Syndrome sérotoninergique

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1) Généralité 2

Déf : « Excès de sérotonine dans le système nerveux central »

Epidémio : « Il n’existe aucune donnée sur la prévalence en Europe de ce syndrome »

Etio :
– Prise d’ISRS ou d’IMAO +++
Intoxication aigüe aux amphétamines MG
– « Processus infectieux, neurologique ou métabolique aigu »

2) Diagnostic

Clinique Paraclinique
Prise d’ISRS/IMAO/Amphétamine
Signes digestifs, neuro et végétatifs diffus

A ) Clinique

  • Anamnèse 2

Prise d’un ISRS ou IMAO, quelques heures ou jours après le début du traitement. Le risque est augmenté par :
– la coprescription d’un ISRS et d’un IMAO (CI absolue), ou le changement sans intervalle suffisant entre les 2 thérapies
– intoxication aigüe
– des intéractions médicamenteuses

Prise d’amphétamine MG

  • Examen physique 1

On retrouve de nombreux signes non spécifiques
digestifs : nausées, diarrhée
neurologiques : syndrome confusionnel, agitation, tremblements, myoclonies, rigidité musculaire, hyperréflexie, troubles de la coordination, mydriase, akathisie, hallucinations
neurovégétatifs : tachycardie, tachypnée, dyspnée, fièvre, sudation, hyper ou hypotension artérielle.

B ) Paraclinique

« Il s’agit d’un diagnostic clinique » 1
Des examens complémentaires sont indispensables dans le cadre du bilan étio (cf ci-dessous) 2

C ) Diagnostic différentiel

syndrome malin des neuroleptiques
– syndromes adrénergique ou anticholinergique
sevrage alcoolique

3) Evolution

Evolution souvent favorable sous traitement. 2

Il existe un risque de choc, de coma, de rhabdomyolyse ou de CIVD 1 ; et d’hyperthermie maligne 2

4) PEC 2

A ) Bilan

Bilan étiologique (indispensable)
– ECG
– Bilans biologiques
– Bilans toxicologiques

B ) Traitement

PEC essentiellement symptomatique (remarque : le dantrolène est inefficace en cas d’hyperthermie maligne associée)

Antidote : cyproheptadine

Psychostimulants

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A ) Généralités 1

Définition : Les psychostimulants sont des molécules qui stimulent la vigilance. Ils sont prescrits pour améliorer l’attention et réduire la somnolence diurne excessive.
Deux molécules psychostimulantes sont disponibles en France :
– le méthylphénidate
– le modafinil.

Mécanisme d’action : Le méthylphénidate est un inhibiteur de la recapture de la dopamine et dans une moindre mesure la noradrénaline. Le modafinil à un mécanisme d’action qui n’est pas connu avec certitude, mais il augmente la transmission dopaminergique.
Les psychostimulants possèdent à des degrés divers les propriétés suivantes :
– stimulation de l’attention
– amélioration de la vigilance/difficultés d’endormissement
– effet anorexigène
– stimulation du système cardiovasculaire.

Principales molécules : Le méthylphénidate existe sous deux formes
– une forme à libération immédiate (Ritaline®) d’une durée d’action d’environ 3 h
– des formes à libération prolongée (Ritaline LP®, Quasym LP®, Concerta LP®, Medikinet LP®), d’une durée d’action comprise entre 6 et 10 heures
Le modafinil est commercialisé sous le nom Modiodal®

B ) Modalités de prescription 1

  • Indications

Méthylphénidate
– traitement du trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité chez l’enfant de plus de 6 ans (prescription possible chez l’adulte hors AMM)
– traitement de deuxième ligne de la somnolence dans la narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique en cas d’échec du modafinil

Modafinil : traitement de première intention de la somnolence dans la narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique.

  • Contre-indications

Idem pour les deux molécules :
– grossesse et de l’allaitement
– valvulopathies
– insuffisance cardiaque
– troubles du rythme cardiaque non contrôlés
– hypertension artérielle modérée à sévère non contrôlée
– hypersensibilité

  • Bilan pré-thérapeutique

Dépistage d’une pathologie cardiovasculaire = ECG, Echographie cardiaque

  • Règles de prescription

Méthylphénidate
– Toutes les prescriptions (prescription initiale hospitalière et les prescriptions de renouvellement) sont réalisées sur des ordonnances sécurisées
– La posologie et la durée doivent être inscrites en toutes lettres
– Les coordonnées de la pharmacie doivent être inscrites sur l’ordonnance
– La durée maximale de chaque ordonnance est de 28 jours
– Une ordonnance par un médecin exerçant en milieu hospitalier doit être réalisée : lors de la première prescription ; à chaque modification de doses ; au moins une fois par an.

Modafinil
– Toutes les prescriptions (prescriptions hospitalières et les prescriptions de renouvellement) sont réalisées sur des ordonnances de médicament d’exception
– La durée maximale de chaque ordonnance est de 6 mois
– Une ordonnance par un médecin exerçant en services spécialisés en neurologie ou en centres du sommeil doit être réalisée : lors de la première prescription, à chaque modification de doses, au moins une fois par an.
– La délivrance du traitement par la pharmacie d’officine est pour une durée de 1 mois

  • Durée du traitement

– Le traitement par méthylphénidate peut être poursuivi tant que le retentissement du TDAH le justifie
– Chez l’enfant, le méthylphénidate peut être arrêté durant les vacances scolaires et les week-ends
– La narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique étant des maladies chroniques, le modafinil est en général prescrit au long cours

C ) Modalités de surveillance 1

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance

  • Effets indésirables

Méthylphénidate
– diminution de l’appétit
– difficultés d’endormissement ;
– douleurs abdominales, nausées ou céphalées ;
– augmentation modérée de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle; palpitations (rarement).

Modafinil
– Généralement bien toléré
– Effets indésirables proches du méthylphénidate
– Réactions cutanées rares mais graves (syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, éruption médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémique : syndrome DRESS)

Thymorégulateurs

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A ) Généralités 1

Définition : Les thymorégulateurs sont des stabilisateurs de l’humeur dont l’action clinique principale est la diminution de la fréquence, de la durée et de l’intensité des épisodes thymiques (maniaque ou dépressif). Ils représentent une classe pharmacologique assez restreinte qui comprend :
– les sels de lithium
– les anti-épileptiques
– plusieurs antipsychotiques de deuxième génération (aripiprazole, olanzapine, risperidone, quetiapine).

