Erysipèle

Dermato Infectieux
Fiche réalisée selon le plan MGS


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Sommaire


1) Généralité 

Définition : dermo-hypodermite bactérienne aigue d’origine strepococcique, sans nécrose 2,3
– Principal agent (85%) : Streptocoque B-hémolytique du groupe A 1,2,3
– Autres : streptocoque du groupe G > streptocoque du groupe B et C 2
Le mécanisme est principalement toxinique (faible charge bacillaire)1,3

Epidémio 1,3 : absence de caractère épidémique ni saisonnier
– Adulte > 40 ans
– Topographie : membre inférieur et face

Facteurs de risque 1,2,3 :
– Porte d’entrée cutanée : dermatomycose (intertrigo interorteils, ongle), piqûre d’insecte, ulcère veineux, plaie cutanée traumatique, dermatose érosive (eczéma, varicelle) / pour le visage : oreille (eczéma du CAE, ou fissure rétroauriculaire)
– Œdème (insuffisance veineuse, stase lymphatique, insuffisance cardiaque)
– Immunosuppression 1
– Irradiation antérieure 1
– Diabète (mais non prouvée) 1

 2) Diagnostic 1,2,3 

CliniqueParaclinique
« Grosse jambe rouge aigue fébrile unilatérale »Aucun si typique sans critères de gravité

A ) Clinique

Anamnèse :
– Début brutal
– « Grosse jambe rouge aigue fébrile unilatérale » douloureuse 1

Clinique (forme typique) :
– Fièvre 39-40°, frissons
– Placard cutané inflammatoire (= rouge, chaud, douloureux, oedémateux), bien limité au niveau du membre inférieur
– ADP douloureuse
+/- décollement bulleux superficiel, purpura
+/- trainée de lymphangite face interne de la cuisse

Remarque : sur le visage, présence d’un bourrelet périphérique oedémateux

B ) Paraclinique

En l’absence de signe de gravité, aucun examen complémentaire n’est indispensable.
En cas de fièvre élevée avec co-morbidités : hémocultures (souvent négatives car faible charge bacillaire) 2

C ) Différentiel

Membre inférieur
– Phlébite ++
– Fasciite nécrosante !
– Dermohypodermite bactérienne non nécrosante liée à d’autres germes. Causes :
. Morsure animale (Pasteurella, S Aureus, Streptocoque, Capnocytophaga canimorsus et anaérobie) / Rouget du porc.
. Toxicomanie (S Aureus, Streptocoque pyogenes, et anaérobie)
. Pied diabétique (S Aureus, Streptocoque groupe A, Pseudomonas Aeruginosa, et anaérobie)
. Actes chirurgicaux
– Dermohypodermite de stase (apyrétique, bilatérale, mal limitée)
– Cellulite de wells

Visage
– Dermohypodermite bactérienne non nécrosante liée à S Aureus (+/- secondaire à la manipulation de furoncle)
– Eczéma aigu

3) Evolution 

  • Histoire naturelle sous traitement

– Apyrexie en 48-72h 2,3
– Signes locaux plus longs à s’estomper, amélioration après 3-5 jours et guérison après 15 jours suivie d’une phase de desquamation fine superficielle 3

  • Complications 2

Aigüe
. Abcès (rares)
. Thrombophlébite
. Fasciite nécrosante 1

Retardée
. Œdème lymphatique de jambe résiduel
. Récidive : 30% à 3 an

4) PEC 

A ) Bilan

Bilan initial de gravité : Eliminer un diagnostic différentiel / une complication grave

> Signe de fasciite nécrosante 1,3
. signes locaux : caractère hyperalgique ou au contraire hypoesthésie, nécrose, crépitations, placard rapidemment extensif 1,2,3
. signes de choc 1,2,3
. CPK souvent élevées, lactates augmentés  
=> Bilan ??

> Signe de phlébite
=> Doppler veineux au moindre doute  2

Bilan « étiologique » 1,2,3 :
– Rechercher une porte d’entrée cutanée

B ) Traitement

A domicile sauf en cas de facteurs imposant une hospitalisation 2 :
. Terrain : age élevé, comorbiditées (diabète, alcoolisme, obésité)
. AEG, fièvre > 39°
. Absence d’amélioration après 72h d’antibiothérapie
. Doute diagnostic

  • PEC initiale

Antibiothérapie anti-streptocccique 2,3 pendant 15 jours 2
– B-lactamines : amoxicilline, pénicilline V ou pénicilline G
> Pénicilline G : 10 à 20 MU/jour en 4 à 6 perfusions (attention à l’apport de sel si insuffisance cardiaque)
> Penicilline V : 4 à 6 MU/jour
> Amoxicilline : 3-4,5 g/jour en 3 prises
– Synergistines : pristinamycine 3g/jour en 3 prises
– Clindamycine : 300 à 600 x3/jour

=> Antibiothérapie en pratique 1
– Si domicile : amox po 15j, avec surveillance quotidienne
– Si hospitalisation : peni G IV au moins jusqu’à l’apyrexie, puis relai PO (peni V ou Amox). Durée totale 10-20j
– Si allergie / 2e intention : Synergistines ou clindamycine

Mesures associées :
– Traitement de la porte d’entrée ++ : antisepsie, antifungique,…
– Anticoagulation préventive si facteur de risque thrombo-embolique associé 2,3
– Surélévation du membre +/- contention veineuse si bien tolérée
– Vérifier statut antitétanique +/- rappel
– Antalgiques

Remarque : Contre indications AINS et corticoïdes 2

  • PEC au décours

Revoir le patient à 48h si traitement ambulatoire 2
BU à J21 à la recherche d’une protéinurie 1

Prévention secondaire :
– Traitement d’une porte d’entrée chronique (intertrigo interorteil) 2,3
– Contention veineuse en cas de lymphoedème ou insuffisance veineuse 2,3
– Drainage lymphatique (kinésithérapie 2-3x/sem) en cas de lymphoedème 3
– Antibiothérapie au long cours à discuter 2 :
> Pénicilline V : 2 à 4 g/jour en 2 prises
> Pénicilline G : 2,4 MU en IM toutes les 2 à 3 semaines 1,2
> Pristinamycine

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Fiche réalisée par C. Surinach, CCA en dermatologie à Nîmes, et relue par :
– T. Higel, interne de médecine générale (29 déc. 2014)
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2 réflexions au sujet de « Erysipèle »

    • En pratique devant une clinique évocatrice :
      – imagerie du membre pour poser le diagnostic : l’IRM ++++ est le gold standard
      – les autres examens apportent des arguments en faveur mais ne posent pas le diagnostic: CPK élevées, acidose métabolique, insuff rénale…
      Un avis chirurgical doit être demandé en urgence en vue d’un éventuel parage.

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