Trouble du comportement alimentaire (TCA)

Psychiatrie – Nutrition
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 69

Dernières mises à jour
– Août 2019 : création de la fiche (Vincent)
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MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
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1A : CNUP 2e édition 2016 – item 69 (référentiel de psychiatrie)

Définition : perturbation significative et durable de la prise alimentaire. Le caractère significatif correspond à un seuil variable selon le contexte culturel, l’intensité des perturbations et leur conséquences (médicales générales, souffrance psychique et conséquences sociales).

Physiopathologie : les conduites alimentaires sont le versant comportemental des mécanismes de régulation énergétique et nutritionnelle assurant l’homéostasie de l’organisme. Dans les TCA, ces conduites sont altérées par des facteurs physiologiques, psychologiques, comportementaux (en lien avec l’apprentissage) et environnementaux (impact culturel et social).

Le basculement vers le TCA serait une réponse à un stress psychique, initialement bénéfique, mais dont les mécanismes sont rapidement débordés et aboutissent à un comportement contraignant, permanent avec des effets néfastes voire létaux.

On distingue des facteurs
De vulnérabilité : terrain génétique, anomalies biologiques pré-existantes
Déclenchant : régimes alimentaires stricts, événements de vie majeurs, puberté et oestrogènes
D’entretien : déséquilibres biologiques, bénéfices relationnels, “bénéfices” psychologiques

  • Etiologies (DSM-5)
Etiologie Terrain / Anamnèse Clinique
Anorexie mentale (= anorexia nervosa) Terrain : femme de 15-25 ans
Régimes = mode d’entrée
Risque suicidaire +++
Triade anorexie – amaigrissement – aménorrhée
Restriction des apports, peur de prendre du poids alors qu’il est déjà faible, trouble de l’image du corps
Type restrictif / type accès hyperphagique-purgatif
Stratégies de contrôle du poids
Boulimie (= bulimia nervosa) Terrain : fille 10-20 ans, bonne situation sociale
Régimes = mode d’entrée
Risque suicidaire ++
Au moins 1 accès hyperphagique par semaine durant >= 3 mois, liés à un trouble de l’image du corps
Comportements compensatoires récurrents
Accès hyperphagique (= hyperphagie boulimique = binge-eating disorder) Terrain : obésité +++
Régimes secondaires
Risque suicidaire faible
Au moins 1 accès hyperphagique par semaine durant >= 3 mois
Pas de comportements compensatoires récurrents
Pica Jeune enfant présentant une carence martiale ou en zinc, trouble de l’attachement ou neurodéveloppemental sévère Ingestion répétée de substances non-nutritives durant >= 1 mois (plâtre, plomb, sable…)
Mérycisme Enfant de 3 mois à 1 ans ++
Rarement adultes
Régurgitations répétées durant >= 1 mois
Restriction ou évitement de l’ingestion d’aliments ? Evitement fondé sur les caractéristiques sensorielles de la nourriture (dégoût)
Incapacité persistante à atteindre les besoins vitaux, sans trouble de l’image du corps
Autres : troubles non-spécifiques

Hyperphagie boulimique

Psychiatrie – Nutrition
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 69

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1A : CNUP 2e édition 2016 – item 69 (référentiel de psychiatrie)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Déf : l’hyperphagie boulimique, ou « binge-eating disorder » est une pathologie psychiatrique du groupe des troubles des conduites alimentaires.

La physiopathologie est différente de celle des boulimies, assez proche de celle des addictions, d’où son isolation comme un trouble à part entière dans le DSM-5.

Epidémiologie
– Prévalence vie entière = 3-5 %
– Sex-ratio féminin 2:1

Comorbidités
– Obésité +++ (30-50 % des obèses souffriraient d’une hyperphagie boulimique)
– Troubles bipolaires, trouble dépressif caractérisé
– Trouble anxieux, phobie sociale, TAG
– Troubles addictifs : moins fréquents que dans la boulimie
– Troubles du contrôle des impulsions (auto-mutilations, kleptomanie…)


2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Boulimie sans conduite compensatoire

A ) Clinique

> Terrain – traits associés

Symptômes anxio-dépressifs
Impulsivité et difficultés dans la gestion des émotions
Dysfonction sexuelle

> Accès hyperphagique

La crise débute par un phénomène de « craving », avec sensation de faim compulsive et irrépressible. L’accès s’accompagne d’une souffrance psychique importante.

