Ischémie aigüe de membre inférieur

Vascu Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 223


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Sommaire


1) Généralité 1A

Déf : interruption brutale du flux artériel entrainant une ischémie tissulaire

Physiopathologie 1B : les cellules nerveuses sont les premières à souffrir de l’ischémie en 2h, puis les cellules musculaires dans les 6-8h, avec les complications métaboliques et locales (œdème capillaire tendant à s’auto-aggraver par augmentation de la pression interstitielle). La nécrose cutanée apparait après 24h d’ischémie.

Etiologies : On distingue 4 types

> Embolie sur artère saine (origine cardiaque) : Fibrillation et flutter auriculaire +++, valvulopathie / prothèse valvulaire mécanique, foramen ovale perméable / ASIA, IdM, cardiomyopathie dilatée, endocardite, myxome de l’oreillette

> Embolie sur artériopathie : Thrombus intra-artériel, anévrisme aortique / iliaque

> Thrombose sur artère pathologique : AOMI d’aggravation aigüe +++, thrombose de pontage, dissection aorto-iliaque, anévrisme poplité thrombosé

> Thrombose sur artère saine : TIAH, syndrome des anti-phospholipide, syndrome myéloproliphératif, thrombose veineuse profonde ischémique

2) Diagnostic 1A

Clinique
les « 5P »
Membre pâle, froid, douloureux

Abolition d’un ou plusieurs pouls distaux

A ) Clinique

2 grands tableaux sont classiques mais souvent intriqués :

> Embolie sur artère saine : début brutal, arythmie cardiaque, ischémie sensitivo-motrice, pouls périphériques controlatéraux tous présents

> Thrombose sur artère pathologique : début ± progressif, moins sévère, ATCD d’AOMI, certains pouls controlatéraux peuvent manquer

  • Formes cliniques

Ce tableau se résume dans la sémiologie des « 5P » des anglo-saxons. On distingue 3 stades.

Ischémie aigüe non sensitivo-motrice
Pain : Douleur intense, spontanée, de début brutal à type de broiement avec impotence fonctionnelle
Palor : Membre pâle, froid
Pulselessness : Abolition des pouls périphériques
Paresthesia : Paresthésie, hypoesthésie des orteils
– Aplatissement des veines superficielles, impotence fonctionnelle

Ischémie aigüe sensitivo-motrice
Paralysis : atteinte nerveuse motrice, notamment le nerf fibulaire commun (impossiblité de mobiliser les orteils)
– ± Signes de rhabdomyolyse (douleur à la palpation des muscles)

Ischémie aigüe dépassée : rigidité musculaire, marbrures et phlyctènes

  • Formes topographiques

. Oblitération fémoro-poplitée : ischémie jambe et pied, conservation des pouls fémoraux
. Oblitération ilio-fémorale : ischémie jambe ± cuisse, abolition d’un pouls fémoral
. Oblitération du carrefour aortique : ichémie bilatérale des MI, paralysie sensitivo-motrice (tableau de paraplégie), abolition bilatérale des pouls fémoraux.

B ) Paraclinique

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic positif et ne doit retarder la PEC d’une ischémie aigüe !

3) Evolution

A) Histoire naturelle et Pronostic 1A

Très différente selon les cas : les tableaux d’embolie sur artère saine et de thrombose sur artère pathologique représentent les 2 extrêmes, de nombreuses formes intermédiaires sont possibles.
Un membre peut supporter une ischémie aigüe sur un délai de 6h. Au-delà, le risque d’amputation est majeur.
Dans les ischémies aigües de MI, on compte 10% de mortalité globale, 25% d’amputations et 15% de récupération avec séquelles.

B) Complications 1B

Locales :
– amputation immédiate en cas de forme dépassée 1A
– syndrome de revascularisation : aggravation des lésions cellulaires locales
– syndrome de loge (post-revascularisation) 1A

Générales , secondaire à la reperfusion
syndrome de lyse complet (acidose métabolique, hyperkaliémie et ses complications cardiaques, IRA)
– choc hypovolémique ou infectieux (plus rare)

4) PEC 1A

! Urgence médico-chirugicale <6h !

A ) Bilan

Bilan initial en urgence (pré-revascularisation)
Diagnostic étio et topographique 1B
– clinique ++
– ECG, auscultation cardiaque et palpation abdominale
– bilan de coagulation
– écho-doppler ssi pas de perte de temps et tableau non sévère
– artériographie au bloc opératoire (image lacunaire rubanée voire arrêt brutal complet de la circulation 1C)

Recherche d’autres atteintes artérielles en cas d’embolie 1A : Recherche des signes d’ischémie mésentérique, rénale, d’AVC
Bilan post-revascularisation 
Surveillance des complications locales et générales 1A
– monitoring ECG
– surveillance bio, diurèse
 Bilan étiologique à distance 1B
– Cardiaque : holter ECG, ETT / ETO ou IRM
– Vasculaire : écho doppler de l’aorte et des membres inférieurs, ± angio-TDM ou angio-IRM

B ) Traitement

Traitement médicamenteux
– HNF systématique : bolus 50 UI/kg puis 500 UI/kg à la seringue électrique ; objectif TCA entre 1,5 et 3
– Antalgiques pallier 3 d’emblée

Proctection du membre ischémique : Nursing immédiat et jusqu’à la revascularisation, éviter tout produit adhésif ou frottement sur la peau ischémique

Revascularisation le plus rapidement possible : selon l’étio, guidé par l’artériographie per-opératoire
– Embolie sur artère saine : embolectomie à la sonde de Fogarty
– Thrombose sur artère pathologique : recanalisations, angioplasties, thromboaspirations, thrombolyses in situ (CI en cas de signes neurologiques), endartériectomie, pontage

± Amputation si
– Ischémie dépassée
– Complications métaboliques du syndrome de revascularisation
– Echec de la revascularisation

CAT en pratique

1- Faire le diagnostic clinique et topographique
Examen clinique ++

2- Suspecter le diagnostic étiologique
Examen clinique ++
ECG, bilan de coagulation
± écho-doppler

3- Rechercher une atteinte sur un autre territoire artériel en cas d’embolie
Examen clinique ++

4- PEC de l’ischémie
HNF, morphine
Protection du membre ischémique
Revascularisation
± amputation

5- Surveillance, prévention et PEC des complications locales et générales
Examen clinique
Surveillance biologique et monitoring ECG

6- Faire un bilan étiologique à distance

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Une réflexion au sujet de « Ischémie aigüe de membre inférieur »

  1. A noter que, malgré ce qu’il est écrit dans le ref. CEMV 2015, l’atteinte sensitive ne semble pas être un critère de gravité, comme précisé dans « les points essentiels » du CEMV 2015. En pratique, les troubles sensitifs sont effectivement difficiles à objectiver en raison de la douleur.

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