Lupus Erythémateux Systémique (LES)

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Fiche réalisée selon un plan MGS modifié
Item ECNi 190


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Sommaire

1) Généralité 1A

Déf : maladie auto-immune systémique liée à des dérèglements pouvant concerner l’ensemble des acteurs du système immunitaire, aboutissant à une réaction dirigée contre des antigènes nucléaires.

Physiopathologie : l’auto-immunité lupique s’explique par des dépôts non-spécifiques de complexes immuns dans les organes prédisposés (rein, peau, articulations), et la formation locale de dépôts d’immuns complexes ciblant des auto-Ag spécifiques d’organes (rein, peau…) 1B

Susceptibilité génétique : formes familiales (10-15%)
– Gènes HLA de classe 2 : DR2 et DR3
– Déficits complets en C1q, C2, complets ou non en C4
– Autres polymorphismes impliqués : FcγRII et FcγRIII, PTPN22, STA4…

Facteurs environnementaux déclenchants / aggravants :
– Rayons UVB : manifestations cutanées et systémiques
– Médicaments = lupus induit
– Tabac : inflammation chronique
– Infectieux (discuté) : EBV, CMV, parvovirus B19 1B
– Grossesse

Epidémiologie 2 :
– Prévalence : 41 cas / 100.000 hab en France, incidence : 3-4 cas / 100.000 hab /an
– Prédominance féminine ++ : sex-ratio = 9, probablement lié à un facteur hormonal
– 2/3 des cas surviennent entre 16 et 55 ans 1A
– Prévalence plus forte aux Antilles (127/100.000 en Martinique 2), plus faible dans les populations noires africaines 1B

Etiologies associées : le LES peut s’accompagner d’autres pathologies
SAPL ++
– Thyroïdites (Hashimito) 2
Maladie de Biermer 1B
– Syndrome de Gougerot-Sjogren et autres connectivites 1C
– Syndrome de Sharp = connectivite mixte 1C : arthromyalgies avec Raynaud et doigts boudinés, et titre de FAN élevé (anti-RNP). Peut rester stable dans le temps ou évoluer vers une connectivite mieux définie.

2) Diagnostic

Le diagnostic de LES impose 4 critères ACR ou SLICC, mais les formes débutantes réunissant moins d’items sont parfois appelées syndromes « lupus-like ». 1A

Clinique + paraclinique 2
≥ 4 critères SLICC dont au moins 1 clinique et 1 immunologique
Ou une histologie de glomérulonéphrite lupique avec des AAN ou Ac anti-ADN

A ) Clinique 1B

Anamnèse : présentation variée, protéiforme !
– Rechercher des facteurs déclenchants / aggravants
– ATCD personnels et familiaux de lupus érythémateux et/ou de pathologies associées

  • Manifestations articulaires et osseuses (60-90%)

> Atteintes articulaires : souvent migratrices et fugaces
– Polyarthrite non-destructrice touchant surtout les genoux, poignets, doigts dont IPD, monoarthrite rare
– Arthralgies des petites articulations (doigts et poignets)
– Ténosynovite des fléchisseurs des doigts
– Sd de Jaccoud (exceptionnel) : déformation des doigts par subluxation

> Atteintes musculaires
– Myalgies, faiblesse musculaire
– Myosites, atrophie musculaire (rare, souvent associé aux Ac anti-RNP)

> Atteintes osseuses (rares) : ostéonécrose de la tête fémorale / humérale, habituellement induite par la corticothérapie

  • Signes généraux (50-80%)

Fièvre, asthénie et anorexie sont des signes d’évolutivité de la maladie

  • Manifestations dermatologique 1C (60-75% 1B)

> Lésions lupiques spécifiques
Lupus érythémateux aigu : photosensibilité +, évolution en parallèle des poussées
– Erythème en vespertilio (« face de loup ») : touche les joues et le nez, épargne les sillons nasogéniens et les paupières, bordure émiettée
– Erosions muqueuses, essentiellement buccale
– ± forme diffuse morbiliforme, papuleuse, éczématiforme voire bulleuse
– ± érythème des mains : face dorsale des zones interarticulaires, parfois pulpite érosive

