Dopage

Santé publiquePsychiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 78

Dernières mises à jour
– Août 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNUP 2e édition 2016 – item 78 (référentiel de psychiatrie)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Substances dopantes
– B) Méthodes de dopage
– C) Dépistage
3) PEC

1) Généralité 1A

Définition (Comité international olympique CIO, 1999)
– Usage d’une substance ou d’une méthode potentiellement dangereuse pour la santé des athlètes et/ou susceptible d’améliorer leur performance
– Présence dans l’organisme de l’athlète d’une substance, ou constatation de l’application d’une méthode qui figure sur la liste de l’AMA (agence mondiale antidopage)

L’agence française de lutte contre le dopage (AFLD) propose un moteur de recherche pour vérifier si un médicament est interdit.

Les substances et méthodes concernées peuvent être
Interdites en permanence
Interdites uniquement en compétition
Incluses dans une Autorisation d’Usage à des fins Thérapeutiques (AUT) : prise en charge d’un problème de santé intercurrent (sportif diabétique, urgences…)

Epidémiologie : 4% des contrôles antidopage contenaient des substances interdites, avant vérification d’une éventuelle AUT (2012)


2) Diagnostic 1A

A ) Substances dopantes

Catégorie (%age parmi les contrôles positifs) Molécules / produits Effet recherché
Cannabinoïdes (30%) Δ9-THC
Cannabis naturel et cannabinoïdes de synthèse
Amélioration du relâchement musculaire
Diminution de l’anxiété
Amélioration du sommeil
Glucocorticoïdes (25%) Cortisol, cortisone
Prednisone, prednisolone
Psychostimulant
Augmentation de la performance en endurance et de la tolérance à la douleur
Agents anabolisants (15%) Hormone de croissance (GH)
Stéroïdes : testostérone et analogues synthétiques
Augmentation de la masse musculaire
GH : résistance à la fatigue
Stéroïdes : meilleure force (action directe) et endurance (action indirecte)
Stimulants (10%) Amphétamines
Cocaïne
NPS (cathinones)
Réduction de la sensation de fatigue
Amélioration du temps de réaction, de l’attention et de la concentration
Diurétiques et agents masquants (8%) Aide à la perte de poids
Masquage d’autres produits dopants
β2-agonistes (5%) Tous sauf 3 formes inhalées (en dessous de seuils urinaires) : salbutamol, formotérol, salmétérol Amélioration de la fonction respiratoire
Augmentation de la capacité d’effort et de résistance
Hormones peptidiques, facteurs de croissance et apparentés EPO Augmentation du transport de l’oxygène et de l’endurance
Narcotiques Analgésiques dérivés des opiacés Diminution de la sensation de douleur
Effet sédatif
Effet euphorisant
Antagonistes et modulateurs hormonaux
Classe SO : substances non-approuvées, non incluses dans les 9 autres catégories et non approuvées pour un usage thérapeutique chez l’homme

Notes
Diurétiques : nécessité d’une AUT pour le diurétique et toute substance en ou hors compétition
Alcool : interdit dans certains sports (aéronautique, automobile, karaté, motocyclisme, motonautique et tir à l’arc) avec un seuil de violation à 0,1 g/L
β-bloquants : interdits dans certains sports (automobile, billard, fléchettes, golf, ski, tir et tir à l’arc)
– Le bupropion, la caféine, la nicotine et la synephrine ne sont pas interdits

B ) Méthodes de dopage

> Manipulation de sang

Il s’agit de la transfusion de prélèvements sanguins avant l’épreuve.

La pratique consiste à prélever du sang après 1 mois de traitement par EPO (ou microdoses d’EPO + fer IV, plus difficile à détecter), de le stocker puis de le réinjecter avant l’épreuve. Ce procédé améliore la captation de l’oxygène de 5 à 10% pendant 3 semaines, et diminue la fréquence cardiaque à l’effort.

On peut détecter les érythrocytes allogéniques, mais il n’existe aucun test pour les transfusions autologues.

Les risques de ces transfusions extra-hospitalières sont liés à l’augmentation de l’hématocrite et de la tension artérielle.

> Manipulation physiques et chimiques

Ensemble des procédés susceptibles de modifier l’intégrité et la validité des échantillons utilisés lors des contrôles de dopage
– Substitution ou altération des échantillons
– Perfusions IV, injections

> Dopage génétique

Transfert d’acides nucléiques ou de séquences d’acides nucléiques et utilisation de cellules normales ou génétiquement modifiées (définition AMA) 1A. Il peut s’agir d’influencer la croissance musculaire, le catabolisme des graisses ou la production hormonale, plus de 200 “gènes sportifs” étaient resencés en 2011 0.

C ) Dépistage

> Mesure directe : contrôles antidopage de l’AFLD

Tout sportif professionnel ou amateur participant à une compétition ou une manifestation agréée par une fédération sportive peut être contrôlé lors de la compétition ou au cours des entraînements.

Le sportif reçoit une convocation à contresigner
– Délai maximum d’une heure pour se présenter au poste de contrôle
– Il doit accepter ce contrôle, ou sera considéré comme s’il était convaincu de dopage

Le contrôle est effectué par une personne habilitée munie d’un ordre de mission et d’un délégué fédéral, qui ont pour mission de surveiller le recueil des échantillons (2 flacons : prélèvements urinaires ± sanguins), et de les envoyer aux laboratoires de l’AFLD à Chatenay-Malabry.

Le résultat est transmis à la fédération dont le sportif dépend (qui notifie le sportif du résultat) ± à l’AMA, l’AFLD et la fédération internationale s’il est positif.

> Mesure indirecte : passeport biométrique

Cette méthode est notamment utile pour dépister les effets hématologiques des transfusions autologues et injections d’EPO, mais ne permet pas de dépister toutes les situations de dopage.

Module hématologique Module endocrinien 3e module
Dépistage des méthodes d’amélioration du transport de l’oxygène Détection de certains stéroïdes anabolisants Dépistage du dopage par hormone de croissance (en cours de développement)
– Ht
– Hb
– Numération érythrocytaire et des réticulocytes
– VGM
– TCMH, CCMH
Concentrations urinaires de
– Testostérone, épitestostérone
– Androstérone
– Etiochalanolone
– 5αAdiol
– 5βAdiol


3) PEC 1A

La PEC est variable en fonction du produit concerné, de ses conséquences médicales psychiatriques ou non et du niveau d’utilisation.

Le numéro vert « Ecoute et dopage » permet d’informer et d’orienter les sportifs concernés ou leur entourage.

  • Rôle des AMPD

Les antennes médicales de prévention contre le dopage (AMPD) sont rattachées à des services hospitaliers de médecine du sport ou d’addictologie. Ces centres peuvent donner des avis spécialisés et suivre les sportifs.

Leurs missions sont
– Consultations anonymes
– Suivi ou PEC spécifique (obligatoire si contrôle antidopage positif!)
– Coordination de la PEC multidisciplinaire
– Enseignement, prévention et information sur les pratiques dopantes
– Recherche, mission épidémiologique et veille sanitaire

  • Aspects législatifs

En France, la loi du 5 avril 2006 encadre les pratiques de dopage avec un volet répressif (liste des substances interdites, chaque athlète est responsable d’éviter ces produits) et un volet préventif (suivi médical longitudinal des sportifs de haut niveau).