Mécanisme d’action : Il est encore mal connu
–  modifications de l’équilibre hydroélectrique et de l’équilibre membranaire
–  modifications des activités enzymatiques
–  modifications du signal intracellulaire
–  modifications directes sur certains neuromédiateurs (dont les systèmes sérotoninergique, noradrénergique et GABAergique)

Principales molécules :
– Lithium (traitement de référence) : Teralithe® 250 mg à libération immédiate ou 400 mg à libération prolongée ;
– anti-épileptique : valproate, valpromide (Depakote®, Depamide®), carbamazépine (Tegretol®), lamotrigine (Lamictal®) ;
– antipsychotique 2e génération : olanzapine (Zyprexa®), rispéridone (Risperdal®), aripiprazole (Abilify®), quetiapine (Xeroquel®)

B ) Modalités de prescription 1

  • Indications

– traitement curatif de l’épisode maniaque (sels de lithiums, valpromide, valproate, les antipsychotiques atypiques)
– traitement curatif de l’épisode dépressif (sels de lithium, lamotrigine, quetiapine)
– traitement préventif de la récidive (sels de lithium, carbamazépine, valpromide, valproate, lamotrigine, les antipsychotiques atypiques sauf la risperidone)

Remarque :  La clozapine (Leponex®) peut être employée dans le cas très spécifique de trouble schizo-affectif pour le traitement préventif des récidives.

  • Contre-indications  
CLASSES Absolues Relatives
Lithium Ins rén. même modérée (DFG < 85)
Déplétion hydro-sodée, hypoNA+, régime sans sel ou peu salé
Coronaropathie sévère
Association aux diurétiques
Ins. cardiaque instable
Allaitement
HTA
Épilepsie
Hypothyroïdie
Grossesse (T1) => risque de cardiopathie congénitale d’Ebstein
Carbamazépine Hypersensibilité connue
Troubles de la conduction cardiaque (bloc auriculoventriculaire)
Porphyrie aiguë intermittente
Antécédent d’aplasie médullaire
Association aux IMAO
Allaitement
Grossesse
Insuffisance hépatique sévère
Glaucome à angle fermé
Adénome de prostate
Valproate, Valpromide Hypersensibilité connue
Hépatite aiguë
Hépatite chronique
Antécédent personnel ou familial d’hépatite sévère
Porphyrie hépatique
Association à la lamotrigine
Allaitement
Femme en âge de procréer
Grossesse
Lamotrigine Hypersensibilité connue
Antécédents de syndrome de Stevens-Johnson ou de syndrome de Lyell avec la Lamotrigine.
Antécédents d’allergie ou d’éruptions cutanées avec d’autres antiépileptiques

 

Les CI des antipsychotiques sont détaillés dans la fiche Antipsychotiques

  • Règles de prescription

Le choix de la molécule se fera en fonction :
– du terrain : existence de contre-indications, d’une grossesse, interactions médicamenteuses, etc.
– de la polarité de l’épisode : maniaque ou dépressif
– de la forme clinique du trouble dont souffre le patient et selon la polarité prédominante des récidives
– Le Lithium +++ chez  patient suicidaire ou avec antécédent de tentative de suicide (seul thymorégulateur efficace dans la prévention du suicide)

  • Bilan pré-thérapeutique
Lithium Anti-épileptiques
Bilan clinique Examen clinique complet faisant le point sur les comorbidités et les traitements en cours pour rechercher des contre-indications et les interactions médicamenteuses possibles Examen clinique complet faisant le point sur les comorbidités et les traitements en cours pour rechercher des contre-indications et les interactions médicamenteuses possibles
Bilan paraclinique NFS-plaquettes
Glycémie à jeun
Ionogramme sanguin
Créatininémie, urémie, clairance de la créatinine, protéinurie, glycosurie
Calcémie
Bilan thyroïdien (TSH)
βHCG (femme en âge de procréer)
ECG
NFS-plaquettes
Bilan hépatique, TP
βHCG chez une femme en âge de procréer
  • Durée du traitement

Au long cours afin d’éviter les récidives.

C ) Modalités de surveillance 1

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance 

  • Effets indésirables

> Lithium
Neuropsychiques : Tremblements (fréquents), signes extrapyramidaux
Endocriniens : Prise de poids, Hypothyroïdie, Goitre, Hypercalcémie, Hyperparathyroïdie
Rénaux : Syndrome polyuropolydipsique, Syndrome néphrotique (Glomérulonéphrite extra-membraneuse), Néphropathie tubulo-interstitielle
Digestifs : Nausée, Disgueusie, Diarrhée, Gastralgie
Cardiovasculaires : Troubles de la conduction, Troubles de la repolarisation, Myocardites
Hématologiques : Hyperleucocytose avec lymphopénie
Dermatologiques : Acné, Psoriasis, Alopécie, Rash cutané, Prurit

> Carbamazépine
Neuropsychiques : Confusion, Somnolence, Vertige, Ataxie, Céphalées
Digestifs : Nausée, Vomissement
Hépatiques : Hépatite médicamenteuse
Hématologiques : Cytopénies diverses voire pancytopénie
Dermatologique : Rash cutané, Syndrome de Lyell
Neurovégétatifs : Effets anticholinergiques, Constipation, Sécheresse buccale, Trouble de l’accommodation
Métaboliques : Hyponatrémie, Prise de poids

> Valproate / Valpromide
Neuropsychiques : Confusion (voir encéphalopathie avec hyperamoniémie), Somnolence, Tremblement, Signes extrapyramidaux, Hypotonie
Hépatiques : Hépatite médicamenteuse
Digestifs : Nausée, vomissement, diarrhée
Hématologiques : Hypofibrinogénémie, Cytopénies
Dermatologiques : Alopécie
Métaboliques : Hyponatrémie

> Lamotrigine
Neuropsychiques : Agressivité, irritabilité, Céphalées, Somnolence
Hépatiques : Hépatite médicamenteuse
Hématologiques : Cytopénies diverses voire pancytopénie
Dermatologique : éruptions cutanées bénignes et transitoires, très rarement : éruptions cutanées graves (syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell)
Neurovégétatifs : Diplopie, vision floue
Digestifs : Nausées, vomissements, diarrhée, sécheresse buccale
Rhumathologiques : Arthalgies

> Antipsychotique : ch fiche spé

  • Suivi
Lithium anti-épileptiques
Eléments de suivi Clinique
Lithiémie
Bilans rénal et thyroïdien tous les 6 mois
Calcémie et ECG tous les ans
Clinique
Contrôles réguliers NFS, plaquettes,
bilan hépatique complet (dont le TP)
Dosage possible pour surveiller la dose efficace tous les mois pendant les 6 premiers mois, puis tous les 6 mois

Hypnotiques

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A ) Généralités 1

Définition : Les traitements hypnotiques sont des traitements psychotropes ayant la possibilité d’induire le sommeil. Il existe deux classes d’hypnotiques :
– les hypnotiques benzodiazépiniques
– les hypnotiques apparentés ou médicament dit « en Z »

Mécanisme d’action : Les hypnotiques sont proches des anxiolytiques, ils favorisent l’endormissement en réduisant les manifestations anxieuses le soir au coucher. Les apparentés benzodiazépiniques ne sont agonistes que d’un sous type du récepteur aux benzodiazépines : la sous unité alpha 1 du récepteur GABA-A. Par cette affinité sélective, l’effet inducteur du sommeil serait plus spécifique, et les effets anxiolytiques, sédatifs, antiépileptiques, myorelaxants et amnésiants de ces molécules seraient moindres.

