Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

Vascu
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 223


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1) Généralité 1A

Déf : obstruction partielle ou totale d’une ou plusieurs artères destinées aux membres inférieurs

Stade : Il existe de nombreuses classifications, les 2 plus connues sont les classification de Leriche et Fontaine et de Rutheford.1B Actuellement, on préfère cependant utiliser une classification clinique et hémodynamique en 3 stades.1A

classification-aomi

Epidémiologie : la prévalence augmente avec l’âge, > 20% après 70 ans 1A, 1 à 2% dans la population générale 1B

Etiologies 1B :
– maladie athéromateuse des membres inférieurs ++ (> 95%), avec une importance particulière du tabagisme et du diabète.
– vascularites : Buerger, Takayasu, Horton, PAN, lupus
– dysplasie fibromusculaire iliaque ou poplité
– coarctation de l’aorte
– kyste poplité piégé ou artère poplitée piégée
– autres : atteintes toxiques (ergot de seigle…), post traumatiques ou post-radiques

2) Diagnostic 1A

 clinique Paraclinique
IPS < 0,9 ± échodoppler, test de marche

A ) Clinique

Les signes fonctionnels et physiques s’additionnent avec les stades. Le diagnostic est porté par l’IPS

IPS : rapport PAS cheville / PAS brachiale

> Mesure habituelle de la PA au 2 bras, et à la cheville grâce à un doppler de poche, PA des artères tibiales antérieure et postérieure.
> Une valeur < 0.9 permet le diagnostic d’AoMI
> Une valeur > 1.4 signe une incompressibilité artérielle (âge, diabète, IRC avec médiacalcose). Il faut alors prendre la PAS de l’hallux pour porter le diagnostic d’AOMI (< 0.7 dans ce cas 1B)

  • Stade 1 (asymptomatique)

Anamnèse : Asymptomatique ! Découverte fortuite ou au décours d’un bilan athéromateux. Une recherche doit être systématique en cas :
– >40 ans et diabète
– >50 ans et FdR CV
– >70ans
– Bilan de maladie athéromateuse

Clinique
. Abolition d’un pouls
. ± Présence d’un souffle
. Indice de pression systolique IPS < 0.9

  • Stade 2 (ischémie d’effort)

Anamnèse : douleur typique d’installation progressive
– à type de crampe, survenant dans un même territoire musculaire à la marche, après une même distance de marche
– Majorée par la durée et l’intensité de l’effort (marche rapide / en côte)
– Imposant l’arrêt de l’effort,
– Disparaissant en < 10 min

Topographie des douleurs : en aval du segment artériel lésé
Artères jambières Pied
Fémoro-poplitées Mollet
Iliaques Cuisse
Iliaques internes ou communes Fesse

Clinique
. PAS cheville > 50 mmHg
± Signes d’anévrisme (aorte abdo, poplitée…)

  • Stade 3 (ischémie de repos)

Signes évoluant depuis au moins 15j

Anamnèse : Douleurs distales résistant aux antalgiques de pallier 1 et 2, soulagée par la position déclive (jambe pendante hors du lit)

Clinique
. PAS cheville < 50 mmHg ou PAS orteil < 30 mmHg
. Pâleur, érythrocyanose
± œdème du pied et de la jambe lié à une position déclive permanente
± troubles trophiques :
– Ulcère : généralement au pied, creusant jusqu’à l’articulation, hyperalgique
– Gangrène sèche ou humide en cas de processus infectieux associé
– Nécrose cutanée

    • Remarque : l’AOMI chez le diabétique

Chez les patients diabétique, l’AOMI est fréquente et atypique :
– Age de début plus précoce
– Douleurs atypiques, distales, longtemps absentes à cause de la neuropathie (notament ulcère parfois indolore)
– Médiacalcose menant à une surestimation de l’IPS et retardant le diagnostic
– Risques infectieux et trophique surajouté (différentiel mal perforant plantaire / AOMI)

B ) Paraclinique

Utile à partir du stade 2, permet de confirmer le diagnostic. 

Echo-doppler artériel de l’aorte et des MI : topographie et type de lésions, mesure des vitesses circulatoires. Dépistage des anévrismes

Test de marche : méthode standardisée sur tapis roulant pour déterminer une distance de marche, après avis cardiologique. On mesure la PAS à la cheville avant le test, à l’apparition de la douleur et à sa récupération complète. Une AOMI provoquera une baisse de tension à l’arrêt de l’effort. 1A
Résultats 1B : une baisse > 30 mmHg et/ou > 20% de l’IPS après effort sont en faveur d’une AOMI.

