Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

Vascu
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 223


Dernières mises à jour
Sources
Sommaire


1) Généralité 1A

Déf : obstruction partielle ou totale d’une ou plusieurs artères destinées aux membres inférieurs

Stade : Il existe de nombreuses classifications, les 2 plus connues sont les classification de Leriche et Fontaine et de Rutheford.1B Actuellement, on préfère cependant utiliser une classification clinique et hémodynamique en 3 stades.1A

classification-aomi

Epidémiologie : la prévalence augmente avec l’âge, > 20% après 70 ans 1A, 1 à 2% dans la population générale 1B

Etiologies 1B :
– maladie athéromateuse des membres inférieurs ++ (> 95%), avec une importance particulière du tabagisme et du diabète.
– vascularites : Buerger, Takayasu, Horton, PAN, lupus
– dysplasie fibromusculaire iliaque ou poplité
– coarctation de l’aorte
– kyste poplité piégé ou artère poplitée piégée
– autres : atteintes toxiques (ergot de seigle…), post traumatiques ou post-radiques

2) Diagnostic 1A

 clinique Paraclinique
IPS < 0,9 ± échodoppler, test de marche

A ) Clinique

Les signes fonctionnels et physiques s’additionnent avec les stades. Le diagnostic est porté par l’IPS

IPS : rapport PAS cheville / PAS brachiale

> Mesure habituelle de la PA au 2 bras, et à la cheville grâce à un doppler de poche, PA des artères tibiales antérieure et postérieure.
> Une valeur < 0.9 permet le diagnostic d’AoMI
> Une valeur > 1.4 signe une incompressibilité artérielle (âge, diabète, IRC avec médiacalcose). Il faut alors prendre la PAS de l’hallux pour porter le diagnostic d’AOMI (< 0.7 dans ce cas 1B)

  • Stade 1 (asymptomatique)

Anamnèse : Asymptomatique ! Découverte fortuite ou au décours d’un bilan athéromateux. Une recherche doit être systématique en cas :
– >40 ans et diabète
– >50 ans et FdR CV
– >70ans
– Bilan de maladie athéromateuse

Clinique
. Abolition d’un pouls
. ± Présence d’un souffle
. Indice de pression systolique IPS < 0.9

  • Stade 2 (ischémie d’effort)

Anamnèse : douleur typique d’installation progressive
– à type de crampe, survenant dans un même territoire musculaire à la marche, après une même distance de marche
– Majorée par la durée et l’intensité de l’effort (marche rapide / en côte)
– Imposant l’arrêt de l’effort,
– Disparaissant en < 10 min

Topographie des douleurs : en aval du segment artériel lésé
Artères jambières Pied
Fémoro-poplitées Mollet
Iliaques Cuisse
Iliaques internes ou communes Fesse

Clinique
. PAS cheville > 50 mmHg
± Signes d’anévrisme (aorte abdo, poplitée…)

  • Stade 3 (ischémie de repos)

Signes évoluant depuis au moins 15j

Anamnèse : Douleurs distales résistant aux antalgiques de pallier 1 et 2, soulagée par la position déclive (jambe pendante hors du lit)

Clinique
. PAS cheville < 50 mmHg ou PAS orteil < 30 mmHg
. Pâleur, érythrocyanose
± œdème du pied et de la jambe lié à une position déclive permanente
± troubles trophiques :
– Ulcère : généralement au pied, creusant jusqu’à l’articulation, hyperalgique
– Gangrène sèche ou humide en cas de processus infectieux associé
– Nécrose cutanée

    • Remarque : l’AOMI chez le diabétique

Chez les patients diabétique, l’AOMI est fréquente et atypique :
– Age de début plus précoce
– Douleurs atypiques, distales, longtemps absentes à cause de la neuropathie (notament ulcère parfois indolore)
– Médiacalcose menant à une surestimation de l’IPS et retardant le diagnostic
– Risques infectieux et trophique surajouté (différentiel mal perforant plantaire / AOMI)

B ) Paraclinique

Utile à partir du stade 2, permet de confirmer le diagnostic. 

