Scores diagnostiques dans le LES : critères ACR et SLICC

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Item ECNi 190


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Des scores diagnostiques, réalisé grâce à des critères cliniques et biologiques, ont été développés par des comités d’experts. Le diagnostic de LES est retenu s’il existe :
– ≥ 4 critères ACR
– ≥ 4 critères SLICC dont au moins 1 clinique et 1 immunologique
– Ou une histologie de glomérulonéphrite lupique avec des AAN ou Ac anti-ADN

Les critères de l’ACR (1997) sont les critères de classification de référence. La présence d’au moins 4 des 11 critères ACR permet d’affirmer le diagnostic de LES avec une sensibilité et une spécificité de 96%, mais ils « ne doivent pas être utilisés dans un but diagnostique à l’échelon individuel » 2. En particulier, ils ne sont pas pertinents pour identifier un LES chez un patient atteint de SAPL.

CritèreS ACR Définition 1A
%age (suivi) 2
Arthrites Mono- ou poly-arthrite avec signes inflammatoires, sans érosion articulaire 84%
Erythème malaire Erythème fixe, plat ou surélevé sur les éminences malaires, tendant à épargner les plis naso-labiaux 58%
Photosensibilité Eruption cutanée inhabituelle secondaire à l’exposition 45%
Sérites Pleurésie ou péricardite documentée 36%
Atteinte rénale Protéinurie persistante > 0.5 g/24h
Présence de cylindres cellulaires
40%
Atteinte neurologique Epilepsie ou psychose 27%
Ulcérations buccales ou nasopharyngées Peu douloureuses 24%
Rash discoïde Association de 3 lésions :
– Erythème aux bords nets et télangiectasies fines
– Squames épaisses « en clou » dans les orifices folliculaires
– Atrophies cicatricielles
10%
Anomalies de la NFS Anémie hémolytique
Leucopénie < 4 G/L (sur 2 prélèvements)
Lymphopénie < 1.5 G/L (sur 2 prélèvements)
Thrombocytopénie < 100 G/L
8%

40% 1B
50% 1B
Anomalies immunologiques Ac anti-ADN natif
Ac anti-Sm
Ac anti-phospholipides
Ac anti-nucléaire à un titre > 160
90% 1B
10%
30% 1B
>80% 1B

Les critères SLICC (2012), validés par la présence de ≥ 4 critères dont au moins 1 clinique et 1 immunologique, ont une sensibilité de 94% et une spécificité de 92%.

Critères SLICC Définition
Critères « cliniques »
Lupus cutané aigu / subaigu Aigu : érythème malaire, lupus bulleux, nécrolyse toxique épidermique, érythème maculo-papuleux ou photosensible (sans dermatomyosite)
Subaigu : lésions psoriasiformes ou polycycliques résolutives sans cicatrice ou avec dépigmentation / télangiectasies
Lupus cutané chronique ≥ 1 parmi :
– Lupus discoïde classique
– Lupus hypertrophique ou verruqueux
– Panniculite lupique ou lupus cutané profundus
– Lupus chronique muqueux
– Lupus timidus
– Lupus engelure
– Forme frontière lupis discoïde / lichen plan
Ulcérations Buccales, ou nasales
Alopécie non-cicatricielle Eclaircissement diffus de la chevelure ou fragilité capillaire avec cheveux cassés (éliminer les différentiels: pelade, mdct, carence martiale…)
Atteinte rhumato Synovite touchant ≥ 2 art.
Ou arthralgies avec dérouillage matinal >30 min touchant ≥ 2 art.
Sérites Pleurésie
– Typique > 24h
– Ou épanchement ou frottement pleural
Péricardite
– Douleur typique > 24h
– Ou épanchement ou frottement péricardique
– Ou signes ECG
Atteinte rénale ProtU > 500 mg/24h
Ou cylindres hématiques
Atteinte neurologique ≥ 1 parmi :
– Convulsions
– Psychose
– Myélite
– Mononévrite multiple
– Neuropathie périph. / atteinte des PC
– Sd confusionnel
Anémie hémolytique
Leucopénie (1 épisode suffit) Leuco < 4 G/L
Ou lympho < 1 G/L
Thrombopénie (1 épisode suffit) Plaquettes < 100 G/L
Critères immunologiques
AAN (norme du laboratoire)
Anti-ADN natif (norme du laboratoire)
Anti-Sm
Anti-phospholipide ≥ 1 parmi :
– Anticoagulant circulant
– Faux + au VDRL
– IgA/G/M anticardiolipine à titre moyen ou fort
– IgA/G/M anti-β2-GP1
Hypocomplémentémie Portant sur le C3, C4 ou CH50
Test de Coombs direct positif (en l’absence d’anémie hémolytique)

Notes 1A
– Ces critères permettent d’homogénéiser les études et les traitements, mais manquent de sensibilité en particulier en début de maladie (« lupus-like »).
– Il faut éliminer les diagnostics différentiels de ces critères (ulcération buccale et aphte par ex.) et les autres étiologies pouvant les provoquer, en particulier médicamenteuses
– Critères cumulatifs = pas nécessairement simultanés

Lupus Erythémateux Systémique (LES)

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Fiche réalisée selon un plan MGS modifié
Item ECNi 190


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1) Généralité 1A

Déf : maladie auto-immune systémique liée à des dérèglements pouvant concerner l’ensemble des acteurs du système immunitaire, aboutissant à une réaction dirigée contre des antigènes nucléaires.

Physiopathologie : l’auto-immunité lupique s’explique par des dépôts non-spécifiques de complexes immuns dans les organes prédisposés (rein, peau, articulations), et la formation locale de dépôts d’immuns complexes ciblant des auto-Ag spécifiques d’organes (rein, peau…) 1B

Susceptibilité génétique : formes familiales (10-15%)
– Gènes HLA de classe 2 : DR2 et DR3
– Déficits complets en C1q, C2, complets ou non en C4
– Autres polymorphismes impliqués : FcγRII et FcγRIII, PTPN22, STA4…

Facteurs environnementaux déclenchants / aggravants
– Rayons UVB : manifestations cutanées et systémiques
– Médicaments = lupus induit
– Tabac : inflammation chronique
– Infectieux (discuté) : EBV, CMV, parvovirus B19 1B
– Grossesse

Epidémiologie 2
– Prévalence : 41 cas / 100.000 hab en France, incidence : 3-4 cas / 100.000 hab /an
– Prédominance féminine ++ : sex-ratio = 9, probablement lié à un facteur hormonal
– 2/3 des cas surviennent entre 16 et 55 ans 1A
– Prévalence plus forte aux Antilles (127/100.000 en Martinique 2), plus faible dans les populations noires africaines 1B

Etiologies associées : le LES peut s’accompagner d’autres pathologies
SAPL ++
– Thyroïdites (Hashimito) 2
Maladie de Biermer 1B
– Syndrome de Gougerot-Sjogren et autres connectivites 1C
– Syndrome de Sharp = connectivite mixte 0 : arthromyalgies avec Raynaud et doigts boudinés, et titre de FAN élevé (anti-RNP). Peut rester stable dans le temps ou évoluer vers une connectivite mieux définie.

