Rachitisme

! Fiche non-relue par un tiers !

Pédiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 45


Dernières mises à jour
Juillet 2019 : Création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A  : CNPU 7e édition 2017 – item 45 (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) PEC

1) Généralité 1A

Déf : le rachitisme correspond aux troubles du développement induits par un déficit en vitamine D.

Physiopathologie : la vitamine D est indispensable pour l’absorption intestinale du calcium et la minéralisation osseuse. Les préparations lactées, même enrichies, ne permettent pas d’assurer ces besoins, et le LdM encore moins, d’où une prévention systématique du rachitisme chez l’enfant (cf. alimentation et besoins nutritionnels de l’enfant).

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Retard staturo-pondéral, signes osseux / articulaires Vitamine D diminuée, PAL élevées
Radio : poignets en ‘toit de pagode’, jonctions chondrocostales ‘en bouchon de champagne’

A ) Clinique

Retard staturo-pondéral

Signes ostéo-articulaires du tronc et des membres
– Bourrelets métaphysaires des poignets et chevilles
– Nodosités des jonctions chondro-costales
– Genu varum
– Hyperlaxité ligamentaire, hypotonie musculaire
– Déformations thoraciques, BPCO de l’enfant

Signes crânio-faciaux
– Craniotabès (ramollissement des zones occipitales et pariétales), retard à la fermeture de la fontanelle antérieure
– Retard d’apparition dentaire, caries précoces

Signes d’hypocalcémie
– Tétanie, crise convulsive, laryngospasme
– Troubles du rythme cardiaque

B ) Paraclinique

Biologie
– PAL très élevées
– 25OH-vitD3 puis 1,25OHvit-D3 diminuées, calcémie normale ou diminuée
– Anémie ferriprive (microcytaire hypochrome) fréquemment associée

Radiologie
– Poignet : élargissement transversal de la métaphyse, aspect « en toit de pagode » (ligne métaphysaire concave + spicules latéraux), retard d’apparition des points d’ossification, flous et irréguliers
– Thorax : jonctions chondrocostales « en bouchon de champagne »

3) PEC 1A

Rachitisme normocalcémique : vitamine D en dose de charge (200.000 UI) puis 2000 à 5000 UI/j

Rachitisme avec hypocalcémie : correction de l’hypocalcémie indispensable avant la supplémentation en vitamine D, correction de carences associées (fer, folates)

On parle de rachitisme vitamino-résistant en cas d’échec du traitement.

Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson

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Pédiatrie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 45


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Juillet 2019 : Création de la fiche (Vincent)

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1A  : CNPU 7e édition 2017 – item 45 (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)

Rappels - Besoins nutritionnels en pédiatrie
Eau (75 % du poids de naissance, 60 % à 1 an)
– Naissance : 150 mL/kg/j
– < 6 mois : 120 mL/kg/j
– 1-2 ans : 100 mL/kg/j
– 2-5 ans : 80 mL/kg/j
– > 5 ans : 55 mL/kg/j

Apport énergétique conseillé
– 450 kcal/j à la naissance
– 1500 kcal/j à 5 ans
– 2600 (fille) à 2700 (garçon) kcal/j à 16 ans

Macronutriments
– Protéines (15 % des AJR) : 10 g/j jusqu’à 2 ans, puis 1 g/kg/j
– Lipides (35 % des AJR) : dont acides gras essentiels (linoléiques)
– Glucides (50 % des AJR)

Fer
– 6-10 mg/j jusqu’à 10 ans puis 13-16 mg/j
– Fer héminique (viande, poissons, abats) mieux absorbé que le fer non-héminique (lait, végétaux, œufs), absorption favorisée par les vitamine C et D
– Supplémentation systématique chez l’enfant encore exclusivement ou majoritairement allaité après 6 mois

Calcium
– 0-4 ans : 400-500 mg/j
– 5-7 ans : 700 mg/j
– 8-10 ans : 900 mg/j
– 11-18 ans : 1200 mg/j

Vitamine D
– Supplémentation systématique au 7e mois de grossesse
– Avant 18 mois : supplémentation de 600-800 UI/j chez l’enfant recevant une préparation lactée, 1000-1200 UI/j chez l’enfant au LdM ou recevant un lait non-enrichi, ou si FdR d’hypovitaminose
– De 18 mois à 5 ans, puis après 10 ans : 2 doses de 100.000 UI en novembre et en février ; ou trimestrielle si FdR d’hypovitaminose ou obésité

Vitamine K
– AJR = 5-10 µg jusqu’à 2 ans
– Supplémentation entre J4 et J7 de vie : 2mg PO
– Supplémentation à 1 mois de vie (systématique si allaitement exclusif) : 2mg PO

  • 3 périodes clés

Naissance à 4-6 mois : alimentation lactée exclusive
– LdM = modèle nutritionnel (mais apports insuffisants en vitamine D et K), cf. Allaitement
– Préparations lactées ‘standard’ : lait 1er âge (avec PDLV ou de chèvre, soja)
– Préparations lactées enrichies ‘laits spéciaux’ :