Tout médecin amené à déceler des signes évoquant une pratique de dopage doit
– Refuser la délivrance des certificats médicaux habituels
– Informer son patient des risques encourus
– Lui proposer une orientation en AMPD
– Transmettre les données recueillies au médecin responsable de l’AMPD de sa région, de façon anonyme (secret médical)

En cas de contrôle antidopage positif
– Suspension voire radiation de la fédération sportive
– Sanctions pénales (amende et prison) en cas d’obstruction au contrôle ou si le sportif a procuré le produit à un autre sportif
– Sanctions de l’entourage ou des soignants s’ils ont incité ou facilité l’usage du produit

Trouble somatomorphe

Psychiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 70

Dernières mises à jour
– Août 2019 : création de la fiche (Vincent)
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MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNUP 2e édition 2016 – item 70 (référentiel de psychiatrie)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
4) PEC

1) Généralité 1A

Déf : les troubles somatomorphes regroupent les plaintes, symptômes, signes et syndromes de type physique pour lesquels aucune anomalie identifiable lésionnelle ne peut être incriminée.

Les troubles somatomorphes comprennent
– Trouble de somatisation
– Trouble de conversion
– Trouble douloureux
– Hypochondrie
– Dysmorphophobies

Le trouble psychosomatique est un concept différent mais souvent confondu : c’est un trouble médical non-psychiatrique dont la dimension psychologique est déterminante pour sa survenue et son évolution (maladie coronarienne, asthme, eczéma, UGD…).

Physiopathologie
– Modèle cognitivo-comportemental : proche du modèle du trouble panique
– Modèles psychophysiologiques : modifications fonctionnelles de certaines aires corticales impliquées dans la régulation émotionnelle, la représentation de soi…

Epidémiologie
– Prévalence totale d’environ 5-10 % chez l’adulte, 12 % chez l’enfant
– Début à l’adolescence ou chez le jeune adulte pour le trouble de somatisation, à tout âge pour les autres troubles somatomorphes
– Sex-ratio féminin 2:1

FdR
– Stress de tous types (traumatismes, conflits relationnels)
– ATCD familiaux de troubles somatomorphes, d’autres pathologies
– Faible niveau socio-économique, sauf pour les troubles douloureux qui sont corrélés à un niveau d’études supérieures

Comorbidités
Trouble dépressif caractérisé
Troubles anxieux
Trouble de l’adaptation
Troubles de la personnalité
– Troubles dissociatifs associés au trouble de conversion


2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Troubles dans plusieurs domaines corporels (somatisation), d’allure neurologique (conversion) ou à type de douleurs sans anomalie lésionnelle identifiable
Répercussions fonctionnelles
Absence de diagnostics différentiels

A ) Clinique

Le type de symptômes diffère pour les 3 principaux trouble somatomorphes
– Trouble de somatisation : au moins 3 domaines corporels (gastro-intestinal, cardiovasculaire, génito-urinaire et sexuel…), débutant avant 30 ans et évoluant depuis plusieurs années
– Trouble de conversion : signes d’allure neurologique (moteur, sensitif / sensoriel, malaise / convulsion)
– Trouble douloureux : signes douloureux aigus (< 6 mois) ou chroniques (> 6 mois), formes associées à une pathologie médicale non-psychiatrique

Note : le trouble de somatisation décrit ici est la forme complète relevant d’une PEC psychiatrique. En pratique, le tableau est souvent partiel, et pris en charge par d’autres spécialistes (syndrome du côlon irritable, fibromyalgies, céphalées de tension, syndrome de fatigue chronique…)

Les 2 autres troubles somatomorphes ont une définition particulière
– Hypocondrie : conviction erronée de présenter une pathologie médicale non-psychiatrique, persistant > 6 mois malgré un bilan médical approprié et rassurant
– Dysmorphophobie : préoccupation portant sur un défaut imaginaire de l’apparence physique

Dans tous les cas, pour le diagnostic positif, les troubles doivent être à l’origine de répercussions fonctionnelles et n’être pas (totalement) expliqués par des diagnostics différentiels.

B ) Paraclinique

Un bilan paraclinique peut être nécessaire pour écarter un différentiel non-psychiatrique, à adapter selon les signes d’appel.

C ) Diagnostic différentiel

Causes psychiatriques
– Troubles factices, syndrome de Münchhausen
– Troubles psychosomatiques
– Autres : troubles anxieux (manifestations végétatives), trouble dépressif caractérisé (douleurs), troubles psychotiques (hallucinations, idées délirantes hypocondriaques

Causes non-psychiatriques : très variées selon les symptômes


3) Evolution 1A

Les facteurs de mauvais pronostic sont
– Syndrome clinique sévère
– Comorbidités psychiatriques ou non
– Diagnostic tardif, longue durée d’évolution
– Difficultés à reconnaître les facteurs émotionnels et de stress

La mortalité est principalement liée au suicide en cas de trouble dépressif comorbide.


4) PEC 1A

L’hospitalisation est rarement nécessaire chez l’adulte, elle est utile en cas de comorbidité psychiatrique grave (risque suicidaire) ou le temps d’un bilan pour éliminer les diagnostics différentiels.

> Education thérapeutique

Eviter les investigations excessives qui pérennisent le troubles
Proposer un diagnostic positif, expliquer les facteurs déclenchant et de maintenance
Maintien d’une PEC collaborative (au moins au début) et d’une bonne relation au patient

> Psychothérapie

TCC ++
Thérapies familiales notamment chez l’enfant et l’adolescent

> Autres mesures

rTMS ciblant le cortex moteur dans les troubles de conversion à type de déficit moteur

Antidépresseurs sérotoninergiques : chez l’adulte, ils permettent parfois de réduire les symptômes en l’absence de trouble dépressif caractérisé associé. Leur efficacité reste médiocre.

> Réhabilitation psycho-sociale (centrée sur le handicap) en cas de symptômes sévères

Trouble du comportement alimentaire (TCA)

Psychiatrie – Nutrition
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 69

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1A : CNUP 2e édition 2016 – item 69 (référentiel de psychiatrie)

Définition : perturbation significative et durable de la prise alimentaire. Le caractère significatif correspond à un seuil variable selon le contexte culturel, l’intensité des perturbations et leur conséquences (médicales générales, souffrance psychique et conséquences sociales).

Physiopathologie : les conduites alimentaires sont le versant comportemental des mécanismes de régulation énergétique et nutritionnelle assurant l’homéostasie de l’organisme. Dans les TCA, ces conduites sont altérées par des facteurs physiologiques, psychologiques, comportementaux (en lien avec l’apprentissage) et environnementaux (impact culturel et social).

Le basculement vers le TCA serait une réponse à un stress psychique, initialement bénéfique, mais dont les mécanismes sont rapidement débordés et aboutissent à un comportement contraignant, permanent avec des effets néfastes voire létaux.