2) Diagnostic

Le diagnostic de LES impose 4 critères ACR ou SLICC, mais les formes débutantes réunissant moins d’items sont parfois appelées syndromes « lupus-like ». 1A

Clinique + paraclinique 2
≥ 4 critères SLICC dont au moins 1 clinique et 1 immunologique / ≥ 4 critères ACR
Ou une histologie de glomérulonéphrite lupique avec des AAN ou Ac anti-ADN

A ) Clinique 1B

Anamnèse : présentation variée, protéiforme !
– Rechercher des facteurs déclenchants / aggravants
– ATCD personnels et familiaux de lupus érythémateux et/ou de pathologies associées

  • Manifestations articulaires et osseuses (60-90%)

> Atteintes articulaires : souvent migratrices et fugaces
– Polyarthrite non-destructrice touchant surtout les genoux, poignets, doigts dont IPD, monoarthrite rare
– Arthralgies des petites articulations (doigts et poignets)
– Ténosynovite des fléchisseurs des doigts
– Sd de Jaccoud (exceptionnel) : déformation des doigts par subluxation

> Atteintes musculaires
– Myalgies, faiblesse musculaire
– Myosites, atrophie musculaire (rare, souvent associé aux Ac anti-RNP)

> Atteintes osseuses (rares) : ostéonécrose de la tête fémorale / humérale, habituellement induite par la corticothérapie

  • Signes généraux (50-80%)

Fièvre, asthénie et anorexie sont des signes d’évolutivité de la maladie

  • Manifestations dermatologique 1C (60-75% 1B)

> Lésions lupiques spécifiques

Lupus érythémateux aigu : photosensibilité +, évolution en parallèle des poussées
– Erythème en vespertilio (« face de loup ») : touche les joues et le nez, épargne les sillons nasogéniens et les paupières, bordure émiettée
– Erosions muqueuses, essentiellement buccale
– ± forme diffuse morbiliforme, papuleuse, éczématiforme voire bulleuse 0
– ± érythème des mains : face dorsale des zones interarticulaires, parfois pulpite érosive

Lupus érythémateux subaigu : photosensibilité +++, évolution indépendante des poussées
– Lésions érythémateuses, maculeuses ou papuleuses
– Evolution : lésions annulaires polycycliques à bords émiettés, ou papulosquameuses d’aspect psoriasiforme, avec dépigmentation séquellaire définitive
– En particulier en présence d’Ac anti-SSA

Lupus érythémateux discoïde = chronique : photosensibilité ±
– Prédomine au visage, autres atteintes possibles (oreilles, cuir chevelu – alopécie, dos des mains et du tronc)
– Association de 3 lésions élémentaires : érythème bien délimité avec télangiectasies ; squames folliculaires « en clou » (hyperkératose), atrophie cicatricielle
– Souvent isolé (atteintes viscérales rares)

Autres atteintes spécifiques (chroniques)
– Lupus timidus : lésions érythémateuses ± infiltrées, papuleuses ou nodulaires non squameuses du visage
– Panniculite lupique : nodules évoluant vers une atrophie cicatricielle « en coup de hache » sur les faces externes des bras et des cuisses
– Lupus à type d’engelures des extrémités
– Lupus verruqueux

> Lésions vasculaires

– Phénomène de Raynaud
– Livedo : diffus, à mailles non-fermées, localisé ou suspendu sur les membres/tronc
– Autres: purpura, vascularite urticarienne, ulcères, télangiectasies périunguéales, hémorragies sous-unguéales en flammèche…

> Autre : alopécie inconstante et réversible (non-cicatricielle) lors des poussées

  • Atteintes pleuro-pulmonaires (15-40%)

Pleurésie séro-fibrineuse à liquide exsudatif
Douleur thoracique, toux, dyspnée
Atteinte interstitielle (rare)

  • Autres signes cliniques

Manifestations rénales (30-50%) : cf. paraclinique et complications

Manifestations cardiovasculaires : cf. complications

Manifestations neuropsychiatriques (20-50%) : cf. complications

Adénopathies non-douloureuses (50%)
Splénomégalie pendant les poussées
Atteinte digestive: HMG, péritonite, rarement hépatite auto-immune ou lupoïde
Atteinte ophtalmo: rétinite (5-20%), atteinte des nerfs oculomoteurs ou du nerf optique

B ) Paraclinique

  • Biologie 1B

Au moment du diagnostic, le bilan s’attache à rechercher les critères ACR et SLICC

> Auto-anticorps : voir aussi item 188 (maladies auto-immunes)

Groupe Anticorps Caractéristiques Fréquence
Anti-nucléaires (AAN) Aspécifique, bonne VPN si titre < 1/160 99%
Anti-ADN Anti-ADN natif Spécifique, taux corrélé aux rechutes, formes sévères et rénales 90%
Anti-histones Lupus induit ++ 50-60%
Anti-ENA (Ag nucléaires solubles) Anti-Sm Spécifique, non-corrélé aux rechutes 10%
Anti-RNP Associé aux myosites et phénom. de Raynaud 30%
Anti-SSA/Ro Lupus néonatal et cutané subaigu 50%
Anti-SSB/La Lupus néonatal
PNCA 0 Spécifique 5% 0
Anti-phospholipides Cf. fiche dédiée
Facteur rhumatoïde IgM Cf. polyarthrite rhumatoïde 20%

> Hypocomplémentémie : C3, C4, CH50

> Atteinte hématologique : hémogramme (cytopénies), haptoglobine, test de Coombs

> Atteinte rénale
– Créatininémie, protéinurie des 24h et sédiment urinaire (protéinurie > 0.5 g/24h, syndrome néphrotique impur) 1D
– Plus fréquente en population pédiatrique et adulte non-caucasienne 1B

> Autres

– VS élevée (80-100% lors des poussées), « dissociée » de la CRP qui s’élève rarement
– Hypergammaglobulinémie polyclonale à l’EPP
– Cytolyse hépatique (60%)

  • Aspects histologiques 1C, 1D

> Biopsie de lésion cutanée 1C (ssi lésions atypiques 1B)

Histologie : hyperkératose, atrophie épidermique, dermite de l’interface (nécrose des kératinocytes basaux), oedème et infiltrat lymphoïde péri-vasculaire et péri-annexiel (formes discoïdes ++)

Immunofluorescence directe : « bande lupique »
– Dépôts granuleux d’Ig (type G, A ou M) et/ou de complément (C1q, C3) à la jonction dermoépidermique
– 90 % des lupus aigus et chroniques, 60 % des formes subaiguës
– Leur présence en peau saine est un argument fort pour une forme systémique

> Ponction biopsie rénale (PBR) 1D : il existe 6 classes dans la description histologique de la glomérulopathie lupique (OMS).

Classe Description Pronostic Fréquence
I Rein normal, dépôts immuns dans le mésangium  

 

excellent

<2%
II GN mésangiale : hypercellularité + dépôts immuns dans le mésangium 15%
III GN proliférative focale (<50% des glom.) :
Prolifération endo ± extra-capillaire ; dépôts immuns mésangiaux ET sous-endothéliaux
Active et/ou chronique
 

 

réservé si forme active

30%
IV GN proliférative diffuse (idem mais >50% des glom.) 50%
V Glomérulonéphrite extra-membraneuse (± prolif. mésangiale), dépôts granuleux extra-membraneux  

bon en l’absence de SN

10%
VI Forme sclérosée diffuse: >90% de glom. sclérosés mauvais <5%

C ) Synthèse : critères diagnostiques et formes particulières

Des scores diagnostiques, réalisé grâce à des critères cliniques et biologiques, ont été développés par des comités d’experts. Le diagnostic de LES est retenu s’il existe 2, 3 :
– ≥ 4 critères SLICC dont au moins 1 clinique et 1 immunologique
– Ou une histologie de glomérulonéphrite lupique avec des AAN ou Ac anti-ADN

  • Formes particulières 1B

> Lupus médicamenteux

L’atteinte est généralement peu sévère, forme cutanée et articulaire ± sérites et signes généraux, le rein est rarement touché. Ces formes de lupus régressent le plus souvent à l’arrêt du médicament inducteur.

Les Ac anti-ADN natifs sont absents ou présents à titre faible +++, mais on retrouve fréquemment des Ac anti-histones

Lupus médicamenteux : > 80 médicaments identifiés, dans 10 classes thérapeutiques

> Lupus durant la grossesse

Les risque maternofoetaux sont nombreux, les poussées évolutives lupiques sont plus fréquentes et les complications obstétricales surtout liées à un SAPL (thrombose chez la mère, prématurité, RCIU, mort néonatale). Le lupus ne contre-indique pas en soi la grossesse, mais des complications graves, une poussée lupique dans les 6 derniers mois devront faire retarder le projet de grossesse.