Principales molécules :

> Les hypnotiques de type benzodiazépines
– le Lormétazépam – NOCTAMIDE®,
– le Loprazolam – HAVLANE®.
Ils entrainent une diminution de la latence d’apparition du sommeil et privilégient les stades de sommeil lent superficiel au détriment des stades de sommeil lent et profond et de sommeil paradoxal.

> Les deux molécules hypnotiques de types « médicaments en Z »
– le Zolpidem – STILNOX®
– le Zopiclone – IMOVANE®.
Ils entrainent une diminution de la latence d’apparition du sommeil avec une action hypnotique plus spécifique et respectent mieux l’architecture du sommeil que les benzodiazépines. Demi-vie du zolpidem < zopiclone.

B ) Modalités de prescription 1

  • Indications

Insomnie aigue transitoire : sur une courte période (de quelques jours à 2 ou 3 semaines)

  • Contre-indications

Le zolpidem et le zopiclone sont contre-indiqué dans les situation suivantes :
– grossesse et allaitement
– < 15 ans
– insuffisance respiratoire sévère, hépatique et rénale
– myasthénie
– intolérance génétique au galactose
– hypersensibilité
– patient souffrant de plainte d’insomnie avec un syndrome d’apnées obstructives du sommeil non traité par PPC.

Les CI des benzodiazepines sont détaillés dans la fiche Anxiolytique

  • Règles de prescription

– Ne pas associer deux hypnotiques ou un hypnotique et un anxiolytique
– Ne pas initier une prescription d’hypnotique, sans respecter les posologies recommandées
– Le traitement sera prescrit à la dose minimale efficace
– Il convient de veiller à la durée de prescription (limitée à 4 semaines)
– L’arrêt doit toujours être anticipé avant le début du traitement
– Posologies plus faibles chez personnes âgées. De même ils doivent éviter un coucher trop tôt.

  • Durée du traitement

La durée de prescription est limitée à 4 semaines (non renouvelable)

C ) Modalités de surveillance 1

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance.

  • Effets indésirables

On retrouve les mêmes effets indésirables que pour les anxiolytiques benzodiazépines

Quelques particularités :
– risque de dépendance particulier pour les hypnotiques
– risque dépresseur respiratoire chez les patients souffrant de syndrome d’apnées obstructives du sommeil non traité par PPC
– EI particulier du Zopiclone : goût amer dans la bouche le matin
– EI particulier du Zolpidem : hallucinations hypnagogiques

Anxiolytiques (benzodiazépines et apparentés)

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1) Les benzodiazépines 1

A ) Généralités

Définition : Les benzodiazépines constituent la classe principale des anxiolytiques lesquels sont indiqués en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes

Mécanisme d’action :  Les benzodiazépines facilitent la transmission GABAergique et permettent donc de diminuer l’hyperexcitabilité neuronale associée à l’anxiété.
Cette propriété leur confère des effets :
– anxiolytiques
– sédatifs
– anti-épileptiques
– myorelaxants 
– amnésiants
– orexigènes

Principales molécules :
– oxazépam (Seresta®)
– lorazépam (Temesta®) – anxiolytique ++0
– alprazolam (Xanax®)
– bromazépam (Lexomil®)
– clobazam (Urbanyl®)
– diazépam (Valium®) – sédatif et myorelaxant ++0
– clorazépate dipotassique (Tranxene®)
– prazépam (Lysanxia®)
– clotiazépam (Veratran®)
– loflazépate d’éthyle (Victan®)
– nordazépam (Nordaz®)

B ) Modalités de prescription

  • Indications

– traitement symptomatique des manifestations anxieuses intenses et/ou invalidantes ;
– traitement préventif dans le cadre du sevrage en alcool : prévention du syndrome de sevrage (delirium tremens) ;
– traitement des crises épileptiques et des épilepsies (partielles ou généralisées).

  • Contre-indications

Absolues
– Hypersensibilité connue
– Insuffisance respiratoire sévère
– Insuffisance hépatique sévère
– Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (non traité par pression positive continue PPC)
– Myasthénie

Relatives
– Grossesse et allaitement
– Insuffisance rénale
– Insuffisance hépatique (préférer l’oxazepam dans ce cas)
– Antécédent de troubles addictifs
– Antécédent de réaction paradoxale

  • Durée de traitement

– 4 à 12 semaines (incluant la période de sevrage)
– Réévaluation régulière de la prescription : pas d’arrêt brutal après un traitement de plusieurs semaines.

Règles de prescription des benzodiazépines 2

« – Evaluer la situation du patient : rechercher et prendre en charge spécifiquement une dépression ou un autre trouble psychiatrique à l’origine des manifestations anxieuses, rechercher une origine somatique (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, phéochromocytome, hypoglycémie…) ou toxique (caféine, stimulants, alcool, drogues…) des symptômes anxieux, confirmer la nécessité du traitement par benzodiazépine anxiolytique.

Limiter la prescription à 12 semaines. Dans l’anxiété et l’insomnie, les benzodiazépines ont montré leur efficacité sur des durées brèves de traitement. Elles perdent leur intérêt thérapeutique en cas de traitement prolongé qui, dans la plupart des cas, devient injustifié alors qu’en parallèle les effets indésirables persistent.

Débuter par les doses les plus faibles adaptées à la situation clinique.

Ne pas associer plusieurs benzodiazépines anxiolytiques ou hypnotiques.

Dès l’instauration d’un traitement par benzodiazépine, expliquer au patient : la durée brève du traitement, ses modalités d’arrêt, les risques associés : sédation, dépendance, interaction avec l’alcool, risque de la conduite automobile

En complément du traitement par benzodiazépine : expliquer et vérifier le respect des règles hygiéno-diététiques, proposer une prise en charge psychologique adaptée.

Ne pas reconduire une prescription sans réévaluation régulière de sa nécessité.

Arrêter progressivement le traitement. »

C ) Modalités de surveillance

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance.