Lupus érythémateux subaigu : photosensibilité +++, évolution indépendante des poussées
– Lésions érythémateuses, maculeuses ou papuleuses
– Evolution : lésions annulaires polycycliques à bords émiettés, ou papulosquameuses d’aspect psoriasiforme, avec dépigmentation séquellaire définitive
– En particulier en présence d’Ac anti-SSA

Lupus érythémateux discoïde = chronique : photosensibilité ±
– Prédomine au visage, autres atteintes possibles (oreilles, cuir chevelu, dos des mains et du tronc)
– Association de 3 lésions élémentaires : érythème bien délimité avec télangiectasies ; squames folliculaires « en clou », atrophie cicatricielle
– Souvent isolé (atteintes viscérales rares)

Autres :
– Lupus timidus : lésions érythémateuses ± infiltrées, papuleuses ou nodulaires non squameuses du visage
– Lupus à type d’engelures des extrémités
– Panniculite lupique : nodules évoluant vers une atrophie cicatricielle « en coup de hache » sur les faces externes des bras et des cuisses

> Lésions vasculaires
– Phénomène de Raynaud
– Livedo : diffus, à mailles non-fermées, localisé ou suspendu sur les membres/tronc
– Autres: purpura, vascularite urticarienne, ulcères, télangiectasies périunguéales, hémorragies sous-unguéales en flammèche…

> Autre : alopécie inconstante et réversible lors des poussées

  • Manifestations rénales (30-50%) : cf. paraclinique et complications
  • Manifestations cardiovasculaires : cf. complications
  • Manifestations neuropsychiatriques (20-50%) : cf. complications
  • Atteintes pleuro-pulmonaires (15-40%)

Pleurésie séro-fibrineuse à liquide exsudatif
Douleur thoracique, toux, dyspnée
Atteinte interstitielle (rare)

  • Autres signes cliniques

Adénopathies non-douloureuses (50%)
Splénomégalie pendant les poussées
Atteinte digestive: HMG, péritonite, rarement hépatite auto-immune ou lupoïde
Atteinte ophtalmo: rétinite (5-20%), atteinte des nerfs oculomoteurs ou du nerf optique

B ) Paraclinique

  • Biologie 1B

Au moment du diagnostic, le bilan s’attache à rechercher les critères ACR et SLICC

> Auto-anticorps : voir aussi item 188 (maladies auto-immunes)

Groupe Anticorps Caractéristiques Fréquence
Anti-nucléaires (AAN) Aspécifique, bonne VPN si titre < 1/160 99%
Anti-ADN Anti-ADN natif Spécifique, taux corrélé aux rechutes, formes sévères et rénales 90%
Anti-histones Lupus induit ++
Anti-ENA (Ag nucléaires solubles) Anti-Sm Spécifique, non-corrélé aux rechutes 10%
Anti-RNP Associé aux myosites et phénom. de Raynaud 30%
Anti-SSA/Ro Lupus néonatal et cutané subaigu 50%
Anti-SSB/La Lupus néonatal
PNCA 0 5% 0
Anti-phospholipides Cf. fiche dédiée
Facteur rhumatoïde IgM Cf. polyarthrite rhumatoïde 20%

> Hypocomplémentémie : C3, C4, CH50

> Atteinte hématologique : hémogramme (cytopénies), haptoglobine, test de Coombs

> Atteinte rénale 1D : créatininémie, protéinurie des 24h et sédiment urinaire (protéinurie > 0.5 g/24h, syndrome néphrotique impur)

  • Aspects histologiques 1C, 1D

> Biopsie de lésion cutanée : 1C
Histologie : hyperkératose, atrophie épidermique, vacuolisation des kératinocytes basaux, épaississement de la membrane basale, oedème et infiltrat lymphoïde péri-vasculaire et péri-annexiel (formes discoïdes ++)

Immunofluorescence directe : « bande lupique »
– Dépôts granuleux d’Ig (type G, A ou M) et/ou de complément (C1q, C3) à la jonction dermoépidermique
– 90 % des lupus aigus et chroniques, 60 % des formes subaiguës
– Leur présence en peau saine est un argument fort pour une forme systémique

> Ponction biopsie rénale (PBR) 1D : il existe 6 classes dans la description histologique de la glomérulopathie lupique (OMS).

