Acidose métabolique

Méd. InterneNéphro
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 265-266


Dernières mises à jour
Sources
Sommaire

!! URGENCES !!

Clinico-bio Etio
Trouble de la conscience
Trouble sévère du pH (<7,10)
Causes rapidement évolutive

Déf : Tendance à l’acidification du pH secondaire à une diminution des ions HCO3 (trouble métabolique).

1) Etiologies 1

Peuvent être séparées selon le trou anionique plasmatique (TAp) et la chlorémie

    • TAp élevé, normochlorémie

Acide non dosé tamponnée par HCO3 (d’où diminution de l’HCO3 libre dosé)

Etio Clinique Paraclinique
acido-cetose Patient diabétique / jeune prolongé / OH Haleine cétosique cétosurie
acidose lactique* (contexte selon cause) lactatémie > 2mM
Toxique (aspirine, méthanol, antigel) Prise de substance  
Insuffisance rénale aigüe   hypercréatininémie
Insuffisance rénale chronique Stade sévère diminution du DFG

* Les principales causes d’acidose lactique sont
– toutes causes d’hypoxie tissulaire
– intoxication biguanide
– insuffisance hépato-cellulaire
– syndrome de lyse 0

    • TAp normal, hyperchlorémie

Fuite d’HCO3(digestive ou rénale) compensé par une augmentation de la chlorémie.

Etio Clinique Paraclinique
Diarrhée aigüe Diarrhée sévère TAu < 0 (pertes extra-rénales)
ART type 1* (selon cause) TAu > 0 (pertes rénales)
pH urinaire > 5,5
HypoK+ corrigée par l’apport alcalin
ART type 2* (selon cause) TAu = ou > 0 (pertes rénales)
pH urinaire variable
HypoK+ aggravée par l’apport alcalin
ART type 4* (selon cause) TAu > 0 (pertes rénales)
pH urinaire = < 5,5
HyperK+

*Les causes d’acidose rénale tubulaire sont :
– ART type 1 (distale, défaut de sécrétion d’H+) = Sjrögren, Lupus, drépanocytose, forme héréditaire, hypercalciurie
– ART type 2 (proximale, défaut de réabsorption d’HCO3) = Myelome, cystinose, iatrogène (acétazolamide, isofosfamide, ténofovir)
– ART type 4 (distale, défaut de production de NH4+) = causes d’hypoaldostéronisme
( il n’existe pas d’ART type 3)

2) Orientation diagnostique

Remarque : le diagnostic est posé devant un bilan gazeux artériel ( cf fiche « trouble acido-basique« ). Il existe des signes cliniques aspécifique. 

Signes cliniques d’acidose métabolique 1
Cause aigüe / sévère
– hyperventilation jusqu’à détresse respiratoire
– bas débit cardiaque
– coma
Cause chronique
– lithiase et néphrocalcinose
– amyotrophie
– retard de croissance
– ostéomalacie

A ) Clinique 0

Signes propres à chaque étiologie (cf tableau ci-dessus)

B) Paraclinique 1

> Calcul du trou anionique plasmatique (par un iono sanguin)
TAp = (Na+K) – (Cl + HCO3)
TAp normal = 16 ± 4 mM

> Si TAp élevé  (> 20mM) 0 :

Bilan devant une acidose métabolique à TAp élevée
– lactatémie
– bilan rénal
– BU

> Si TAp normal : Calcul du trou anionique urinaire et mesure du pH par un iono urinaire
TAu = (Na+K) – Cl
TAu < 0 = réponse rénale adaptée en cas de TAp normal

C ) Synthèse 0

 219.11 Acidose métabolique

3) PEC symptomatique  0

Rechercher des signes de gravité

Signes de gravité d’une acidose métabolique
– pH < 7,10 ou bicarbonatémie < 8 mmol/L 1
– Troubles de la conscience
– Cause aigüe rapidement évolutive (IRén, intoxication, syndrome de lyse..)

> correction de l’acidose : plusieurs possibilités
– alcalinisation PO (eau de Vichy)
– alcalinisation parentérale par des sels alcalins
– dialyse

> +/- élimination du CO2 si besoin (correction d’un bas débit, ventilation artificielle)

=> CAT en pratique 1

Si signe de gravité / cause aigüe
– Alcalinisation parentérale par bicarbonate de sodium IV pour un pH cible > 7,20 / bicarbonémie > 10mmol/L. Indispensable pour les causes hyperchlorémique et certains toxiques, discuté pour les autres causes à TAp élevé*. La quantité nécessaire est calculable par cette formule :
219 Traitement bicarbonate* L’indication est discutée pour les acidoses par excès d’acides organiques (acidocétose, hyperlactatémie) : l’acidocétose est souvent bien corrigée par insulinothérapie ; et il existe des risques de surcorrection (alcalose rebond, hypernatrémie chez l’insuffisant cardiaque/rénal, hypokaliémie) et autres effets secondaires métaboliques potentiellement délétères (acidose intracellulaire paradoxale ou majoration de la cétose)

– +/- dialyse (si insuffisance rénale aigüe associée), mesure d’élimination du CO2
– Traitement de la cause ++

Si cause chronique : selon la cause 1
– ART Type 1 : sels alcalins PO
– ART Type 2 : Kayexalate, furosemide
– ART Type 4 : selon cause
– insuffisance rénale chronique : 1-6g de bicarbonate de sodium PO (taux cible > 22mmol/L)


haut de page

3 réflexions au sujet de « Acidose métabolique »

  1. Dans le référentiel des enseignant, l’acidose tubulaire de type 2 est à un moment indiqué comme ayant un TAu négatif et à un autre moment un TAu positif…

  2. Alcalinisation parentérale par bicarbonate de sodium IV était dans une précédente version contre-indiquée en cas de TAp élevé. Elle est maintenant « discutée » dans ces indications…

Une question / une remarque ? Merci de faire vivre MedG !