On distingue des facteurs
De vulnérabilité : terrain génétique, anomalies biologiques pré-existantes
Déclenchant : régimes alimentaires stricts, événements de vie majeurs, puberté et oestrogènes
D’entretien : déséquilibres biologiques, bénéfices relationnels, “bénéfices” psychologiques

  • Etiologies (DSM-5)
Etiologie Terrain / Anamnèse Clinique
Anorexie mentale (= anorexia nervosa) Terrain : femme de 15-25 ans
Régimes = mode d’entrée
Risque suicidaire +++
Triade anorexie – amaigrissement – aménorrhée
Restriction des apports, peur de prendre du poids alors qu’il est déjà faible, trouble de l’image du corps
Type restrictif / type accès hyperphagique-purgatif
Stratégies de contrôle du poids
Boulimie (= bulimia nervosa) Terrain : fille 10-20 ans, bonne situation sociale
Régimes = mode d’entrée
Risque suicidaire ++
Au moins 1 accès hyperphagique par semaine durant >= 3 mois, liés à un trouble de l’image du corps
Comportements compensatoires récurrents
Accès hyperphagique (= hyperphagie boulimique = binge-eating disorder) Terrain : obésité +++
Régimes secondaires
Risque suicidaire faible
Au moins 1 accès hyperphagique par semaine durant >= 3 mois
Pas de comportements compensatoires récurrents
Pica Jeune enfant présentant une carence martiale ou en zinc, trouble de l’attachement ou neurodéveloppemental sévère Ingestion répétée de substances non-nutritives durant >= 1 mois (plâtre, plomb, sable…)
Mérycisme Enfant de 3 mois à 1 ans ++
Rarement adultes
Régurgitations répétées durant >= 1 mois
Restriction ou évitement de l’ingestion d’aliments ? Evitement fondé sur les caractéristiques sensorielles de la nourriture (dégoût)
Incapacité persistante à atteindre les besoins vitaux, sans trouble de l’image du corps
Autres : troubles non-spécifiques

Hyperphagie boulimique

Psychiatrie – Nutrition
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 69

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1A : CNUP 2e édition 2016 – item 69 (référentiel de psychiatrie)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Déf : l’hyperphagie boulimique, ou « binge-eating disorder » est une pathologie psychiatrique du groupe des troubles des conduites alimentaires.

La physiopathologie est différente de celle des boulimies, assez proche de celle des addictions, d’où son isolation comme un trouble à part entière dans le DSM-5.

Epidémiologie
– Prévalence vie entière = 3-5 %
– Sex-ratio féminin 2:1

Comorbidités
– Obésité +++ (30-50 % des obèses souffriraient d’une hyperphagie boulimique)
– Troubles bipolaires, trouble dépressif caractérisé
– Trouble anxieux, phobie sociale, TAG
– Troubles addictifs : moins fréquents que dans la boulimie
– Troubles du contrôle des impulsions (auto-mutilations, kleptomanie…)


2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Boulimie sans conduite compensatoire

A ) Clinique

> Terrain – traits associés

Symptômes anxio-dépressifs
Impulsivité et difficultés dans la gestion des émotions
Dysfonction sexuelle

> Accès hyperphagique

La crise débute par un phénomène de « craving », avec sensation de faim compulsive et irrépressible. L’accès s’accompagne d’une souffrance psychique importante.

> Distorsions cognitives

Bonne conscience du trouble (bon insight)
« Illusion de contrôle », avec comportement rigide d’hypercontrôle, alternant avec des phases de transgression et de compulsions
Confusion entre les signaux émotionnels, d’anxiété et de faim
Renforcement négatif lié à la culpabilité

Critères diagnostiques (DSM-5)

A) Survenue d’épisodes récurrents d’hyperphagie incontrôlée. C’est-à-dire :
– prises alimentaires largement supérieures à la moyenne, par exemple en moins de 2h
– associées à une impression de perte de contrôle des quantités ingérées ou de la possibilité de s’arrêter

B) Ces épisodes sont associés avec au moins 3 des éléments suivants :
– manger beaucoup plus rapidement que la normale
– manger jusqu’à éprouver une sensation pénible de distension abdominale
– manger de grandes quantités de nourriture en l’absence d’une sensation physique de faim
– manger seul parce que l’on est gêné de la quantité de nourriture que l’on absorbe
– se sentir dégoûté de soi-même, déprimé ou très coupable après avoir mangé

C) Détresse marquée en lien avec l’existence de cette hyperphagie

D) Les épisodes d’hyperphagie se produisent au moins 1 fois par semaine pendant au moins 3 mois consécutifs

E) Le trouble n’est pas associé à l’utilisation récurrente de comportements compensatoires inappropriés comme c’est le cas dans des épisodes de boulimie et ne survient pas exclusivement au cours de la boulimie ou de l’anorexie mentale.

B ) Paraclinique

Le diagnostic positif d’anorexie mentale est clinique. Les examens complémentaires éliminent des diagnostics différentiels ou documentent des complications et signes de gravité (cf. bilan).

C ) Diagnostic différentiel

> Pathologies non-psychiatriques
– Certaines tumeurs cérébrales et formes d’épilepsie
– Syndrome de Klein Levin (hypersomnie périodique + hyperphagie)
– Syndrome de Klüver-Bucy (agnosie visuelle, hyperoralité, hypersexualité et hyperphagie)
– Obésité métabolique ou génétique

> Pathologies psychiatriques
– Boulimie (conduites compensatoires!)
– Episode dépressif caractérisé et troubles bipolaires
– Trouble de la personnalité borderline ou évitante-dépendante


3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Le trouble s’installe généralement dans l’enfance, un antécédent de traumatisme ou abus sexuel est fréquent. A l’inverse de l’anorexie mentale et de la boulimie, les régimes sont souvent secondaires au début des troubles.

Le risque de mortalité par suicide est plus faible que dans les autres TCA, mais non-nul.

B) Complications

Digestives
– Stéatose hépatique
– Mauvais état nutritionnel, dénutrition
– Halitose
– RGO
– Ballonnements et douleurs abdominales
– Alternances diarrhée-constipation…

Endocriniennes : hypo- ou infertilité

Toutes les complications de l’obésité sont observables.


4) PEC 1A

A ) Bilan initial

Le bilan est très proche de celui de la boulimie (non-développé dans le référentiel de psychiatrie). Pour mémoire :

Bilan devant une boulimie
Interrogatoire et clinique
– ATCD, histoire pondérale, évaluation des comorbidités et de l’environnement social, familial
– Calcul de l’IMC, évaluation du stade pubertaire chez l’adolescent
– Constantes : FC, pression artérielle, température
– Examen clinique complet psychiatrique et non-psychiatrique à la recherche de complications
Biologie
– NFS, plaquettes
– Ionogramme avec bilan phospho-calcique, urée, créatinine, DFG
– Bilan hépatique : ASAT, ALAT, PAL, TP
– Albumine, préalbumine
– CRP
– ± TSH si doûte avec une hyperthyroïdie
– ± toxiques urinaires et sanguins au moindre doûte
Imagerie et autres
– ECG (troubles du rythme, signes d’hypokaliémie sévère, QT long…)
– Ostéodensitométrie osseuse
– ± Imagerie cérébrale à discuter

Les indications d’hospitalisation sont rares, principalement guidées par les complications de l’obésité.