Lait « spécial » Préparation / composition Indications
Hypo-allergénique (HA) Hydrolyse des protéines de lait de vache (PDLV) En prévention si FdR d’allergie (allergie alimentaire, asthme eczéma ou rhinoconjonctivite allergique chez un parent du 1er degré), pas en cas d’allergie avérée
Arrêt à la diversification
Anti-régurgitations (AR) : augmentation de la viscosité Amidon de maïs, riz, tapioca ou pomme de terre, ou farine de caroube Régurgitations isolées (RGO non-compliqué)
Laits sans lactose Lactose remplacé par de la dextrine-maltrose, des polymères de glucose, parfois du saccharose Intolérance au lactose (transitoire, indication pour 1-2 semaines) :
– Diarrhée aiguë sévère avec perte > 10 % du poids corporel
– Ou récidive / pérennisation > 5j de diarrhée à la réintroduction du lait
Hydrolysats poussés de protéines PDLV ou protéines de riz, généralement sans lactose Allergie aux PDLV
Préparation à base d’acides aminés libres Absence de peptides, parfois triglycérides (TG) à chaînes courtes Allergie aux PDLV résistant aux hydrolysats poussés de protéines

!! Le lait de vache est totalement inadapté à l’alimentation du jeune nourrisson !!

4-6 mois à 12 mois : diversification alimentaire
– LdM ou préparations lactées ‘standard’ : laits 2e âge (≥ 500 mL/j d’équivalent de LdM)
– + Introduction progressive du gluten, et de tous les aliments (y compris ceux ‘allergisants’), pas de règle pour l’ordre d’introduction

Après 12 mois : alimentation totalement diversifiée
– Eau pure : seule boisson usuellement
– Préparations lactées ‘standard’ : lait de croissance de 1 à 3 ans (≥ 250 mL/j, avec fer, AGE, vitamine D)

=> Au total : alimentation lactée exclusive jusqu’à 4-6 mois puis diversification avec introduction du gluten. Alimentation par LdM exclusif ou préparation hypoallergénique (HA) jusqu’à diversification en cas de terrain atopique. Supplémentation en vitamine D systématique quel que soit le mode d’alimentation.

  • Prescription et préparation du lait en pratique

Précise le type de lait, le volume quotidien et le nombre de biberons, les modalités habituelles de reconstitution (1 cuillère-mesure pour 30 mL d’eau).

Température : ambiante +++. En cas de réchauffage, éviter le micro-ondes (brûlures), ne pas donner plus de 30 minutes après réchauffage.

Eau : de bouteille (non ouverte depuis > 24h) ou du robinet (eau froide après l’avoir laissée couler 5mn, sur un robinet bien entretenu)

Lavage : lave-vaisselle ou à la main, stérilisation non-indispensable

Dénutrition chez la personne âgée

Gériatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
item 250


Dernières mises à jour
– Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants de Gériatrie CNEG 4e édition 2018 – ajout des généralités et de l’évolution – mise à jour du traitement – ajout du suivi et de la prévention – autres petites modifications (Beriel)
– 10 Novembre 2013 : création de la fiche (Thomas)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CNEG 4e édition 2018 – item 250 (Référentiel des enseignants de Gériatrie, édition 2010 disponible en ligne)
2 : Stratégie de PEC en cas de dénutrition dénutrition énergétique chez la personne âgée / (RCP de l’HAS, avril 2007. Synthèse)


1) Généralités 2

Déf : La dénutrition protéino-énergétique est une situation résultant d’un déséquilibre entre les apports et les besoins de l’organisme conduisant à des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères.

Epidémiologie 1
– Prévalence de 4 – 10% : personnes âgées résidants à domicile
– Prévalence 15 – 40% : personnes âgées vivants dans une institution
– Prévalence 30 – 70 % : personnes âgées hospitalisées

Situations à risque de dénutrition
– indépendantes de l’âge : cancers ; défaillances d’organe sévères et chroniques ; pathologies à l’origine de maldigestion et/ou de malabsorption ; alcoolisme chronique ; pathologies infectieuses et/ou inflammatoires chroniques ; toutes les situations susceptibles d’entraîner une diminution des apports alimentaires et/ou une augmentation énergétique.

– liées à l’âge :

Situations Exemples
Psycho-socio-environnementales  Isolement social ; Deuil ; Difficultés financières ; Maltraitance ; Hospitalisation ; Changement des habitudes de vie (entrée en institution) 
Toute affection aiguë ou décompensation d’une pathologie chronique Douleur ; Pathologie infectieuse ; Fracture entraînant une impotence fonctionnelle ; Intervention chirurgicale ; Constipation sévère ; Escarres
Traitement médicamenteux au long cours Polymédication ; médicaments entraînant une sécheresse buccale/une dysgueusie/ des troubles digestifs/ une anorexie/ une somnolence etc ; Corticothérapie au long cours
Troubles bucco-dentaires Troubles de la mastication ; mauvais état dentaire ; Appareillage mal adaptée ; Sécheresse buccale ; Candidose oropharyngée ; Dysgueusie 
Troubles de la déglutition Pathologie ORL ; Pathologie neurologique dégénérative ou vasculaire
Régimes restrictifs Sans sel ; Amaigrissant ; Diabétique ; Hypocholestérolémiant ; Sans résidu au long cours
Dépendance pour les actes de la vie quotidienne Dépendance pour l’alimentation ; Dépendance pour la mobilité
Syndromes démentiels et autres troubles neurologiques Maladie d’Alzheimer ; Autres démences ; Syndrome confusionnel ; Troubles de al vigilance ; Syndrome Parkinsonien 
Troubles psychiatriques  Syndromes dépressifs ;Troubles du comportement