Classe Description Pronostic Fréquence
I Rein normal, dépôts immuns dans le mésangium  

 

excellent

<2%
II GN mésangiale : hypercellularité + dépôts immuns dans le mésangium 15%
III GN proliférative focale (<50% des glom.) :
Prolifération endo ± extra-capillaire ; dépôts immuns mésangiaux ET sous-endothéliaux
Active et/ou chronique
 

 

réservé si forme active

30%
IV GN proliférative diffuse (idem mais >50% des glom.) 50%
V Glomérulonéphrite extra-membraneuse (± prolif. mésangiale), dépôts granuleux extra-membraneux  

bon en l’absence de SN

10%
VI Forme sclérosée diffuse: >90% de glom. sclérosés mauvais <5%
  • Autres modifications biologiques 1B

VS élevée (80-100% lors des poussées), « dissociée » de la CRP qui s’élève rarement
Hypergammaglobulinémie polyclonale à l’EPP
Cytolyse hépatique (60%)

C ) Synthèse : critères diagnostiques et formes particulières

Des scores diagnostiques, réalisé grâce à des critères cliniques et biologiques, ont été développés par des comités d’experts. Le diagnostic de LES est retenu s’il existe 2, 3 :
– ≥ 4 critères SLICC dont au moins 1 clinique et 1 immunologique
– Ou une histologie de glomérulonéphrite lupique avec des AAN ou Ac anti-ADN

  • Formes particulières 1B

> Lupus médicamenteux

L’atteinte est généralement peu sévère, forme cutanée et articulaire ± sérites et signes généraux, le rein est rarement touché. Ces formes de lupus régressent le plus souvent à l’arrêt du médicament inducteur.

Les Ac anti-ADN natifs sont absents ou présents à titre faible +++, mais on retrouve fréquemment des Ac anti-histones

Lupus médicamenteux : > 80 médicaments identifiés, dans 10 classes thérapeutiques

> Lupus durant la grossesse

Les risque maternofoetaux sont nombreux, les poussées évolutives lupiques sont plus fréquentes et les complications obstétricales surtout liées à un SAPL (thrombose chez la mère, prématurité, RCIU, mort néonatale). Le lupus ne contre-indique pas en soi la grossesse, mais des complications graves, une poussée lupique dans les 6 derniers mois devront faire retarder le projet de grossesse.

> Lupus néonatal

Observé lorsque la mère est porteuse d’anticorps anti-Ro/SSA et/ou La/SSB (rarement anti-RNP), le lupus néonatal disparaît dans les premiers mois de vie mais est parfois responsable de formes graves
– Formes cutanées
– Anémie hémolytique, thrombopénie, HMG / SMG
– Bloc de conduction : souvent à 18-24 semaines de gestation (surveillance échographique rapprochée)

3) Evolution 1B

A) Histoire naturelle / pronostic

Evolution : capricieuse, par poussées entrecoupées de rémissions, 90 % de survie à 5 ans

Facteurs de mauvais pronostic 1A
Atteinte rénale : 20-30% des néphropathies lupiques évoluent vers l’insuffisance rénale chronique dans un délai de 5-10 ans, en particulier si lésions de classe III ou IV à la PBR
– Atteinte du SNC en particulier épilepsie et AVC massifs
– Thrombopénie < 60 G/L
– HTA et ses complications vasculaires
– Syndrome des anti-phospholipides associé
– Mauvaise réponse aux traitements

B) Complications

> Complications rénales : 30-50% des cas, favorisées par les Ac anti-ADN-natif avec souvent hypocomplémentémie de consommation.

