Syndrome d’alcoolisation foetale (SAF)

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Gynéco-obstétriquePédiatriePsychiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi x


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Avril 2019: création de la fiche (Vincent)
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MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF 4e édition 2018 – item 26 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) PEC

1) Généralité

Déf : le syndrome d’alcoolisation foetale (SAF) est la principale complication d’une alcoolisation chronique et importante pendant la grossesse.

Le terme ‘ensemble des troubles causés par l’alcoolisation foetale’ (ECTAF) est préféré à celui de SAF notamment dans les formes avec retard mental isolé.

Voir aussi : Addiction à l’alcool

Physiopathologie : le taux d’alcool foetal est pratiquement identique à celui de la mère en raison d’un passage rapide de l’alcool au travers du placenta. La gravité liée à l’atteinte neurologique, par arrêts ou déviations successives de la migration neuronales, entre la fin du T1 et la naissance de l’enfant.

Le degré d’atteinte foetale est proportionnel à la quantité d’alcool ingérée (mais absence d’effet-seuil !)
– Retentissement foetal démontré pour des consommations importantes > 2 verres-standard / j
– Consommation plus faible : pas de syndrome dysmorphique ou malformatif, possible impact comportemental / risque de troubles affectifs et/ou anxieux
– Alcoolisation aiguë (≥ 4 verres-standard) : pas d’impact démontré si épisode unique en début de grossesse (situation fréquente), troubles cognitifs possibles au T2 / T3

Epidémiologie
– Forme complète du SAF = 1-2 cas / 1000 naissances ; ECTAF = 5 / 1000 naissances
– Environ 20% des femmes déclarent avoir consommé de l’alcool en cours de grossesse, dont une consommation régulière pour 2,5% d’entre elles

2) Diagnostic

Clinique Paraclinique
RCIU modéré, harmonieux
Dysmorphie craniofaciale et sd malformatif
Retard des acquisitions

A ) Clinique

  • Anamnèse

L’interrogatoire, systématique, doit être intensifié dans les situations à risque suivantes
– ATCD de SAF / syndrome malformatif dans la progéniture
– Toxicomanie (30-50% des patientes substituées consomment de l’alcool)
– Violences conjugales, abus sexuels
– Troubles psychiatriques, dépression
– Consommation importante de tabac
– Découverte échographie d’un retard de croissance / de malformations

Score T-ACE : autoquestionnaire validé ayant une meilleure sensibilité que l’interrogatoire pour dépister une alcoolisation maternelle.

  • Examen physique

Association de 4 éléments à des degrés divers.

Retard de croissance modéré (80%) : 5-10e percentile, harmonieux

Dysmorphie craniofaciale : souvent incomplète et difficile à mettre en évidence à la naissance
– Lèvre supérieure mince, philtrum allongé, avec piliers effacés et convexité allant jusqu’au bombement “en verre de montre”
– Ensellure nasale prononcée, nez court par hypoplasie cartilagineuse
– Fentes palpébrales étroites, épicanthys, hypertélorisme
– Ptosis bilatéral, sourcils arqués avec aspect “en ailes de mouette”
– Hypertrichose, synophris (convergence des sourcils sur la ligne médiane)
– Menton effacé avec rétrognatisme
– Oreilles basses et mal ourlées

Malformations (10-30% des formes sévères)
– Neurologiques : spina bifida, agénésie du corps calleux, anomalies cérébelleuses, hydrocéphalie…
– Cardiaques : CIA et CIV ++
– Squelettiques : scoliose, synostose radio-ulnaire, clinodactylie, fentes labiopalatines

Retard des acquisitions à distance, d’intensité variable
Déficience intellectuelle (parfois isolée sans dysmorphie ni retard de croissance, notamment en cas d’alcoolisation plus modérée!)
– Baisse isolée du QI, agressivité, hyperactivité, troubles de la motricité fine et du tonus, retard d’acquisition du langage et de l’écriture

B ) Paraclinique

Les examens complémentaires ne servent qu’en complément de l’interrogatoire, lorsque celui-ci est difficile ou impossible : élévation des GGT, transaminases, VGM (sensibilité de 50%).

C ) Diagnostic différentiel

Autres syndromes malformatifs et causes de troubles du neuro-développement 0.

3) PEC

PEC maternelle
– Consigne = Zéro alcool pendant la grossesse en l’absence d’effet-seuil.
– Information sur les risques encourus, PEC (le cas échéant) d’une carence vitaminique, d’une comorbidité addicto notamment, de violences conjugales
– ± Aide au sevrage par Acamprosate

PEC de l’enfant
– Surveillance échographique rapprochée durant la grossesse
– PEC du handicap social ou fonctionnel ultérieurement (orthophonie, scolarité adaptée…)

Syndrome d’épuisement professionnel (burnout)

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Psychiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 178

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Mars 2019 : création de la fiche (Vincent)
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MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
2 : Repérage et prise en charge cliniques du syndrome d’épuisement professionnel ou burnout (Fiche mémo HAS, 2017)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 2

Déf : le syndrome d’épuisement professionnel (= burnout) est un épuisement physique, émotionnel et mental qui résulte d’un investissement prolongé dans des situations de travail exigeantes sur le plan émotionnel.

Ce trouble se rapproche de situations non-spécifiques telles que la souffrance au travail ou les effets de stress liés au travail, il n’est pas considéré comme une maladie dans les classifications actuelles (CIM-10 et DSM-5).

Physiopathologie : le sd d’épuisement professionnel est un processus de dégradation du rapport subjectif au travail à travers 3 dimensions
– Epuisement émotionnel
– Cynisme vis-à-vis du travail ou dépersonnalisation (déshumanisation, indifférence)
– Diminution de l’accomplissement au travail ou réduction de l’efficacité professionnelle

Epidémiologie : les FdR psycho-sociaux susceptibles de porter atteinte à la santé physique et mentale ont une prévalence croissance dans le milieu du travail. La souffrance psychique causée ou aggravée par le travail est le 2e groupe d’affections d’origine professionnel en France après les affections de l’appareil locomoteur.

Les professionnels de santé en activité ou en formation sont une population à risque d’épuisement professionnel particulièrement élevé, en lien notamment avec certains facteurs ± spécifiques (image du soignant infaillible, dispositifs de soins complexes et évolutifs, tension démographique…).

2) Diagnostic 2

Clinique Paraclinique
FdR psycho-sociaux et individuels
Manifestations individuelles
Manifestations dans l’entreprise

A ) Clinique

  • Terrain, FdR

FdR psycho-sociaux : 6 catégories
– Intensité et organisation du travail (surcharge, imprécision des missions, objectifs irréalistes…)
– Exigences émotionnelles importantes avec confrontation à la souffrance, la mort, dissonance émotionnelle
– Autonomie et marge de manoeuvre
– Relations dans le travail (conflits, manque de soutien du collectif, management délétère…)
– Conflits de valeurs
– Insécurité de l’emploi

Note : l’existence de ressources dans le travail est protectrice (soutien social, stabilité du statut, collectif de travail vivant, moyens techniques, matériels et humains suffisants).