> Lupus néonatal

Observé lorsque la mère est porteuse d’anticorps anti-Ro/SSA et/ou La/SSB (rarement anti-RNP), le lupus néonatal disparaît dans les premiers mois de vie mais est parfois responsable de formes graves
– Formes cutanées
– Anémie hémolytique, thrombopénie, HMG / SMG
– Bloc de conduction : souvent à 18-24 semaines de gestation (surveillance échographique rapprochée)

3) Evolution 1B

A) Histoire naturelle / pronostic

Evolution : capricieuse, par poussées entrecoupées de rémissions, 90 % de survie à 5 ans

Facteurs de mauvais pronostic 1A
– Atteinte rénale : 20-30% des néphropathies lupiques évoluent vers l’insuffisance rénale chronique dans un délai de 5-10 ans, en particulier si lésions de classe III ou IV à la PBR
Atteinte du SNC en particulier épilepsie et AVC massifs
– Thrombopénie < 60 G/L
– HTA et ses complications vasculaires
– Syndrome des anti-phospholipides associé
– Mauvaise réponse aux traitements

B) Complications

> Complications rénales : 30-50% des cas, favorisées par les Ac anti-ADN-natif avec souvent hypocomplémentémie de consommation.

Insuffisance rénale chronique
Néphropathie glomérulaire rapidement progressive
Forme chronique évoluant par poussées

> Complications cardio-vasculaires

Péricardites (fréquentes et récidivantes)
Thromboses artérielle ou veineuses : cf. syndrome des anti-phospholipides
Athéromatose accélérée
Vascularite lupique (digestive, rétinienne…)
Endocardite subaiguë (de Libmann-Sacks) : prolapsus de valve mitrale ++ avec épaississement et végétations
Myocardite : troubles de conduction AV, tachycardie sinusale, cardiomégalie et insuffisance cardiaque

> Complications neuropsychiatriques

L’ACR propose une liste de 19 atteintes neurologiques au cours du lupus, parmi lesquelles figurent :
– Pathologie cérébro-vasculaire
– Méningite lymphocytaire aseptique
– Atteinte démyélinisante
– Céphalées
– Dysautonomie
– Myélite, mono- ou poly-névrite, mouvements anormaux type chorée
– Etat dépressif, psychose, confusion aiguë…

4) PEC

A ) Bilan 2

Suivi initial clinique et biologique tous les 3-6 mois ou plus rapproché (mensuel au cours d’une grossesse, d’une forme évolutive), auquel s’ajoutent d’éventuelles autres explorations.

Bilan de suivi systématique d’un LES
NFS, VS, CRP, créatinine
Transaminases, PAL
Ac anti-ADN natif
C3, C4
BU ± bilan rénal si point d’appel : Protéinurie des 24h, sédiment, albuminémie ; PBR si anomalie
Bilan lipidique et glycémie 1 fois par an

Les Ac anti-nucléaires sont bien corrélés au diagnostic mais pas à l’évolution, contrairement aux Ac anti-ADN natif.

B ) Traitement

A l’image de la maladie, le traitement est polymorphe ++, prise en charge multidisciplinaire

  • Mesures générales 1A, 1B

Eviction des facteurs déclenchants (photoprotection, sevrage tabagique…)
Traitement des symptômes et des complications
Prévention de l’athéromatose et des complications liées aux traitements ++

Contraception
– Pas de CI à la contraception oestro-progestative hors poussée et hors SAPL 1A
– Utilisation prudente des oestrogènes (pas de toxicité démontrée mais sur-risque notamment si SAPL), préférer les progestatifs 1B

Vaccination : anti-pneumocoque, anti-HPV chez la femme (si non-réalisée) ± grippe si immunosuppresseurs 2

  • Traitements médicamenteux 2

Le traitement de fond repose sur les antimalariques en 1ère intention, et/ou les corticoïdes s’ils ont été introduits lors d’une poussée (hors AMM). Les principales thérapeutiques du lupus comportent également des AINS notamment pour les formes articulaires / péricarditiques, et des immunosuppresseurs.

Antimalariques de synthèse (chloroquine CQ, hydroxychroloquine HCQ)
– Traitement de fond
– Mécanisme d’action inconnu 1A
– Examen ophtalmo impératif avant de débuter le traitement !

Immunosuppresseurs : formes viscérales graves ou épargne cortisonique
– Cyclophosphamide en perfusions mensuelle (6-12 mois) associées à la corticothérapie (induction)
– Autres : azathioprine, méthotrexate, mycophénolate mofétil (MMF), ciclosporine

  • PEC en pratique 1B

Formes mineures notamment cutanéo-articulaires
– Traitement de fond par AINS, CQ ou HCQ
– ± Corticothérapie faible dose, méthotrexate
– Bélimumab dans les formes réfractaires corticorésistantes ou -dépendantes

Formes pleuro-péricardiques : corticothérapie dose intermédiaire ± colchicine, parfois immunosuppresseurs à visée d’épargne cortisonique

Formes graves (atteinte rénale grave, neuro, cardio, hémato) : prednisone 1-2 mg/kg/j + immunosuppresseurs (parfois IgIV dans les thrombopénies sévères)

Lupus discoïde 2 : corticoïdes locaux, tacrolimus en 2e intention (hors AMM)

Grossesse : on peut continuer à utiliser les corticoïdes, l’HCQ et l’azathioprine

  • PEC de la glomérulonéphrite lupique 1D

Selon les résultats de la PBR

Situation PEC
Classe I et II Abstention thérapeutique
Classe III ou IV active Induction : cortico haute dose + cyclophosphamide (AAM 2) ou MMF (hors AMM 2)
Entretien : MMF ou azathioprine + hydroxychloroquine ± cortico faible dose
Classe V avec sd néphrotique Cortico + (cyclophosphamide / azathioprine / MMF / ciclosporine)
Classe VI Préparation à la dialyse / transplantation

Toxidermie

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Dermato
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 322


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!! URGENCES !!

Urgence
Angio-oedème histaminique / anaphylaxie
Hypersensibilités retardées graves

Déf : les toxidermies sont un ensemble d’effets cutanés secondaires des médicaments administrés par voie interne, à dose thérapeutique.

Epidémio
– Effets indésirables médicamenteux les plus fréquents : 1-3 % des utilisateurs d’usage courant, 10 % des patients hospitalisés
– 90 % bénignes, 1 cas mettant en jeu le pronostic vital sur 10.000 à 1M d’habitants
– Les plus fréquentes sont les toxidermies érythémateuses (40-60%) et les urticaires (20-30%)

1) Etiologie 1A

Tout médicament peut être responsable d’une toxidermie, ne pas considérer uniquement le « coupable idéal » !

  • Hypersensibilités immédiates
Etiologie Mdct Délai imput. Clinique / Paraclinique
Urticaire Part causes médicamenteuses : < 10 %
Pénicillines, PdC iodés
Minutes, heures Papules prurigineuses mobiles et fugaces ± arthralgie associée (maladie sérique = post-vaccin ou sérum, ou pseudo-maladie sérique post-ATB)
Risque d’anaphylaxie si nouvelle prise
Angio-oedème histaminique (oedème de Quincke) Part causes médicamenteuses : < 30 %
Curarisants, AINS, sérums et vaccins
Minutes Tuméfaction ferme et douloureuse prédominant au visage et au larynx 0, ± signes d’anaphylaxie 1A
Angio-oedème bradykinique Part causes médicamenteuses : ?
IEC, gliptines 1A, ARA2, AINS, aliskiren MG
(IEC même pris depuis > 1 an, déclenchement sur trauma MG) Oedème persistant souvent > 24h, douleurs abdo, diarrhée
Angio-oedème aux AINS (leucotriènes) AINS
  • Hypersensibilités retardées

> Graves

Etiologie Mdct Délai imput. Clinique / Paraclinique
Pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG) Part causes médicamenteuses : 70-90 %
Aminopénicillines, pristinamycine, quinolones, sulfamides, diltiazem, terbinafîne, hydroxychloroquine
1-4 jours Erythème scarlatiniforme fébrile puis nombreuses petites pustules superficielles
Hyperleucocytose à PNN
Syndrome DRESS Part causes médicamenteuses : 70-90 %
Anticomitiaux, sulfamides, minocycline, allopurinol
2-8 semaines Erythème étendu avec infiltration du visage et des extrémités avec prurit, fièvre, polyADP, atteintes viscérales (hépatite, néphro-, pneumopathie, myocardite, SAM…)
Hyperéosinophilie > 1500 mm³ et/ou lymphocytose avec sd mononucléosique
Nécrolyse épidermique toxique (sd de Lyell ou Stevens-Johnson) Part causes médicamenteuses : 70-90 %
Sulfamides antibactériens, anticomitiaux, AINS (oxicams), allopurinol, nevirapine
7-21 jours Signes aspécifiques puis érosions muqueuses multifocales et bulles cutanées avec décollement < 10 % (Stevens-Johnson) ou > 30 % de la surface cutanée (Lyell), fièvre et AEG
Leucopénie, signes de défaillance multi-viscérale

