Méd. Interne – Néphro
Fiche réalisée selon le plan OD
Item 265-266
| Urgences | |
|---|---|
| Etiologiques | Cliniques |
| Hyperkaliémie sévère | Voir signes de gravité |
>
1) Etiologies 1A
On peut classer les causes selon la cause physiologique
- Surcharge exogène
Souvent associée à d’autres causes. Kaliurèse élevée
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Apport iatrogène | interrogatoire | – |
| Alimentation (jamais seul) | interrogatoire | – |
- Transfert vers le compartiment extra-cellulaire excessif
Kaliurèse élevée
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Acidose métabolique et respiratoire 1B |
pH < 7,38 | |
| Carence en insuline 0 | céto-acidose du diabétique | glycémie |
| Syndrome de lyse | (selon cause sous-jacente) | acidose métabolique ± IRen aigüe |
| Toxique* | interrogatoire | – |
| Exercice musculaire intense | interrogatoire | – |
| Hyperosmolarité |
calcul de l’osmolarité |
|
| Hypothermie 1B |
Température | – |
* Les principaux toxiques responsables d’un transfert de potassium sont :
– β-bloquant non sélectif (effet limité)
– intoxication digitalique
– agoniste α-adrénergique
– succinylcholine, monohydrochloride d’arginine
– intoxication au fluorure et cyanure
- Défaut d’élimination rénale
Kaliurèse très faible
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| IRén aigüe | créatininémie élevée | |
| IRén chronique | stade sévère | DFG < 30 mL/min |
| Hypoaldostéronisme | (selon cause) | acidose métabolique hyperchlorémique |
| Diurétique épargneur de K+ | interrogatoire | – |
- Fausses hyperkaliémies
Il existe 3 cas de fausses hyperkaliémies
– garrot serré trop longtemps (hémolyse)
– centrifugation tardive du tube
– hyperleucocytose majeure (>100 G/L) ou thrombocytémie majeure (> 1 000 G/L)
Clinique
– trouble cardiaque
– atteinte neuro-musculaire (paresthésie des extrémités et péribuccale 1B ; faiblesse musculaire voire paralysie flasque débutant aux membres inférieurs et pouvant évoluer de façon ascendante vers les muscles cervicaux et les muscles sévères si forme sévère)
– nausée/vomissement, iléus réflexe 0
ECG => ralentissement ++
– onde T ample et pointue, symétrique
– extinction sinusale (Bloc sino-auriculaire et atrioventriculaire)
– élargissement du complexe QRS
– bradycardie à QRS large précédant l’asystolie
– tachycardie / fibrillation ventriculaire jusqu’à arrêt cardiaque (si ischémie myocardique ; hypocalcémie sévère ; hypothermie ; acidose sévère ; intoxication aux digitaliques ou stimulation vagale importante)
A) Clinique 1A
> Eliminer une fausse hyperkaliémie en cas de doute
> Evaluation des apports potassiques et des prises médicamenteuses
> Autres signes selon étiologie
Remarque : la première cause d’hyperkaliémie est liée à la prise d’IEC/ARAII chez un patient ayant une hypovolémie (cf insuffisance rénale aiguë fonctionnelle)
B) Paraclinique 0
Bilan paraclinique selon suspicion ++
> Bilan initial en l’absence d’orientation
| Bilan étio devant une dyskaliémie |
|---|
| – iono sanguin et urinaire – gaz du sang – bilan rénal |
C) Synthèse 0
> Rechercher des signes de gravité (risque cardiaque)
– Kaliémie > 7 mmol/L 1A
– cause aiguë / évolution rapide
– cardiopathie sous-jacente
– hypotension artérielle 1A
– symptômes cardiaque
– anomalie ECG (troubles de conduction +++)
> Limiter le risque cardiaque : gluconate de Ca2+ 10% ssi signes de gravité (CI si digitalique)
> Transfert du K+ en intra-cellulaire
– Insuline
– Agent α-adrénergique (CI relative chez les sujets coronariens)
– Alcalinisation par bicarbonate de Na+ IV (CI si hyperhydratation extra-cellulaire)
> Elimination de la surcharge de K+
– Supprimer les causes supplémentaires d’hyperkaliémie (changement d’un traitement diurétique, limiter les apports externes…)
– Résine échangeuse d’ions (Kayexalate)
– Diurétique de l’anse
– Hémodialyse
Si hyperkaliémie sévère
– Gluconate de Ca2+ 10 mL en courte infusion (2-3 min) ± nouvelle injection à 5min
– G10% + 10-15 UI d’insuline IV
– ± Salbutamol en nébulisation
– En cas d’acidose métabolique associée : bicarbonate de Na+ (50mmol d’HCO3–), en différé par rapport à l’injection de sel de Calcium !
– En cas d’œdème du poumon : furosémide à forte dose
– Dans les situations très sévères et/ou avec oligo-anurie : dialyse
Si hyperkaliémie modérée (Kaliémie entre 6 – 7 mmol/L ; absence de retentissement sur la conduction cardiaque)
– Apport de G10% + insuline en IV (10 – 15 UI)
– ± Salbutamol en nébulisation
– diminution des apports potassiques
– résine échangeuse d’ion
– eau de Vichy 0 ou 2-4g de sel de bicarbonate si métabolique modérée
Cas particuliers
– dans l’intoxication par digitalique : antidote en urgence (anticorps spécifique)
– dans l’hypoaldostéronisme par insuffisance surrénalienne : 9α-fluorohydrocortisone
Une réponse à “Hyperkaliémie”
Le CEMIR 6e édition 2018 définit l’hyperkaliémie sévère pour une kaliémie supérieure à 6 mmol/L ai lieu de 7mmol/L pour le CUEN 8e édition 2018