FdR individuels : ne doivent jamais constituer un élément de sélection des travailleurs ni exonérer la responsabilité des FdR environnementaux au travail !
– Evénements de vie, qualité du support social, rapport au travail
– ATCD personnels, pathologie sous-jacente : trouble de l’adaptation, trouble anxieux, trouble dépressif, trouble stress post-traumatique

  • Manifestations individuelles et collectives

Manifestations individuelles (non-exhaustif) : installation insidieuse, en rupture avec l’état antérieur
– Emotionnelles : anxiété, tension musculaire, humeur triste / manque d’entrain, irritabilité, hypersensibilité, absence d’émotion
– Cognitives : troubles de la mémoire, de l’attention, des fonctions exécutives
– Comportementales / interpersonnelles : repli sur soi, isolement social, agressivité, violence, diminution de l’empathie, addiction…
– Motivationnelles / d’attitude : désengagement, baisse de motivation et du moral, effritement des valeurs associées au travail, doutes sur ses propres compétences
– Physiques non-spécifiques : asthénie, troubles du sommeil, troubles musculo-squalettiques, crampes, céphalées, vertiges, anorexie, troubles gastro-intestinaux

Différents questionnaires (MBI, CBI, autres) sont disponibles, il ne sont pas construits comme des instruments d’évaluation individuelle mais peuvent servir d’outil pour guider un entretien avec le patient.

Les manifestations collectives doivent conduire à un repérage collectif par l’équipe de santé au travail
– Fonctionnement de la structure : absentéisme, turn-over fréquent, mouvements du personnel, qualité de l’activité et des relations sociales
– Santé / sécurité des travailleurs : AT, MP, visites médicales spontanées, inaptitudes

B ) Paraclinique

Le diagnostic de syndrome d’épuisement professionnel est uniquement clinique.

C ) Diagnostic différentiel

Troubles anxieux et de l’humeur 0

3) Evolution 2

Risque suicidaire

4) PEC 2

A ) Bilan

Bilan de gravité : évaluation du risque suicidaire

Bilan somatique à la recherche d’une pathologie associée (non-développé dans la source)

B ) Traitement

Prise en charge initiale : médico-socio-professionnelle et psychologique
– Arrêt de travail le plus souvent, de durée adaptée à l’évolution du trouble / au contexte
– Prendre contact avec le médecin du travail en vue d’une analyse du poste et des conditions de travail, ± évaluation psychiatrique
– Interventions psychothérapeutiques et psychocorporelles
– ± Antidépresseurs uniquement dans les indications habituelles (trouble anxieux / dépressif)

Accompagnement du retour au travail
– Visite de pré-reprise (à l’initiative du patient, du MT ou médecin-conseil des organismes de sécurité sociale) à tout moment, obligatoire en cas d’arrêt de travail > 3 mois
– ± Aménagement / adaptation de poste, pistes de reclassement / formations professionnelles

Hypnotiques

Psy – Thérapeutique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 72


Dernières mises à jour
Mars 2019 : ajout de la fiche HAS Bon usage du médicament, modification mineures (Vincent)
Septembre 2018 : création de la fiche (Thomas et Beriel)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CNUP 2e édition 2016 (référentiel de psychiatrie)
2 : Quelle place pour les benzodiazépines dans l’insomnie ? (fiche Bon usage du médicament HAS, 2017)

A ) Généralités 1

Définition : Les traitements hypnotiques sont des traitements psychotropes ayant la possibilité d’induire le sommeil. Il existe deux classes d’hypnotiques :
– les hypnotiques benzodiazépiniques
– les hypnotiques apparentés ou médicament dit « en Z »

Mécanisme d’action : Les hypnotiques sont proches des anxiolytiques, ils favorisent l’endormissement en réduisant les manifestations anxieuses le soir au coucher. Les apparentés benzodiazépiniques ne sont agonistes que d’un sous type du récepteur aux benzodiazépines : la sous unité alpha 1 du récepteur GABA-A. Par cette affinité sélective, l’effet inducteur du sommeil serait plus spécifique, et les effets anxiolytiques, sédatifs, antiépileptiques, myorelaxants et amnésiants de ces molécules seraient moindres.

Principales molécules :

> Les hypnotiques de type benzodiazépines
– le Lormétazépam – NOCTAMIDE®,
– le Loprazolam – HAVLANE®,
– le Lormétazépam 2 – NOCTAMIDE® et génériques,
– le Nitrazépam 2 – MOGADON®.

Ils entrainent une diminution de la latence d’apparition du sommeil et privilégient les stades de sommeil lent superficiel au détriment des stades de sommeil lent et profond et de sommeil paradoxal.

> Les deux molécules hypnotiques de types « médicaments en Z »
– le Zolpidem – STILNOX® et génériques,
– le Zopiclone – IMOVANE® et génériques.

Ils entrainent une diminution de la latence d’apparition du sommeil avec une action hypnotique plus spécifique et respectent mieux l’architecture du sommeil que les benzodiazépines. Demi-vie du zolpidem < zopiclone.

B ) Modalités de prescription 1

  • Indications

Insomnie aigue transitoire : sur une courte période (de quelques jours à 2 ou 3 semaines)

  • Contre-indications

Le zolpidem et le zopiclone sont contre-indiqué dans les situation suivantes :
– grossesse et allaitement
– < 15 ans
– insuffisance respiratoire sévère, hépatique et rénale
– myasthénie
– intolérance génétique au galactose
– hypersensibilité
– patient souffrant de plainte d’insomnie avec un syndrome d’apnées obstructives du sommeil non traité par PPC.

Les CI des benzodiazepines sont détaillés dans la fiche Anxiolytique

  • Règles de prescription

– Ne pas associer deux hypnotiques ou un hypnotique et un anxiolytique
– Ne pas initier une prescription d’hypnotique, sans respecter les posologies recommandées
– Le traitement sera prescrit à la dose minimale efficace
– Il convient de veiller à la durée de prescription (limitée à 4 semaines)
– La prescription de Zolpidem doit être rédigée sur ordonnance sécurisée 2
– L’arrêt doit toujours être anticipé avant le début du traitement
– Posologies plus faibles chez personnes âgées. De même ils doivent éviter un coucher trop tôt.

  • Durée du traitement

La durée de prescription est limitée à 4 semaines (non renouvelable)

C ) Modalités de surveillance 1

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance.

  • Effets indésirables

On retrouve les mêmes effets indésirables que pour les anxiolytiques benzodiazépines

Quelques particularités :
– risque de dépendance particulier pour les hypnotiques
– risque dépresseur respiratoire chez les patients souffrant de syndrome d’apnées obstructives du sommeil non traité par PPC
– EI particulier du Zopiclone : goût amer dans la bouche le matin
– EI particulier du Zolpidem : hallucinations hypnagogiques

Syndrome de Rubinstein et Taybi

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PédiatriePsychiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi x


Dernières mises à jour
Mars 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
2 : Syndrome de Rubinstein et Taybi (PNDS HAS, 2017)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement
– C) Suivi

1) Généralité

Déf : le syndrome de Rubinstein et Taybi (SRT) est une maladie génétique associant des anomalies morphologiques, un déficit intellectuel (constant, d’intensité modérée à sévère), et des particularités comportementales.