> Non-graves

Etiologie Mdct Délai imput. Clinique / paraclinique
Toxidermie érythémateuse (ou exanthème maculo-papuleux) Part causes médicamenteuses :
– Enfant : 10-20 %
– Adulte : 50-70 %
Aminopénicillines, β-lactamines, sulfamides antibactériens, antituberculeux, anticomitiaux
4-14 jours après le début du ttt (classique : J8-J9) Lésions polymorphes touchant initialement le tronc ou la racine des membres, prurit fréquent
± Fièvre, signes de gravité
Hyperéosinophilie modérée
Photo-toxicité Part causes médicamenteuses : ?
Cyclines, quinolones, phénothiazines, amiodarone, méladinine
Qq heures après exposition solaire dès les 1ères prises Erythème actinique intense avec pseudo-porphyrie (bulles des mains ou jambes), onycholyse (décollement distal douloureux de la tablette des ongles)
Photo-allergie Part causes médicamenteuses : ?
Phénothiazines, sulfamides, AINS
7-21j Lésions d’eczéma débutant aux zones photo-exposées mais pouvant s’étendre aux zones couvertes, pouvant persister malgré arrêt du ttt (exceptionnel)
Erythème pigmenté fixe Part causes médicamenteuses : proche de 100 %
Paracétamol, AINS
< 48h 1 à 10 macules érythémateuses arrondies de qq cm, douloureuses et infiltrées touchant surtout les organes génitaux ou les lèvres ± évolution en plaques, en bulles
Disparition en qq jours ± tâches pigmentées brûnes ou ardoisées séquellaires

2) Notion d’imputabilité 1A

La recherche étiologique repose sur un faisceau d’arguments, mais aucun n’a une valeur absolue. Pour déterminer le rôle potentiel d’un médicament, on établit le score d’imputabilité qui repose sur l’imputabilité extrinsèque et intrinsèque.

> Imputabilité intrinsèque

Chronologie
– Délais évocateurs (cf. partie 1)
– Evolution : amélioration à l’arrêt / aggravation à la poursuite
– Réintroduction (à éviter!!) : une récidive rend l’imputabilité très vraisemblable

Sémiologie : clinique caractéristique ou non

Facteurs favorisants
– Mono-nucléose infectieuse : exanthème à l’ampicilline (réintroduction possible après l’infection)
– VIH : toxidermies bénignes ou graves
– Réactivation de virus herpétique : syndrome DRESS
– Immunosuppression
– Facteurs génétiques : HLA B*5701 et DRESS à l’abacavir

NB : l’atopie n’est pas un FdR de toxidermie.

Elimination des autres causes : nécessitant un traitement spécifique, ou investigations exhaustives exceptionnellement

Tests : prick-tests pour les hypersensibilités immédiates à la pénicilline ou aux curarisants

> Imputabilité extrinsèque (arguments probabilistes)

La connaissance des médicaments inducteurs fréquents d’un type donné de toxidermie est un argument fort de la démarche d’imputabilité chez un patient prenant plusieurs médicaments.

3) Traitement symptomatique 1A

A) Réactions inflammatoires cutanées secondaires aux anti-TNFα

> Hypersensibilité aiguë : réactions anaphylactoïdes

Elles sont transitoires, d’intensité modérée (prurit, urticaire), et peuvent apparaître dès la 1ère perfusion. C’est une indication à réduire le débit de perfusion si prise IV.

> Réactions inflammatoires retardées

Manifestation cutanée Description
Réactions au point d’injection Délai : qq heures
Placards inflammatoires prurigineux, douloureux, durant 2-3j, tendance à l’amélioration spontanée
Réactions psoriasiformes (5-10%) Délai : très variable
Dermatose érythémato-squameuse nécessitant des soins locaux (dermocortico ± vitD), parfois (< 10%) l’arrêt de la biothérapie
Réactions eczématiformes Délai : variable
Soins locaux (dermocortico) suffisants dans la majorité des cas
Lupus (dermatose d’interface) Délai : variable
Terrain : femme (80%), PR
Apparition d’AAN, atteintes cutanées et articulaires
Sarcoïdose (dermatose granulomateuse) Rare
Vascularites Terrain : femme (80%), PR
Atteinte cutanée souvent isolée, parfois rénale

B) Anti-cancéreux

On distingue 3 mécanismes

> Toxidermie immuno-allergique

Il s’agit des réactions d’hypersensibilité communes à tous les médicaments. Ces réactions sont imprébisibles, non-dose dépendantes, et imposent l’arrêt du médicament.

> Cytotoxicité des anti-mitotiques (alkylants, sels de platine, inhibiteurs de la topoisomérase…)

Il s’agit de réactions aspécifiques prévisibles et dose-dépendantes, par action des antimitotiques sur les tissus à renouvellement rapide (cutanéo-muqueux, digestif, médullaire). L’arrêt du médicament est discuté selon le grade de toxicité.

> Toxicité spécifique des thérapies ciblées

Toxicité cutanée Clinique Traitement Thérapies en cause
Eruption acnéiforme Papules et pustules inflammatoires des zones séborrhéiques, douleur, prurit ATB (cyclines)
Corticoïdes locaux
(+++) Anti-EGFR
(++) Anti-MEK
(+) Inhib. MTOR, inhib. cMET
Syndrome mains-pieds Hyperkératose palmo-plantaire, douloureuse et inflammatoire Corticoïdes locaux
Émollients, kératolytiques
Antalgiques
Prise en charge podologique
(+++) Anti-angioMS*
(++) Inhib. BRAF, inhib. cMET
Paronychies Inflammation péri-inguéale Prévention des traumatismes
Corticoïdes locaux
Orthèses, chirurgie
(++) Anti-EGFR, anti-MEK
(+) Inhibiteur mTOR
Xérose, fissures Sécheresse cutanée, fissures digitales Émollients (++) Anti-EGFR, anti-MEK
Modifications pigmentaires Hypopigmentation cutanée, des cheveux et des poils Aucun (++) Anti-angioMS*, inhib. CKIT, inhib. cMET
Système pileux Alopécie, modifications des cheveux et poils Abstention ou prothèse capillaire (++) Anti-EGFR, anti-MEK, inhib. CKIT, inhib. BRAF
(±) Anti-angioMS*
Photosensibilité Erythème, oedème des zones photo-exposées Photoprotection (prévention) (+++) Inhib. BRAF, inhib. cMET
Oedèmes périphériques Oedèmes péri-orbitaire et des membres inférieurs Contention veineuse ± diurétiques (++) Anti-MEK, anti-angioMS*, inhib. cKIT
(+) Inhib. mTOR
Toxicité endobuccale Ulcérations buccales (« aphtes ») Corticoïdes locaux, antalgiques (+++) Inhib. mTOR
(++) Anti-angioMS*
(+) Anti-EGFR, anti-MEK

* Anti-angioMS = anti-angiogéniques multi-cible (sunitinib, sorafenib)

Toxidermie érythémateuse

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Dermato
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Item ECNi 322


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1) Généralité 1A

Déf : la toxidermie érythémateuse (ou exanthème maculo-papuleux) est un exanthème d’origine médicamenteuse, faisant donc partie des toxidermies.