B ) Traitement

PEC psychothérapeutique
PEC nutritionnelle +++
PEC pharmacologique non indiquée en 1ère intention

Boulimie

Psychiatrie – Nutrition
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Item ECNi 69

Dernières mises à jour
– Août 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNUP 2e édition 2016 – item 69 (référentiel de psychiatrie)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Déf : la boulimie, ou bulimia nervosa, est une pathologie psychiatrique du groupe des troubles des conduites alimentaires.

Epidémiologie
– Prévalence vie entière = 1-1,5 %
– Début surtout entre 10 et 19 ans
– Sex-ratio féminin 3:1
– Risque en zone urbaine 2,5x plus important qu’en zone rurale, typiquement femme jeune de bon niveau intellectuel et/ou social

Comorbidités psychiatriques
– Troubles addictifs : alcool, tabac, anxiolytiques
– Troubles du contrôle des impulsions (auto-mutilations, kleptomanie…)
– Episode dépressif caractérisé, risque suicidaire, trouble bipolaire
– Trouble anxieux, phobie sociale, trouble anxieux généralisé
– Trouble de la personnalité borderline


2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Au moins 1 accès hyperphagique par semaine durant ≥ 3 mois, liés à un trouble de l’image du corps
Comportements compensatoires récurrents

A ) Clinique

> Terrain – traits associés

Symptômes anxio-dépressifs, tentatives de suicide fréquentes
Impulsivité et difficultés dans la gestion des émotions
Dysfonction sexuelle

> Crise de boulimie

La crise débute par un phénomène de « craving » conduisant à une absorption massive et rapide d’aliments le plus souvent hypercaloriques (gras et sucrés).

Elle se termine typiquement par un vomissement provoqué avec sensation de soulagement, puis une fatigue intense et une somnolence. Un intense et douloureux sentiment de culpabilité s’installe pendant voire avant la crise.

> Stratégies de contrôle du poids

Vomissements provoqués
Prise de laxatifs
Prise de diurétiques
Restriction alimentaire « inter-crise »

> Distorsions cognitives

Le patient a conscience de son trouble (bon insight) et en souffre
Trouble de l’image du corps avec préoccupations concernant le poids et les formes corporelles
Envahissement et peur excessive de prendre du poids.
Phénomène de renforcement négatif lié à la culpabilité

Critères diagnostiques (DSM-5)

A) Survenue d’épisodes récurrents d’hyperphagie incontrôlée. C’est-à-dire :
– absorptions alimentaires largement supérieures à la moyenne et en peu de temps
(par ex. moins de 2 h),
– associées à une impression de perdre le contrôle des quantités ingérées
ou de la possibilité de s’arrêter.

B) Mise en œuvre de comportements compensatoires visant à éviter la prise de poids
(vomissements provoqués, prises de laxatifs ou de diurétiques, jeûnes, exercice excessif).

C) Avec une fréquence moyenne d’au moins 1 fois par semaine durant au moins 3 mois.

D) L’estime de soi est perturbée de manière excessive par la forme du corps et le poids.

E) Le trouble ne survient pas exclusivement au cours d’une période d’anorexie mentale.

B ) Paraclinique

Le diagnostic positif d’anorexie mentale est clinique. Les examens complémentaires éliminent des diagnostics différentiels ou documentent des complications et signes de gravité (cf. bilan).

C ) Diagnostic différentiel

> Pathologies non-psychiatriques
– Certaines tumeurs cérébrales et formes d’épilepsie
– Syndrome de Klein Levin (hypersomnie périodique + hyperphagie)
– Syndrome de Klüver-Bucy (agnosie visuelle, hyperoralité, hypersexualité et hyperphagie)

> Pathologies psychiatriques
– Hyperphagie boulimique : pas de comportement compensateur, obésité ++
– Anorexie mentale type accès hyperphagiques / purgatif
– Episode dépressif caractérisé
– Trouble de la personnalité borderline (comorbidité fréquente)


3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Le mode d’entrée dans le trouble est le plus souvent un régime restrictif et/ou à la suite de vomissements, parfois secondaire à un traumatisme ou une perte. Les fluctuations pondérales sont rapides, de l’ordre de 2 à 5 kg par semaine.

L’évolution semble être plus rapide que dans l’anorexie mentale. Le taux de rémission sous traitement est de 70 % à 12 ans.

Le taux de mortalité est estimé à 2 % par tranche de 10 ans.

B) Complications

Les complications sont très souvent liées aux vomissements provoquées.

Appareil locomoteur : ostéoporose (exceptionnel)

Digestives
– Prise de poids (exceptionnellement obésité), dénutrition
– Syndrome pseudo-occlusif
– Hypertrophie des glandes salivaires
– Erosions dentaires, oesophagites peptiques, syndrome de Malory-Weiss
– Ingestion de corps étrangers au cours des vomissements provoqués

Endocriniennes
– Dysménorrhée secondaire (même si le poids est normal)
– Aménorrhée secondaire (exceptionnel)

Rénales : insuffisance rénale fonctionnelle

Troubles hydro-électrolytiques
– Oedèmes (surtout forme boulimique)
– Hyponatrémie
– Hypokaliémie
– Hypocalcémie


4) PEC 1A

A ) Bilan initial

Le bilan développé ici recherche des comorbidités, complications (critères d’hospitalisation ++) ou des diagnostics différentiels.

Bilan devant une boulimie
Interrogatoire et clinique
– ATCD, histoire pondérale, évaluation des comorbidités et de l’environnement social, familial
– Calcul de l’IMC, évaluation du stade pubertaire chez l’adolescent
– Constantes : FC, pression artérielle, température
– Examen clinique complet psychiatrique et non-psychiatrique à la recherche de complications
Biologie
– NFS, plaquettes
– Ionogramme avec bilan phospho-calcique, urée, créatinine, DFG
– Bilan hépatique : ASAT, ALAT, PAL, TP
– Albumine, préalbumine
– CRP
– ± TSH si doûte avec une hyperthyroïdie
– ± toxiques urinaires et sanguins au moindre doûte
Imagerie et autres
– ECG (troubles du rythme, signes d’hypokaliémie sévère, QT long…)
– Ostéodensitométrie osseuse
– ± Imagerie cérébrale à discuter

Les critères d’hospitalisation ne sont pas aussi bien définis dans la boulimie que dans l’anorexie mentale.