Epidémiologie : incidence estimée à 1 / 125.000 naissances vivantes, > 600 cas dans la littérature

Génétique : les anomalies de 2 gènes représentent des > 60% des cas
– CREBBP : mutation ponctuelle (30-50%, transm. AD 0), délétion (10-20%)
– EP300 : mutation (3%, transm. AD 0)

2) Diagnostic

Clinique Paraclinique
Association anomalies morphologiques (pouce spatulé, cuspide surnuméraire des incisives sup. définitives…) – déficience intellectuelle modérée à sévère – particularités comportementales et psycho (personnalité joviale)
Génétique

A ) Clinique

  • Malformations et anomalies morphologiques

Dysmorphie faciale : évolutive
Hémangiome capillaire, fentes palpébrales orientées en bas et en dehors, dépression de la racine du nez, microrétrognathie
– Puis replis épicanthiques, ptosis, strabisme, voûte palatine très ogivale, oreilles bas implantées en rotation postérieure, sourire grimaçant
– Signe le + caractéristique : racine du nez protuse, septum long et saillant sous le niveau des ailes du nez et columelle courte

Anomalies des extrémités
– Mains et pieds courts, doigts et orteils spatulés ± duplication du 1er rayon
Pouce très évocateur : massif, spatulé, dernière phalange souvent déviée en dehors

Anomalies dentaires
Cuspide surnuméraire en particulier des incisives centrales supérieures définitives – cuspides “en talon” (quasi-pathognomonique !)
– Incisives supérieures définitives “pré-conoïdes” avec perte du bombé mésio-distal ± certaines incisives temporaires bifides
– Encombrement dentaire en denture définitive

Troubles nutritionnels et métaboliques
– Difficultés alimentaires, risque d’hypoglycémie du nouveau-né (à prévenir systématiquement) par trouble du métabolisme glucidique (nésidioblastose, diabète)
– Retard de croissance (poids, taille, PC), le plus souvent post-natal, aboutissant à un retard statural souvent modéré (-2 à -3 DS)
– Obésité

Malformations cardiaques (1/3) : CIA, CIV, persistance du canal artériel, coarctation de l’aorte, sténose pulmonaire, valve aortique bicuspide

Anomalies ophtalmologiques (80%)
– Strabisme, anomalie de la réfraction, ptosis, colobome, rarement cataracte, opacités cornéennes, anomalie de la chambre antérieure, hypoplasie du nerf optique…
– Risque de conjonctivites à répétition par obstruction des canaux lacrymaux (38-47%)

Anomalies génito-urinaires (50%)
– Hydronéphrose, duplication de l’arbre urinaire, RVU
– Cryptorchydie uni- ou bilatérale

Anomalies cutanées : angiomes capillaires, hypertrichose

Anomalies neurologiques
Epilepsie : convulsions (28%), anomalies EEG (60%)
– Agénésie du corps calleux
– Rétrécissement du cône terminal de la moelle épinière

Troubles digestifs
– Difficultés d’alimentation, RGO chez le jeune enfant
Dysphagie (rare), parfois liée à une anomalie anatomique (palmure sous-glottique)
Constipation fréquente

Troubles ORL
– Surdité (24%!)
– Apnée du sommeil de l’enfant par obstruction des VAS

Problèmes orthopédiques (en dehors des troubles liés à une duplication du 1er rayon) : luxation congénitale de hanches (1,4%), instabilité fémoro-patellaire (3,4%), luxation de la tête radiale, scoliose

  • Troubles neuro-développementaux

Déficience intellectuelle : constante ! Handicap modéré à sévère (QI moyen = 50, étendue de 24-80)

Le retard des acquisitions prédomine sur le langage (expression et compréhension). Les enfants possèdent une certaine appétence à la communication, des praxies bucco-faciales satisfaisantes, une compréhension en situation et des capacités d’imitation correctes.

Autres troubles neuro-développementaux : hyperactivité, labilité émotionnelle, troubles de l’attention, stéréotypies, maladresse visuo-spatiale et visuo-motrice. Certains troubles du comportement peuvent intervenir à l’âge adulte.

Particularités psychologiques : les enfants atteints de STR sont souvent décrits comme ayant une personnalité sympathique et joviale

  • Signes associés et risques évolutifs

Risque tumoral
– Tumeurs malignes : intracrâniennes ++ (médulloblastome, neuroblastome, méningiome), hémopathies (LA myélo- ou lymphoblastique, lymphome)
– Tumeurs bénignes : pilomatricome…

Risque anesthésique
– Larynx souvent étroit
– Des arythmies ont été observées suite à l’utilisation de médicaments cardiotropes (atropine, succinylcholine, néostigmine)

Chéloïdes plus fréquentes qu’en population générale (cicatrice hypertrophique spontanée ou après plaie / chirurgie)

B ) Paraclinique

Génétique moléculaire (confirmation) : sensibilité > 60% si analyse des gènes CREBBP et EP300.

C ) Diagnostic différentiel

Autres déficiences intellectuelles syndromiques 0

3) PEC

A ) Bilan initial

  • Bilan initial
Bilan initial devant un SRT
Systématique
– Examen clinique ciblé sur les troubles décrits en partie 2
– ETT, ECG
– Echographie rénale
– Examen ophtalmo complet incluant un examen à la lampe à fente
– Audiogramme
– Consultation spécialisée en orthopédie si anomalie des extrémités pouvant induire une gêne fonctionnelle
– Bilan glucidique
Selon l’âge et les données de l’examen clinique
– TOGD ou pHmétrie oesophagienne
– IRM rachidienne si suspicion de canal médullaire étroit
– Consultation spécialisée (chirurgien-dentiste, diététicien, endocrino, hémato, gynéco après la puberté…)
  • Conseil génétique

En cas de mutation ponctuelle, le risque de SRT est de 50% pour la descendance d’un sujet atteint (transmission auto. dom).

En cas de microdélétion mise en évidence chez l’enfant, une analyse du caryotype des 2 parents recherche un remaniement chromosomique parental équilibré. En dehors de ce cas 0, le risque de récurrence est d’environ 1% pour une femme ayant eu un enfant atteint (mosaïcisme germinal) 2.

Si l’anomalie à l’origine du SRT a été identifiée, on peut proposer un diagnostic pré-natal aux couples qui le souhaitent.

B ) Traitement

PEC multidisciplinaire !

> Traitements pharmacologiques

PEC des anomalies du phénotype : aucun traitement spécifique n’existe dans le cadre du SRT, se référer au traitement en population générale
– Retard de croissance : traitement hormonal
– Complications ophtalmo : PEC d’un glaucome, autre…
– Convulsions
– RGO

Traitements préventifs
– ATBprophylaxie si RVU, ou avant procédure chirurgicale si malformation cardiaque
– Traitement orthodontique si malocclusion ou chevauchement dentaire
– Prévention CV : traitement précoce d’une HTA

> Autres traitements et prestations

PEC chirurgicales
– Duplication des premiers rayons, ongle incarné
– Malformation cardiaque, rénale
– Cryptorchidie (± après échec des gonadotrophines)
– Malocclusion ou chevauchement dentaire après échec du traitement orthodontique
– OMC

Diététique : RHD, consultation diététicien

Appareillage auditif / d’une apnée du sommeil

Suivi psychomoteur, orthophonique

Aides éducationnelles : souvent en milieu spécialisé

Accompagnement psychologique initial et au long cours

C ) Suivi

Bilan annuel
– Systématiques : contrôle tensionnel, examen ophtalmologique avec examen à la lampe à fente, bilan dentaire
– Si atteinte rénale : créatinine, urée, ionogramme sanguin et urinaire avec glycosurie, protéinurie, osmolarité, recherche d’hématurie
– Bilan cardiaque si HTA, ETT et ECG si cardiopathie congénitale

Autres examens selon les complications suspectées

Troubles du spectre de l’autisme (TSA)

PsychiatriePédiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 65


Dernières mises à jour
Mars 2019 : ajout des données de la reco HAS 2018 (Vincent)
– Janv. 2018 : relecture, publication (Thomas)
– Nov. 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNUP 2e édition 2016 (référentiel de psychiatrie)
2 : TSA – Signes d’alerte, repétage, diagnostic et évaluation chez l’enfant et l’adolescent (RBP HAS 2018)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 1A

Déf : L’autisme ou trouble du spectre de l’autistime (TSA) est défini par la présence d’un déficit persistant dans 2 domaines :
– anomalie de la communication et des interactions sociales
– caractère restreint et répétitif des comportements, activités et intérêts
Il s’agit d’un trouble du neurodéveloppement.