Médicaments en cause
– Aminopénicillines
– β-lactamines
– Sulfamides antibactériens
-Antituberculeux
– Anticomitiaux

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Exanthème à 4-14 jours du début du ttt, lésions polymorphes touchant initialement le tronc ou la racine des membres, prurit fréquent
± Fièvre, signes de gravité
NFS (± éosinophilie)

A ) Clinique

Anamnèse : début 4-14j après le début du traitement (classique « érythème du 9e jour), atteinte initiale du tronc et de la racine des membres

Lésions dermatologiques : polymorphisme chez un même malade +++
– Macules isolées, avec intervalle de peau saine (éruption morbiliforme)
– Lésions en nappes confluentes (éruption scarlatiniforme)
– Papules / plaques oedémateuses ± avec disposition arciforme
– Purpura pétéchial, majoritairement déclive, en particulier si érythème intense
– Pas d’énanthème habituellement (mais lésions érythémateuses ± squameuses ou fissurées possibles au versant semi-muqueux des lèvres = chéilite)

± Signes associés : prurit fréquent, fièvre modérée ou absente, signes de gravité

B ) Paraclinique

NFS : ± éosinophilie modérée < 1000 / mm³

± Biopsie cutanée (peu spécifique) : nécroses kératinocytaires, infiltrat inflammatoire souvent discret pouvant comporter des éosinophiles

C ) Diagnostic différentiel

Le tableau est celui d’un exanthème, qui peut être d’origine infectieuse notamment chez l’enfant (70-80 % des cas).

Les arguments en faveur d’une origine infectieuse sont : le contage, le syndrome infectieux, la présence d’un énanthème, et le caractère monomorphe de l’exanthème.

3) Evolution 1A

L’évolution est généralement favorable en 7-10j après l’arrêt du médicament incriminé. Une fine désquamation est souvent observée en fin d’évolution.

Les signes de gravité doivent systématiquement être recherchés
– Exanthème généralisé, scarlatiniforme, extension très rapide
– Lésions infiltrées, en particulier au visage
– Fièvre élevée
– Poly-adénopathie
– Douleurs cutanées ou muqueuses intenses
– Signe de Nicolsky
– Purpura infiltré ou nécrose, peau grisâtre (souffrance épidermique)
– Atteinte hépatique ou rénale (biologie)

4) PEC 1A

Bilan : bilan hépatique et rénal

PEC
– Hospitalisation en cas de signe de gravité
– Arrêt du médicament incriminé

Pustolose exanthématique aiguë généralisée (PEAG)

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1) Généralité 1A

Déf : la PEAG une pustulose d’origine médicamenteuse, faisant donc partie des toxidermies.

Médicaments en cause
– Aminopénicillines
– Pristinamycine
– Quinolones
– Sulfamides
– Diltiazem
– Terbinafine
– Hydroxychloroquine

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Erythème scarlatiniforme fébrile débutant à 1-4j du début d’un traitement, puis nombreuses petites pustules superficielles NFS : hyperleucocytose à PNN

A ) Clinique

Anamnèse : début 1-4j après le début du traitement avec fièvre

Lésions dermatologiques
– Erythème en nappe, scarlatiniforme, prédominant dans les glands plis
– Puis apparition (qq heures) de nombreuses pustules superficielles de petite taille (< 2 mm), à contenu lactescent
– Par endroits, la confluence des pustules peut entraîner un détachement partiel de la partie sous-cornée de l’épiderme
– Atteinte muqueuse inconstante

B ) Paraclinique

NFS : hyperleucocytose à PNN parfois importante

Biopsie cutanée : accumulation de PNN dans la partie superficielle du derme, réalisant des pustules sous-cornées, amicrobiennes

C ) Diagnostic différentiel

La PEAG est souvent prise à tort pour une infection (exanthème fébrile).

Le différentiel avec un psoriasis pustuleux généralisé est difficile
– Début moins brutal
– Evolution plus prolongée
– ATCD de psoriasis
– L’histologie permet rarement de trancher entre ces 2 affections

3) Evolution 1A

Régression rapide à l’arrêt du médicament, les pustules disparaissent en quelques jours avec une désquamation diffuse. La mortalité atteint 2-5 %.

4) PEC 1A

Hospitalisation en urgence
Arrêt du médicament incriminé

Syndrome DRESS

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1) Généralité 1A

Déf : le syndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) est une affection dermatologique d’origine médicamenteuse, faisant donc partie des toxidermies.

Epidémio : les sujets à peau noire semblent avoir un risque accru

Médicaments en cause
– Anticomitiaux
– Sulfamides
– Minocycline
– Allopurinol
– Abacavir (si HLA B*5701, à rechercher avant prescription)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Erythème étendu avec infiltration du visage et des extrémités débutant à 2-8 semaine du début d’un traitement, avec prurit, fièvre, polyADP, atteintes viscérales (hépatite, néphro-, pneumopathie, myocardite, SAM…) NFS : hyperéosinophilie > 1500 mm³ et/ou lymphocytose avec sd mononucléosique

A ) Clinique

Anamnèse : début 2-8 semaines après le début du traitement

Lésions dermatologiques
– Erythème étendu, jusqu’à l’érythrodermie
– Lésions infiltrées avec oedème du visage et des extrémités (caractéristique ++)

Signes associés
– Prurit sévère
– Fièvre élevé, ADP diffuses
– Atteintes viscérales : hépatite, néphropathie interstitielle, pneumopathie interstitielle, myocardite, syndrome d’activation macrophagique…

B ) Paraclinique

NFS
– Eosinophilie souvent > 1500 / mm³, parfois retardée
– Et/ou lymphocytose avec syndrome mononucléosique

Sérologie : réactivations de virus du groupe herpès (HHV6 ++, HHV7, EBV, CMV)

C ) Diagnostic différentiel

Autres érythrodermies : psoriasis, eczéma, lymphomes T…

Syndromes hyperéosinophiliques primitifs ou secondaires (début moins aigu habituellement)

3) Evolution 1A

La régression est lente, l’éruption cutanée peut durer plusieurs semaines avec d’éventuelles poussées cutanées et/ou viscérales à distance (semaines, mois), souvent associées à des réactivations virales. La mortalité atteint 5-10 %.

4) PEC 1A

Bilan initial
– NFS, bilan hépatique, bilan rénal
– ± Autres selon les signes d’appel cliniques

PEC
– Hospitalisation en urgence
– Arrêt du médicament incriminé

Nécrolyse épidermique toxique – Syndromes de Stevens-Johnson et Lyell

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1) Généralité 1A

Déf : les syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson font partie des nécrolyses épidermiques toxiques (NET, toxidermies bulleuses), ces 2 syndromes forment un continuum et sont distingués par la surface d’épiderme nécrosé. Ce sont les formes les plus graves de toxidermie.

Médicaments en cause : les mêmes médicaments sont responsables de tous les grades de sévérité
– Sulfamides antibactériens
– Anticomitiaux (carbamazépine, lamotrigine, phénobarbital, phénytoïne 0)
– AINS (oxicams)
– Allopurinol
– Nevirapine

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Signes aspécifiques débutant 7-21j après le début d’un traitement puis érosions muqueuses multifocales et bulles cutanées avec décollement < 10 % (Stevens-Johnson) ou > 30 % de la surface cutanée (Lyell), fièvre et AEG NFS : leucopénie
Signes de défaillance multi-viscérale

A ) Clinique

Anamnèse : début 7-21j après le début du traitement avec fièvre, brûlures oculaires, pharyngite, éruption érythémateuse douloureuse et non-prurigineuse

Phase d’état : tableau caractéristique après quelques heures / jours
– Erosions muqueuses multifocales et bulles cutanées
– Signe de Nikolsky à rechercher en zone « saine »
– Stevens-Johnson : bulles et vésicules disséminées de petite taille, décollement par confluence < 10 % de la surface corporelle
– Lyell : vastes lambeaux d’épiderme décollé (derme suintant) ou décollable (« linge mouillé »), décollement > 30 % de la surface corporelle

Signes associés
– Fièvre, AEG
– Atteintes viscérales : polypnée avec hypoxémie par nécrose de l’épithélium bronchique

B ) Paraclinique

Biologie sanguine
– Leucopénie
– Signes de défaillance multi-viscérale
– Troubles hydro-électrolytiques (déperditions cutanées)

Biopsie cutanée : épiderme nécrosé sur toute son épaisseur, se détachant d’un derme peu modifié (discret infiltrat lymphocytaire). IFD négative.