> Distorsions cognitives

Bonne conscience du trouble (bon insight)
« Illusion de contrôle », avec comportement rigide d’hypercontrôle, alternant avec des phases de transgression et de compulsions
Confusion entre les signaux émotionnels, d’anxiété et de faim
Renforcement négatif lié à la culpabilité

Critères diagnostiques (DSM-5)

A) Survenue d’épisodes récurrents d’hyperphagie incontrôlée. C’est-à-dire :
– prises alimentaires largement supérieures à la moyenne, par exemple en moins de 2h
– associées à une impression de perte de contrôle des quantités ingérées ou de la possibilité de s’arrêter

B) Ces épisodes sont associés avec au moins 3 des éléments suivants :
– manger beaucoup plus rapidement que la normale
– manger jusqu’à éprouver une sensation pénible de distension abdominale
– manger de grandes quantités de nourriture en l’absence d’une sensation physique de faim
– manger seul parce que l’on est gêné de la quantité de nourriture que l’on absorbe
– se sentir dégoûté de soi-même, déprimé ou très coupable après avoir mangé

C) Détresse marquée en lien avec l’existence de cette hyperphagie

D) Les épisodes d’hyperphagie se produisent au moins 1 fois par semaine pendant au moins 3 mois consécutifs

E) Le trouble n’est pas associé à l’utilisation récurrente de comportements compensatoires inappropriés comme c’est le cas dans des épisodes de boulimie et ne survient pas exclusivement au cours de la boulimie ou de l’anorexie mentale.

B ) Paraclinique

Le diagnostic positif d’anorexie mentale est clinique. Les examens complémentaires éliminent des diagnostics différentiels ou documentent des complications et signes de gravité (cf. bilan).

C ) Diagnostic différentiel

> Pathologies non-psychiatriques
– Certaines tumeurs cérébrales et formes d’épilepsie
– Syndrome de Klein Levin (hypersomnie périodique + hyperphagie)
– Syndrome de Klüver-Bucy (agnosie visuelle, hyperoralité, hypersexualité et hyperphagie)
– Obésité métabolique ou génétique

> Pathologies psychiatriques
– Boulimie (conduites compensatoires!)
– Episode dépressif caractérisé et troubles bipolaires
– Trouble de la personnalité borderline ou évitante-dépendante


3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Le trouble s’installe généralement dans l’enfance, un antécédent de traumatisme ou abus sexuel est fréquent. A l’inverse de l’anorexie mentale et de la boulimie, les régimes sont souvent secondaires au début des troubles.

Le risque de mortalité par suicide est plus faible que dans les autres TCA, mais non-nul.

B) Complications

Digestives
– Stéatose hépatique
– Mauvais état nutritionnel, dénutrition
– Halitose
– RGO
– Ballonnements et douleurs abdominales
– Alternances diarrhée-constipation…

Endocriniennes : hypo- ou infertilité

Toutes les complications de l’obésité sont observables.


4) PEC 1A

A ) Bilan initial

Le bilan est très proche de celui de la boulimie (non-développé dans le référentiel de psychiatrie). Pour mémoire :

Bilan devant une boulimie
Interrogatoire et clinique
– ATCD, histoire pondérale, évaluation des comorbidités et de l’environnement social, familial
– Calcul de l’IMC, évaluation du stade pubertaire chez l’adolescent
– Constantes : FC, pression artérielle, température
– Examen clinique complet psychiatrique et non-psychiatrique à la recherche de complications
Biologie
– NFS, plaquettes
– Ionogramme avec bilan phospho-calcique, urée, créatinine, DFG
– Bilan hépatique : ASAT, ALAT, PAL, TP
– Albumine, préalbumine
– CRP
– ± TSH si doûte avec une hyperthyroïdie
– ± toxiques urinaires et sanguins au moindre doûte
Imagerie et autres
– ECG (troubles du rythme, signes d’hypokaliémie sévère, QT long…)
– Ostéodensitométrie osseuse
– ± Imagerie cérébrale à discuter

Les indications d’hospitalisation sont rares, principalement guidées par les complications de l’obésité.

B ) Traitement

PEC psychothérapeutique
PEC nutritionnelle +++
PEC pharmacologique non indiquée en 1ère intention

Boulimie

Psychiatrie – Nutrition
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MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
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1A : CNUP 2e édition 2016 – item 69 (référentiel de psychiatrie)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Déf : la boulimie, ou bulimia nervosa, est une pathologie psychiatrique du groupe des troubles des conduites alimentaires.