Terrain Critères d’hospitalisation
Adulte : critères somatiques

> Anamnestiques
– Modification brutale du poids ou cassure de la courbe de croissance
– Sévérité des crises et fréquence élevée (> 8 /sem)
– Échec de la stratégie ambulatoire
– Conduite compensatoire mettant en danger la vie du patient

> Cliniques
– État de mal boulimique
– Signes cliniques de dénutrition
– Hypotension artérielle ou trouble du rythme cardiaque

> Paracliniques
– Anomalies de l’ECG
– Atteinte hépatique sévère
– Troubles hydro-électrolytiques ou métaboliques sévères
– Insuffisance rénale et déshydratation

Critères psychiatriques et environnementaux

> Risques suicidaire
– Tentative de suicide réalisée ou avortée
– Plan suicidaire précis
– Automutilations répétées

> Comorbidités : tout trouble psychiatrique associé dont l’intensité justifie une hospitalisation :
– dépression
– abus de substances
– anxiété
– symptômes psychotiques

> Liés à la boulimie
– Incapacité à contrôler les crises qui deviennent pluriquotidiennes
– Incapacité à contrôler les comportements compensatoires (activité physique ou vomissements)

> Motivation, coopération
– Echec antérieur d’une PEC ambulatoire bien conduite
– Manque de coopération ou d’adhésion aux soins

> Critères environnementaux
– Disponibilité de l’entourage : problèmes familiaux ou absence de famille, épuisement familial
– Stress environnemental : conflits familiaux, critiques parentales ou isolement social sévères

B ) Traitement

La PEC est toujours précoce, multidisciplinaire, ininterrompue et prolongée après la rémission. L’association de la famille et de l’entourage joue un rôle clé. Les objectifs pondéraux, nutritionnels et psychothérapeutiques sont fixés individuellement.

  • PEC non-pharmacologique

> Psychothérapie

TCC : efficacité démontrée mais partielle (30-40 % de rémission), utilisation des observations comportementales (carnet alimentaire) et des crises induites.

Education thérapeutique, programmes d’auto-assistance ++

D’autres approches existent selon les cas : entretiens motivationnels (début de PEC), psychothérapie de soutien, thérapies familiales (pour enfants et adolescents ++), thérapies d’inspiration psychanalytique…

> Traitement nutritionnel

La PEC diététique et nutritionnelle est paradoxalement assez proche de celle de l’anorexie mentale. Elle doit permettre de retrouver le caractère hédonique et sociable de l’alimentation.

Cette PEC commence si besoin par une phase de renutrition, puis consiste à réapprendre à s’alimenter selon des schémas réguliers, avec une alimentation diversifiée et suffisante, et à réapprendre la modération alimentaire (pondération).

  • PEC pharmacologique

Un traitement par antidépresseurs ISRS à une dose plus élevée quand dans la dépression est efficace. L’association fluxétine + TCC n’a pas montré de supériorité par rapport à la TCC seule.

Anorexie mentale

Psychiatrie – Nutrition
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 69

Dernières mises à jour
– Août 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNUP 2e édition 2016 – item 69 (référentiel de psychiatrie)
1B : CNPU 7e édition 2017 – Troubles des conduites alimentaires de l’adolescent (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
2 : Anorexie mentale – critères d’hospitalisation à temps plein (synthèse HAS, 2010)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Déf : l’anorexie mentale, ou anorexia nervosa, est une pathologie psychiatrique du groupe des troubles des conduites alimentaires.

Epidémiologie
– Prévalence vie entière = 0,6 % en population caucasienne
– Début entre 15 et 25 ans dans > 80 % des cas
– Sex-ratio féminin 8:1

Comorbidités psychiatriques +++
– Episode dépressif caractérisé, risque suicidaire
– TOC : rituels de rangement, vérification et lavage
– Phobie sociale
– Trouble anxieux généralisé
– Personnalité borderline
– Troubles addictifs : psychotropes surtout stimulants, peu d’alcool


2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Triade anorexie, amaigrissement, aménorrhée
Restriction des apports, peur de prendre du poids alors qu’il est déjà faible, trouble de l’image du corps
Type restrictif / type accès hyperphagique-purgatif
Stratégies de contrôle du poids

A ) Clinique

  • Sémiologie

> Terrain – traits associés

Traits obsessionnels (perfetionnisme, ascétisme…)
Surinvestissement intellectuel
Altération de la sexualité (désinvestie ou hyperactive)

> Perte de poids

La perte de poids est souvent banalisée, associée initialement à une absence de fatigue, une euphorie voire un sentiment de toute puissance. L’aménorrhée est à rechercher systématiquement, elle constitue un facteur de gravité.

Un effacement des aspect sexués (stade pubertaire), divers troubles trophiques et autres signes de complications s’associent dans les formes évoluées.

> Stratégies de contrôle du poids

Restriction quantitative (calories) et qualitative (aliments gras et sucrés)
Vomissements provoqués
Prise de laxatifs
Prise de diurétiques, coupe-faim, hormones thyroïdiennes ou dérivés des amphétamines
Potomanie
Hyperactivité physique, expositions accrues au froid

> Distorsions cognitives

Absence de conscience du trouble (mauvais insight)
Perturbation de l’image du corps (impression d’être gros même avec un poids anormalement faible)
Préoccupations excessives autour du poids et de l’alimentation
Croyances erronées sur le fonctionnement digestif et les aliments
Evitement alimentaire
Anomalies neuropsychologiques (fonctions exécutives : atteinte de la flexibilité cognitive)

Critères diagnostiques (DSM-5)

A) Restriction des apports énergétiques par rapport aux besoins conduisant à un poids significativement bas

B) Peur intense de prendre du poids et de devenir gros, malgré une insuffisance pondérale

C) Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps (dysmorphophobie), faible estime de soi (influencée excessivement par le poids ou la forme corporelle), ou manque de reconnaissance persistant de la gravité de la maigreur actuelle.

TYPE RESTRICTIF : au cours des 3 derniers mois, la perte de poids est essentiellement obtenue par le régime, le jeûne et/ou l’exercice physique excessif.

TYPE ACCÈS HYPERPHAGIQUES/PURGATIF : au cours des 3 derniers mois, présence de crises d’hyperphagie récurrentes et/ou a recouru à des vomissements provoqués ou à des comportements purgatifs.

  • Formes cliniques

Chez l’homme : plus rare et de moins bon pronostic

Forme prépubère : risque de retard staturo-pondéral et d’aménorrhée primaire

B ) Paraclinique

Le diagnostic positif d’anorexie mentale est clinique. Les examens complémentaires éliminent des diagnostics différentiels ou documentent des complications et signes de gravité (cf. bilan).

C ) Diagnostic différentiel

> Pathologies non-psychiatriques
– Tumeurs cérébrales : du TC, ou crânio-pharyngiome
– Hémopathies : leucémie
– Maladie de Crohn, achalasie de l’oesophage
– Hyperthyroïdie
– Diabète insulino-dépendant
– Panhypopituitarisme, maladie d’Addison

> Pathologies psychiatriques
– TOC (mais c’est aussi une comorbidité fréquente)
– Schizophrénie (idée délirante d’empoisonnement, forme hébéphrène…)
– Phobies alimentaires, autres TCA
– Episode dépressif caractérisé


3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

L’anorexie mentale se déclare typiquement chez l’adolescente (groupes à risque : sportifs, mannequins, danseurs…), le mode d’entrée est le plus souvent un régime restrictif. Les restrictions sont d’abord sélectives (aliments caloriques) puis s’étendent et deviennent inflexibles.