Insuffisance rénale chronique
Néphropathie glomérulaire rapidement progressive
Forme chronique évoluant par poussées

> Complications cardio-vasculaires :

Péricardites (fréquentes et récidivantes)
Thromboses artérielle ou veineuses : cf syndrome des anti-phospholipides
Athéromatose accélérée
Vascularite lupique (digestive, rétinienne…)
Endocardite subaiguë (de Libmann-Sacks) : valve mitrale ++ avec épaississement et végétations
Myocardite : troubles de conduction AV, tachycardie sinusale, cardiomégalie et insuffisance cardiaque

> Complications neuropsychiatriques :

L’ACR propose une liste de 21 atteintes neurologiques au cours du lupus, parmi lesquelles figurent :
Epilepsie
Méningite lymphocytaire aseptique
AVC ischémique
Guillain-Barré
Dysautonomie
Myélite, mono- ou poly-névrite, mouvements anormaux type chorée
Etat dépressif, psychose…

4) PEC

A ) Bilan 2

Suivi initial clinique et biologique tous les 3-6 mois ou plus rapproché (mensuel au cours d’une grossesse, d’une forme évolutive), auquel s’ajoutent d’éventuelles autres explorations.

Bilan de suivi systématique d’un LES
NFS, VS, CRP
Transaminases, PAL
Ac anti-ADN natif
C3, C4
BU
± bilan rénal si point d’appel : Protéinurie des 24h, sédiment, albuminémie ; PBR si anomalie

Les Ac anti-nucléaires sont bien corrélés au diagnostic mais pas à l’évolution, contrairement aux Ac anti-ADN natif.

B ) Traitement

A l’image de la maladie, le traitement est polymorphe ++, prise en charge multidisciplinaire

  • Mesures générales 1A, 1B

Eviction des facteurs déclenchants (photoprotection, sevrage tabagique…)
Traitement des symptômes et des complications
Prévention de l’athéromatose et des complications liées aux traitements ++

Contraception : utilisation prudente des oestrogènes (pas de toxicité démontrée mais sur-risque notamment si SAPL), préférer les progestatifs 1B

Vaccination anti-pneumocoque, anti-HPV chez la femme (si non-réalisée) ± grippe si immunosuppresseurs 2

  • Traitements médicamenteux 2

Le traitement de fond repose sur les antimalariques en 1ère intention, et/ou les corticoïdes s’ils ont été introduits lors d’une poussée (hors AMM). Les principales thérapeutiques du lupus comportent également des AINS notamment pour les formes articulaires / péricarditiques, et des immunosuppresseurs.

Antimalariques de synthèse (chloroquine CQ, hydroxychroloquine HCQ) :
– Traitement de fond
– Mécanisme d’action inconnu 1A
– Examen ophtalmo impératif avant de débuter le traitement !

Immunosuppresseurs : formes viscérales graves ou épargne cortisonique
– Cyclophosphamide en perfusions mensuelle (6-12 mois) associées à la corticothérapie
– Autres : azathioprine, méthotrexate, mycophénolate mofétil (MMF), ciclosporine

  • PEC en pratique 1B

Formes mineures notamment cutanéo-articulaires : traitement de fond par AINS, CQ ou HCQ ± corticothérapie faible dose

Formes pleuro-péricardiques : corticothérapie dose intermédiaire ± immunosuppresseurs à visée d’épargne cortisonique

Formes graves (atteinte rénale grave, neuro, cardio, hémato) : prednisone 1-2 mg/kg/j + immunosuppresseurs

Lupus discoïde 2 : corticoïdes locaux, tacrolimus en 2e intention (hors AMM)

Grossesse : on peut continuer à utiliser les corticoïdes, l’HCQ et l’azathioprine

  • PEC de la glomérulonéphrite lupique 1D

Selon les résultats de la PBR

Situation PEC
Classe I et II Abstention thérapeutique
Classe III ou IV active Induction : cortico haute dose + cyclophosphamide (AAM 2) ou MMF (hors AMM 2)
Entretien : MMF ou azathioprine + hydroxychloroquine ± cortico faible dose
Classe V avec sd néphrotique Cortico + (cyclophosphamide / azathioprine / MMF / ciclosporine)
Classe VI Préparation à la dialyse / transplantation
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Une réflexion au sujet de « Lupus Erythémateux Systémique (LES) »

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