Epidémiologie
– Prévalence vie entière = 1-1,5 %
– Début surtout entre 10 et 19 ans
– Sex-ratio féminin 3:1
– Risque en zone urbaine 2,5x plus important qu’en zone rurale, typiquement femme jeune de bon niveau intellectuel et/ou social

Comorbidités psychiatriques
– Troubles addictifs : alcool, tabac, anxiolytiques
– Troubles du contrôle des impulsions (auto-mutilations, kleptomanie…)
– Episode dépressif caractérisé, risque suicidaire, trouble bipolaire
– Trouble anxieux, phobie sociale, trouble anxieux généralisé
– Trouble de la personnalité borderline


2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Au moins 1 accès hyperphagique par semaine durant ≥ 3 mois, liés à un trouble de l’image du corps
Comportements compensatoires récurrents

A ) Clinique

> Terrain – traits associés

Symptômes anxio-dépressifs, tentatives de suicide fréquentes
Impulsivité et difficultés dans la gestion des émotions
Dysfonction sexuelle

> Crise de boulimie

La crise débute par un phénomène de « craving » conduisant à une absorption massive et rapide d’aliments le plus souvent hypercaloriques (gras et sucrés).

Elle se termine typiquement par un vomissement provoqué avec sensation de soulagement, puis une fatigue intense et une somnolence. Un intense et douloureux sentiment de culpabilité s’installe pendant voire avant la crise.

> Stratégies de contrôle du poids

Vomissements provoqués
Prise de laxatifs
Prise de diurétiques
Restriction alimentaire « inter-crise »

> Distorsions cognitives

Le patient a conscience de son trouble (bon insight) et en souffre
Trouble de l’image du corps avec préoccupations concernant le poids et les formes corporelles
Envahissement et peur excessive de prendre du poids.
Phénomène de renforcement négatif lié à la culpabilité

Critères diagnostiques (DSM-5)

A) Survenue d’épisodes récurrents d’hyperphagie incontrôlée. C’est-à-dire :
– absorptions alimentaires largement supérieures à la moyenne et en peu de temps
(par ex. moins de 2 h),
– associées à une impression de perdre le contrôle des quantités ingérées
ou de la possibilité de s’arrêter.

B) Mise en œuvre de comportements compensatoires visant à éviter la prise de poids
(vomissements provoqués, prises de laxatifs ou de diurétiques, jeûnes, exercice excessif).

C) Avec une fréquence moyenne d’au moins 1 fois par semaine durant au moins 3 mois.

D) L’estime de soi est perturbée de manière excessive par la forme du corps et le poids.

E) Le trouble ne survient pas exclusivement au cours d’une période d’anorexie mentale.

B ) Paraclinique

Le diagnostic positif d’anorexie mentale est clinique. Les examens complémentaires éliminent des diagnostics différentiels ou documentent des complications et signes de gravité (cf. bilan).

C ) Diagnostic différentiel

> Pathologies non-psychiatriques
– Certaines tumeurs cérébrales et formes d’épilepsie
– Syndrome de Klein Levin (hypersomnie périodique + hyperphagie)
– Syndrome de Klüver-Bucy (agnosie visuelle, hyperoralité, hypersexualité et hyperphagie)

> Pathologies psychiatriques
– Hyperphagie boulimique : pas de comportement compensateur, obésité ++
– Anorexie mentale type accès hyperphagiques / purgatif
– Episode dépressif caractérisé
– Trouble de la personnalité borderline (comorbidité fréquente)


3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Le mode d’entrée dans le trouble est le plus souvent un régime restrictif et/ou à la suite de vomissements, parfois secondaire à un traumatisme ou une perte. Les fluctuations pondérales sont rapides, de l’ordre de 2 à 5 kg par semaine.

L’évolution semble être plus rapide que dans l’anorexie mentale. Le taux de rémission sous traitement est de 70 % à 12 ans.

Le taux de mortalité est estimé à 2 % par tranche de 10 ans.

B) Complications

Les complications sont très souvent liées aux vomissements provoquées.

Appareil locomoteur : ostéoporose (exceptionnel)

Digestives
– Prise de poids (exceptionnellement obésité), dénutrition
– Syndrome pseudo-occlusif
– Hypertrophie des glandes salivaires
– Erosions dentaires, oesophagites peptiques, syndrome de Malory-Weiss
– Ingestion de corps étrangers au cours des vomissements provoqués

Endocriniennes
– Dysménorrhée secondaire (même si le poids est normal)
– Aménorrhée secondaire (exceptionnel)

Rénales : insuffisance rénale fonctionnelle

Troubles hydro-électrolytiques
– Oedèmes (surtout forme boulimique)
– Hyponatrémie
– Hypokaliémie
– Hypocalcémie


4) PEC 1A

A ) Bilan initial

Le bilan développé ici recherche des comorbidités, complications (critères d’hospitalisation ++) ou des diagnostics différentiels.