L’évolution sous traitement se fait vers
– Une rémission partielle (50%) ou totale (30%)
– Une forme chronique (30 % à 5 ans, 25 % à 10 ans)
– 30-50 % de rechutes à 12 mois d’une hospitalisation
– Fluctuations pondérales, successions d’épisodes anorexiques avec ou sans épisodes boulimiques, passage d’une forme à l’autre

La mortalité cumulée est de 5 à 10 % sur les 10 premières années (parmi les plus élevées des troubles mentaux).

B) Complications

  • Complications de l’anorexie mentale

Appareil locomoteur
– Ostéoporose (carence en vit.D, carence oestrogénique)
– Amyotrophie

Cardiovasculaires : troubles du rythme, hypotension

Digestives
– Brûlures oesophagiennes
– Retard à la vidange gastrique
– Hypertrophie des glandes salivaires (mâchoires carrées)
– Erosions dentaires (surtout si vomissements provoqués)

Endocriniennes
– Aménorrhée primaire (formes prépubères) ou secondaires (gravité!)
– Dysfonction érectile chez le garçon pubère
– Panhypopituitarisme avec infertilité

Hématologiques : anémies (15%), thrombopénies et leucopénies carentielles

Hypoglycémie

Rénales : insuffisance rénale fonctionnelle

Troubles hydro-électrolytiques
– Oedèmes (surtout forme boulimique)
– Hyponatrémie
– Hypokaliémie
– Hypocalcémie

  • Complications du traitement

Syndrome de renutrition inappropriée (SRI) : en cas de renutrition trop rapide
– Cytolyse hépatique
– Rétention hydrosodée et états hyperosmolaires
– Troubles de l’hémostase
– Hypophosphorémie, hypokaliémie, hypomagnésémie
– Dysglycémie, carences vitaminiques
– Insuffisance cardiaque, troubles du rythme

4) PEC 1A

A ) Bilan initial

Le bilan développé ici recherche des comorbidités, complications (critères d’hospitalisation ++) ou des diagnostics différentiels.

Bilan devant une anorexie mentale
Interrogatoire et clinique
– ATCD, histoire pondérale, évaluation des comorbidités et de l’environnement social, familial
– Calcul de l’IMC, évaluation du stade pubertaire chez l’adolescent
– Constantes : FC, pression artérielle, température
– Examen clinique complet psychiatrique et non-psychiatrique à la recherche de complications
Biologie
– NFS, plaquettes
– Ionogramme avec bilan phospho-calcique, urée, créatinine, DFG
– Bilan hépatique : ASAT, ALAT, PAL, TP
– Albumine, préalbumine
– CRP
– ± TSH si doûte avec une hyperthyroïdie
Imagerie et autres
– ECG (troubles du rythme, signes d’hypokaliémie sévère, QT long…)
– Ostéodensitométrie osseuse
– Impédancemétrie
– ± Imagerie cérébrale à discuter

Les critères d’hospitalisation sont nombreux (HAS 2010). L’indication d’hospitalisation ne repose pas sur un seul critère, mais sur leur association et leur évolutivité. 2

Terrain Critères d’hospitalisation
Adulte : critères somatiques > Anamnestiques
– Perte de 20 % du poids en 3 mois
– Malaises et/ou chutes ou pertes de connaissance
– Vomissements incoercibles
– Échec de la renutrition ambulatoire

> Cliniques
– Signes cliniques de déshydratation
– IMC < 14 kg/m2
– Amyotrophie importante avec hypotonie axiale
– Hypothermie < 35 °C
– Hypotension artérielle < 90/60 mmHg
– Fréquence cardiaque :
.bradycardie sinusale FC < 40/min
.tachycardie de repos FC > 60/min si IMC < 13 kg/m²

> Paracliniques
– Anomalies de l’ECG en dehors de la fréquence cardiaque
– Hypoglycémie symptomatique < 0,6 g/L ou asymptomatique si < 0,3 g/L
– Cytolyse hépatique > 10 x N
– Hypokaliémie < 3 mEq/L
– Hypophosphorémie < 0,5 mmol/L
– Insuffisance rénale : clairance de la créatinine < 40 mL/min
– Natrémie :
.< 125 mmol/L (potomanie, risque de convulsions)
.>150 mmol/L (déshydratation)
– Leucopénie < 1 000 /mm3 (ou neutrophiles < 500 /mm3)

Enfant / adolescent : critères somatiques > Anamnestiques
– Perte de plus de 2 kg /semaine
– Refus de manger (aphagie totale) ou de boire
– Lipothymies ou malaises d’allure orthostatique
– Fatigabilité voire épuisement évoqué par le patient

> Cliniques
– IMC < 14 kg/m² au-delà de 17 ans, ou IMC < 13,2 kg/m² à 15 et 16 ans, ou IMC < 12,7 kg/m² à 13 et 14 ans
– Ralentissement idéique et verbal, confusion
– Syndrome occlusif
– Bradycardies extrêmes : FC < 40/min quel que soit le moment de la journée
– Tachycardie
– PA < 80/50 mmHg, hypotension orthostatique
– Hypothermie < 35,5°C
– Hyperthermie

> Paracliniques
– Acétonurie (bandelette urinaire), hypoglycémie < 0,6 g/L
– Troubles hydroélectrolytiques ou métaboliques sévères, en particulier : hypokaliémie, hyponatrémie, hypophosphorémie, hypomagnésémie (seuils non précisés chez l‘enfant et l’adolescent)
– Élévation de la créatinine (> 100 μmol/L)
– Cytolyse (> 4N)
– Leuconeutropénie (< 1 000 /mm3)
– Thrombopénie (< 60 000 /mm3)

Dans tous les cas : critères psychiatriques et environnementaux > Risques suicidaire
– Tentative de suicide réalisée ou avortée
– Plan suicidaire précis
– Automutilations répétées

> Comorbidités : tout trouble psychiatrique associé dont l’intensité justifie une hospitalisation :
– dépression
– abus de substances
– anxiété
– symptômes psychotiques
– troubles obsessionnels compulsifs

> Liés à l’anorexie mentale
– Idéations obsédantes intrusives et permanentes, incapacité à contrôler les pensées obsédantes
– Renutrition : nécessité d’une renutrition par sonde naso-gastrique, ou autre modalité nutritionnelle non réalisable en ambulatoire
– Activité physique : exercice physique excessif et compulsif (en association
avec une autre indication d’hospitalisation)
– Conduites de purge (vomissements, laxatifs, diurétiques) : incapacité à contrôler seul des conduites de purge intenses

> Motivation, coopération
– Echec antérieur d’une PEC ambulatoire bien conduite
– Manque de coopération ou d’adhésion aux soins

> Critères environnementaux
– Disponibilité de l’entourage : problèmes familiaux ou absence de famille, épuisement familial
– Stress environnemental : conflits familiaux, critiques parentales ou isolement social sévères
– Disponibilité des soins : pas de traitement ambulatoire possible

B ) Traitement

La PEC est toujours précoce, multidisciplinaire, ininterrompue et prolongée ≥ 1 an après la rémission. L’association de la famille et de l’entourage joue un rôle clé dans l’anorexie mentale. Les objectifs pondéraux, nutritionnels et psychothérapeutiques sont fixés individuellement, et peuvent prendre la forme d’un « contrat de poids ».