Remarques terminologiques :
– aussi appelés troubles envahissants du développement (CIM-10)
– les patients présentant un TSA et un niveau intellectuel normal (QI > 70) étaient nommés dans les anciennes classifications syndromes d’Asperger ou autisme de haut niveau.

Epidémiologie
– Prévalence de 1 % en population générale
– Sex-ratio masculin (4:1)

Etiologies / FdR
La stagnation ou régression du développement socio-communicatif entre 12 et 24 mois, en particulier dans le langage oral ou les interactions sociales, est considéré comme un signe d’appel pour un risque d’autisme (observé chez 1/3 des enfants)

Il existe des formes syndromiques où une étiologie est identifiable
– Génétique : syndrome de Rett 1A, syndrome de l’X fragile, délétion 22q13 / SHANK3, sclérose tubéreuse de Bourneville 2
– Métabolique : phénylcétonurie, métabolisme de la créatinine, métabolisme purine / pyrimidine

D’autres FdR sont fréquents (communs aux troubles neuro-développementaux) 2 :
– Prématurité
– Exposition foetale à des toxiques (psychotropes notamment valproate, alcool…)
– Fratries d’enfants avec TSA, dès la fin de la 1ère année (nombreux gènes de susceptibilité)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Déficit d’importance variable dans 2 domaines :
1) Anomalies de la communication et des interactions sociales
2) Caractère restreint et répétitif des comportements, des intérêts et des activités
aucun

A ) Clinique

Association hétérogène des 2 domaines de déficit. Débute souvent dès l’enfance (<36mois) et apparaissent progressivement. Certains signes comme les stéréotypies peuvent être transitoires (importance de l’anamnèse). L’évaluation se fait à l’aide de questionnaires standardisés :
– ADI-R : entretien semi-structuré avec les parents
– ADOS : entretien semi-structuré de la symptomatologie de l’enfant

  • Anomalies de la communication et des interactions sociales

Réciprocité sociale ou émotionnelle : les sourires réponse, l’attention conjointe, les échanges réciproques et le langage pragmatique sont difficiles, rares ou absents

Communication non-verbale au cours des interactions sociales : les gestes instrumentaux à valeur sociale, l’utilisation du pointage, le contact oculaire, les expressions faciales et gestuelles sont difficiles, rares ou absents

Interactions sociales
– Absence ou anomalie du jeu
– Difficulté de compréhension des conventions sociales, aboutissant à une maladresse sociale, un isolement relationnel
– Déficit de motivation sociale

  • Caractère restreint et répétitif des comportements, intérêts et activités

Comportements répétitifs et stéréotypés : stéréotypies motrices ou verbales, utilisation répétitive des objets, écholalies immédiates ou différées, langage idiosyncratique

Adhésion inflexible à des routines, intolérance au changement : comportements ritualisés avec besoin d’immuabilité

Intérêts restreints et fixes : attachement idiosyncratique à des objets insolites, peurs inhabituelles au regard de l’âge, intérêts excessivement circonscrits et persévérants

Particularités sensorielles : hypo- ou hyperréactivité à certaines stimulations sensorielles, ou intérêt inhabituel pour des aspects sensoriels de l’environnement

  • Troubles associés

Ils sont fréquent et participent à l’hétérogénéité du tableau clinique
– Autres troubles neurodéveloppementaux : handicap intellectuel (40%), TDAH (30%), trouble d’acquisition du langage oral (20%), des coordinations motrices, des apprentissages
– Comportements auto- ou hétéo-agressifs
– Epilepsie (20%)
– Troubles du sommeil
– Troubles anxieux (phobies spécifiques, anxiété sociale, TAG)
– Symptômes obsessionnels-compulsifs, tics chroniques
– Episodes dépressifs caractérisés
– Syndromes catatoniques

B ) Paraclinique

Le diagnostic de TSA est clinique. Les examens complémentaires permettent de caractériser le profil clinique (signes associés et comorbidités, formes syndromiques) et d’éliminer les diagnostics différentiels (voir bilan ci-dessous).

C ) Diagnostic différentiel

Stagnation / régression du développement socio-communicatif (langage oral + interactions sociales) entre 12 et 24 mois. Touche 1/3 des enfants. Risque d’évolution en TSA.

Hypoacousie et surdité

Autres troubles neurodéveloppementaux
– Handicap intellectuel
– Troubles de l’acquisition du langage
– Troubles du comportement (TDAH ++)

Autres troubles des interactions sociales et de la communication : phobie sociale, certaines formes d’épilepsie (Laudau-Kleffner), mutisme sélectif, syndrome de Rett, TOC, schizophrénie à début précoce…

=> Examen complémentaires nécessaires
– Audiogramme, PEA (déficit de la fonction auditive)
– Bilans psychologique, orthophonique, psychomoteur

3) Evolution 1A

Les symptômes débutent pendant l’enfance (généralement avant 36 mois). Certains sont très précoces (absence de sourire réponse), d’autres plus tardifs (conversations réciproques pauvres) ou transitoires (stéréotypies vocales ou motrices) 1A. Aucun signe n’est pathognomonique avant l’âge de 18 mois, les signes d’alerte deviennent plus facilement décelables à partir de cet âge 2.

Les sujets pris en charge précocement (avant 3 ans) ont une meilleure évolution clinique.

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan devant une suspicion de TSA
Diagnostic positif et caractérisation (profil clinique) pour les professionnels de 1ère ligne 2
– Outils de suivi du développement de l’enfant : BL-R, DDST, test simplifié de Gesell, IFDC
– Repérage d’un risque de TSA : M-CHAT, Q-CHAT, SCQ chez le jeune enfant / ASSQ, AQ, SRS-2 chez l’adolescent sans trouble du dvp intellectuel
Diagnostic positif et caractérisation (profil clinique) pour les professionnels de 2e et 3e ligne 2
– Diagnostic positif : DSM-5 ++ (en attendant la CIM-11), entretiens ADIR et ADOS-2
– Evaluation de la sévérité (échelles CARS-2, ECA-R et ECA-N)
Recherche d’une comorbidité ou d’une cause syndromique
– Bilan psychologique : évaluation du QI et du comportement adaptatif, capacités attentionnelles
– Bilan orthophonique : communication verbale et non-verbale, pragmatique du langage
– EEG de veille et de sommeil (épilepsie)
– Bilans neurologique avec IRM cérébrale, génétique, métabolique (formes syndromiques)
Eliminer les diagnostics différentiels
– Audiogramme, PEA (déficit de la fonction auditive)

– Bilans psychologique, orthophonique, psychomoteur

Note 2 : les outils et questionnaires évoqués ici sont présentés en annexe de la RBP HAS, ainsi que de nombreux autres outils concernant le développement de l’enfant.