  • Effets indésirables

Il s’agit de trouble neuro-psychiatrique :
sédation : somnolence diurne, asthénie, sensation vertigineuse, altération de la vigilance (potentialisée par les consommations d’alcool)
altérations cognitives : altération de la mémoire et des capacités de réaction (confusion possible chez le sujet âgé)
perturbations du comportement : effet désinhibiteur (favorisés par les consommations d’alcool)
réactions paradoxales : agitation et agressivité (favorisées par les consommations d’alcool)
actes automatiques amnésiques : chez les patients impulsifs pouvant avoir des conséquences médico-légales
dépendance : c’est le principal effet indésirable avec la survenue d’un syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement. Une benzodiazépine de demi-vie courte, une posologie élevée, des antécédents de dépendance, une escalade des doses et un traitement prolongé en sont les principaux facteurs de risque
rebond de l’anxiété : à l’arrêt du traitement, réapparition de symptômes anxieux plus intenses qu’à l’initiation du traitement diminuant en quelques jours.

2) Les non benzodiazépines 1

Classes et molécules Particularités Contre-indications absolues
Antihistaminique
Hydroxyzine(Atarax®)
Anxiolyse moins importante qu’avec les benzo
Efficacité rapide dès la première prise
Pas de risque de dépendance
Effets anticholinergiques
(sécheresse buccale, risque de rétention aigue d’urine, etc.)
Allongement du QT
Hypersensibilité connue
Stade précoce de la grossesse
Glaucome à angle fermé
Adénome prostatique
QT long
β-bloquants
Propranolol (Avlocardyl®)
Effet anxiolytique
Traitement des manifestations
physiques de l’anxiété, de manière transitoire
BPCO et asthme
Ins. card. non contrôlée
Choc cardiogénique
BAV 2 et 3 non appareillés
Angor de Prinzmetal
Maladie du sinus
Bradycardie
Phénomène de Raynaud
Phéochromocytome
Hypotension artérielle
Hypersensibilité connue
Ins. hépatique sévère
Hypoglycémie récidivante
Buspirone (Buspar®)
Effet principal : anxiolyse
Action retardée (après une
semaine de traitement)
Anxiolyse moins importante
qu’avec les benzo
Pas de risque de dépendance
Hypersensibilité connue
Association à un IMAO

Etifoxine (Stresam®)
Anxiolyse moins importante
qu’avec les benzo
État de choc
Ins hép. ou rén. sévère
Myasthénie
Grossesse et allaitement

Antidépresseurs

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A ) Généralités 1

Définition : Les antidépresseurs sont des psychotropes indiqués dans le traitement des épisodes dépressifs caractérisés (EDC).

Classification : On distingue
– les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
– les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRSNA)
– les imipraminiques (ou tricycliques)
– les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
– les « autres antidépresseurs » (de mécanisme pharmacologique différent).

Mécanisme d’action le principal mécanisme d’action pour tous est l’augmentation des concentrations intra-synaptiques des monoamines (sérotonine, noradrénaline ou dopamine). Il existe de plus des mécanismes propres à chaque classe :

Classe Mécanisme d’action
ISRS Inhibition de la recapture pré-synaptique de la sérotonine.
ISRSNA Inhibition de la recapture pré-synaptique de la sérotonine
et de la noradrénaline.
Imipraminiques Inhibition de la recapture pré-synaptique des monoamines
(sérotonine, noradrénaline, dopamine).
IMAO Inhibition des monoamines oxydases (et donc du catabolisme des monoamines).
Autres Variés :
α2bloquants présynaptiques : augmentation de la libération synaptique de
noradrénaline et sérotonine (mirtazapine, miansérine),
ou possiblement modulateurs glutamatergiques (tianeptine),
ou agonistes mélatoninergiques et antagoniste 5HT2c (agomélatine).

RemarqueÀ côté de ce mode d’action, les antidépresseurs ont, de manière variable, d’autres effets sur la neurotransmission :
– antihistaminiques provoquant la sédation et la prise de poids
– alpha-adrénolytiques provoquant une sédation, des hypotensions, des effets indésirables sexuels (trouble de l’érection, de l’éjaculation)
– anticholinergiques donnant des effets atropiniques

Principales molécules :
– ISRS : Escitalopram, Sertraline, Paroxétine
– ISRSNA : Venlafaxine
– Imipraminiques : Amitriptyline, clomipramine
– IMAO  : Moclobémide
– Autres : Mirtazapine, Tianeptine, Agomélatine

B ) Modalités de prescription 1

  • Indications :

Troubles de l’humeur
Épisode dépressif caractérisé : initiation et phase de consolidation
– Trouble dépressif récurrent : phase de maintenance avec pour but la prévention des récidives.

Troubles anxieux MG
Trouble panique
Trouble anxieux généralisé
Trouble stress post-traumatique (2e intention)
TOC 

Autres 
– Douleurs neuropathiques (imipraminiques et ISRSNA)
– Céphalées rebelles et migraines (imipraminiques et IMAO)
– Certains troubles du sommeil (narcolepsie avec cataplexie, énurésie …)

 Remarque :
– Il est recommandé en première intention de prescrire un ISRS ou un ISRSNA. La prescription d’un imipraminique ou d’un IMAO se fera en troisième ou même quatrième intention.
– Dans le cadre d’un épisode dépressif caractérisé dans un trouble bipolaire : le traitement doit être assuré en première intention par un thymorégulateur et jamais par
un antidépresseur seul (uniquement sous couverture d’un thymorégulateur)

  • Contre indications
Classes Absolues Relatives
ISRS / ISRSNA IMAO
Hypersensibilité
Grossesse
Allaitement
Ins. Hep.
Ins. Ren
Imipraminiques Glaucome à angle fermé
Adénome de prostate
Infarctus récent
Angor instable
IC déc.
TdR
IMAO
Hypersensibilité
Grossesse
Allaitement
Epilepsie
Ins. Hep.
Ins. Ren.
> 75 ans
Démence
IMAO HTA
Phéo
AVC
Hypersensibilité
Polynévrites
Grossesse
Allaitement
Autres IMAO
Hypersensibilité
Ins. Hep (agomelatine)
Grossesse
Allaitement
Ins. Hep.
Ins. Ren
  • Prescription initiale

Bilan pré-thérapeutique
– ISRS et ISRSNA : pas de bilan paraclinique systématique. Selon la situation, on pourra prescrire une natrémie (sujet âgé), un ECG ou un bilan hépatique (duloxétine++)
– Imipraminiques et IMAO : ECG, bilan ophtalmologique, bilan rénal, bilan hépatique, EEG si antécédent d’épilepsie
– Agomélatine : bilan hépatique.