C ) Diagnostic différentiel

Erythème polymorphe majeur à distinguer du syndrome de Stevens-Johnson
– Terrain : herpès récurrent (50-60%), pneumopathie à M. Pneumoniae
– Eruption typique en cocarde à centre vésiculo-bulleux, lésions souvent monomorphes
– Distribution acrale souvent symétrique
– Erosions muqueuses fréquentes (définissant le caractère majeur de l’érythème polymorphe)
– Récidives fréquentes

Différentiels du syndrome de Lyell (autres dermatoses bulleuses) : épidermolyse staphylococcique, DBAI, brûlures corporelles

3) Evolution 1A

La ré-épidermisation survient en 10-30j, avec des séquelles fréquentes : troubles de pigmentation, cicatrices muqueuses (synéchies oculaires ++).

4) PEC 1A

Hospitalisation en urgence
Arrêt du médicament incriminé

Exanthème chez l’adulte et l’enfant

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DermatoPédiatrie
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Items ECNi 112 et ECNi 160


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!! URGENCES !!

Etiologie 1B Terrain / clinique 1B
Méningococcémie
Nécrolyse épidermique : syndromes de Lyell et Stevens-Johnson
Scaled Skin Syndrome (SSS)
DRESS syndrome
Maladie de Kawasaki
Toxic Shock Syndrome (TSS)
Immunodépression, nouveau-né
Contage avec une femme enceinte
Purpura fulminans, sepsis, choc septique

Déf : l’exanthème est un érythème cutané d’apparition brutale et souvent transitoire, ± accompagné d’un énanthème (atteinte muqueuse).

1) Etiologie

Classification = source 1A, Données tableaux = source 1B

  • Exanthème roséoliforme
Etio Clinique Paraclinique
Exanthème subit Incub : 5-15j
Invasion : fièvre isolée > 39-40°, puis chute brutale lors de la phase éruptive
Exanthème : maculo-papules fugaces du visage et du tronc, disparition en 12-24h
± PCR HHV6 (formes atypiques ou compliquées)
Rubéole acquise Incub : 15-21j
Invasion : fièvre modérée ± céphalées, pharyngite, SMG et ADP occipitale, pas de catarrhe
Exanthème fugace fait de macules ± papules débutant sur le visage, extension en 1 seule poussée vers le thorax
Contagiosité max : J-7 à J+14
± Sérologie (formes atypiques, compliquées, contage grossesse)
Primo-infection VIH
Syphilis secondaire (1ère floraison)

Autres causes rares : typhoïde, virus West-Nile, maladie de Still

  • Exanthème morbiliforme
Etio Clinique Paraclinique
Rougeole Incub : 10-12j
Invasion : catarrhe, fièvre élevée
Exanthème maculo-papuleux débutant derrière les oreilles, extension en 1 poussée sur le corps et la face
± Enanthème : signe de Köplig (pathognomonique)
Contagiosité max : J-5 à J+5
PCR sur différents prélèvements (meilleures perf. de l’éruption à J+5)
Sérologie
Mégalérythème épidémique Incub : 6-14j
Invasion : fièvre modérée, céphalées, courbature
Exanthème : typique (maculo-papules en guirlande siégeant sur les joues, aspect souffleté et extension au tronc et extrémités avec fluctuations) ou atypique (érythème polymorphe, sd gant et chaussettes)
Contagiosité : phase d’invasion (2j)
± PCR (phase aiguë), sérologie
Mono-nucléose infectieuse (MNI) Incub : 30-50j
Invasion : fièvre, angine (4 types possibles MG) ± purpura du voile du palais, ADP cervicales, SMG
Exanthème : maculo-papules ou papulo-vésicules souvent déclenchées par prise d’ampicilline
NFS, BH : cytopénies auto-immunes, cytolyse hépatique
Sérologie EBV (IgM anti-VCA+ et IgG anti-EBNA-)
Maladie de Kawasaki Forme typique : fièvre ≥ 5j et ≥ 4 autres critères majeurs (dont éruption maculopapuleuse) ± réactivation de cicatrice BCG, atteinte d’organes
Formes incomplètes : < 4 critères majeurs, fièvre élevée
Formes compliquées : signes cardiaques
BU / ECBU : leucocyturie abactérienne constante
ETT +++
Toxidermies Prise médicamenteuse (β-lactamine, sulfamides, anti-comitiaux…) dans le délai d’imputation
Autres causes infectieuses *

* Par type d’agent infectieux
– Viral : primo-infection VIH, hépatite B, dengue, entérovirus-échovirus, adénovirus
– Bactérien : typhus et autres rickettsioses, leptospirose, infections à mycoplasme, à méningocoque
– Parasitaire : toxoplasmose

  • Exanthème scarlatiniforme
Etio Clinique Paraclinique
Scarlatine Incub : 3-5j (contage angine ou scarlatine)
Invasion : fièvre élevée, frissons, angine érythémateuse et douleurs abdo, ADP
Exanthème maculo-papuleux sans intervalle de peau saine (mais respect des paumes, plantes et lèvres), désquamation en doigt de gant vers J6 ; énanthème : glossite avec dépapillation vers J6
TDR du SGA
Epidermolyse staphylococcique Terrain 1A : nourrisson, immunodéprimé
Incub 1A : 48h
Exanthème 1A : grands plis, régions péri-orificielles, puis décollement bulleux ± choc toxique staphylococcique
Maladie de Kawasaki (cf. tableau précédent)
Eruption maculo-papuleuse morbiliforme ou scarlatiniforme
(cf. tableau précédent)

2) Orientation diagnostique

A) Clinique 1A

  • Eliminer une situation d’urgence chez l’enfant 1B

Les situations d’urgences sont nombreuses :
– Terrain : immunodéprimé, nouveau-né, contage avec une femme enceinte
– Sepsis, choc septique
– Purpura fébrile, troubles hémodynamiques (purpura fulminans)
– Erythème fébrile, troubles hémodynamiques (= syndrome toxinique), atteinte de ≥ 3 organes (= toxic shock syndrome TSS)
– Fièvre > 5 jours : maladie de Kawasaki
– Lésions érythémateuses, circonscrites infiltrées : dermo-hypodermite, fasciite
– Lésions ulcérées muqueuses / décollements épidermiques extensifs : nécrolyses épidermiques (Stevens-Jonhson et Lyell), scaled skin syndrome (SSS)
– AEG avec ADP, atteinte multiviscérale, éosinophilie, prise médicamenteuse prolongée : DRESS syndrome

  • Classifications cliniques

> Les 3 types (description « classique ») 1A

Roséoliformes = rubéoliformes : petites macules rosées, pâles, bien séparées les unes des autres

Morbiliformes : maculo-papules rouges, pouvant confluer en plaques séparées par des espaces de peau saine

Scarlatiniformes : plaques diffuses rouge vif sans intervalle de peau saine, s’intensifiant dans les plis, légèrement granitées, chaudes, ± désquamation secondaire en larges lambeaux

> Classification du CNPU 1B

Selon les pédiatres (qui traitent de manière plus spécifique les éruptions fébriles chez l’enfant), « Les termes de ‘morbiliformes’, ‘scarlatiniformes’… sont désuets et doivent être abandonnés. Un même agent viral peut parfois être responsable d’éruptions de divers types. »

Exanthèmes érythémateux : scarlatine, syndromes toxiniques (staph. ou strepto.), Kawasaki, toxidermie

Exanthèmes maculo-papuleux : rougeole, rubéole, exanthème subit, mégalérythème épidémique, entérovirus, Kawasaki, urticaire, toxidermie

Exanthèmes vésiculopustuleux : VZV ++, HSV, zona, entérovirus (coxsackie : sd pieds-mains-bouche)

Cette classification est orientée selon les lésions dermatologiques élémentaires (« plus conforme à la démarche clinique »). L’arbre décisionnel présenté dans ce référentiel distingue les exanthèmes spécifiques (3 types ci-dessus) des éruptions non-spécifiques (exanthèmes viraux, toxidermies et maladies systémiques), mais ces causes sont aussi décrites dans une ou plusieurs des catégories cliniques, indiquées ici en italique.