  • PEC non-pharmacologique

> Psychothérapie

Les psychothérapies s’envisagent seules ou en association, maintenues ≥ 1 an après une amélioration clinique significative. Les principales psychothérapies ayant fait leurs preuves dans ce cadre sont les thérapies familiales et les TCC.

D’autres approches existent selon les cas : entretiens motivationnels (début de PEC), psychothérapie de soutien, thérapies familiales (pour enfants et adolescents ++) ou systémiques, thérapies d’inspiration psychanalytique, médiation corporelle…

> Traitement nutritionnel

Phase 1 : renutrition
– Obtention et maintien d’un poids (ou vitesse de croissance) et d’un statut nutritionnel adaptés. Supplémentation systématique initiale en phosphore, polyvitamines et oligoéléments. 1B
– Cette étape peut requérir une nutrition entérale discontinue d’appoint par SNG, voire une hospitalisation en réanimation.

Phase 2 : rééducation nutritionnelle et diététique : obtention d’une alimentation qualitativement et quantitativement correcte, et de comportements adaptés. La reprise pondérale doit être progressive, discutée avec le patient, à une vitesse adaptée (1 kg / mois est un objectif raisonnable).

  • PEC pharmacologique

Il n’existe pas de traitement pharmacologique spécifique de l’anorexie mentale.

Les antidépresseurs peuvent être utilisés en cas de syndromes spécifiques concomitants (troubles dépressifs, anxieux, TOC) s’ils dominent le tableau et ne sont pas améliorés par le reprise pondérale.

Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum

PsychiatrieGynéco-obstétrique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 67


Dernières mises à jour
– Août 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNUP 2e édition 2016 – item 67 (référentiel de psychiatrie)

1) Généralité 1A

> Définition : tous les troubles psychiatriques liés à la période périnatale (de la conception à la 1ère année de l’enfant, incluant les troubles de l’allaitement).

> FdR : à dépister précocement, notamment lors de l’entretien prénatal précoce

Facteurs de vulnarabilité psychiatriques
– ATCD personnels et familiaux de troubles psychiatriques
– Troubles liés à l’usage de substance, notamment alcool

Facteurs gynéco-obstétricaux
– Age < 20 ou > 35 ans
– Primiparité
– Grossesse non-désirée
– Découverte ou suspicion de malformation ou de pathologie foetale
– Grossesse compliquée (diabète gestationnel, HTA gravidique)
– Accouchement dystocique / césarienne (notamment en urgence ou sous AG) / prématurité / petit poids de naissance

Facteurs environnementaux
– Mère célibataire, difficultés conjugales
– Précarité / faible niveau d’éducation / isolement social
– ATCD d’abus ou de maltraitance dans l’enfance
– Facteurs culturels concernant principalement les migrantes : langue, représentations culturelles et rituels différents autour de la maternité et de la grossesse


2) Troubles psychiatriques pré-existants 1A

Idéalement, un projet de grossesse est envisagé ≥ 2 ans après un trouble psychiatrique stabilisé.

  • Particularités par trouble

Troubles de l’humeur (bipolaire, dépressif récurrent) : décompensation en post-partum, risque suicidaire et d’infanticide dans les troubles thymiques avec caractéristiques psychotiques ! Proposer une PEC en unité mère-bébé

Schizophrénie : décompensation en post-partum, risque suicidaire et d’infanticide en cas de schizophrénie avec dépression du post-partum ! Proposer une PEC en unité mère-bébé

Troubles addictifs : évaluation sevrage VS traitement psychotrope. Surveillance pédia nécessaire, proposer une PEC en unité mère-bébé

Troubles anxieux : aggravation en post-partum, notamment les TOC

  • Traitements des affections psychiatriques pendant la grossesse

Traitements à posologie minimale efficace (mais à adapter aux modifications pharmacocinétiques de la grossesse), éviter l’arrêt brutal d’un traitement. Vérifier tératogénicité ++

Anxiolytiques (éviter si possible) : BZD à demi-vie courte, hydroxyzine

Antidépresseurs
– Privilégier les IRS
– Eviter la paroxétine le 1er trimestre (tératogène)
– Allaitement : passage dans le lait mais faible ou indétectable chez l’enfant

Antipsychotiques de 1ère et 2e génération : utilisables, augmentation des complications obstétricales variables selon les molécules

Thymorégulateurs
– Olanzapine et lamotrigine sont les mieux documentés ++
– Lithium : tératogène au 1er trimestre, à éviter sur T1 mais pas contre-indiqué (suivi multidisciplinaire prolongé en cas de poursuite)
– Dépakine : tératogène ++, sa prescription en 1ère intention chez la femme en âge de procréer est interdite

Electroconvulsivothérapie (ECT) : la grossesse est une indication privilégiée de l’ECT (épisode thymique ou psychotique sévère). La surveillance doit être rapprochée après 24SA (ECT déconseillée en cas de pathologie obstétricale)


3) Troubles psychiques apparaissant pendant lagrossesse 1A

  • Troubles anxieux (5-15%, surtout T1 et T3)

Thèmes fréquents : modifications corporelles, risque malformatif, angoisse de l’accouchement, capacité à s’occuper du bébé

Sémiologie : crainte permanente, crises d’angoisse, conduites d’évitement ou de réassurance, obsessions, rituels, irritabilité, envies alimentaires, troubles du sommeil…

Evolution : risque d’aggravation en post-partum, d’évolution en épisode dépressif caractérisé

PEC : psychothérapie si besoin, anxiolytiques en dernier recours

  • Episode dépressif caractérisé anténatal (10%)

Sémiologie : habituelle d’intensité légère ou moyenne, culpabilité centrée sur le foetus et le sentiment d’incapacité maternelle

Evolution : FdR de complications obstétricales, risque majeur d’évolution en épisode dépressif caractérisé

PEC : suivi psychothérapeutique ± antidépresseurs, anxiolytiques

  • Déni de grossesse (3/1000)

Définition : non-prise de conscience de l’état de grossesse après 22SA (déni partiel) voire jusqu’à l’accouchement (déni total).
Pas de profil privilégié (pas lié à un ATCD psychiatrique maternel)

Sémiologie : peu ou pas de modifications corporelles observables

Evolution : risques foetaux possibles (retard de diagnostic), mais pas d’évolution vers une pathologie psychiatrique pour la femme


4) Troubles psychiatriques apparaissant dans le post-partum 1A

  • Post-partum blues = baby blues (30-80%)

Définition : tableau d’hypersensibilité émotionnelle survenant du 2e au 5e jour après accouchement, avec un pic au 3e jour. Ce n’est pas un trouble psychiatrique, mais un état adaptatif physiologique.