Posologie
– Le traitement doit être débuté à faible posologie et augmenté progressivement
– Dans le traitement du trouble obsessionnel compulsif, la posologie utilisée peut être plus élevée que dans le traitement de l’épisode dépressif.
– Chez le sujet âgé, la posologie initiale doit être la moitié de celle utilisée chez l’adulte et les doses progressivement augmentées

  • Durée du traitement

– Après un premier épisode dépressif caractérisé, la durée de traitement recommandée est d’au moins 6 mois après rémission des symptômes
– En cas de trouble dépressif récurent et/ou de trouble anxieux, le traitement est indiqué pour une durée plus longue
– Au delà de deux épisode dépressif caractérisé, il est recommandé de maintenir le traitement antidépresseur au long cours (au moins deux ans)

  • Arrêt du traitement

Les posologies seront diminuées progressivement pour éviter la survenue d’un syndrome d’arrêt aux antidépresseurs (se manifeste généralement dans la semaine suivant l’arrêt et dure moins d’une semaine) : anxiété, irritabilité, troubles du sommeil, sensations vertigineuses, troubles neurosensoriels, et syndrome pseudo-grippal.
– Pour un traitement de moins d’un an : sur quelques semaines ;
– Pour un traitement de plus d’un an : sur quelques mois.

C ) Modalités de surveillance 1

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance.

  • Effets indésirables

ISRS/ISRSNA
– Effets cardiaques : Allongement du QT
– Effets digestifs : nausées, vomissement, diarrhée, douleurs digestives, constipation,
parfois sécheresse buccale, hépatotoxicité (en particuliers avec la duloxétine)
– Effets neurologiques : tremblements, signes extra pyramidaux, irritabilité, céphalées
– Troubles sexuels : Baisse du désir ou de l’excitation sexuelle, trouble de l’orgasme
– Syndrome sérotoninergique (rare mais grave)
– Hypertension artérielle (en particulier pour les ISRSNA)

Imipraminiques
– Effets anticholinergiques centraux : confusions, plainte du sommeil
– Effets anticholinergiques périphériques : bouche sèche, troubles de l’accommodation, constipation, rétention d’urines…
– Effets antihistaminiques : sédation, somnolence diurne, prise de poids
– Effets adrénolytiques périphériques : Hypotension orthostatique
– Effets neurologiques : Tremblements, dysarthrie, Crise épileptique à dose élevée
– Effets neurovégétatifs : sueurs nocturnes, troubles sexuels, trouble de la conduction et de la repolarisation
– Effets allergiques et toxiques : agranulocytose, hépatites toxiques

IMAO
– Crise hypertensive +++ : risque de décès par hémorragie cérébrale ou méningée
– Signes anticholinergiques : sueurs, tremblements, bouche sèche, possible hypotension artérielle paradoxale
– Hépatotoxicité
– Polynévrite et névrite optique
– Risque d’interaction avec les aliments riches en tyramine et de nombreux médicaments comme les ISRS

Autres
– Prise de poids (miansérine, mirtazapine)
– Addiction (tianeptine)
– Hépatotoxicité (agomélatine)
– Agranulocytose rare pour la miansérine

Antipsychotiques (neuroleptiques)

Psy – Thérapeutique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 72


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A ) Généralités 1

Définition : (Delay et Deniker) : Les psychotropes regroupent l’« ensemble des substances chimiques d’origine naturelle ou artificielle qui ont un tropisme ‘psychologique’, c’est-à-dire susceptible de modifier l’activité mentale, sans préjuger du type de cette modification »

Les principaux psychotropes utilisés en psychiatrie sont :
Antipsychotiques : traités dans cette fiche
Antidépresseurs
Thymorégulateurs
Anxiolytiques
Hypnotiques
Psychostimulants

Principales molécules d’antipsychotiques :
– neuroleptique typique ou antipsychotique de 1ère génération : cyamémazine, halopéridol, pipampérone…
– neuroleptique atypique ou antipsychotique de 2e génération : loxapine, olanzapine, clozapine, quetiapine, risperidone, aripiprazol…

Mécanisme d’action :
– antagoniste des récepteurs dopaminergique D2 (tous)
– antagoniste des récepteurs sérotoninergiques 5HT2A (2e génération)
– blocage des récepteurs adrénergiques, cholinergiques et histaminergiques (entraine les effets secondaires indésirables)

B ) Modalités de prescription 1

  • Indications

Troubles psychotiques ++
– épisode psychotique bref
schizophrénie et trouble schizo-affectif
trouble délirant persistant

Trouble de l’humeur (seulement certains de la 2e génération)
Episode maniaque sévère
Episode dépressif caractérisé avec caractéristiques psychotiques
– Episode mixte avec excitation / anxiété importante
– Traitement préventif des rechutes du trouble bipolaire

Autres
– Anxiété de l’adulte si échec des thérapeutiques habituelles (ex : cyamémazine)
TOC résistant, trouble dépressif résistant, insomnies résistances, tics de la maladie de Gilles de la Tourette

  • Contre-indications

Absolue, pour une molécule incriminée
– Sd malin des neuroleptiques
– Allongement du QT
– Hypersensibilité
– Autres CI spécifique à certaines molécules (glaucome, porphyrie…)

Relative
– Epilepsie (surtout clozapine)
– arythmie, angor, hypotension orthostatique
– maladie de Parkinson (préférer alors la clozapine)
– Insuff. cardiaque, respiratoire, hépatique, rénale…
– Grossesse et allaitement
– Diabète (olanzapine et clozapine)
– Sevrage à l’alcool, aux barbituriques ou aux benzodiazépines
– Intoxication aux hallucinogènes MG

  • Prescription initiale

Bilan pré-thérapeutique
– NFS, iono, créat, bilan hépatique, glycémie, bilan lipidique, prolactinémie, β-hCG
– ECG
– ± EEG si ATCD de crise ou médicament à haut risque épileptogène (clozapine)

Posologie
– Faible dose, augmenter rapidement
– Monothérapie à privilégier
– Oral ou IM (forme retard++)

Durée du traitement
– Arrêt ≥ 1 an après un 1er épisode psychotique bref, ≥ 5 ans après une rechute
– Diminution progressive (max -10% par mois)
– Suivi 12-24 mois après arrêt

C ) Modalités de surveillance 1

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance

  • Effets indésirables

Psychiatriques
– indifférence psychomotrice,
– épisode dépressif caractérisé post-psychotique
– sédation, confusion

Neuro
– dystonies, syndrome parkinsonien, syndrome hyperkinétique, dyskinésies tardives (surtout avec 1e génération)
– crise épileptique (clozapine)
– AVC
Syndrome malin des neuroleptiques ++