2) Diagnostic 2

Clinique Paraclinique
Perte de poids
Score MNA (Mini Nutrional Assessment)
Albuminémie < 35 g/L

A ) Clinique

  • Dépistage

Outils :
– Rechercher des situations à risque de dénutrition
– Estimer les apports alimentaires
– Mesurer régulièrement le poids et calculer l’IMC
=> Utilisation du MNA (Mini Nutritionnal Assessment)

Fréquence :
– 1 fois/an en ville
– 1 fois/mois en institution
– lors de chaque hospitalisation

  • Critères diagnostiques

Dénutrition modérée 
– Perte de poids > 10% en 6 mois ou 5% en 1 mois
– IMC < 21
– Score MNA < 17/30

Dénutrition sévère 
– Perte de poids > 15% en 6 mois ou 10% en 1 mois
– IMC < 18

La présence d’un seul critère suffit !

B ) Paraclinique

Dénutrition modérée
– Albuminémie < 30 g/L
– Pré-albuminémie 1 : < 0,2 g/L

Dénutrition sévère 
Albuinémie < 30 g/L

N.B : Tenir compte de l’état inflammatoire dans l’interprétation des résultats !

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

En absence de prise en charge, la dénutrition du sujet âgé évolue vers les complications.

B) Complications

– Morbimortalité
– Aggravation de la sarcopénie
– Immunodépression
– Escarres
– Déshydratation
– Déficit en micronutriment

4) PEC 2

A ) Bilan initial 1

BILAN 
Interrogatoire : recherche de comorbidités, traitement en cours, dépendance ; étude du contexte socio-environnemental ; recherche des situations à risque en vue de leur modification et de l’organisation de la surveillance  (dans la limite du possible)

B) Traitement

  • Objectif

– Apport énergétique : 30 – 40 kcal/kg/j
– Apport protéique : 1,2 – 1,5 g de protéine/kg/j

  • Moyens

-Nutrition orale ( conseils nutritionnels ; aide à la prise alimentaire ; alimentation enrichie ; compléments nutritionnels oraux )
– Nutrition entérale
– Nutrition parentérale

  • Stratégie de PEC nutritionnelle

Selon le stade de dénutrition et les apports spontanés

Apports spontanés Statut nutritionnel normal Dénutrition Dénutrition sévère
Normaux Surveillance Conseils diététiques 
Alimentation enrichie  Réévaluation à 1 mois
Conseils diététiques
Alimentation enrichie + CNO
Réévaluation à 15 jours
Apports diminués mais > 50% des apports habituels   Conseils diététiques
Alimentation enrichie 
Réévaluation à 1 mois

Conseils diététiques

Alimentation enrichie
Réévaluation à 15 jours Si échec :  CNO

Conseils diététiques
Alimentation enrichie + CNO 
Réévaluation à 1 semaines 
Si échec :  Nutrition entérale
Apports diminués ++ (< 50% apports habituels) Conseils diététiques
Alimentation enrichie
Réévaluation à 1 semaine 
Si échec : CNO

Alimentation enrichie + CNO 
Réévaluation à 1 semaine 
Si échec : NE

Conseils diététiques
Alimentation enrichie et NE d’emblée 
Réévaluation à 1 semaine

Evaluation du :
– poids
– statut nutritionnel
– tolérance et observance du traitement
– évolution des pathologies sous-jacentes
– estimation des apports alimentaires spontanés

  • Traitement associé

Médicaments adjuvants  (alpha- cétoglutarate d’ornithine)
– limite le catabolisme protéique musculaire
– doit s’accompagner d’un apport protéino-énergétique suffisant
– son utilisation isolée n’est pas recommandée

Micronutriments
administration de calcium et de vitamine D ( 800- 1000 UI/j) 1

Activité physique 1  
– L’activité physique permet de potentialiser l’effet du programme de renutrition et d’améliorer l’autonomie
– Envisager l’encadrement par un kinésithérapeute

C) Suivi

Paramètres de suivi
Poids : 1 fois/semaine (pèse-personne adaptée à la mobilité du malade)
Apports alimentaires : lors de chaque réévaluation (méthode simplifiée «semi quantitative» ou calcul précis des ingesta sur 3 jours ou au moins sur 24h)
Albuminémie : 1 fois/ mois (sauf si valeur initiale normale)

D) Prévention 1

– Activité physique : à adapter aux possibilités du sujet âgé.
– Hygiène buccodentaire : permet de préserver les capacités de mastication et favorisent une alimentation diversifiée et suffisante.