C ) Diagnostic différentiel

De la claudication :
– veineuse
– articulaire
– neurologique

Des troubles trophiques :
– ulcère veineux
– mal perforant plantaire
– angiodermite nécrotique

3) Evolution 1A

Le pronostic est conditionnée par :
– L’histoire naturelle de l’AOMI, qui suit la classification de Leriche et Fontaine, jusqu’à l’amputation de membre (35% à 6 mois au stade 3)
– Les autres atteintes de la maladie athéromateuse

Mortalité :
– 15% à 5 ans au stade de claudication intermittente
– 25% à 1 an au stade d’ischémie permanente chronique

Remarque : 2 complications cliniques particulières
Ischémie aigüe de membre
– Syndome de Leriche = lésions oblitérantes aorto-iliaques réalisant un tableau d’AOMI + dysfonction érectile

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan de la maladie athéromateuse, avec au minimum
– examen clinique
– ECG et échographie de l’aorte abdominale
– Epreuve d’effort ou scinti myocardique ou écho de stress systématique chez le diabétique

Bilan de gravité de l’AOMI stade 2
– Echo-doppler, Test de marche
– angio-TDM ou angio-IRM ssi une revascularisation est envisagée

Bilan de gravité de l’AOMI stade 3
– Echo-doppler artériel + 1 autre imagerie (artériographie, angio-TDM ou angio-IRM)
– TcPO2

Remarque sur la TcPO2 : la pression partielle en oxygène estime la gravité de l’ischémie, elle devient < 30 mmHg au stade d’ischémie permanente chronique 1A et < 10 mmHg en cas d’hypoxie critique 1B
En pratique elle est demandée pour apprécier la capacité d’une plaie à cicatriser, le résultat d’une revascularisation, déterminer un niveau d’amputation… 0

B ) Traitement

Mesures générales :
– PEC de la maladie athéromateuse et des FdR CV (stade 1)
– Réadaptation à l’effort, programme d’éducation thérapeutique (stade 2)
– PEC des complications : SAT-VAT, prévention du risque d’escarre et du risque infectieux, PEC nutritionelle (stade 3)

Traitement médicamenteux
– Statine (stade 1, systématique !)
– IEC (stade 1, systématique !)
– Aspirine ou Clopidogrel (stade 2 ; stade 1 selon risque vasculaire1 , voire systématique1B)
– HBPM pour prévenir la maladie thrombo-embolique (stade 3)
– Ttt palliatif si impossibilité ou échec de la revascularisation (stade 3) : perfusions de prostaglandines (ILOMEDINE)
– Antalgique, jusqu’à morphinique (stade 3)

Revascularisation (stade 3, ± stade 2)
Indications : systématique au stade 3 (si possible), discutée au stade 2 en présence de lésions menaçantes, avec claudication invalidante malgré un traitement bien conduit durant > 3 mois au stade d’ischémie d’effort.
2 techniques :
– Angioplastie trans-luminale ATL : technique endoluminale (ballonnet ± stent)
– Chirurgie ouverte : pontage ou endartériectomie

Amputation : en cas d’échec / impossibilité de la revascularisation, pour limiter les complications infectieuses (stade 3).

Suivi régulier clinique et échographique

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2 réflexions au sujet de « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) »

  1. l’indication des examens complémentaire (pour le diagnostic positif ou le bilan) n’est pas clair dans les 2 référentiels… Par exemple, un écho-doppler est-il systématique devant une AOMI stade 1 avant de commencer les traitements par statine et IEC ?

  2. Au sujet d’un traitement par revascularisation, voir aussi la revue systématique publiée dans cochrane : Comparaison de la revascularisation endovasculaire et d’une approche conservatrice pour le traitement de la claudication intermittente

    Conclusions des auteurs :

    Dans la prise en charge des patients atteints de claudication intermittente, la revascularisation endovasculaire n’apporte pas de bénéfice significatif par rapport aux exercices supervisés seuls en termes d’amélioration des performances fonctionnelles ou de la qualité de vie. Bien que les études soient peu nombreuses et soient hétérogènes du point de vue clinique, d’où la nécessité d’études plus homogènes et à plus grande échelle, les données suggèrent qu’un effet de synergie est possible lorsque la revascularisation endovasculaire est associé à un traitement conservateur (exercices supervisés ou pharmacothérapie avec le cilostazol) : la thérapie combinée semble améliorer davantage les performances fonctionnelles et les scores de qualité de vie que le traitement conservateur seul.

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