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Vomissement

Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 14 mars 2018.

HGE
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 271


Dernières mises à jour
Fév. 2019 : mise à jour de la source CDU-HGE. Ajout du paragraphe physiopathologie et modifications mineures (Vincent)
Mars 2018 : relecture avec la 3e édition du référentiel, modifications mineures et mise à jour de forme (Vincent)
Janv. 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CDU-HGE 4e édition 2018 – item 271 (référentiel des enseignants d’HGE – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
: [pas de RCP/CC]
Sommaire
1) Etiologies
– A) Vomissement aigu
– B) Vomissement chronique
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse
3) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement symptomatique

!! URGENCES !!

Etio Clinique
Sd occlusif
Sd méningé
HTIC
Trouble endocrino-métabolique aigüe
SCA
Glaucome aigu
Complication grave
Trouble de la conscience

Déf : Rejet actif du contenu gastrique par la bouche par contraction de la musculature abdominale et respiratoire. Les vomissements sont souvent précédés de nausées, et accompagnés de signes végétatifs (activation sympathique et parasympathique).

Les aspects spécifiques à la pédiatrie sont développées dans une fiche dédiée.

Physiopathologie : le vomissement est un réflexe de protection organisé visant à expulser un toxique ingéré. Il peut être spontané ou provoqué.

La propulsion du contenu gastrique implique 3 structures
- Centre du vomissement (substance réticulée du tronc cérébral) : coordination des phénomènes moteurs
- Afférences nerveuses : area postrema (zone chémoréceptrice du plancher du 4e ventricule), cortex, appareil vestibulaire, nerf vague et sympathique du tube digestif et du pharynx
- Efférences motrices aboutissant à la fermeture de la glotte, la contraction abdominale et duodénale avec blocage du diaphragme, et relâchement du sphincter inférieur de l'oesophage

1) Etiologies 1A

A) Vomissement aigü (<7j)

  • Causes abdominales
Etiologie Clinique Paraclinique
Gastro-entérite aigüe Sd infectieux avec diarrhée -
Occlusion digestive Vomissement d’aliment partiellement digéré, nauséabond
Triade clinique
± imagerie
Douleurs abdominales diverses Douleur localisée Echo, TDM
  • Causes neurologiques
Etiologie Clinique Paraclinique
Maladie vestibulaire Sd vestibulaire -
Méningite et hémorragie méningée Sd méningé ± TDM ; PL
HTIC Vomissement en jet, matinaux, sans nausée
Signe de localisation, trauma récent
TDM cérébral
Migraine Crise typique connue -
  • Causes endocrino-métabolique
Etiologie Clinique Paraclinique
Acidocétose diabétique Glycémie
Insuffisance surrénale aigüe
Insuffisance rénale aigüe Créatininémie
Hypercalcémie Calcémie
Hyponatrémie Natrémie
Hyperthyroïdie Signes de thyrotoxicose TSH, T4
Hypoglycémie ± Signes vagaux Glycémie
  • Autres causes
Etiologie Clinique Paraclinique
Toxiques * Vomissements matinaux à jeun de liquide glaireux (pituite) -
Grossesse (T1) Signes sympathiques de grossesse hCG
SCA (inférieur) FdR CV ECG
Mal des transports Interrogatoire -
Glaucome aigu Oeil rouge et douloureux avec baisse de l'AV
Post-op ou radiothérapie Interrogatoire -

* Principaux toxiques responsables de vomissement :
- Alcool et nicotine
- Encre, solvants, peintures
- Médicament = antibiotique (érythromycine, aminosides...), antimitotiques,  dérivés de l’ergot de seigle et de la théophylline, digitalique, opiacés, Lévodopa, quinine, colchicine, salicylés

B) Vomissement chronique (>7j)

Etiologie Clinique Paraclinique
Occlusion digestive Vomissement d’aliment partiellement digéré, nauséabond voire fécaloïde
Triade clinique
Imagerie, EOGD
Gastroparésie Terrain diabétique, amylose ou sclérodermie Scintigraphie de vidange gastrique
TCA Vomissement provoqué
Terrain psy
Dg d'élimination
Psychogène Vomissement per/post-prandiaux immédiat
Terrain anxieux
-
HTIC chronique Vomissement en jet, matinaux, sans nausée
signe de localisation, trauma récent
IRM cérébrale
Epilepsie Crise épileptoïde ± imagerie
Causes endocrino-métabolique et toxique (cf aigu) (selon cause) Examen biologique
Grossesse (T1) Signes sympathique de grossesse hCG

2) Orientation diagnostique

A) Clinique  1A

Caractéristique du vomissement
- Aigu ou chronique
- Type (alimentaire, bilieux, fécaloïde)
- Horaire par rapport au repas

Signes fonctionnels et cliniques associés : le vomissement est rarement au premier plan et encore plus rarement isolé !