  • Orientation

Selon le terrain
– Enfant : causes virales +++, Kawasaki, médicamenteuses
– Adulte : causes bactériennes et IST, médicamenteuses

Selon l’éruption et les signes d’accompagnement
– Eruption monomorphe, fièvre, syndrome grippal, énanthème, poly-ADP : cause virale
– Eruption polymorphe, prurit : éruption médicamenteuse

B) Paraclinique 1A

Bilan devant un exanthème
Chez l’enfant : aucun examen n’est indispensable, sauf si on suspecte
– Une scarlatine : NFS, prélèvement de gorge
– Une maladie de Kawasaki : NFS, plaquettes, échographie cardiaque
Chez l’adulte
– En dehors d’une cause évidente : NFS, tests hépatiques, recherche de MNI, syphilis et VIH
– Chez la femme enceinte : sérologies toxoplasmose, rubéole, CMV, parvovirus B19 et syphilis

C) Synthèse 0

Non-réalisée à ce jour

Erythrodermie

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UrgencesDermato
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Item ECNi 112

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1) Généralité 1A

Déf : syndrome rare défini cliniquement par
– Un érythème confluant avec désquamation touchant ≥ 90 % de la surface corporelle
– Une évolution depuis ≥ 6 semaines

Etiologies à évoquer selon le terrain

Terrain Etiologies
Nouveau-né et nourrisson <3 mois Erythrodermie ichtyosiforme
Maladie de Leiner-Moussous (dermatite séborrhéique)
Certains déficits immunitaires congénitaux
Enfant après 3 mois Dermatite atopique
Histiocytose langerhansienne
+ Causes adultes
Adulte Dermatoses inflammatoires
Psoriasis
– Eczéma / dermatite atopique
Toxidermies : DRESS
– Lichen plan
Hémopathies : syndrome de Sézary (lymphome T cutané épidermotrope)
Infections
Gale croûteuse
– VIH
Idiopathique : 10-15 %

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Erythème confluant avec désquamation touchant >90 % de la surface corporelle et évoluant depuis ≥ 6 semaines

A ) Clinique

> Anamnèse : ATCD dermatologiques et généraux, notion de prise médicamenteuse, de traitements topiques et de contexte infectieux

> Examen clinique : signes prolongés depuis ≥ 6 semaines

Lésions élémentaires dermatologiques
– Erythème généralisé : inflammatoire, plus violacé aux zones déclives, d’intensité variable d’un jour à l’autre
– Désquamation constante avec aspects variés (fine, en lambeaux)

Autres lésions de la peau et des phanères
– Prurit constant, avec dysrégulation cutanée thermique
– Pachydermie (infiltration cellulaire spécifique) : surtout aux plis
– Oedème du visage, ectropion
– Enanthème possible : chéilite, conjonctivite, stomatite
– Atteinte des phanères après quelques semaines : chute de cheveux, cils, sourcils, ongles dystrophiques avec ligne de Beau voire chute de l’ongle

Signes généraux
– AEG
– PolyADP fréquente, ganglions de grande taille, souples et mobiles
– Signes de complications

B ) Paraclinique

Aucun

C ) Diagnostic différentiel

Evolution aiguë (< 6 semaines) : exanthème, nécrolyse épidermique avec décollement

Eruptions érythémato-squameuses avec de simples élément multiples et diffus séparés par des intervalles de peau saine

3) Evolution 1A

Troubles hydro-électrolytiques (par vasodilatation, désquamation, oedème et fièvre) pouvant décompenser une défaillance cardiaque, respiratoire ou rénale

Complications de décubitus : dénutrition, cachexie, escarres

Complications infectieuses : infections cutanées (staphylococciques, HSV, VZV) ou générales (pneumopathies, sepsis)

Décès : 20 %, surmortalité des complications infectieuses notamment

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan de gravité et des complications : biologie à la recherche de signes de complications

Selon les cas, le bilan étiologique comprendra
– Biopsie cutanée ++ : signes spécifiques pour de nombreuses étiologies, à répéter en cas de suspicion de lymphome cutané
– Prélèvements bactériologiques ou parasitologiques

B ) Traitement

Hospitalisation en urgence !

Traitement étiologique et des complications s’il y a lieu

Traitement symptomatique
– Réchauffement du malade (limite l’hypercatabolisme et la dénutrition)
– Formes graves : corticothérapie locale de niveau 1 (très forte)

Dermatose bulleuse

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DermatoImmuno
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!! URGENCES !!

Urgence
Toute forme étendue ou rapidement évolutive

Déf : les dermatoses bulleuses sont un groupe hétérogène de pathologies aboutissant à la formation de bulles = lésion liquidienne superficielle à contenu clair ou séro-hématique de taille > 5mm, siégeant sur la peau ou les muqueuses.

Physiopathologie : la cohésion de la peau est assurée par 2 systèmes d’adhérence
– Desmosomes : adhérence intra-kératinocytaire (cohésion épidermique)
– Jonction dermo-épidermique (JDE) : comporte de la superficie à la profondeur les hémi-desmosomes, les filaments d’ancrage, la lame dense et les fibrilles d’ancrage

L’atteinte de ces structures d’adhérence est à l’origine de la formation des bulles. Dans les DBAI, cette atteinte est liée à des auto-anticorps « anti-substance intercellulaire » à l’origine d’une acantholyse pour les DBAI intra-épidermiques ; ou à des auto-anticorps « anti-membrane basale » pour les DBAI sous-épidermiques.

Diagnostic positif :

La bulle n’est pas le seul signe d’appel des dermatoses bulleuses. Il faut également évoquer celles-ci devant :
– Des érosions post-bulleuses, arrondies ± recouvertes d’une croûte
– Des érosions des muqueuses externes (bulles fugaces, rarement vues)
– Un vaste décollement épidermique donnant un aspect de « linge mouillé sur la peau »

Les bulles sont à distinguer des vésicules (plus petites, 1 à 2 mm) et des pustules (contenu purulent), mais ces lésions peuvent coexister : certaines DBAI s’accompagnent volontiers de vésicules (dermatite herpétiforme, pemphigoïde bulleuse).

1) Etiologie 1A

A) Dermatoses bulleuses auto-immunes (DBAI)

Le diagnostic des DBAI nécessite la combinaison d’examens clinique, anatomopathologique et immunologique.

  • DBAI intra-épidermiques (groupe des pemphigus)

Ces étiologies ont en commun un clivage intra-épidermique (signe de Nicolsky) avec un aspect « en mailles » en IFD, lié à des dépôts IgG, C3

Etio Clinique Paraclinique
Pemphigus vulgaire Terrain : 40-50 ans
Bulles flasques sur peau saine, érosions ++, signe de Nicolsky
Topographie : début insidieux sur les muqueuses, atteinte cutanée des semaines ou mois après (plis, zones de frottement, cuir chevelu)
Biopsie
– Histo : clivage profond supra-basal, bulle intra-épidermique, acantholyse
– IFD : dépôts IgG et C3 en maille de filet sur l’épiderme
Sang
– IFI : IgG anti-substance intercellulaire
– Immunotransfert et ELISA : Ac anti-desmogléine 3 ± 1
Pemphigus superficiel Pemphigus séborrhéique (forme localisée) : bulles fugaces et inconstantes, érythémato-squameuse à bordure figurée, de topographie séborrhéique
Pemphigus foliacé (forme disséminée)
Biopsie : clivage superficiel sous-corné, acantholyse
Immunotransfert et ELISA : Ac anti-desmogléine 1
Pemphigus paranéoplasique Terrain : cancer connu ou non (hémopathies lymphoïdes ++)
Pemphigus médicamenteux * Anamnèse

* Molécules responsables de pemphigus médicamenteux (leur arrêt ne suffit pas toujours à enrayer le pemphigus)
– Contenant un groupe thiol : D-pénicillamine, captopril, thiopronine, pyrithioxine
– Autres : piroxicam, bêtabloquants, phénylbutazone, rifampicine