Bilan devant une boulimie
Interrogatoire et clinique
– ATCD, histoire pondérale, évaluation des comorbidités et de l’environnement social, familial
– Calcul de l’IMC, évaluation du stade pubertaire chez l’adolescent
– Constantes : FC, pression artérielle, température
– Examen clinique complet psychiatrique et non-psychiatrique à la recherche de complications
Biologie
– NFS, plaquettes
– Ionogramme avec bilan phospho-calcique, urée, créatinine, DFG
– Bilan hépatique : ASAT, ALAT, PAL, TP
– Albumine, préalbumine
– CRP
– ± TSH si doûte avec une hyperthyroïdie
– ± toxiques urinaires et sanguins au moindre doûte
Imagerie et autres
– ECG (troubles du rythme, signes d’hypokaliémie sévère, QT long…)
– Ostéodensitométrie osseuse
– ± Imagerie cérébrale à discuter

Les critères d’hospitalisation ne sont pas aussi bien définis dans la boulimie que dans l’anorexie mentale.

Terrain Critères d’hospitalisation
Adulte : critères somatiques

> Anamnestiques
– Modification brutale du poids ou cassure de la courbe de croissance
– Sévérité des crises et fréquence élevée (> 8 /sem)
– Échec de la stratégie ambulatoire
– Conduite compensatoire mettant en danger la vie du patient

> Cliniques
– État de mal boulimique
– Signes cliniques de dénutrition
– Hypotension artérielle ou trouble du rythme cardiaque

> Paracliniques
– Anomalies de l’ECG
– Atteinte hépatique sévère
– Troubles hydro-électrolytiques ou métaboliques sévères
– Insuffisance rénale et déshydratation

Critères psychiatriques et environnementaux

> Risques suicidaire
– Tentative de suicide réalisée ou avortée
– Plan suicidaire précis
– Automutilations répétées

> Comorbidités : tout trouble psychiatrique associé dont l’intensité justifie une hospitalisation :
– dépression
– abus de substances
– anxiété
– symptômes psychotiques

> Liés à la boulimie
– Incapacité à contrôler les crises qui deviennent pluriquotidiennes
– Incapacité à contrôler les comportements compensatoires (activité physique ou vomissements)

> Motivation, coopération
– Echec antérieur d’une PEC ambulatoire bien conduite
– Manque de coopération ou d’adhésion aux soins

> Critères environnementaux
– Disponibilité de l’entourage : problèmes familiaux ou absence de famille, épuisement familial
– Stress environnemental : conflits familiaux, critiques parentales ou isolement social sévères

B ) Traitement

La PEC est toujours précoce, multidisciplinaire, ininterrompue et prolongée après la rémission. L’association de la famille et de l’entourage joue un rôle clé. Les objectifs pondéraux, nutritionnels et psychothérapeutiques sont fixés individuellement.

  • PEC non-pharmacologique

> Psychothérapie

TCC : efficacité démontrée mais partielle (30-40 % de rémission), utilisation des observations comportementales (carnet alimentaire) et des crises induites.

Education thérapeutique, programmes d’auto-assistance ++

D’autres approches existent selon les cas : entretiens motivationnels (début de PEC), psychothérapie de soutien, thérapies familiales (pour enfants et adolescents ++), thérapies d’inspiration psychanalytique…

> Traitement nutritionnel

La PEC diététique et nutritionnelle est paradoxalement assez proche de celle de l’anorexie mentale. Elle doit permettre de retrouver le caractère hédonique et sociable de l’alimentation.

Cette PEC commence si besoin par une phase de renutrition, puis consiste à réapprendre à s’alimenter selon des schémas réguliers, avec une alimentation diversifiée et suffisante, et à réapprendre la modération alimentaire (pondération).

  • PEC pharmacologique

Un traitement par antidépresseurs ISRS à une dose plus élevée quand dans la dépression est efficace. L’association fluxétine + TCC n’a pas montré de supériorité par rapport à la TCC seule.

Anorexie mentale

Psychiatrie – Nutrition
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 69

Dernières mises à jour
– Août 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNUP 2e édition 2016 – item 69 (référentiel de psychiatrie)
1B : CNPU 7e édition 2017 – Troubles des conduites alimentaires de l’adolescent (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
2 : Anorexie mentale – critères d’hospitalisation à temps plein (synthèse HAS, 2010)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Déf : l’anorexie mentale, ou anorexia nervosa, est une pathologie psychiatrique du groupe des troubles des conduites alimentaires.

