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Agitation et délire aigu

Trouble psychotique aigü

Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 25/01/20.

Urgences - Psychiatrie
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 346


Dernières mises à jour
Janvier 2020 : publication (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNUP 2e édition 2016 – item 346 (référentiel de psychiatrie)
Sommaire
1) Etiologie
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse
3) Traitement symptomatique

!! URGENCES !!

Urgence
-

Déf : l’agitation et le délire aigu constituent 2 syndromes indépendants, mais souvent associés car partageant de nombreuses étiologies. La démarche étiologique et la PEC se recoupent très largement.

Agitation : « activité motrice excessive associée à un état de tension intérieure. L’activité est en général improductive et stéréotypée. Elle se traduit par des comportements tels que la marche de long en large, l’impossibilité de tenir en place, des frottements des mains, le fait de tirailler ses vêtements, l’incapacité de rester assis ».

NB : l’agitation est à distinguer de l’hyperactivité (motricité orientée vers un but), et de l’akathisie (nécessité impérieuse de se déplacer, mouvements incessants des jambes...)

Idée délirante aiguë : « croyance erronée fondée sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure, fermement soutenue en dépit de l’opinion très généralement partagée et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du contraire. Il ne s’agit pas d’une croyance habituellement partagée par les autres membres du groupe ou du sous-groupe culturel du sujet », évoluant depuis < 1 mois.

NB : la sémiologie des idées délirantes est développée dans le syndrome positif de la schizophrénie (thème, systématisation, adhésion, retentissement).

Epidémiologie : l’agitation représente 10-15 % des consultations psychiatriques aux urgences

1) Etiologie 1A

  • Etiologies non-psychiatriques

Iatrogénie médicamenteuse : à évoquer dans tous les cas !
- Effet paradoxal des BZD ou des antipaludéens (Méfloquine ++)
- Initiation d’un antidépresseur : virage maniaque ou hypomaniaque, sd sérotoninergique
- Prise d’anticholinergique : sd confusionnel
- Autres : corticoïdes, agonistes dopaminergiques, isoniazide, IFN...

Etiologie toxique
- Alcool : intoxication et sevrage (délirium tremens)
- Drogues : intoxication et sevrage (LSD, cocaïne, amphétamines...)
- Intoxication au CO

Autres étiologies
- Embolie pulmonaire
- Pathologie métabolique ou endocrinienne : hypoglycémie, dysnatrémie, hypercalcémie, hyperthyroïdie
- Infection : urinaire, pulmonaire, paludisme...
- Globe vésical ou fécalome chez le sujet âgé
- Pathologie neurologique ou neurochirurgicale chez le sujet âgé : AVC, HED, HSD, crise convulsive, démence débutante...

  • Etiologies psychiatriques

Etio Clinique
Episode dépressif caractérisé Agitation anxieuse
± Idées délirantes congruentes à l’humeur (thème de culpabilité, ruine, hypochondrie)
Trouble bipolaire Episode maniaque, hypomaniaque ou mixte
± Idées délirantes de tous types (mégalomaniaque ou de persécution ++)
Attaque de panique / trouble panique Crise de panique isolée (AP) ou répétée (TP)
Trouble délirant persistant Idées délirantes isolées évoluant depuis ≥ 1 mois
Thème de type jalousie ou persécution ++ chez le sujet âgé
Trouble psychotique chronique débutant (trouble schizophrénique et différentiels)
Idées délirantes + sd de désorganisation et/ou négatif
< 1 mois : tbl psychotique bref
1 à 6 mois : tbl schizophréniforme
≥ 6 mois : schizophrénie, tbl schizo-affectif
Crise clastique (dg d’élimination) Contexte de tbl de la personnalité : borderline, antisociale, histrionique

NB : l’agitation est un signe totalement aspécifique, toutes les pathologies psychiatriques sont susceptibles d’induire une agitation !