Autres
– Endocrino-métaboliques : prise de poids, troubles lipidiques, diabète, hyperprolactinémie
– Végétatifs et cardiovasculaire : effet anticholinergique, adrénolytique (hypoTA orthostatique), troubles du rythme par allongement du QT
– Hépatite cholestasique
– Allergie et agranulocytose (clozapine ++)

  • Suivi

Clinique
– Efficacité du traitement
– Complications

Bio
– FdR CV : glycémie, pression artérielle, bilan lipidique
– pour la clozapine : NFS hebdomadaire pendant 18 semaine puis 1x/mois

Troubles phobiques

Psy
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 64


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1) Généralité 1

Déf : une phobie se caractérise par une peur très intense, souvent incontrôlable, déclenchée par la confrontation à un objet ou une situation bien définie. On distingue :
– Les phobies spécifiques (ou phobie simple). Les plus fréquentes ont pour objet : animaux (zoophobie), éléments naturels (orage, hauteur, eau…), vue du sang et procédures médicales, phobie scolaire chez l’enfant…
– La phobie sociale : crainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard et le jugement d’autrui.

Physiopathologie : les troubles phobiques sont d’origine multifactorielle avec des facteurs psychologiques (faible estime de soi, perfectionnisme dans la phobie sociale) génétiques, neurobiologiques et environnementaux (traumatismes, maltraitances dans l’enfance, imitation de modèle ou intégration de messages d’alerte parentaux par exemple)

Epidémiologie :
– prévalence vie entière de 10-12 % pour les phobies spécifiques, 5 % pour la phobie sociale.
– Les phobies sont particulièrement fréquentes chez l’enfant où elles s’inscrivent le plus souvent dans un développement normal, tant qu’elles ne sont pas trop intenses, persistantes ou envahissantes

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Peur et anxiété significative et disproportionnée durant ≥ 6 mois
Survenant à chaque exposition d’une situation bien définie
Souffrance significative / retentissement socio-professionnelle
Absence d’effets d’une substance ou d’une autre pathologie

A ) Clinique

Symptômes retrouvés :
anxiété paroxystique réactionnelle à l’exposition à l’objet ou la situation phobogène, +/- sidération ou attaque de panique
– conduite d’évitement et d’anticipation anxieuse avec Hypervigilance

  • Critères DSM-5

Phobie spécifique (DSM-5)

A. Peur ou anxiété intenses à propos d’un objet ou d’une situation spécifique (par exemple, prendre l’avion, hauteurs, animaux, avoir une injection, voir du sang)

B. L’objet ou la situation phobogène provoque presque toujours une peur ou une anxiété immédiate.

C. L’objet ou la situation phobogène est activement évité(e) ou vécu(e) avec une peur ou une anxiété intense.

D. La peur ou l’anxiété est disproportionnée par rapport au danger réel engendré par l’objet ou la situation spécifique et par rapport au contexte socioculturel.

E. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, habituellement d’une durée de 6 mois ou plus.

F. La peur, l’anxiété ou l’évitement causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

G. Le trouble n’est pas mieux expliqué par les symptômes d’un autre trouble mental

Phobie sociale (ou « Anxiété sociale » dans le DSM-5)

A. Peur ou anxiété intenses d’une ou plusieurs situations sociales durant lesquelles le sujet est exposé à l’éventuelle observation attentive d’autrui. Des exemples de situations incluent des interactions sociales (par exemple avoir une conversation, rencontrer des personnes non familières), être observé (par exemple en train de manger ou boire) et des situations de performance (par exemple faire un discours).

B. La personne craint d’agir ou de montrer des symptômes d’anxiété d’une façon qui sera jugée négativement (par exemple humiliante ou embarrassante, conduisant à un rejet par les autres ou à les offenser).

C. Les situations sociales provoquent presque toujours une peur ou une anxiété.

D. Les situations sociales sont évitées ou subies avec une peur ou une anxiété intenses.

E. La peur ou l’anxiété sont disproportionnées par rapport à la menace réelle posée par la situation sociale et compte tenu du contexte socioculturel.

F. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, durant habituellement 6 mois ou plus.

G. La peur, l’anxiété ou l’évitement entraînent une détresse ou une altération cliniquement significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

H. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance (par exemple substance donnant lieu à abus, médicament) ni à une autre affection médicale.

I. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas mieux expliqués par les symptômes d’un autre trouble mental tel qu’un trouble panique, une obsession, d’une dysmorphie corporelle, un trouble du spectre de l’autisme.

J. Si une autre affection médicale (par exemple maladie de Parkinson, obésité, défigurement secondaire à une brûlure ou une blessure) est présente, la peur, l’anxiété ou l’évitement sont clairement non liés à cette affection ou excessifs. 

B ) Paraclinique

Le diagnostic de trouble phobique est clinique.

C ) Diagnostic différentiel

Pathologies non-psychiatriques

Prise de substance psychoactive
– Amphétamines, cocaïne, hallucinogènes, cannabis…
– Syndrome de sevrage (alcool, BZD, opiacés…)

Pathologies psychiatriques : autres troubles anxieux +++
– Agoraphobie
– Stress post-traumatique
– Trouble anxieux généralisé
– Trouble panique
– Trouble obsessionnel compulsif
– Trouble envahissant du développement, trouble de la personnalité schizoïde, voire schizophrénie à évoquer devant une phobie sociale (conduite d’évitement par désintérêt plus que crainte du jugement)

Remarques : 2 symptômes « phobiques » ne faisant pas partie des troubles phobiques sont retrouvés dans d’autres troubles psychiatriques
Nosophobie : peur de contracter une maladie (TOC, schizophrénie, trouble délirant persistant)
Phobies d’impulsion : crainte de réaliser un acte immoral / dangereux / agressif impulsivement et sans le vouloir. L’acte redouté n’est jamais commis s’il n’est pas désiré par le patient (TOC ++, dépression du post-partum)

3) Evolution 1

Phobies spécifiques : apparaissent chez l’enfant ou l’adolescent et tendent à s’atténuer ou disparaître au début de l’âge adulte. Si elles persistent à l’âge adulte, le taux de rémission spontanée ne dépasse pas 20 %

Phobie sociale : apparaît généralement entre 10 et 20 ans, à la suite d’une expérience stressante ou humiliante. Evolution chronique avec possibilité d’atténuation, le risque principal est constitué par le retentissement socio-professionnel.