Parcours diagnostique 2 : la confirmation du diagnostic de TSA nécessite une consultation spécialisée auprès des professionnels de 2e ligne. Il est recommandé de prescrire les premiers bilans et de mettre en place les interventions de proximité dans un délai < 3 mois, du fait de l’urgence développementale chez le jeune enfant.
La HAS résume le parcours diagnostique dans le schéma ci-dessous :

Note 2 : les professionnels de 3e ligne (services hospitaliers dédiés au TSA) sont sollicités dans les situations complexes (diagnostic différentiel difficile à établir, troubles associés multiples, développementaux, somatiques, sensoriels, comportementaux, psychiatriques, désaccord sur le plan diagnostique…)

B ) Traitement

PEC la plus précoce possible ! 

  • PEC non-pharmacologique

> Accompagnement 2 : démarches MDPH, ALD 100%

> Structures dédiées et parcours scolaire : cf. troubles neurodéveloppementaux. Certaines structures sont spécialisées dans la PEC des patients autistes, comme les centres ressources autistiques.

> PEC multidisciplinaire
– Développementale (interactions, synchronisation socio-émotionnelle…)
– Comportementales (renforcement positif…)
– Orthophonie (communication augmentée à l’aide de pictogrammes et de la famille)
– Rééducations des habiletés sociales (TCC, thérapies de groupe)

  • PEC pharmacologique 

Aucun traitement curatif. PEC symptomatique selon symptomes et comorbidités

Hétéro- ou auto-agressivité : antipsychotiques de 2e génération

Symptômes obsessionnels et compulsifs sévères ou épisode dépressif caractérisé : antidépresseurs (IRS)

Troubles du sommeil : mélatonine

TDAH : méthylphénidate

Syndrome sérotoninergique

Fiche non relue par un tiers

PsyThérapeutiqueUrgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi x


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Sept. 2018 : création de la fiche (Thomas)
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MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CNUP 2e édition 2016 (référentiel de psychiatrie)
2 : Syndrome sérotoninergique (orphanet, page consulté en sept. 2018)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement
– C) Prévention

1) Généralité 2

Déf : “Excès de sérotonine dans le système nerveux central”

Epidémio : “Il n’existe aucune donnée sur la prévalence en Europe de ce syndrome”

Etio :
– Prise d’ISRS ou d’IMAO +++
Intoxication aigüe aux amphétamines MG
– “Processus infectieux, neurologique ou métabolique aigu”

2) Diagnostic

Clinique Paraclinique
Prise d’ISRS/IMAO/Amphétamine
Signes digestifs, neuro et végétatifs diffus

A ) Clinique

  • Anamnèse 2

Prise d’un ISRS ou IMAO, quelques heures ou jours après le début du traitement. Le risque est augmenté par :
– la coprescription d’un ISRS et d’un IMAO (CI absolue), ou le changement sans intervalle suffisant entre les 2 thérapies
– intoxication aigüe
– des intéractions médicamenteuses

Prise d’amphétamine MG

  • Examen physique 1

On retrouve de nombreux signes non spécifiques
digestifs : nausées, diarrhée
neurologiques : syndrome confusionnel, agitation, tremblements, myoclonies, rigidité musculaire, hyperréflexie, troubles de la coordination, mydriase, akathisie, hallucinations
neurovégétatifs : tachycardie, tachypnée, dyspnée, fièvre, sudation, hyper ou hypotension artérielle.

B ) Paraclinique

“Il s’agit d’un diagnostic clinique” 1
Des examens complémentaires sont indispensables dans le cadre du bilan étio (cf ci-dessous) 2

C ) Diagnostic différentiel

syndrome malin des neuroleptiques
– syndromes adrénergique ou anticholinergique
sevrage alcoolique

3) Evolution

Evolution souvent favorable sous traitement. 2

Il existe un risque de choc, de coma, de rhabdomyolyse ou de CIVD 1 ; et d’hyperthermie maligne 2

4) PEC 2

A ) Bilan

Bilan étiologique (indispensable)
– ECG
– Bilans biologiques
– Bilans toxicologiques

B ) Traitement

PEC essentiellement symptomatique (remarque : le dantrolène est inefficace en cas d’hyperthermie maligne associée)

Antidote : cyproheptadine

Psychostimulants

Psy – Thérapeutique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 72


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1 : CNUP 2e édition 2016 (référentiel de psychiatrie)

 

A ) Généralités 1

Définition : Les psychostimulants sont des molécules qui stimulent la vigilance. Ils sont prescrits pour améliorer l’attention et réduire la somnolence diurne excessive.
Deux molécules psychostimulantes sont disponibles en France :
– le méthylphénidate
– le modafinil.

Mécanisme d’action : Le méthylphénidate est un inhibiteur de la recapture de la dopamine et dans une moindre mesure la noradrénaline. Le modafinil à un mécanisme d’action qui n’est pas connu avec certitude, mais il augmente la transmission dopaminergique.
Les psychostimulants possèdent à des degrés divers les propriétés suivantes :
– stimulation de l’attention
– amélioration de la vigilance/difficultés d’endormissement
– effet anorexigène
– stimulation du système cardiovasculaire.

Principales molécules : Le méthylphénidate existe sous deux formes
– une forme à libération immédiate (Ritaline®) d’une durée d’action d’environ 3 h
– des formes à libération prolongée (Ritaline LP®, Quasym LP®, Concerta LP®, Medikinet LP®), d’une durée d’action comprise entre 6 et 10 heures
Le modafinil est commercialisé sous le nom Modiodal®

B ) Modalités de prescription 1

  • Indications

Méthylphénidate
– traitement du trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité chez l’enfant de plus de 6 ans (prescription possible chez l’adulte hors AMM)
– traitement de deuxième ligne de la somnolence dans la narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique en cas d’échec du modafinil

Modafinil : traitement de première intention de la somnolence dans la narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique.

  • Contre-indications

Idem pour les deux molécules :
– grossesse et de l’allaitement
– valvulopathies
– insuffisance cardiaque
– troubles du rythme cardiaque non contrôlés
– hypertension artérielle modérée à sévère non contrôlée
– hypersensibilité

  • Bilan pré-thérapeutique

Dépistage d’une pathologie cardiovasculaire = ECG, Echographie cardiaque

  • Règles de prescription

Méthylphénidate
– Toutes les prescriptions (prescription initiale hospitalière et les prescriptions de renouvellement) sont réalisées sur des ordonnances sécurisées
– La posologie et la durée doivent être inscrites en toutes lettres
– Les coordonnées de la pharmacie doivent être inscrites sur l’ordonnance
– La durée maximale de chaque ordonnance est de 28 jours
– Une ordonnance par un médecin exerçant en milieu hospitalier doit être réalisée : lors de la première prescription ; à chaque modification de doses ; au moins une fois par an.

Modafinil
– Toutes les prescriptions (prescriptions hospitalières et les prescriptions de renouvellement) sont réalisées sur des ordonnances de médicament d’exception
– La durée maximale de chaque ordonnance est de 6 mois
– Une ordonnance par un médecin exerçant en services spécialisés en neurologie ou en centres du sommeil doit être réalisée : lors de la première prescription, à chaque modification de doses, au moins une fois par an.
– La délivrance du traitement par la pharmacie d’officine est pour une durée de 1 mois

  • Durée du traitement

– Le traitement par méthylphénidate peut être poursuivi tant que le retentissement du TDAH le justifie
– Chez l’enfant, le méthylphénidate peut être arrêté durant les vacances scolaires et les week-ends
– La narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique étant des maladies chroniques, le modafinil est en général prescrit au long cours

C ) Modalités de surveillance 1

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance

  • Effets indésirables

Méthylphénidate
– diminution de l’appétit
– difficultés d’endormissement ;
– douleurs abdominales, nausées ou céphalées ;
– augmentation modérée de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle; palpitations (rarement).

