LAMY ± incidence de GARTH permet de voir la lésion et de la classer (la Rx doit être réalisée avant toute tentative de réduction +++) |
| Luxations antéro-inférieures récidivantes de la gléno-humérale | - Radiographie de l'épaule de face 3 rotations (encoche visible en rotation interne surtout ; perte de la condensation glénoïdienne antéro-inférieure ; fracture de glène) - Radiographie de profil : incidences de LAMY, BERNAGEAU ou incidence de GARTH (éculement glénoïdien antéro-inférieur) - Arthroscanner ou Arthro-IRM +++ : évaluation des structures ostéo capsulo labrales antéro-inférieures +++ et de l’encoche céphalique postérieure ± mise en évidence d’une désinsertion capsulaire du côté huméral. |
| Luxations Erecta | Rx : Lésions capsulo ligamentaires antéro-inférieures +++ |
| Luxations postérieures | - Radiographie : incidence de face ( aspect de superposition de la tête humérale sur la cavité glénoïde = image dite en coucher de soleil) ; profil de LAMY et incidence de GARTH +++ - Arthroscanner : analyse plus approfondie des lésions |
| Disjonction acromio-scapulaire | - Radiographie : face centrée sur l’acromio claviculaire (décalage frontal fracture distale de la clavicule) ; profil de LAMY ; Profil axillaire (déplacement postérieur) - Arthroscanner : en cas de lésions associées |
| Disjonction Sterno-claviculaire | Scanner ++ : mise en évidence de la disjonction |
| Pathologie de la coiffe des rotateurs | 1ere intention : - Rx face 3 rotations et profil de LAMY : condensation et géodes du trochiter, condensation et enthésophyte acromial, diminution de l’espace sous acromial, excentration céphalique et néoarticulation acromio humérale, calcification +++, arthropathie Acromio-claviculaire (ce sont des signes indirects) - Echographie : épanchement ++, rupture transfixiante de la coiffe 2e intention : |
3) Evolution 1
En l'absence de prise en charge l'évolution se fait vers des complications précoces.
- Complications neurologiques après 40 ans : atteinte du nerf axillaire +++, du nerf radial ++ voire du plexus complet.
- Vasculaires : abolition des pouls périphériques (c'est une urgence !! )
Lorsque la surveillance n'est pas faite après PEC, les complications tardives peuvent survenir :
- Sujet jeune : Récidives +++
- Sujet d'âge mûr : déficit neurologique, fracture du tubercule majeur, rupture de coiffe +++, capsulite rétractile
- Sujet âgé : Impotence sévère
En absence d'une PEC adéquate, les lésions anatomiques s'aggravent progressivement avec une augmentation du risque de récidive (éculement glénoïdien). On observe également :
- Des incidents de luxation de plus en plus fréquents et faciles pour des gestes de plus en plus simples sans traumatisme.
- Une sensation d'insécurité entre les incidents.
- Une sensation de bras mort dans des positions forcées (traction axiale)
Elles s'accompagnent d'un risque élevé de récidive (luxations antéro-inférieures)
Elle s'accompagne d'un risque important d'être méconnue évoluant ainsi vers une luxation postérieure invétérée.
La disjonction acromio-claviculaire lorsqu'elle n'est pas prise en charge peut passer à la chronicité (perte de force, aspect inesthétique, craquement, mobilité claviculaire antéro-postérieures et verticale). Un certain nombre de luxations non stabilisées sont bien tolérées.
Elle est bien tolérée le plus souvent lorsque le déplacement est antérieur. Le déplacement postérieur s'accompagne d'un risque important de lésions vasculaires.
L'évolution varie selon le tableau clinique.