4) PEC 1

A ) Bilan

Recherche de comorbidités
– Corrélation trouble panique-agoraphobie +++, mais peuvent exister indépendamment
– Troubles addictifs
– Troubles dépressif caractérisé

Evaluation du risque suicidaire ++

B ) Traitement

  • Mesures générales

Psychothérapie
– TCC (exposition graduée ou désensibilisation, restructuration cognitive) +++
– Les TCC de groupe sont les plus efficaces dans les phobies sociales

PEC des comorbidités et complications

  • Traitement pharmacologique

Traitement de fond
Indication : phobie sociale sévère
Molécule : ISRS en 1ère intention, Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) en 2e intention
Posologie : idem trouble dépressif caractérisé, sur plusieurs mois.

Remarque : il n’existe aucune traitement de fond pour les phobies spécifiques. L’utilisation d’anxiolytique ne modifie pas l’évolution au long cours et entraine un risque de dépendance.

Trouble obsessionnel compulsif – TOC

Psy
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 64


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1) Généralité 1

Déf : le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est un trouble associant obsessions et compulsions.
Remarque : Dans le DSM-5, le TOC n’est plus classé comme un trouble anxieux mais se situe dans une catégorie à part entière, les troubles obsessionnels compulsifs et apparentés. Autres troubles du spectre obsessionnel et compulsif : trichotillomanie, dermatillomanie, thésaurisation pathologique (comportement d’accumulation), obsession d’une dysmorphie corporelle, TOC ou apparenté induit par une substance ou une affection médicale

Physiopathologie : le TOC est d’origine multifactorielle, avec une part génétique probable (gènes impliqués dans les systèmes sérotoninergique et dopaminergique), et des facteurs environnementaux (très mal connus). Les symptômes du TOC semblent associés à des dysfonctionnement dans les boucles neurologiques régissant la création des programmes moteurs et cognitifs. L’équilibre entre 2 circuits, le circuit orbito-frontal (activation thalamique) et le circuit préfrontal dorsolatéral (inhibition thalamique) serait déplacé dans le sens d’une hyperactivité, avec une activation sans fin du circuit orbito-frontal.

Epidémiologie :
– Prévalence vie entière de 2 %
– Début chez le sujet jeune (1/3 chez l’enfant, 2/3 avant 25 ans)
– Sex-ratio = 1, pas de facteur socioculturel

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Obsessions et/ou compulsions
Durée > 1h par jour , détresse ou retentissement socio-professionnel important
Absence de diagnostics différentiels

A ) Clinique

> Sémiologie

Obsessions : irruption de pensées, pulsions ou images en désaccord avec la pensée consciente du sujet (caractère récurrent, intrusif, source d’anxiété ou d’inconfort)

Compulsions et rituels : comportements ou actes mentaux répétitifs que le sujet se sent poussé d’accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles inflexibles. Les rituels sont des compulsions réalisées de manière très précises et stéréotypées.

Conscience du trouble = insight : bon la plupart du temps, faible chez 5 à 25 % des patients, peut évoluer au cours du temps. (À préciser lors du diagnostic !)

Evitement des situations favorisant les obsessions et compulsions

> Exemples de thématiques

Thèmes Obsessions Compulsions
Contamination
(« les laveurs »)
Contamination Lavage (mains, corps, objets) et évitement ++
Erreur
(« les vérificateurs »)
Ordre, symétrie, exactitude
± pensée magique
Alignement ou symétrie des objets, marche sur les lignes du sol selon un ordre rigide
Pensées interdites
(« les conjurateurs »)
Catastrophe, impulsion agressive, thématiques sexuelle / religieuse / somatique Rituels mentaux, vérifications

Note : le lavage, la vérification et les rituels de rangement sont particulièrement communs chez l’enfant. Tous les rituels ne sont pas pathologiques au cours du développement (rituels d’endormissement…).

  •  Critères DSM-5 d’un TOC

A. Présence d’obsessions, de compulsions ou des deux.

B. Les obsessions ou compulsions sont à l’origine d’une perte de temps considérable (par exemple, prenant plus d’une heure par jour) ou d’une détresse cliniquement significative, ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

C. Les symptômes obsessionnels-compulsifs ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance ni à une autre affection médicale.

D. La perturbation n’est pas mieux expliquée par les symptômes d’un autre trouble mental. 

B ) Paraclinique

Le diagnostic de TOC est clinique uniquement.

C ) Diagnostic différentiel

Pathologies non-psychiatriques (mouvements anormaux ++)
– Syndrome Gilles de la Tourette
– Chorée de Huntington
– PANDAS (Paediatric Autoimmune Disorders Associated with Sreptococcus infections) : mouvements anormaux et TOC ou tics dans les suite d’une infection à streptocoque groupe B

Pathologies psychiatriques
– Schizophrénie ++ (conviction inébranlable dans l’idée délirante)
Episode dépressif caractérisé (ruminations congruentes à l’humeur)
– Troubles anxieux : TAG, phobie spécifique
– Tics (mouvement anormaux non précédée d’obsession)
– Hypochondrie
Trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

En l’absence de traitement, l’évolution naturelle est souvent péjorative, avec diminution des tentatives de résistance, évitements de plus en plus importants jusqu’à l’isolement social. L’évolution est intermittente chez 20 % des patients.

Facteurs de mauvais pronostic
– Durée de la maladie avant PEC
– Age de début
– Faible insight (qualité de conscience des troubles)
– Episode dépressif caractérisé associé

B) Complications

– Episode dépressif caractérisé ++
– Tentative de suicide (10 % des patients souffrant de TOC)
– Troubles addictifs

4) PEC 1

A ) Bilan

Recherche de comorbidités :
– Episode dépressif caractérisé +++
– Troubles addictifs
– Troubles anxieux
– Tic (25%)
– Troubles de la personnalité : obsessionnelle (30%), évitante, dépendante
– Autres troubles du spectre obsessionnel et compulsif

Evaluation du risque suicidaire ++

B ) Traitement

L’hospitalisation n’est à envisager qu’en cas de risque suicidaire élevé.