2) Orientation diagnostique 1A

A) Clinique

Anamnèse
- Circonstances et modalités d’apparition (brutale / périphérique, permanent / intermittent)
- Recherche des ATCD psychiatriques ou non, prise de médicaments psychotropes et de toxiques

Signes associés selon l’étiologie en cause
- Somatiques : neuro (épilepsie, déficit focal…), endocriniens (déshydratation, hyperthermie…), infectieux (signes méningés, dyspnée...)
- Psychiatriques : signes thymiques (maniaques, dépressifs, mixtes), psychotiques (hallucinations, sd de désorganisation et sd négatif) ou anxieux

Recherche des signes cliniques de gravité associés à une agitation
- Syndrome confusionnel
- Déshydratation sévère
- Sepsis, état de choc, détresse respiratoire aiguë

B) Paraclinique

Dans tous les cas, éliminer une pathologie non-psychiatrique en priorité !

Bilan devant une agitation / un délire aigu
Systématique
- Biologie : glycémie, iono avec calcémie, NFS, CRP, hémostase
- ECG (+ intérêt pré-thérapeutique si sédation)
Selon les données cliniques d’orientation
- Intoxication : alcoolémie, toxiques urinaires
- Métabolique / endocrinien : bilan hépatique, fonction rénale, TSH
- Neurologique : PL, TDM cérébral, EEG
- Infectieux : ECBU, frottis-goutte épaisse, Rx pulmonaire

C) Synthèse 0

Non-réalisée

3) Traitement symptomatique 1A

Hospitalisation en urgence, avec consentement si possible, sans consentement en cas de refus et de mise en danger, pour bilan et traitement étiologique immédiat d’une cause non-psychiatrique (le traitement adapté d’un trouble psychiatrique doit être différé).

Mesures générales
- Environnement calme, chambre éclairée
- Prévention du risque auto- ou hétéro-agressif
- ± Contention physique si indispensable le temps d’obtenir une sédation (la contention peut aggraver le sd confusionnel associé à l’agitation)

Traitement pharmacologique anxiolytique et sédatif
- Anxiolyse : BZD à demi-vie courte (oxazépam PO) ou autre (hydroxyzine PO), CI si insuffisance respiratoire ou myasthénie, ne pas utiliser de BZD IM
- Sédation : antipsychotique (cymémazine, lévomépromazine, loxapine PO / haldol ou loxapine IM si besoin) : CI si glaucome à angle fermé, adénome prostatique, QT long à l’ECG

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Matière(s) : Psychiatrie, Urgences
Item(s) R2C (ECNi) : 351 (346)

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Recommandations et référentiels

Fiches
CNUP 3e édition (Réf. de Psychiatrie - addictologie - 2021)
CNUMU-APNET 3e édition (Réf. de Médecine d´urgence - 2020) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
CEMIR - Agitation, angoisse (Réf. de Réanimation - 2018)
Épisode délirant aigu à l’adolescence (Fiche de synthèse - PaP en pédiatrie, 2016)

Recommandations
Agitation aiguë chez un adulte (fiche Premiers Choix - Prescrire, 2019) [Payant] Résumé : Avec calme, éloigner ce qui contribue à l'agitation ou présente un danger. Benzodiazépine orale si acceptée, ou intramusculaire, parfois neuroleptique voire contention
Isolement et contention en psychiatrie générale (RBP - HAS, 2017. Synthèse PDF)

Publications scientifiques
• Declercq "Quels traitements médicamenteux et non médicamenteux sont utiles dans la PEC des comportements agressifs et de l’agitation chez les personnes démentes ?" (Minerva, 2020) "Cette méta-analyse en réseau, correctement menée d’un point de vue méthodologique, montre que l’efficacité clinique des traitements non médicamenteux est en général meilleure que celle des traitements médicamenteux dans la prise en charge des comportements physiques et de l’agitation chez les personnes atteintes de démence."


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