Epidémiologie
– Prévalence vie entière = 0,6 % en population caucasienne
– Début entre 15 et 25 ans dans > 80 % des cas
– Sex-ratio féminin 8:1

Comorbidités psychiatriques +++
– Episode dépressif caractérisé, risque suicidaire
– TOC : rituels de rangement, vérification et lavage
– Phobie sociale
– Trouble anxieux généralisé
– Personnalité borderline
– Troubles addictifs : psychotropes surtout stimulants, peu d’alcool


2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Triade anorexie, amaigrissement, aménorrhée
Restriction des apports, peur de prendre du poids alors qu’il est déjà faible, trouble de l’image du corps
Type restrictif / type accès hyperphagique-purgatif
Stratégies de contrôle du poids

A ) Clinique

  • Sémiologie

> Terrain – traits associés

Traits obsessionnels (perfetionnisme, ascétisme…)
Surinvestissement intellectuel
Altération de la sexualité (désinvestie ou hyperactive)

> Perte de poids

La perte de poids est souvent banalisée, associée initialement à une absence de fatigue, une euphorie voire un sentiment de toute puissance. L’aménorrhée est à rechercher systématiquement, elle constitue un facteur de gravité.

Un effacement des aspect sexués (stade pubertaire), divers troubles trophiques et autres signes de complications s’associent dans les formes évoluées.

> Stratégies de contrôle du poids

Restriction quantitative (calories) et qualitative (aliments gras et sucrés)
Vomissements provoqués
Prise de laxatifs
Prise de diurétiques, coupe-faim, hormones thyroïdiennes ou dérivés des amphétamines
Potomanie
Hyperactivité physique, expositions accrues au froid

> Distorsions cognitives

Absence de conscience du trouble (mauvais insight)
Perturbation de l’image du corps (impression d’être gros même avec un poids anormalement faible)
Préoccupations excessives autour du poids et de l’alimentation
Croyances erronées sur le fonctionnement digestif et les aliments
Evitement alimentaire
Anomalies neuropsychologiques (fonctions exécutives : atteinte de la flexibilité cognitive)

Critères diagnostiques (DSM-5)

A) Restriction des apports énergétiques par rapport aux besoins conduisant à un poids significativement bas

B) Peur intense de prendre du poids et de devenir gros, malgré une insuffisance pondérale

C) Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps (dysmorphophobie), faible estime de soi (influencée excessivement par le poids ou la forme corporelle), ou manque de reconnaissance persistant de la gravité de la maigreur actuelle.

TYPE RESTRICTIF : au cours des 3 derniers mois, la perte de poids est essentiellement obtenue par le régime, le jeûne et/ou l’exercice physique excessif.

TYPE ACCÈS HYPERPHAGIQUES/PURGATIF : au cours des 3 derniers mois, présence de crises d’hyperphagie récurrentes et/ou a recouru à des vomissements provoqués ou à des comportements purgatifs.

  • Formes cliniques

Chez l’homme : plus rare et de moins bon pronostic

Forme prépubère : risque de retard staturo-pondéral et d’aménorrhée primaire

B ) Paraclinique

Le diagnostic positif d’anorexie mentale est clinique. Les examens complémentaires éliminent des diagnostics différentiels ou documentent des complications et signes de gravité (cf. bilan).

C ) Diagnostic différentiel

> Pathologies non-psychiatriques
– Tumeurs cérébrales : du TC, ou crânio-pharyngiome
– Hémopathies : leucémie
– Maladie de Crohn, achalasie de l’oesophage
– Hyperthyroïdie
– Diabète insulino-dépendant
– Panhypopituitarisme, maladie d’Addison

> Pathologies psychiatriques
– TOC (mais c’est aussi une comorbidité fréquente)
– Schizophrénie (idée délirante d’empoisonnement, forme hébéphrène…)
– Phobies alimentaires, autres TCA
– Episode dépressif caractérisé


3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

L’anorexie mentale se déclare typiquement chez l’adolescente (groupes à risque : sportifs, mannequins, danseurs…), le mode d’entrée est le plus souvent un régime restrictif. Les restrictions sont d’abord sélectives (aliments caloriques) puis s’étendent et deviennent inflexibles.

L’évolution sous traitement se fait vers
– Une rémission partielle (50%) ou totale (30%)
– Une forme chronique (30 % à 5 ans, 25 % à 10 ans)
– 30-50 % de rechutes à 12 mois d’une hospitalisation
– Fluctuations pondérales, successions d’épisodes anorexiques avec ou sans épisodes boulimiques, passage d’une forme à l’autre

La mortalité cumulée est de 5 à 10 % sur les 10 premières années (parmi les plus élevées des troubles mentaux).

