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Fièvre aiguë

Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 11 novembre 2018.

Infectieux
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 144

(Pour les particularités pédiatriques : voir fiche pédiatrique)
(Les fièvres prolongées et chez l'immunodéprimé font l'objet de 2 items spécifiques)


Dernières mises à jour
Novembre 2018 : mise à jour de la source Pilly, modifications mineures (Vincent)
Avril 2018 : ajout de la source 2 (Thomas)
– Février 2017 – publication de la fiche (Vincent + Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ECN Pilly 2018 – item 144 (référentiel des enseignants en infectiologie)
2 : Hyperthermie du syndrome malin des neuroleptiques, du syndrome sérotoninergique, ou liée à l’ecstasy : approche thérapeutique (J. Hanna, Réanimation 2001 ; 10 : 412-7 )
Sommaire
1) Etiologie
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse
3) Traitement symptomatique

!! URGENCES !!

Etiologie / Clinique
Sepsis sévère / choc septique
Purpura fulminans
Neutropénie / Asplénie

Déf : hausse de la température centrale au dessus de 38° le matin et 38.3° le soir (prise axillaire ou orale : ajouter 0,5°C), en réponse à une agression tissulaire. Cette définition ne tient pas compte des facteurs physiologiques influençant la thermorégulation (âge, sexe, rythme nychtéméral, activité physique…).

On parle de fièvre prolongée lorsque celle-ci dure plus de 20 jours. Les étiologies infectieuses sont plus rares dans ce cas (<50%).

1) Etiologie 1

  • Etiologies infectieuses

Virose +++

Infection bactérienne : penser aux infections privilégiées selon le terrain
- grossesse : PNA, rubéole, infection gynécologique ou abdominale atypique, listériose
- Prothèse valvulaire : endocardite infectieuse
- chirurgie récente : infection du site opératoire
- diabète, dialyse, toxicomanie : Infection à S. aureus
- cirrhose : S. Pneumoniae
- déficit immunitaire : humoral (bactéries encapsulées), cellulaire (CG+, P. aeruginosa...)

Infection mycologique, essentiellement chez l’immunodéprimé

Infection parasitaire
- paludisme ++
- toxoplasmose chez la femme enceinte et l’immunodéprimé

Note : certaines infections ne donnent pas de fièvre
- Toxi-infections (choléra, tétanos, botulisme)
- Infections chroniques (ostéites, sinusites)
- Les infections à BGN donnent parfois des hypothermies

  • Etiologies des hyperthermies (« thermostat » hypothalamique normal)

- Coup de chaleur : sport intense, personne agée en période de canicule
- Syndrome malin des neuroleptiques 2
- Syndrome sérotoninergique (médicamenteux) 2
- Syndrome d'intoxication aigüe aux amphétamines (dont ecstasy++) 2
- Thyrotoxicose, phéochromocytome (rare)

  • Autres étiologies non-infectieuses

- Lésion tissulaire : Chirurgie, trauma / Hémorragie méningée / hématome / pancréatite aiguë
- Accident thromboembolique
- Maladie inflammatoire (lupus, Still, sd catastrophique des antiphospholipides, érythrodermies, DRESS sd…)
- Néoplasie : nécrose tumorale, hémopathie maligne aiguë

2) Orientation diagnostique 1

A) Clinique

Eliminer une urgence absolue :
> Signe de sepsis sévère ou état de choc (cf. item 154) : score qSOFA et SOFA
Signes neurologiques : angoisse, agitation, prostration, coma
Signes de lutte respiratoire : polypnée, tirage, balancement thoraco-abdominal, désaturation…
Signes de choc : hypoTA, marbrures, oligurie…
> Signe de purpura fulminans
> Neutropénique / asplénique

Anamnèse : en dehors des signes fonctionnels, on recherchera
- Terrain particulier +++ : Prothèse, grossesse, diabète, cirrhose, VIH, immunodépression, chirurgie récente, dialyse, toxicomanie intraveineuse…
- Voyage récent
- Notion de contage, rapport sexuel à risque
- Etat vaccinal
- Exposition aux animaux ou eaux usées…

Clinique : examen appareil par appareil minutieux à la recherche d’un foyer bactérien ++

Par la combinaison d’effets directs (déshydratation) et indirects (tachycardie, troubles neurologiques aigus), la fièvre peut faire décompenser une pathologie, en particulier chez le sujet âgé.

B) Paraclinique

> Aucun examen complémentaire n’est indiqué en cas de fièvre bien tolérée et en l’absence de terrain à risque dans les situations suivantes :
- tableau viral bénin
- fièvre aiguë isolée (sauf retour de zone d’endémie palustre)
- infection bactérienne évidente cliniquement, accessible à un ATB probabiliste (angine, otite, erysipèle…)

> Examens paracliniques orientés par le point d’appel ++

> Bilan de 1ere intention
- immédiatement si signe de gravité / terrain à risque
- après 72h en cas de fièvre isolée bien toléré

Bilan de 1ère intention en cas de fièvre
Bio :
- NFS ± CRP, procalcitonine
- Iono, urée, créatinine
- Bilan Hépatique
- BU
- Hémocultures avant tout ATB
- ± GdS, lactatémie et TP en cas de signes de gravité
Imagerie :
- Rx thorax
- scanner TAP en cas de signe de gravité et absence de point d’appel

C) Synthèse 0

3) Traitement symptomatique

Les critères d’hospitalisation sont :
- Sepsis grave / choc septique (cf. clinique)
- Terrain à risque : grossesse, immunodépression, décompensation de comorbidité
- Absence d’amélioration après réévaluation ou adaptation thérapeutique
- Difficultés d’observance ou de traitement PO

  • ATB probabiliste immédiat

Un traitement ATB probabiliste sera administré immédiatement ssi urgence absolue (après prélèvement des hémocultures, sauf dans le purpura fulminans)

  • Antipyrétiques (non systématiques !!)

Paracétamol 1g 4 fois par jour (pas d’aspirine ou d’anti-inflammatoires)
A administrer de façon régulière pour éviter les rebonds.

Indications :
- Fièvre mal tolérée
- Insuffisance cardiaque ou respiratoire
- Sujet âgé ou à risque de mauvaise tolérance (déshydraté…)

  • Lutte contre la déshydratation

Boissons abondantes ++
Les pertes hydriques sont majorées de 400mL / jour / degré au dessus de 37°C

  • Pour les hyperthermies sévères 2

Traitement symptomatique +++ par refroidissement, sédation et ventilation assistée
± traitement spécifique

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