Modafinil
– Généralement bien toléré
– Effets indésirables proches du méthylphénidate
– Réactions cutanées rares mais graves (syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, éruption médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémique : syndrome DRESS)

Thymorégulateurs

Psy – Thérapeutique
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A ) Généralités 1

Définition : Les thymorégulateurs sont des stabilisateurs de l’humeur dont l’action clinique principale est la diminution de la fréquence, de la durée et de l’intensité des épisodes thymiques (maniaque ou dépressif). Ils représentent une classe pharmacologique assez restreinte qui comprend :
– les sels de lithium
– les anti-épileptiques
– plusieurs antipsychotiques de deuxième génération (aripiprazole, olanzapine, risperidone, quetiapine).

Mécanisme d’action : Il est encore mal connu
–  modifications de l’équilibre hydroélectrique et de l’équilibre membranaire
–  modifications des activités enzymatiques
–  modifications du signal intracellulaire
–  modifications directes sur certains neuromédiateurs (dont les systèmes sérotoninergique, noradrénergique et GABAergique)

Principales molécules :
– Lithium (traitement de référence) : Teralithe® 250 mg à libération immédiate ou 400 mg à libération prolongée ;
– anti-épileptique : valproate, valpromide (Depakote®, Depamide®), carbamazépine (Tegretol®), lamotrigine (Lamictal®) ;
– antipsychotique 2e génération : olanzapine (Zyprexa®), rispéridone (Risperdal®), aripiprazole (Abilify®), quetiapine (Xeroquel®)

B ) Modalités de prescription 1

  • Indications

– traitement curatif de l’épisode maniaque (sels de lithiums, valpromide, valproate, les antipsychotiques atypiques)
– traitement curatif de l’épisode dépressif (sels de lithium, lamotrigine, quetiapine)
– traitement préventif de la récidive (sels de lithium, carbamazépine, valpromide, valproate, lamotrigine, les antipsychotiques atypiques sauf la risperidone)

Remarque :  La clozapine (Leponex®) peut être employée dans le cas très spécifique de trouble schizo-affectif pour le traitement préventif des récidives.

  • Contre-indications  
CLASSES Absolues Relatives
Lithium Ins rén. même modérée (DFG < 85)
Déplétion hydro-sodée, hypoNA+, régime sans sel ou peu salé
Coronaropathie sévère
Association aux diurétiques
Ins. cardiaque instable
Allaitement
HTA
Épilepsie
Hypothyroïdie
Grossesse (T1) => risque de cardiopathie congénitale d’Ebstein
Carbamazépine Hypersensibilité connue
Troubles de la conduction cardiaque (bloc auriculoventriculaire)
Porphyrie aiguë intermittente
Antécédent d’aplasie médullaire
Association aux IMAO
Allaitement
Grossesse
Insuffisance hépatique sévère
Glaucome à angle fermé
Adénome de prostate
Valproate, Valpromide Hypersensibilité connue
Hépatite aiguë
Hépatite chronique
Antécédent personnel ou familial d’hépatite sévère
Porphyrie hépatique
Association à la lamotrigine
Allaitement
Femme en âge de procréer
Grossesse
Lamotrigine Hypersensibilité connue
Antécédents de syndrome de Stevens-Johnson ou de syndrome de Lyell avec la Lamotrigine.
Antécédents d’allergie ou d’éruptions cutanées avec d’autres antiépileptiques

 

Les CI des antipsychotiques sont détaillés dans la fiche Antipsychotiques

  • Règles de prescription

Le choix de la molécule se fera en fonction :
– du terrain : existence de contre-indications, d’une grossesse, interactions médicamenteuses, etc.
– de la polarité de l’épisode : maniaque ou dépressif
– de la forme clinique du trouble dont souffre le patient et selon la polarité prédominante des récidives
– Le Lithium +++ chez  patient suicidaire ou avec antécédent de tentative de suicide (seul thymorégulateur efficace dans la prévention du suicide)

  • Bilan pré-thérapeutique
Lithium Anti-épileptiques
Bilan clinique Examen clinique complet faisant le point sur les comorbidités et les traitements en cours pour rechercher des contre-indications et les interactions médicamenteuses possibles Examen clinique complet faisant le point sur les comorbidités et les traitements en cours pour rechercher des contre-indications et les interactions médicamenteuses possibles
Bilan paraclinique NFS-plaquettes
Glycémie à jeun
Ionogramme sanguin
Créatininémie, urémie, clairance de la créatinine, protéinurie, glycosurie
Calcémie
Bilan thyroïdien (TSH)
βHCG (femme en âge de procréer)
ECG
NFS-plaquettes
Bilan hépatique, TP
βHCG chez une femme en âge de procréer
  • Durée du traitement

Au long cours afin d’éviter les récidives.

C ) Modalités de surveillance 1

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance 

  • Effets indésirables

> Lithium
Neuropsychiques : Tremblements (fréquents), signes extrapyramidaux
Endocriniens : Prise de poids, Hypothyroïdie, Goitre, Hypercalcémie, Hyperparathyroïdie
Rénaux : Syndrome polyuropolydipsique, Syndrome néphrotique (Glomérulonéphrite extra-membraneuse), Néphropathie tubulo-interstitielle
Digestifs : Nausée, Disgueusie, Diarrhée, Gastralgie
Cardiovasculaires : Troubles de la conduction, Troubles de la repolarisation, Myocardites
Hématologiques : Hyperleucocytose avec lymphopénie
Dermatologiques : Acné, Psoriasis, Alopécie, Rash cutané, Prurit

> Carbamazépine
Neuropsychiques : Confusion, Somnolence, Vertige, Ataxie, Céphalées
Digestifs : Nausée, Vomissement
Hépatiques : Hépatite médicamenteuse
Hématologiques : Cytopénies diverses voire pancytopénie
Dermatologique : Rash cutané, Syndrome de Lyell
Neurovégétatifs : Effets anticholinergiques, Constipation, Sécheresse buccale, Trouble de l’accommodation
Métaboliques : Hyponatrémie, Prise de poids

> Valproate / Valpromide
Neuropsychiques : Confusion (voir encéphalopathie avec hyperamoniémie), Somnolence, Tremblement, Signes extrapyramidaux, Hypotonie
Hépatiques : Hépatite médicamenteuse
Digestifs : Nausée, vomissement, diarrhée
Hématologiques : Hypofibrinogénémie, Cytopénies
Dermatologiques : Alopécie
Métaboliques : Hyponatrémie

> Lamotrigine
Neuropsychiques : Agressivité, irritabilité, Céphalées, Somnolence
Hépatiques : Hépatite médicamenteuse
Hématologiques : Cytopénies diverses voire pancytopénie
Dermatologique : éruptions cutanées bénignes et transitoires, très rarement : éruptions cutanées graves (syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell)
Neurovégétatifs : Diplopie, vision floue
Digestifs : Nausées, vomissements, diarrhée, sécheresse buccale
Rhumathologiques : Arthalgies

