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Malaise grave du nourrisson

Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 02/03/20.

Dernières mises à jour
Mars 2020 : publication (Vincent)
Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNPU 7e édition 2017 – Malaise grave du nourrisson (référentiel des enseignants de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
1B : CNUMU 1ère édition 2015 (référentiel des enseignants d’urgence)

1) Généralités 1A

Déf : accident inopiné et brutal associant à des degrés variables
– Modifications du tonus : hypo- ou hypertonie
– Modifications de la coloration des téguments : pâleur, cyanose, érythrose
– Avec ou sans modification du rythme respiratoire : brady-, tachy- ou apnées
– Avec ou sans perte de conscience

Urgences
Tout malaise grave du nourrisson

Epidémio 1B
– La plupart du temps < 1 an, médiane de survenue à 1-3 mois, prédominance masculine
– 20 % de formes avec détresse aiguë initiale aux urgences
– Fréquemment bénin, mais il existe des facteurs de mauvais pronostic (signe de gravité, malaises graves répété, age < 1 mois, lourds ATCD médicaux, maltraitance)

2) Etiologies 1A

Note : le pronostic du malaise du nourrisson est celui de l’affection causale. L’intrication de plusieurs étiologies est possible (RGO + rhinite obstructive par exemple).

  • Malaises vagaux

Le mécanisme est fréquemment une hypertonie vagale dans les malaises compliquant un RGO ou une douleur aiguë.

Causes de malaises vagaux
RGO (Contexte : prise de biberon, change)
– Oesophagite
Invagination intestinale aiguë
Sévices physiques
– Ischémie myocardique (anomalie d’implantation des coronaires)

  • Autres causes fréquentes

Causes obstructives mécaniques hautes
Rhinite obstructive
– Vomissements, fausses routes (bébé glouton, médicament à la pipette)
Inhalation de corps étranger (survenue durant le repas)

Causes neurologiques
Equivalents convulsifs
Hémorragies intra- ou péricérébrales, syndrome du bébé secoué

Causes infectieuses
– Apnées : bronchiolite, coqueluche, grippe, adénovirus
Sepsis

  • Causes rares

Cardiaques : tachycardie supraventriculaire, syndrome du QT long, cardiopathie malformative

Métaboliques : hypoglycémie, hypocalcémie, anomalie de la β-oxydation des acides gras

Intoxications : CO, médicament

Allergie : anaphylaxie, SEIPA

Syndrome de Münchhausen

Mécaniques : asphyxie par enfouissement facial, trachéomalacie, fistules

 

3) Orientation diagnostique 1A

En dehors des critères de définition, la gravité d’un malaise s’exprime par des signes
– Hémodynamiques : brady- ou tachycardie, hypo- ou hypertension, allongement du TRC, état de choc, signes d’insuffisance cardiaque
– Ventilatoires : signes de lutte, SaO2 < 90 %
– Neurologiques : geignement, bombement de la fontanelle, augmentation du PC, déficit neurologique focalisé, mouvements anormaux (clonies, mâchonnements, pédalage)

A ) Clinique

Terrain
– ATCD familiaux : mort inattendue du nourrisson, décès en bas âge, malaises, terrain vagal familial, cardiopathie…
– ATCD personnels : déroulement de la grossesse, développement psychomoteur, pathologie déjà connue, vaccinations
– MdV et entourage : modalités de couchage, alimentation, environnement familial, contage infectieux…

Description du malaise
– Avant : contexte de survenue, environnement (témoins, lieu, position de l’enfant), prodromes (sd infectieux, troubles digestifs, modifications du comportement)
– Pendant : signes fonctionnels, signes de gravité clinique, chronologie des symptômes
– Après : récupération, stabilité ou récidive immédiate, délai avant consultation

Examen clinique : complet, mais le plus souvent normal à distance de l’épisode

B ) Paraclinique

Ces examens sont à pratiquer en urgence pour attester à posteriori de la gravité du malaise, et rechercher les causes rares susceptibles d’induire un traitement immédiat.

Bilan systématique devant un malaise du nourrisson
Bilan sanguin
– Glycémie capillaire puis veineuse
– NFS plaquettes, CRP, PCT, ionogramme avec calcémie, créatinine, urée
– Transaminases
– CPK 1B
– ± Lactates (si sévérité clinique)
Autres
– BU
– ECG avec mesure du QT corrigé
– Radiographie de thorax

Les autres examens sont discutés selon les contexte :

Situation Autres examens
Orientation vers une cause neurologique Ammoniémie, gaz du sang et lactates
Echo trans-fontanellaire, TDM / IRM
Fond d’oeil
Anomalies ECG ou récidives de malaise sans étiologie retrouvée Holter cardiaque, avis cardio
Suspicion de maltraitance 1B Fond d’oeil
Radio squelette entier
IRM cérébrale (TDM à défaut)

C ) Synthèse

Non-réalisée

4) Traitement symptomatique 1A

Tout nourrisson ayant fait un malaise authentifié et récent (≤ 24h) doit être hospitalisé pour au moins 24-48h.

L’asphyxie par enfouissement facial, ancienne cause classique de malaise et de mort inattendue du nourrisson (MIN), est prévenue par un couchage en décubitus dorsal.

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CNPU 7e édition - Malaise grave du nourrisson (Réf. de Pédiatrie - 2016) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2014]
Malaise du nourrisson (Fiche de synthèse - PaP en pédiatrie, 2016)

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