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Insuffisance respiratoire chronique

IRC (respi)

Fiche MGS

Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Pour le diagnostic étiologique, voir la fiche OD.
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 19 septembre 2017.

Pneumo
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 204


Dernières mises à jour
– Août 2017 : MaJ source CEP, pas de changement sur le fond (Vincent)
– Mars 2016 : relecture et mise à jour des sources (Vincent)
– Février 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1a : CEP 2017 – item 204 (référentiel des enseignants de Pneumologie)
1b : CEP 2017 – item 199 (référentiel des enseignants de Pneumologie)
2 : [pas de RCP/CC]
Sommaire
1) Généralités
– Etiologies
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) traitement


1) Généralités 1a

Déf : Incapacité de l’appareil respiratoire à assurer l’hématose. Il se traduit par une dyspnée avec PaO2 < 70 mmHg en air ambiant ("valeur totalement arbitraire qui donne plus un ordre de grandeur qu’un chiffre à retenir"1)

Epidémio 0
- 40 000 personnes inscrites en ALD (au total, peut-être 100 000)
- principal FdR = le tabac !

Physio 1
- initialement, défaut du parenchyme pulmonaire ou de la pompe musculaire, entraînant une hypoxémie.
- mise en place de phénomène adaptatif = augmentation de l'effort respiratoire, vasoconstriction hypoxique de la circulation pulmonaire et polyglobulie.

Trouble de l'échangeur pulmonaire : BPCO, asthme à dyspnée continue, dilatation des bronches, mucoviscidose, emphysème, Pneumopathie interstitielle diffuse...

Anomalie de la pompe ventilatoire
- atteinte mécanique de la cage thoracique
- trouble neuromusculaire
- atteinte de la commande centrale

Hypertension pulmonaire
- idiopathique = HTAP
- secondaire (embolie pulmonaire, connectivite, VIH)

2) Diagnostic 1a

Clinique Paraclinique
Dyspnée PaO2 < 70 mmHg

A) Clinique

En dehors des signes de complications (cyanose et signes droits surtout) et étiologique, le seul signe est la dyspnée. Elle peut être évaluée selon l'échelle mMRC

* Echelle mMRC : quantification de la dyspnée 1b
– stade 0 : dyspnée pour des effort soutenus (montée de 2 étages)
– stade 1 : dyspnée lors de la marche rapide / en pente
– stade 2 : dyspnée sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge
– stade 3 : dyspnée obligeant à s’arrêter après quelques minutes / 100m
– stade 4 : dyspnée au moindre effort

B) Paraclinique

Gaz du sang en air ambiant : PaO2 < 70 mmHg (avec seconde mesure de confirmation à 3 semaines 0)

3) Evolution 1

En général, évolution lentement progressive

  • Complications aigües

> Insuffisance respiratoire aigüe (décompensation) due à des pathologies intercurrentes. Les principales causes sont
- infectieux (pneumo, urinaire)
- cardiaque (OAP, fibrillation auriculaire)
- pulmonaire (embolie pulmonaire, allergène, pneumothorax, cancer)
- iatrogène (arrêt d'un médicament / de l'oxygénothérapie)

> Intoxication à l'oxygène : hypoventilation due à un apport trop important !

  • Complications chroniques

> Coeur pulmonaire chronique ++ (HTP puis insuffisance cardiaque droite , oedèmes déclives liés à une dysrégulation du FNA)

> Trouble métabolique
- polyglobulie associée à un risque thrombotique
- acidose respiratoire compensée (hypercapnie, hyperHCO3-, pH variable)
- dénutrition 0

4) PEC 1 

A) Bilan

  • Bilan du retentissement
Bilan d'un patient insuffisant respiratoire chronique
Examen clinique : évaluer la tolérance de - l'hypoxie - l'hypercapnie - le coeur pulmonaire chronique
Examen à visée respiratoire - EFR avec spirométrie, test de réversibilité et mesure du volume pulmonaire - Gaz du sang (évaluation hypoxie et hypercapnie) - Polysomnographie (recherche désaturation nocturne) 0 - test de marche de 6 minutes (rechercher désaturation à l'effort)
Autres examens complémentaires - NFS - Bilan cardiaque = ECG, RxT ETT systématiques ± - bilan ORL/buccal (recherche d'infection chronique latente)
  • Recherche étiologique

(cf fiche OD)

Remarque : bilan étio en cas de décompensation 0

Bilan devant une décompensation d'IResp chr / BPCO
NFS, CRP, troponine - RxT, ECG, ETT - BU - ± TDM / fibro

B) Traitement

Prise en charge globale et multidisciplinaire !

  • Traitement symptomatique

2 types, différents selon le mécanisme !

Oxygéno-thérapie de longue durée à domicile essentiellement si cause obstructive !
> Indications
- IRC restrictive : PaO2 < 60 mmHg
- IRC obstructive : PaO2 < 55 mmHg ou < 60 mmHg et polyglobulie ou coeur pulmonaire chronique ou désaturation nocturne
- CI si tabagisme actif !
> Modalité : 15h/j min, à faible débit, objectif PaO2 = 60 mmHg ou sat > 90%.

Ventilation non invasive à domicile ssi cause restrictive !
> Indications : signes d’hypoventilation alvéolaire
> Modalité : masque moulé, objectif correction de la PaCO2

  • Autres mesures

Règles hygiéno-diététique
- arrêt du tabac
- correction des facteurs de décompensation (foyer dentaire / ORL, polluant)
- CI des toxiques dépresseur respiratoire (alcool, benzodiaepine, anti-tussif, morphine)
- vaccination contre la grippe / an et le pneumocoque / 5ans

Réhabilitation respiratoire
- kiné respiratoire
- réentrainement à l'effort

Mesure sociale : 100%, association, ± déclaration en handicap...

  • Surveillance 0
Contenu Périodicité
Bilan clinique par le médecin traitant / 3-6 mois
Bilan clinique par le pneumologue / 6-12 mois
Bilan paraclinique (RxT, NFS, GdS, EFR) / 12 mois

1 Commentaire

  1. Thomas (admin MedG)

    Quelques remarques :
    – l’étio fibrose n’est étonnamment pas cité dans la liste des étio du CEP (mais apparait dans le texte à plusieurs reprise). A contrario, une étio “bronchiolite” est notée : à quoi correspond-elle ?
    – Le ref de néphro est le seul à bien détaillé les causes lié à la pompe ventilatoire dans l’item acidose respiratoire. Il a donc été utilisé ici.

    Réponse

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