B) Complications

  • Complications de l’anorexie mentale

Appareil locomoteur
– Ostéoporose (carence en vit.D, carence oestrogénique)
– Amyotrophie

Cardiovasculaires : troubles du rythme, hypotension

Digestives
– Brûlures oesophagiennes
– Retard à la vidange gastrique
– Hypertrophie des glandes salivaires (mâchoires carrées)
– Erosions dentaires (surtout si vomissements provoqués)

Endocriniennes
– Aménorrhée primaire (formes prépubères) ou secondaires (gravité!)
– Dysfonction érectile chez le garçon pubère
– Panhypopituitarisme avec infertilité

Hématologiques : anémies (15%), thrombopénies et leucopénies carentielles

Hypoglycémie

Rénales : insuffisance rénale fonctionnelle

Troubles hydro-électrolytiques
– Oedèmes (surtout forme boulimique)
– Hyponatrémie
– Hypokaliémie
– Hypocalcémie

  • Complications du traitement

Syndrome de renutrition inappropriée (SRI) : en cas de renutrition trop rapide
– Cytolyse hépatique
– Rétention hydrosodée et états hyperosmolaires
– Troubles de l’hémostase
– Hypophosphorémie, hypokaliémie, hypomagnésémie
– Dysglycémie, carences vitaminiques
– Insuffisance cardiaque, troubles du rythme

4) PEC 1A

A ) Bilan initial

Le bilan développé ici recherche des comorbidités, complications (critères d’hospitalisation ++) ou des diagnostics différentiels.

Bilan devant une anorexie mentale
Interrogatoire et clinique
– ATCD, histoire pondérale, évaluation des comorbidités et de l’environnement social, familial
– Calcul de l’IMC, évaluation du stade pubertaire chez l’adolescent
– Constantes : FC, pression artérielle, température
– Examen clinique complet psychiatrique et non-psychiatrique à la recherche de complications
Biologie
– NFS, plaquettes
– Ionogramme avec bilan phospho-calcique, urée, créatinine, DFG
– Bilan hépatique : ASAT, ALAT, PAL, TP
– Albumine, préalbumine
– CRP
– ± TSH si doûte avec une hyperthyroïdie
Imagerie et autres
– ECG (troubles du rythme, signes d’hypokaliémie sévère, QT long…)
– Ostéodensitométrie osseuse
– Impédancemétrie
– ± Imagerie cérébrale à discuter

Les critères d’hospitalisation sont nombreux (HAS 2010). L’indication d’hospitalisation ne repose pas sur un seul critère, mais sur leur association et leur évolutivité. 2

Terrain Critères d’hospitalisation
Adulte : critères somatiques > Anamnestiques
– Perte de 20 % du poids en 3 mois
– Malaises et/ou chutes ou pertes de connaissance
– Vomissements incoercibles
– Échec de la renutrition ambulatoire

> Cliniques
– Signes cliniques de déshydratation
– IMC < 14 kg/m2
– Amyotrophie importante avec hypotonie axiale
– Hypothermie < 35 °C
– Hypotension artérielle < 90/60 mmHg
– Fréquence cardiaque :
.bradycardie sinusale FC < 40/min
.tachycardie de repos FC > 60/min si IMC < 13 kg/m²

> Paracliniques
– Anomalies de l’ECG en dehors de la fréquence cardiaque
– Hypoglycémie symptomatique < 0,6 g/L ou asymptomatique si < 0,3 g/L
– Cytolyse hépatique > 10 x N
– Hypokaliémie < 3 mEq/L
– Hypophosphorémie < 0,5 mmol/L
– Insuffisance rénale : clairance de la créatinine < 40 mL/min
– Natrémie :
.< 125 mmol/L (potomanie, risque de convulsions)
.>150 mmol/L (déshydratation)
– Leucopénie < 1 000 /mm3 (ou neutrophiles < 500 /mm3)

Enfant / adolescent : critères somatiques > Anamnestiques
– Perte de plus de 2 kg /semaine
– Refus de manger (aphagie totale) ou de boire
– Lipothymies ou malaises d’allure orthostatique
– Fatigabilité voire épuisement évoqué par le patient

> Cliniques
– IMC < 14 kg/m² au-delà de 17 ans, ou IMC < 13,2 kg/m² à 15 et 16 ans, ou IMC < 12,7 kg/m² à 13 et 14 ans
– Ralentissement idéique et verbal, confusion
– Syndrome occlusif
– Bradycardies extrêmes : FC < 40/min quel que soit le moment de la journée
– Tachycardie
– PA < 80/50 mmHg, hypotension orthostatique
– Hypothermie < 35,5°C
– Hyperthermie

> Paracliniques
– Acétonurie (bandelette urinaire), hypoglycémie < 0,6 g/L
– Troubles hydroélectrolytiques ou métaboliques sévères, en particulier : hypokaliémie, hyponatrémie, hypophosphorémie, hypomagnésémie (seuils non précisés chez l‘enfant et l’adolescent)
– Élévation de la créatinine (> 100 μmol/L)
– Cytolyse (> 4N)
– Leuconeutropénie (< 1 000 /mm3)
– Thrombopénie (< 60 000 /mm3)