Sémiologie
– Durée : 4 à 10 jour, parfois seulement 24h
– Anxitété, irritabilité, labilité émotionnelle, troubles du sommeil, fatigue, plaintes physiques
– Crises de larmes, susceptibilité, crainte d’être délaissée, souvent malgré une grossesse normale

Evolution : FdR de trouble psychiatrique s’il est trop long (> 15j) ou sévère, évolution en épisode dépressif caractérisé du post-partum

  • Episode dépressif caractérisé du post-partum (15%)

Epidémio
– Généralement intensité légère à modérée sans caractéristique psychotique
– Survenue jusqu’à 1 an post-partum, pic entre 3 et 6 semaines

Sémiologie
– Humeur triste, forte culpabilité ± dissimulation des symptômes
– Plaintes physiques parfois au premier plan
– Anxiété : phobies d’impulsion, craintes de faire du mal au bébé avec évitement
– Chercher des signes d’hypomanie +++ (épisode dépressif à caractéristiques mixtes fréquents!)
– En cas d’idées psychotiques : risque suicidaire et d’infanticide !

Evolution : FdR de récidive dépressive, haut risque d’évolution vers un trouble bipolaire

PEC
– Psychothérapie à 2 axes : individuelle + consultations thérapeutiques mère-bébé
– Antidépresseur ± anxiolytique
– Si caractéristiques mixtes : remplacer l’antidépresseur par un thymorégulateur
– Si caractéristiques psychotiques : ajout d’un antipsychotique (plutôt 2e génération)
– Si caractéristiques mélancoliques : ECT
– Formes sévères : hospitalisation conjointe mère-enfant (sauf défaillance maternelle grave ou danger immédiat du bébé où la séparation s’impose)

  • Episode maniaque du post-partum (1/1000)

Sémiologie
– Début brutal dans les semaines après l’accouchement, parfois pendant le T3
– Symptômes maniaques ± précédés d’un post-partum blues sévère avec éléments de confusion ou de bizarrerie pouvant persister lors de l’épisode
– Caractéristique psychotique fréquente

Evolution : risque suicidaire ou d’infanticide, récidive (épisode maniaque ou dépressif caractérisé) lors d’une grossesse ultérieure (50%)

PEC
– Hospitalisation urgente, avec ou sans consentement (période seule pour la mère puis hospitalisation mère-bébé)
– Arrêt de l’allaitement
– Traitement thymorégulateur ± antipsychotique de 2e génération si caractéristiques psychotiques
– ± ECT selon la sévérité, le risque suicidaire et d’infanticide

  • Episode psychotique bref (1-2/1000) (= psychose puerpérale 0)

Sémiologie
– Début brutal dans les 4 semaines post-accouchement, pic à J10
– Signes psychotiques avec symptômes confusionnels, labilité émotionnelle
– Thématique : maternité, accouchement, bébé, conjoint

Evolution
– Risque suicidaire ou d’infanticide
– Récidive lors d’une grossesse ultérieure (20-30%)
– Evolution en trouble psychiatrique chronique ++ : trouble bipolaire, parfois schizophrénie

PEC
– Hospitalisation urgente, avec ou sans consentement (période seule pour la mère puis hospitalisation mère-bébé)
– Traitement par antipsychotique de 2e génération
– Arrêt de l’allaitement
– ± ECT selon la sévérité, le risque suicidaire et d’infanticide

  • Troubles anxieux

Phobies d’impulsion : angoisses de passage à l’acte à l’égard du bébé, jusqu’à la phobie d’infanticide. Bon insight, jamais de passage à l’acte hétéro-agressif.

Trouble stress post-traumatique : suites d’un accouchement en urgence et/ou avec complications obstétricales

Dysphorie de genre

GynécologieUrologiePsychiatrie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 56

Dernières mises à jour
Août 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : Source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNUP 2e édition 2016 – item 56 (référentiel de psychiatrie)
1B : CFU 4e édition 2018 – item 56 (référentiel d’urologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)

Déf : la dysphorie de genre (ex-trouble de l’identité sexuelle, DSM-V) correspond à une identité de genre non conforme à son sexe de naissance. Fait partie des troubles de la sexualité.

Causes : transsexualisme = identité de genre non-confirme à son sexe de naissance ; ou rarement sexe anatomique ou caractères sexuels secondaires en inadéquation avec le sexe chromosomique

Bilan 1B
– Evaluation psychiatrique longue et répétée, expérience en vie réelle (real-life test) aboutissant à un certificat médical pour PEC à 100 %
– Evaluation endocrinologique
– Bilan psychologique : test de niveau (Bois-Pichot) et de personnalité (Rorschach et MMPI)

PEC
– Traitement hormonal puis chirurgical (1/30,000H et 1/100,000F par an), jamais chez l’enfant
– Chirurgie masculine 1B : ablation des testicules, corps caverneux et spongieux, création d’un néovagin et néoclitoris avec urétrostomie périnéale
– Chirurgie féminine 1B : mammectomie, hystéro-ovariectomie non-conservatrice ± phalloplastie (non-exigée pour le changement d’état civil)

 

Paraphilie

GynécologieUrologiePsychiatrie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 56

Dernières mises à jour
Août 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : Source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNUP 2e édition 2016 – item 56 (référentiel de psychiatrie)

Déf : troubles paraphiliques (DSM-5), troubles de la préférence sexuelle (CIM-10) = activité sexuelle impliquant des objets inanimés, la souffrance ou l’humiliation de soi-même ou de son partenaire, des enfants ou d’autres personnes non-consentantes. Font partie des troubles de la sexualité.

Physiopathologie : origine multifactorielle, ATCD d’abus sexuel (1/3)

Epidémio
– Début généralement à l’adolescence, sex-ratio masculin (9:1)
– Indispensable à l’acte sexuel, ou épisodique
– Troubles de la personnalité et hypersexualité fréquemment associés, mais globalement peu de comorbidité psychiatrique (5%)
– 25 % des crimes et délits sexuels sont commis par des sujets atteints de paraphilie (les plus à risque de récidive sont les pédophilies homosexuelles) ; mais certaines sont librement consenties et d’ordre privé

Classification DSM-5
– Voyeurisme
– Exhibitionnisme
– Frotteurisme
– Masochisme sexuel (± asphyxiophilie)
– Sadisme sexuel
– Pédophilie (exclusive ou non, ± incestueuse)
– Fétichisme
– Transvertisme (± fétichisme, auto-gynéphilie)
– Autre trouble paraphilique spécifié

PEC
– Accès au soins souvent au décours d’une condamnation (injonction de soins)
– Suivi socio-judiciaire sous contrôle du juge d’application des peines
– Aucun traitement ne peut être instauré sans le consentement du patient, mais l’emprisonnement peut être mis à exécution en cas de refus

Ejaculation prématurée

UrologiePsychiatrie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 56


Dernières mises à jour
Août 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : Source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CFU 4e édition 2018 – item 56 (référentiel d’urologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)

Définition : survenue trop précoce de l’éjaculation. Fait partie des troubles de la sexualité.
– Primaire : survient toujours ou presque en ≤ 1 minute après pénétration
– Secondaire : survient toujours ou presque en ≤ 3 minutes après pénétration + incapacité à retarder l’éjaculation lors de toutes les pénétrations vaginales ou presque + conséquences personnelles négatives

PEC : sexothérapie, TCC, dapoxétine (ISRS)