B) Paraclinique 1A

Aucun bilan étiologique n’est systématique ! A réaliser selon suspicion clinique

C) Synthèse 0

345 Vomissement

3) PEC 1A

A) Bilan

Les vomissements chronique ou sur terrain fragile sont à risque de complications, à rechercher à l’examen clinique et au besoin par des examens complémentaires (non systématique)

Complication Clinique Paraclinique
Trouble hydro-électrolytique (alcalose métabolique, hypoCl et hypoK, hyperNa et IRénale fonctionnelle) Signe de déshydratation, perte de poids, AEG.
Terrain à risque (sujet agé, diabétique, insuffisant cardiaque ou rénal)
Vomissement chronique
Iono sanguin
Bilan rénal
Gaz du sang
Syndrome de Mallory-Weiss Hématémèse suite à des vomissement répétés EOGD
Rupture de l’oesophage = sd de Boerhaave Douleur thoracique +++
Dyspnée, emphysème sous-cutané, odynophagie
TDM thoracique
Pneumopathie d'inhalation = sd de Mendelson Sujet âgé / trouble de la conscience
Signe de pneumonie
RxT
Oesophagite
Hémorragie sous-conjonctivale Oeil rouge non douloureux sans baisse AV -
Dénutrition Vomissement chronique Bilan dénutrition (albu, pré-albu)
Pbl d'observance médicamenteuse Interrogatoire ± bilan (selon mdct)

Indication à une hospitalisation en Urgence
– Urgence étiologique
– Trouble hydro-électrolytique nécessitant une PEC parentérale (trouble sévère ou vomissement incoercible)
– Trouble de la conscience
– Impossibilité de prendre un médicament indispensable PO
– Complication grave ou décompensation de tare

B) Traitement symptomatique

En premier lieu, PEC étiologique et des complications.

Les anti-émétiques ne doivent être utilisés que si persistance des vomissements malgré PEC étiologique. 3 médicaments utilisables en première intention :
- Métoclopramide : neuroleptique avec effet anti-dopaminergique et cholinergique central et périphérique (poso = 5-40 mg/j PO-IV-IM)
- Dompéridone : neuroleptique avec peu d’effet centraux (poso = 10-80 mg/j PO-sublingual)
- Métopimazine : classe des phénothiazines. Activité anti-dopaminergique périphérique élective (poso = 15-30 mg/j PO ; 10-20 mg/j IV-IM)

Remarque : la PEC des vomissements induits par une chimiothérapie est particulière (selon les cas : anti-5-HT3, aprépitant, corticostéroïde, métoclopramide, alizapride).

2 Commentaires

  1. Avatar

    bonjour,
    je m’intéresse beaucoup à la médecine ayant un frangin médecin, je m adressais souvent à lui… Bref aujourd’hui je vous lis mais dans tous les symptômes que vous décrivez, je ne vois aucune image qui pourrait aider au diagnostic…Je m’explique, pas de descriptif en ce qui concerne le vomissement; sa couleur; clair, jaune, marron… sa consistance son état; liquide, solide etc…. Si l’on prend le cas d’une hépatite par exemple, la couleur du vomissement est plutôt marron foncé et la couleur des selles est plutôt jaune, je ne sais pas si c’est valable pour toutes les hépatites mais déjà cela donne une idée…. Peut être jugerez vous qu’une description n’est pas utile mais, dans mon métier de technicien j’ai appris à prendre en compte toutes les informations qui pouvaient m’aider à dépanner, c’est pour cela, que je raisonne de la sorte….

    cordialement,

    M jordan

    Réponse
    • Avatar

      Bonjour Jordan,
      Merci pour votre commentaire. Pour la majorité des étiologies, le vomissement n’est pas spécifique (on vomit ce qu’on a dans le ventre – soit des aliments, soit de la bile…). Pour l’hépatite, le vomissement (non spécifique) peut s’inscrire dans un tableau de douleur abdo.
      Il existe quelques étiologies avec des vomissements plus typiques : le vomissement fécaloïde de l’oclusion intestinal ou le vomissement bilieux chez l’alcoolique (ce qui est noté dans la fiche).
      Décrire pour chaque étiologie une couleur ou une consistance sera donc source d’erreur dans l’orientation diagnostique ! Par contre, si le thème vous passionne, vous pouvez aller faire un tour vers l’item diarrhée chronique, où la description des selles joue un rôle plus important 😉

      Réponse

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Médicaments antiémétiques dans le traitement symptomatique des nausées et vomissements (Fiche Bon Usage - HAS, 2019)
• CDU-HGE - Vomissements du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte (Référentiel des enseignants d’Hépato-gastro-entérologie - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
• Fertani. "Utilisation des antiémétiques par le praticien" Rev Med Suisse (Article original, 2017)


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