4) PEC 1
A ) Traitement
Réduction urgente et en douceur +++
- Le plus souvent sous sédation simple (Manœuvre de MILCH ou Manœuvre de KOCHER)
- En cas de luxation intra-coracoïdienne, de fracture associée (trait en regard
du col huméral ++, fracture du trochiter) ou d’irréductibilité ou de complications : Réduction sous anesthésie générale
- De façon exceptionnelle : réduction à ciel ouvert en cas de fracture associée ou d’irréductibilité par incarcération (capsulaire ou bicipitale)
- Après la réduction une réévaluation clinique est nécessaire ( atteintes neurologique et vasculaire ++, lésions osseuses associées) ainsi qu'une vérification de la réduction par radiographie (incidences de face, profil de LAMY et incidence de GARTH)
Le membre est immobilisé coude au corps (type DUJARRIER)
- immobilisation de 3 semaines classiquement
- La durée d'immobilisation est plus longue (6 semaines) chez le sujet très jeune à haut risque de récidive
- A cause du risque de raideur la durée d'immobilisation est plus courte chez le sujet âgé.
Manœuvre de MILCH : bras amené en rotation externe et abduction
progressivement jusque 150° puis la tête humérale est repoussée et le bras
est ramené en rotation médiale coude au corps
Manœuvre de KOCHER : le bras est placé en adduction puis rotation latérale
Le traitement est chirurgical et se fait à ciel ouvert ou par arthroscopie :
- Remise en tension capsulo-ligamentaire : Intervention de BANKART, Capsulorraphie antérieure : entrecroisement de lambeaux capsulaires).
- Butée osseuse (LATARJET) par transposition et fixation par vis en position antéro-inférieure de la partie horizontale de la coracoïde ± du coraco-biceps + réinsertion
capsulaire + effet hamac sur le subscapularis (c'est le triple verrouillage de PATTE)
La réduction doit se faire urgemment et sous anesthésie générale. Le contrôle vasculaire après la réduction est très important.
- Réduction sous anesthésie associant traction rotation externe et pression douce
d’arrière en avant.
- Immobilisation en rotation neutre ou externe (3-4 semaines).
- Réduction chirurgicale en cas de luxation invétérée.
Stade I ou II : Traitement fonctionnel (Immobilisation antalgique coude au corps pendant 5 à 10 jours)
Stade II et III : Traitement orthopédique
- Strapping (attention aux intolérances cutanées)
- Bandage coude au corps de type DUJARRIER pendant 21 à 30 J
Stade III (sujet jeune et sportif) et stade IV
- Techniques relatives aux ligaments (suture, ligamentoplastie par auto greffe tendineuse libre, ligamentoplastie artificielle coraco claviculaire ± stabilisation
acromio claviculaire)
- stabilisation acromio-claviculaire (arthrorise) : broches, hauban, vis.
- fixations coraco-claviculaire par vis ou cerclage
Stade de chronicité :
- ligamentoplastie au ligament coraco acromial (technique de WEAVER
et DUNN) ou par autogreffe ou artificielle + stabilisation acromio claviculaire
et/ou coraco-claviculaire.
Traitement orthopédique et parfois chirurgicale.
Traitement médical (Toujours sauf rupture traumatique vraie)
- Antalgiques et AINS ou corticoïdes per os (en cure courte)
- Mise au repos relatif.
- Infiltrations sous contrôle scopique ++ ou échographique (intra articulaire ou sous acromiale)
- Ponction, lavage, aspiration, infiltration d’une calcification.
Rééducation ou auto-rééducation +++
- Physiothérapie antalgique en phase douloureuse
- Restauration de la souplesse articulaire +++
- Travail du dégagement sous acromial (décoaptation), renforcement des
abaisseurs de la tête humérale.
Traitement chirurgicale / arthroscopique
- Exérèse d’une calcification
- Acromioplastie exceptionnellement isolée
- Ténotomie ± ténodèse du biceps
- Réparation directe par réinsertion sur ancres
- Transposition musculaire (supra épineux), transfert musculaire (Latissimus
Dorsi) ;
- Prothèse totale inversée pour omarthrose excentrée.
B ) Suivi
- Sujet jeune : Rééducation pour renforcement des rotateurs internes et reprogrammation proprioceptive. Eviction des sports à risque
- Sujet d'âge mûr : Suivi en consultation, intensification de la rééducation, arthroscanner de la coiffe, EMG du nerf axillaire
Fiche à transformer en fiche OD. Chaque pathologie a été traitée dans une fiche disctincte