> Antipsychotique : ch fiche spé

  • Suivi
Lithium anti-épileptiques
Eléments de suivi Clinique
Lithiémie
Bilans rénal et thyroïdien tous les 6 mois
Calcémie et ECG tous les ans
Clinique
Contrôles réguliers NFS, plaquettes,
bilan hépatique complet (dont le TP)
Dosage possible pour surveiller la dose efficace tous les mois pendant les 6 premiers mois, puis tous les 6 mois

Anxiolytiques (benzodiazépines et apparentés)

Psy – Thérapeutique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
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1 : CNUP 2e édition 2016 (référentiel de psychiatrie)
: Quelle place pour les benzodiazépines dans l’anxiété ? (HAS, Juin 2018)

1) Les benzodiazépines 1

A ) Généralités

Définition : Les benzodiazépines constituent la classe principale des anxiolytiques lesquels sont indiqués en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes

Mécanisme d’action :  Les benzodiazépines facilitent la transmission GABAergique et permettent donc de diminuer l’hyperexcitabilité neuronale associée à l’anxiété.
Cette propriété leur confère des effets :
– anxiolytiques
– sédatifs
– anti-épileptiques
– myorelaxants 
– amnésiants
– orexigènes

Principales molécules :
– oxazépam (Seresta®)
– lorazépam (Temesta®) – anxiolytique ++0
– alprazolam (Xanax®)
– bromazépam (Lexomil®)
– clobazam (Urbanyl®)
– diazépam (Valium®) – sédatif et myorelaxant ++0
– clorazépate dipotassique (Tranxene®)
– prazépam (Lysanxia®)
– clotiazépam (Veratran®)
– loflazépate d’éthyle (Victan®)
– nordazépam (Nordaz®)

B ) Modalités de prescription

  • Indications

– traitement symptomatique des manifestations anxieuses intenses et/ou invalidantes ;
– traitement préventif dans le cadre du sevrage en alcool : prévention du syndrome de sevrage (delirium tremens) ;
– traitement des crises épileptiques et des épilepsies (partielles ou généralisées).

  • Contre-indications

Absolues
– Hypersensibilité connue
– Insuffisance respiratoire sévère
– Insuffisance hépatique sévère
– Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (non traité par pression positive continue PPC)
– Myasthénie

Relatives
– Grossesse et allaitement
– Insuffisance rénale
– Insuffisance hépatique (préférer l’oxazepam dans ce cas)
– Antécédent de troubles addictifs
– Antécédent de réaction paradoxale

  • Durée de traitement

– 4 à 12 semaines (incluant la période de sevrage)
– Réévaluation régulière de la prescription : pas d’arrêt brutal après un traitement de plusieurs semaines.

Règles de prescription des benzodiazépines 2

“- Evaluer la situation du patient : rechercher et prendre en charge spécifiquement une dépression ou un autre trouble psychiatrique à l’origine des manifestations anxieuses, rechercher une origine somatique (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, phéochromocytome, hypoglycémie…) ou toxique (caféine, stimulants, alcool, drogues…) des symptômes anxieux, confirmer la nécessité du traitement par benzodiazépine anxiolytique.

Limiter la prescription à 12 semaines. Dans l’anxiété et l’insomnie, les benzodiazépines ont montré leur efficacité sur des durées brèves de traitement. Elles perdent leur intérêt thérapeutique en cas de traitement prolongé qui, dans la plupart des cas, devient injustifié alors qu’en parallèle les effets indésirables persistent.

Débuter par les doses les plus faibles adaptées à la situation clinique.

Ne pas associer plusieurs benzodiazépines anxiolytiques ou hypnotiques.

Dès l’instauration d’un traitement par benzodiazépine, expliquer au patient : la durée brève du traitement, ses modalités d’arrêt, les risques associés : sédation, dépendance, interaction avec l’alcool, risque de la conduite automobile

En complément du traitement par benzodiazépine : expliquer et vérifier le respect des règles hygiéno-diététiques, proposer une prise en charge psychologique adaptée.

Ne pas reconduire une prescription sans réévaluation régulière de sa nécessité.

Arrêter progressivement le traitement.”

C ) Modalités de surveillance

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance.

  • Effets indésirables

Il s’agit de trouble neuro-psychiatrique :
sédation : somnolence diurne, asthénie, sensation vertigineuse, altération de la vigilance (potentialisée par les consommations d’alcool)
altérations cognitives : altération de la mémoire et des capacités de réaction (confusion possible chez le sujet âgé)
perturbations du comportement : effet désinhibiteur (favorisés par les consommations d’alcool)
réactions paradoxales : agitation et agressivité (favorisées par les consommations d’alcool)
actes automatiques amnésiques : chez les patients impulsifs pouvant avoir des conséquences médico-légales
dépendance : c’est le principal effet indésirable avec la survenue d’un syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement. Une benzodiazépine de demi-vie courte, une posologie élevée, des antécédents de dépendance, une escalade des doses et un traitement prolongé en sont les principaux facteurs de risque
rebond de l’anxiété : à l’arrêt du traitement, réapparition de symptômes anxieux plus intenses qu’à l’initiation du traitement diminuant en quelques jours.

2) Les non benzodiazépines 1

Classes et molécules Particularités Contre-indications absolues
Antihistaminique
Hydroxyzine(Atarax®)
Anxiolyse moins importante qu’avec les benzo
Efficacité rapide dès la première prise
Pas de risque de dépendance
Effets anticholinergiques
(sécheresse buccale, risque de rétention aigue d’urine, etc.)
Allongement du QT
Hypersensibilité connue
Stade précoce de la grossesse
Glaucome à angle fermé
Adénome prostatique
QT long
β-bloquants
Propranolol (Avlocardyl®)
Effet anxiolytique
Traitement des manifestations
physiques de l’anxiété, de manière transitoire
BPCO et asthme
Ins. card. non contrôlée
Choc cardiogénique
BAV 2 et 3 non appareillés
Angor de Prinzmetal
Maladie du sinus
Bradycardie
Phénomène de Raynaud
Phéochromocytome
Hypotension artérielle
Hypersensibilité connue
Ins. hépatique sévère
Hypoglycémie récidivante
Buspirone (Buspar®)
Effet principal : anxiolyse
Action retardée (après une
semaine de traitement)
Anxiolyse moins importante
qu’avec les benzo
Pas de risque de dépendance
Hypersensibilité connue
Association à un IMAO

Etifoxine (Stresam®)
Anxiolyse moins importante
qu’avec les benzo
État de choc
Ins hép. ou rén. sévère
Myasthénie
Grossesse et allaitement

Antidépresseurs

Psy – Thérapeutique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 72


Dernières mises à jour
Mars 2019 : ajout de la reco HAS 2017, précisions sur l’ordre de choix des traitements dans le cadre d’un trouble dépressif caractérisé unipolaire, ajout des données concernant la grossesse et l’allaitement (Vincent)
Sept. 2018 : création de la fiche (Thomas et Beriel)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CNUP 2e édition 2016 (référentiel de psychiatrie)
2 : Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : PEC thérapeutique et suivi (synthèse RBP HAS, 2017)

A ) Généralités 1

Définition : Les antidépresseurs sont des psychotropes indiqués dans le traitement des épisodes dépressifs caractérisés (EDC).

Classification : On distingue
– les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
– les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRSNA)
– les imipraminiques (ou tricycliques)
– les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
– les « autres antidépresseurs » (de mécanisme pharmacologique différent).