Dans tous les cas : critères psychiatriques et environnementaux > Risques suicidaire
– Tentative de suicide réalisée ou avortée
– Plan suicidaire précis
– Automutilations répétées

> Comorbidités : tout trouble psychiatrique associé dont l’intensité justifie une hospitalisation :
– dépression
– abus de substances
– anxiété
– symptômes psychotiques
– troubles obsessionnels compulsifs

> Liés à l’anorexie mentale
– Idéations obsédantes intrusives et permanentes, incapacité à contrôler les pensées obsédantes
– Renutrition : nécessité d’une renutrition par sonde naso-gastrique, ou autre modalité nutritionnelle non réalisable en ambulatoire
– Activité physique : exercice physique excessif et compulsif (en association
avec une autre indication d’hospitalisation)
– Conduites de purge (vomissements, laxatifs, diurétiques) : incapacité à contrôler seul des conduites de purge intenses

> Motivation, coopération
– Echec antérieur d’une PEC ambulatoire bien conduite
– Manque de coopération ou d’adhésion aux soins

> Critères environnementaux
– Disponibilité de l’entourage : problèmes familiaux ou absence de famille, épuisement familial
– Stress environnemental : conflits familiaux, critiques parentales ou isolement social sévères
– Disponibilité des soins : pas de traitement ambulatoire possible

B ) Traitement

La PEC est toujours précoce, multidisciplinaire, ininterrompue et prolongée ≥ 1 an après la rémission. L’association de la famille et de l’entourage joue un rôle clé dans l’anorexie mentale. Les objectifs pondéraux, nutritionnels et psychothérapeutiques sont fixés individuellement, et peuvent prendre la forme d’un « contrat de poids ».

  • PEC non-pharmacologique

> Psychothérapie

Les psychothérapies s’envisagent seules ou en association, maintenues ≥ 1 an après une amélioration clinique significative. Les principales psychothérapies ayant fait leurs preuves dans ce cadre sont les thérapies familiales et les TCC.

D’autres approches existent selon les cas : entretiens motivationnels (début de PEC), psychothérapie de soutien, thérapies familiales (pour enfants et adolescents ++) ou systémiques, thérapies d’inspiration psychanalytique, médiation corporelle…

> Traitement nutritionnel

Phase 1 : renutrition
– Obtention et maintien d’un poids (ou vitesse de croissance) et d’un statut nutritionnel adaptés. Supplémentation systématique initiale en phosphore, polyvitamines et oligoéléments. 1B
– Cette étape peut requérir une nutrition entérale discontinue d’appoint par SNG, voire une hospitalisation en réanimation.

Phase 2 : rééducation nutritionnelle et diététique : obtention d’une alimentation qualitativement et quantitativement correcte, et de comportements adaptés. La reprise pondérale doit être progressive, discutée avec le patient, à une vitesse adaptée (1 kg / mois est un objectif raisonnable).

  • PEC pharmacologique

Il n’existe pas de traitement pharmacologique spécifique de l’anorexie mentale.

Les antidépresseurs peuvent être utilisés en cas de syndromes spécifiques concomitants (troubles dépressifs, anxieux, TOC) s’ils dominent le tableau et ne sont pas améliorés par le reprise pondérale.

Rachitisme

Pédiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 45


Dernières mises à jour
Juillet 2019 : Création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A  : CNPU 7e édition 2017 – item 45 (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) PEC

1) Généralité 1A

Déf : le rachitisme correspond aux troubles du développement induits par un déficit en vitamine D.

Physiopathologie : la vitamine D est indispensable pour l’absorption intestinale du calcium et la minéralisation osseuse. Les préparations lactées, même enrichies, ne permettent pas d’assurer ces besoins, et le LdM encore moins, d’où une prévention systématique du rachitisme chez l’enfant (cf. alimentation et besoins nutritionnels de l’enfant).