  • Traitement non-pharmacologique

Education thérapeutique +++ : réassurance, information du patient (maladie et traitement) et de son entourage
Psychothérapie : TCC (exposition avec prévention de la réponse) +++. 50 % des patients sont répondeurs. A continuer après l’arrêt du traitement

  • Traitement pharmacologique (de fond)

Indication : cas sévère ou résistant au traitement non médicamenteux 0

ISRS à posologies élevées (le double de celle des épisodes dépressifs caractérisés)
– L’efficacité n’apparaît qu’après 6-12 semaines
– En cas d’échec (après 12 semaines), nouvel essai avec un autre ISRS.
– Le traitement est introduit progressivement (effets indésirables), maintenu à dose maximale pendant 1 ou 2 ans puis diminué progressivement (rechutes)

Clomipramine (tricyclique à action sérotoninergique forte)
– Plus efficace mais plus d’effets indésirables que les ISRS
– A envisager seulement après l’échec de 2 ou 3 ISRS

Antipsychotiques de 1ère ou 2ème génération : en association aux antidépresseurs dans les formes résistantes (indications spécialisées)

Remarques :
– Les anxiolytiques peuvent être utilisés ponctuellement, mais ils ne sont efficaces ni sur les obsessions ni sur les rituels
– Plus récemment, le traitement par stimulation cérébrale profonde (électrodes intracérébrales) a démontré son efficacité, une centaine de patients en a bénéficié dans le monde

Troubles de la personnalité

Psy
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 64


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1) Généralité 1

Déf : les troubles de la personnalité ou personnalités pathologiques sont de traits de personnalité particulièrement marqués, rigides, et associés à une altération du fonctionnement social. Ils constituent un facteur de vulnérabilité à d’autres troubles psychiatriques (dépressifs, anxieux, de l’humeur et addictifs ++)

La personnalité « normale » est souple, adaptable, elle évolue au gré de expériences de vie. Elle résulte de facteurs cognitifs et émotionnels, et associe schématiquement
– Le tempérament : aspects biologiques, innés et stables
– Le caractère : aspects acquis, susceptibles de varier dans le temps

Epidémiologie :
– Prévalence : 10 % de la population générale (1 à 3 % pour chaque type, la moitié des patients atteints cumulent ≥ 2 troubles de la personnalité)
– Le diagnostic est souvent réalisé à l’âge adulte, mais peut être fait avant 18 ans si les traits sont présents pendant > 1 an
– Le trouble de la personnalité borderline est le plus fréquent (6%)

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Déviation des conduites, durables et rigides
Début entre 12 et 20 ans

A ) Clinique

Le diagnostic repose sur des traits de personnalité rigide, durable, avec altération du fonctionnement social ou professionnel. Débute souvent à l’adolescence. Il existe 10 différents type de personnalité, répartis en 3 groupes :

•  Personnalité psychotique

Paranoïaque :Méfiance généralisée, hypertrophie du moi, rigidité
Schizoïde : Absence d’intérêt pour autrui, de plaisir aux activités sociales
réactivité émotionnelle peu marquée, froideur
Schizotypique : Compétences sociales altérées, vie psychique riche
distorsions cognitives, bizarreries, tendance persécutoire

•  Personnalités  émotionnelles

Antisociale = psychopathie = sociopathie = personnalité dyssociale : Transgressions répétées, manipulation d’autrui, instabilité, troubles des conduites avant 15 ans
Borderline : Instabilité affective (sentiment de vide), interpersonnelle (peur d’abandon) et de l’identité ± Impulsivité, auto-agressivité ; signes dissociatifs ou psychotiques transitoires associés au stress
Histrionique : Labilité émotionnelle, quête affective, hyperexpressivité des affects, suggestibilité
Narcissique : Sentiment d’être supérieur, spécial, unique, dévalorisation et sous-estimation des autres ; aspect prétentieux et arrogant masquant souvent une estime faible de soi

•  Personnalité anxieuse

Evitante : Inhibition relationnelle et sociale, mésestime de soi, sensibilité excessive aux jugements négatifs, conduites d’évitement
Dépendante : Besoin excessif d’être pris en charge, dévalorisation
Relations sociales déséquilibrées, limitées à quelques personnes
Obsessionnelle-compulsive : Méticulosité, rigidité, perfectionnisme, procrastination, prudence excessive; valeurs morales ou éthiques contraignantes

  •  Critères généraux DSM-5 des troubles de la personnalité

A. Modalité durable de l’expérience vécue et des conduites qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu. Cette déviation est manifeste dans au moins deux des domaines suivants :
– La cognition (perception et vision de soi-même, d’autrui et des événements)
– L’affectivité (diversité, l’intensité, labilité et adéquation de la réponse émotionnelle)
– Le fonctionnement interpersonnel
– Le contrôle des impulsions

B. Ces modalités durables sont rigides et envahissent des situations personnelles et sociales très diverses.

C. Ce mode durable entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

D. Ce mode est stable et prolongé et ses premières manifestations sont décelables au plus tard à l’adolescence ou au début de l’âge adulte.

E. Ce tableau n’est pas mieux expliqué par les manifestations ou les conséquences d’un autre trouble mental.

F. Ce mode durable n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une substance (drogue donnant lieu à abus ou un médicament…) ou d’une pathologie non-psychiatrique (traumatisme crânien…). 

B ) Paraclinique

Le diagnostic est clinique.

C ) Diagnostic différentiel

Différent selon chaque type de personnalité.

•  Personnalité psychotique

Paranoïaque :
– Trouble délirant persistant de persécution
– Schizophrénie
– Autres trouble psychotiques

Schizoïde :
– Formes légères de troubles du spectre autistique
– Usage de substance (cannabis)

Schizotypique :
– Schizophrénie, troubles psychotiques
– Trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques
– Usage de substance (cannabis)

•  Personnalité anxieuse

Evitante :
– Phobie sociale généralisée
– Personnalité schizoïde

Obsessionnelle-compulsive : TOC

3) Evolution 1

 

Troubles de la personnalité Evolution Complications
Paranoïaque Fluctuante, souvent accentuation avec l’âge Trouble délirant persistant
Schizoïde  Schizophrénie
Schizotypique Souvent stable Schizophrénie
Antisociale = psychopathie = sociopathie = personnalité dyssociale  Chronique, tendance à la diminution de l’impulsivité Trouble de l’humeur, addictifs, suicide
Borderline  Fond d’instabilité permanent, souvent ATCD de violence ou négligence dans l’enfance Trouble de l’humeur, troubles addictifs, suicide (8-10%), trouble anxieux et du comportement alimentaire
Histrionique 
Trouble de l’humeur, troubles addictifs, suicide, trouble anxieux et autres trouble de la personnalité
Narcissique 
Troubles de l’humeur, troubles addictifs, isolement social

Evitante 
Tendance à l’atténuation
Trouble anxieux, addictifs et dépressifs
Dépendante 
Trouble anxieux, addictifs et dépressifs (risque suicidaire faible)
Relations sociales déséquilibrées, limitées à quelques personnes
Obsessionnelle-compulsive  Tendance à l’aggravation
Trouble anxieux (TAG, TOC, troubles phobiques), trouble de l’humeur, troubles addictifs (risque suicidaire faible)

4) PEC 1

PEC des comorbidités et complications

Place centrale des psychothérapies +++