Echo-doppler artériel de l’aorte et des MI : topographie et type de lésions, mesure des vitesses circulatoires. Dépistage des anévrismes

Test de marche : méthode standardisée sur tapis roulant pour déterminer une distance de marche, après avis cardiologique. On mesure la PAS à la cheville avant le test, à l’apparition de la douleur et à sa récupération complète. Une AOMI provoquera une baisse de tension à l’arrêt de l’effort. 1A
Résultats 1B : une baisse > 30 mmHg et/ou > 20% de l’IPS après effort sont en faveur d’une AOMI.

C ) Diagnostic différentiel

De la claudication :
– veineuse
– articulaire
– neurologique

Des troubles trophiques :
– ulcère veineux
– mal perforant plantaire
– angiodermite nécrotique

3) Evolution 1A

Le pronostic est conditionnée par :
– L’histoire naturelle de l’AOMI, qui suit la classification de Leriche et Fontaine, jusqu’à l’amputation de membre (35% à 6 mois au stade 3)
– Les autres atteintes de la maladie athéromateuse

Mortalité :
– 15% à 5 ans au stade de claudication intermittente
– 25% à 1 an au stade d’ischémie permanente chronique

Remarque : 2 complications cliniques particulières
Ischémie aigüe de membre
– Syndome de Leriche = lésions oblitérantes aorto-iliaques réalisant un tableau d’AOMI + dysfonction érectile

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan de la maladie athéromateuse, avec au minimum
– examen clinique
– ECG et échographie de l’aorte abdominale
– Epreuve d’effort ou scinti myocardique ou écho de stress systématique chez le diabétique

Bilan de gravité de l’AOMI stade 2
– Echo-doppler, Test de marche
– angio-TDM ou angio-IRM ssi une revascularisation est envisagée

Bilan de gravité de l’AOMI stade 3
– Echo-doppler artériel + 1 autre imagerie (artériographie, angio-TDM ou angio-IRM)
– TcPO2

Remarque sur la TcPO2 : la pression partielle en oxygène estime la gravité de l’ischémie, elle devient < 30 mmHg au stade d’ischémie permanente chronique 1A et < 10 mmHg en cas d’hypoxie critique 1B
En pratique elle est demandée pour apprécier la capacité d’une plaie à cicatriser, le résultat d’une revascularisation, déterminer un niveau d’amputation… 0

B ) Traitement

Mesures générales :
– PEC de la maladie athéromateuse et des FdR CV (stade 1)
– Réadaptation à l’effort, programme d’éducation thérapeutique (stade 2)
– PEC des complications : SAT-VAT, prévention du risque d’escarre et du risque infectieux, PEC nutritionelle (stade 3)

Traitement médicamenteux
– Statine (stade 1, systématique !)
– IEC (stade 1, systématique !)
– Aspirine ou Clopidogrel (stade 2 ; stade 1 selon risque vasculaire1 , voire systématique1B)
– HBPM pour prévenir la maladie thrombo-embolique (stade 3)
– Ttt palliatif si impossibilité ou échec de la revascularisation (stade 3) : perfusions de prostaglandines (ILOMEDINE)
– Antalgique, jusqu’à morphinique (stade 3)

Revascularisation (stade 3, ± stade 2)
Indications : systématique au stade 3 (si possible), discutée au stade 2 en présence de lésions menaçantes, avec claudication invalidante malgré un traitement bien conduit durant > 3 mois au stade d’ischémie d’effort.
2 techniques :
– Angioplastie trans-luminale ATL : technique endoluminale (ballonnet ± stent)
– Chirurgie ouverte : pontage ou endartériectomie

Amputation : en cas d’échec / impossibilité de la revascularisation, pour limiter les complications infectieuses (stade 3).

Suivi régulier clinique et échographique

haut de page

Une réflexion au sujet de « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) »

  1. l’indication des examens complémentaire (pour le diagnostic positif ou le bilan) n’est pas clair dans les 2 référentiels… Par exemple, un écho-doppler est-il systématique devant une AOMI stade 1 avant de commencer les traitements par statine et IEC ?

Une question / une remarque ? Merci de faire vivre MedG !