Mécanisme d’action le principal mécanisme d’action pour tous est l’augmentation des concentrations intra-synaptiques des monoamines (sérotonine, noradrénaline ou dopamine). Il existe de plus des mécanismes propres à chaque classe :

Classe Mécanisme d’action
ISRS Inhibition sélectif de la recapture pré-synaptique de la sérotonine.
ISRSNA Inhibition de la recapture pré-synaptique de la sérotonine
et de la noradrénaline.
Imipraminiques Inhibition de la recapture pré-synaptique des monoamines
(sérotonine, noradrénaline, dopamine).
IMAO Inhibition des monoamines oxydases (et donc du catabolisme des monoamines).
Autres Variés :
α2bloquants présynaptiques : augmentation de la libération synaptique de
noradrénaline et sérotonine (mirtazapine, miansérine),
ou possiblement modulateurs glutamatergiques (tianeptine),
ou agonistes mélatoninergiques et antagoniste 5HT2c (agomélatine).

RemarqueÀ côté de ce mode d’action, les antidépresseurs ont, de manière variable, d’autres effets sur la neurotransmission :
– antihistaminiques provoquant la sédation et la prise de poids
– alpha-adrénolytiques provoquant une sédation, des hypotensions, des effets indésirables sexuels (trouble de l’érection, de l’éjaculation)
– anticholinergiques donnant des effets atropiniques

Principales molécules :
– ISRS : Escitalopram, Sertraline, Paroxétine
– ISRSNA : Venlafaxine
– Imipraminiques : Amitriptyline, clomipramine
– IMAO  : Moclobémide
– Autres : Mirtazapine, Tianeptine, Agomélatine

B ) Modalités de prescription 1

  • Indications :

Troubles de l’humeur
Épisode dépressif caractérisé : initiation et phase de consolidation
– Trouble dépressif récurrent : phase de maintenance avec pour but la prévention des récidives.

Troubles anxieux MG
Trouble panique
Trouble anxieux généralisé
Trouble stress post-traumatique (2e intention)
TOC 

Autres 
– Douleurs neuropathiques (imipraminiques et ISRSNA)
– Céphalées rebelles et migraines (imipraminiques et IMAO)
– Certains troubles du sommeil (narcolepsie avec cataplexie, énurésie …)

 Remarque : dans le cadre d’un épisode dépressif caractérisé dans un trouble bipolaire : le traitement doit être assuré en première intention par un thymorégulateur et jamais par un antidépresseur seul (uniquement sous couverture d’un thymorégulateur).

  • Contre indications
Classes Absolues Relatives
ISRS / ISRSNA IMAO
Hypersensibilité
Grossesse
Allaitement
Ins. Hep.
Ins. Ren
Imipraminiques Glaucome à angle fermé
Adénome de prostate
Infarctus récent
Angor instable
IC déc.
TdR
IMAO
Hypersensibilité
Grossesse
Allaitement
Epilepsie
Ins. Hep.
Ins. Ren.
> 75 ans
Démence
IMAO HTA
Phéo
AVC
Hypersensibilité
Polynévrites
Grossesse
Allaitement
Autres IMAO
Hypersensibilité
Ins. Hep (agomelatine)
Grossesse
Allaitement
Ins. Hep.
Ins. Ren

Note 2 : les contre-indications guident en grande partie le choix du traitement antidépresseur.

Ordre de choix des antidépresseurs dans l’épisode dépressif caractérisé unipolaire
– 1ère intention : ISRS / ISRSNA ou classe des “autres antidépresseurs” sauf tianeptine et agomélatine
– 2e intention : imipraminiques
– 3e intention : tianeptine ou agomélatine
– Dernière intention : IMAO

En cas de grossesse, si une psychothérapie seule n’est pas envisageable, le choix de l’antidépresseur se portera sur des molécules utilisables quel que soit le terme
– ISRS : fluoxétine, sertraline, paroxétine, citalopram, escitalopram
– ISRSNA : venlafaxine
– Imipraminiques : clomipramine, amitriptyline, imipramine
– Compatibles avec l’allaitement : paroxétine, sertraline, et les 3 imipraminiques ci-dessus

  • Prescription initiale

Bilan pré-thérapeutique
– ISRS et ISRSNA : pas de bilan paraclinique systématique. Selon la situation, on pourra prescrire une natrémie (sujet âgé), un ECG ou un bilan hépatique (duloxétine++)
– Imipraminiques et IMAO : ECG, bilan ophtalmologique, bilan rénal, bilan hépatique, EEG si antécédent d’épilepsie
– Agomélatine : bilan hépatique.

Posologie
– Le traitement doit être débuté à faible posologie et augmenté progressivement
– Dans le traitement du trouble obsessionnel compulsif, la posologie utilisée peut être plus élevée que dans le traitement de l’épisode dépressif.
– Chez le sujet âgé, la posologie initiale doit être la moitié de celle utilisée chez l’adulte et les doses progressivement augmentées

  • Durée du traitement

– Après un premier épisode dépressif caractérisé, la durée de traitement recommandée est d’au moins 6 mois après rémission des symptômes
– En cas de trouble dépressif récurent et/ou de trouble anxieux, le traitement est indiqué pour une durée plus longue
– Au delà de deux épisode dépressif caractérisé, il est recommandé de maintenir le traitement antidépresseur au long cours (au moins deux ans)

  • Arrêt du traitement

Les posologies seront diminuées progressivement pour éviter la survenue d’un syndrome d’arrêt aux antidépresseurs (se manifeste généralement dans la semaine suivant l’arrêt et dure moins d’une semaine) : anxiété, irritabilité, troubles du sommeil, sensations vertigineuses, troubles neurosensoriels, et syndrome pseudo-grippal.
– Pour un traitement de moins d’un an : sur quelques semaines ;
– Pour un traitement de plus d’un an : sur quelques mois.

C ) Modalités de surveillance 1

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance.

  • Effets indésirables

ISRS / ISRSNA
– Effets cardiaques : Allongement du QT
– Effets digestifs : nausées, vomissement, diarrhée, douleurs digestives, constipation,
parfois sécheresse buccale, hépatotoxicité (en particuliers avec la duloxétine)
– Effets neurologiques : tremblements, signes extra pyramidaux, irritabilité, céphalées
– Troubles sexuels : Baisse du désir ou de l’excitation sexuelle, trouble de l’orgasme
– Syndrome sérotoninergique (rare mais grave)
– Hypertension artérielle (en particulier pour les ISRSNA)

Imipraminiques
– Effets anticholinergiques centraux : confusions, plainte du sommeil
– Effets anticholinergiques périphériques : bouche sèche, troubles de l’accommodation, constipation, rétention d’urines…
– Effets antihistaminiques : sédation, somnolence diurne, prise de poids
– Effets adrénolytiques périphériques : Hypotension orthostatique
– Effets neurologiques : Tremblements, dysarthrie, Crise épileptique à dose élevée
– Effets neurovégétatifs : sueurs nocturnes, troubles sexuels, trouble de la conduction et de la repolarisation
– Effets allergiques et toxiques : agranulocytose, hépatites toxiques

IMAO
– Crise hypertensive +++ : risque de décès par hémorragie cérébrale ou méningée
– Signes anticholinergiques : sueurs, tremblements, bouche sèche, possible hypotension artérielle paradoxale
– Hépatotoxicité
– Polynévrite et névrite optique
– Risque d’interaction avec les aliments riches en tyramine et de nombreux médicaments comme les ISRS

Autres
– Prise de poids (miansérine, mirtazapine)
– Addiction (tianeptine)
– Hépatotoxicité (agomélatine)
– Agranulocytose rare pour la miansérine