  • DBAI sous-épidermiques

Ces étiologies ont en commun un clivage sous-épidermique liée à des anticorps dirigés contre un constituant de la JDE (sauf pour la dermatite herpétiforme qui fait intervenir une hypersensibilité à la gliadine)

Etio Clinique Paraclinique
Pemphigoïde bulleuse
(1ère étiologie des DBAI)
Terrain : sujet > 80 ans, grabataire (AVC, démence, Parkinson…), diurétique épargneur de potassium
Prodrome = prurit généralisé intense, bulles tendues ± vésicules sur peau lésée (érythémateuse / eczématiforme / urticarienne)
Topographie : symétrique, face de flexion et racine des membres, rarement muqueuses
Biopsie
– Histo : infiltrat inflammatoire riche en éosinophiles
– IFD : dépôts linéaires IgG et/ou C3 le long de la membrane basale
Sang
– NFS : hyperéosinophilie
– IFI (80%) : IgG anti-membrane basale
– ELISA : Ac anti-BPAG1 et BPAG2
Pemphigoïde gravidique Terrain : grossesse (T2, T3), post-partum
Topo : région péri-ombilicale
Risque de récidive lors des grossesse ultérieures, de prématurité et d’hypotrophie foetale
Biopsie : idem pemphigoïde bulleuse
ELISA : Ac anti-BPAG2
Pemphigoïde cicatricielle Terrain : plus jeune que la pemphigoïde bulleuse (65 ans)
Topographie : muqueuses ++, cutanée (25 %, tête et cou) guérissant sans séquelles atrophiques
Biopsie : idem pemphigoïde bulleuse
ELISA : Ac anti-BPAG2
Epidermolyse bulleuse acquise Terrain : Crohn associé (25%)
Bulles en peau saine laissant des cicatrices atrophiques et des microkystes
Topographie : zones de frottement, face d’extension des plis, extrémités, atteinte muqueuse
Biopsie : idem pemphigoïde bulleuse
ELISA : Ac anti-collagène VII
Dermatite herpétiforme Terrain : souvent maladie coeliaque asymptomatique associée
Prurit diffus, longtemps isolé, puis bulles et/ou vésicules évoluant par poussées ± provoquées par une prise de gluten
Topographie : bouquets ou anneaux symétriques aux épaules, fesses, face d’extension des coudes et des genoux
Biopsie cutanée :
– Histo : micro-abcès à PNN du derme papillaire
– IFD: dépôts granuleux d’IgA en mottes, au sommet des papilles dermiques sous la JDE
Biopsies multiples du 2e duodénum systématiques : entéropathie au gluten
Sang : Ac anti-endomysium et anti-transglutaminase
Dermatoses à IgA linéaire Chez l’enfant : grandes bulles et vésicules à regroupement arrondi, prédominant sur la moitié inférieure du tronc, les fesses, le périnée et les cuisses
Chez l’adulte : formes d’évolution aiguë induite par les médicaments (vancomycine, AINS, IEC)
Biopsie : dépôts linéaires d’IgA en IFD

B) Maladie bulleuse non auto-immune

Etio Clinique
Toxidermies bulleuses : NET (sd de Lyell et de Stevens-Johnson) Prise médicamenteuse dans le délai d’imputabilité (sulfamides, AINS 0)
Début brutal, atteinte muqueuse ++, souvent inaugurale
Evolution rapide avec signes généraux
Agents externes Exposition à un agent
– Physique : brûlures thermiques, érythème actinique (« coup de soleil »), photophytodermatose (« dermite des prés »)
– Chimique : dermatite caustique, piqûre d’insecte…
Erythème polymorphe bulleux Souvent précédé par une infection 10-15j avant (récurrence d’herpès ++)
Lésions en cocarde (≥ 3 cercles concentriques)
Topographie : cutanée acrale (coudes, genoux, mains, visage) et muqueuse / érosive (buccale, génitale, conjonctivale)

On peut ajouter à cette catégorie les bulles formées par un mécanisme particulier
– Vésicules confluentes : herpès, zona, eczéma
– Nécrose épidermique (bulles par nécrose de l’épiderme) : vasculites nécrotico-bulleuses

  • Causes spécifiques à un âge particulier
Etio Clinique Paraclinique
Porphyrie cutanée tardive Terrain : adulte
Vésicules et bulles des régions découvertes (dos des mains, visage), d’évolution cicatricielle
Fragilité cutanée, hyperpigmentation, hyperpilosité temporo-malaire
Taux élevé d’uroporphyrine dans les urines
Epidermolyses bulleuses héréditaires Terrain : enfant habituellement en période néo-natale, ± ATCD familiaux
Bulles sur les zones de friction ou de traumatisme (extrémités, faces d’extension des membres), fragilité cutanée
Biopsie cutanée : immunohistochimie, microscopie électronique
± identification d’une mutation de gènes codant les différentes protéines de la JDE
Epidermolyse staphylococcique Terrain : enfant avant acquisition de l’hygiène
Contexte infectieux : début brutal, fièvre, foyer infectieux (impétigo, omphalite, otite externe…)
Décollement cutané sous-corné (très superficiel) avec impression de brûlures cutanées et AEG
Prélèvements infectieux : S. aureus producteur de toxine

2) Orientation diagnostique 1A

A) Clinique

  • Anamnèse

Terrain
– Age et contexte de début
– ATCD personnels et familiaux de maladies auto-immunes
– Signes et pathologies associés

Prise médicamenteuses
– D-pénicillamine, IEC (pemphigus)
– Diurétiques épargneurs de potassium (pemphigoïde bulleuse)
– Vancomycine, AINS, IEC (dermatose à IgA linéaire)
– Sulfamides, AINS (syndromes de Lyell et Stevens-Johnson) 0

  • Examen clinique

Caractéristiques cliniques des bulles intra- et sous-épidermiques

Bulles intra-épidermiques Bulles sous-épidermiques
Bulles flasque, fragile
Signe de Nikolsky : décollement cutané provoqué par un frottement appuyé sur la peau saine (signe une acantholyse)
Bulle tendue, de contenu clair ou hématique

Peau péri-lésionnelle : saine (pemphigus) ou érythémateuse / urticarienne (pemphigoïde bulleuse)

Topographie lésionnelle
– Tronculaire, racine et face de flexion des membres (pemphigoïde bulleuse)
– Faces d’extension des membres (dermatite herpétiforme, épidermolyse bulleuse acquise)
– Plis de flexion, cuir chevelu (pemphigus, pemphigoïde bulleuse)
– Lésions muqueuses (pemphigus, pemphigoïde cicatricielle)

B) Paraclinique

Bilan devant une maladie bulleuse
Biopsie cutanée (ou muqueuse)
– Site : bulle intacte et récente, ou au bord d’une érosion muqueuse
– Histologie : clivage sous-épidermique ou intra-épidermique
– Immunofluorescence directe (IFD): mise en évidence de dépôts d’immunoglobulines et/ou de C3
Sang
– Immunofluorescence indirecte (IFI) : recherche d’auto-Ac circulants anti-membrane basale dans les DBAI de la JDE ou anti-SIC dans les pemphigus
– Immunotransfert ou ELISA : caractérisation des antigènes reconnus par les auto-Ac

C) Synthèse 0

Non-réalisée à ce jour

3) Traitement symptomatique 1A

Mesures générales / prévention des complications
– Bains antiseptiques
– Compensation des pertes hydro-électrolytiques (hydratation en s’efforçant de ne pas utiliser de voie veineuse compte tenu du risque infectieux)
– Nutrition hypercalorique compensant les pertes protéiques

PEC étiologique +++
– Pemphigoïde bulleuse et pemphigus vulgaire : cf. fiches dédiées
– Pemphigus superficiel : idem pemphigus vulgaire, ou dapsone / dermocortico si forme peu étendue
– Pemphigoïde gravidique : corticothérapie locale ou générale
– Pemphigoïde cicatricielle : dapsone, cyclophosphamide ± cortico si atteinte oculaire évolutive
– Dermatose à IgA linéaire : arrêt d’un traitement inducteur + dapsone
– Dermatite herpétiforme : dapsone (« effet spectaculaire sur le prurit puis sur les lésions cutanées, sans effet sur l’entéropathie au gluten »)