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Retard staturo-pondéral, signes osseux / articulaires Vitamine D diminuée, PAL élevées
Radio : poignets en ‘toit de pagode’, jonctions chondrocostales ‘en bouchon de champagne’

A ) Clinique

Retard staturo-pondéral

Signes ostéo-articulaires du tronc et des membres
– Bourrelets métaphysaires des poignets et chevilles
– Nodosités des jonctions chondro-costales
– Genu varum
– Hyperlaxité ligamentaire, hypotonie musculaire
– Déformations thoraciques, BPCO de l’enfant

Signes crânio-faciaux
– Craniotabès (ramollissement des zones occipitales et pariétales), retard à la fermeture de la fontanelle antérieure
– Retard d’apparition dentaire, caries précoces

Signes d’hypocalcémie
– Tétanie, crise convulsive, laryngospasme
– Troubles du rythme cardiaque

B ) Paraclinique

Biologie
– PAL très élevées
– 25OH-vitD3 puis 1,25OHvit-D3 diminuées, calcémie normale ou diminuée
– Anémie ferriprive (microcytaire hypochrome) fréquemment associée

Radiologie
– Poignet : élargissement transversal de la métaphyse, aspect « en toit de pagode » (ligne métaphysaire concave + spicules latéraux), retard d’apparition des points d’ossification, flous et irréguliers
– Thorax : jonctions chondrocostales « en bouchon de champagne »

3) PEC 1A

Rachitisme normocalcémique : vitamine D en dose de charge (200.000 UI) puis 2000 à 5000 UI/j

Rachitisme avec hypocalcémie : correction de l’hypocalcémie indispensable avant la supplémentation en vitamine D, correction de carences associées (fer, folates)

On parle de rachitisme vitamino-résistant en cas d’échec du traitement.

Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson

Pédiatrie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 45


Dernières mises à jour
Juillet 2019 : Création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A  : CNPU 7e édition 2017 – item 45 (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)

Rappels - Besoins nutritionnels en pédiatrie
Eau (75 % du poids de naissance, 60 % à 1 an)
– Naissance : 150 mL/kg/j
– < 6 mois : 120 mL/kg/j
– 1-2 ans : 100 mL/kg/j
– 2-5 ans : 80 mL/kg/j
– > 5 ans : 55 mL/kg/j

Apport énergétique conseillé
– 450 kcal/j à la naissance
– 1500 kcal/j à 5 ans
– 2600 (fille) à 2700 (garçon) kcal/j à 16 ans

Macronutriments
– Protéines (15 % des AJR) : 10 g/j jusqu’à 2 ans, puis 1 g/kg/j
– Lipides (35 % des AJR) : dont acides gras essentiels (linoléiques)
– Glucides (50 % des AJR)

Fer
– 6-10 mg/j jusqu’à 10 ans puis 13-16 mg/j
– Fer héminique (viande, poissons, abats) mieux absorbé que le fer non-héminique (lait, végétaux, œufs), absorption favorisée par les vitamine C et D
– Supplémentation systématique chez l’enfant encore exclusivement ou majoritairement allaité après 6 mois

Calcium
– 0-4 ans : 400-500 mg/j
– 5-7 ans : 700 mg/j
– 8-10 ans : 900 mg/j
– 11-18 ans : 1200 mg/j

Vitamine D
– Supplémentation systématique au 7e mois de grossesse
– Avant 18 mois : supplémentation de 600-800 UI/j chez l’enfant recevant une préparation lactée, 1000-1200 UI/j chez l’enfant au LdM ou recevant un lait non-enrichi, ou si FdR d’hypovitaminose
– De 18 mois à 5 ans, puis après 10 ans : 2 doses de 100.000 UI en novembre et en février ; ou trimestrielle si FdR d’hypovitaminose ou obésité

Vitamine K
– AJR = 5-10 µg jusqu’à 2 ans
– Supplémentation entre J4 et J7 de vie : 2mg PO
– Supplémentation à 1 mois de vie (systématique si allaitement exclusif) : 2mg PO

  • 3 périodes clés

Naissance à 4-6 mois : alimentation lactée exclusive
– LdM = modèle nutritionnel (mais apports insuffisants en vitamine D et K), cf. Allaitement
– Préparations lactées ‘standard’ : lait 1er âge (avec PDLV ou de chèvre, soja)
– Préparations lactées enrichies ‘laits spéciaux’ :

Lait « spécial » Préparation / composition Indications
Hypo-allergénique (HA) Hydrolyse des protéines de lait de vache (PDLV) En prévention si FdR d’allergie (allergie alimentaire, asthme eczéma ou rhinoconjonctivite allergique chez un parent du 1er degré), pas en cas d’allergie avérée
Arrêt à la diversification
Anti-régurgitations (AR) : augmentation de la viscosité Amidon de maïs, riz, tapioca ou pomme de terre, ou farine de caroube Régurgitations isolées (RGO non-compliqué)
Laits sans lactose Lactose remplacé par de la dextrine-maltrose, des polymères de glucose, parfois du saccharose Intolérance au lactose (transitoire, indication pour 1-2 semaines) :
– Diarrhée aiguë sévère avec perte > 10 % du poids corporel
– Ou récidive / pérennisation > 5j de diarrhée à la réintroduction du lait
Hydrolysats poussés de protéines PDLV ou protéines de riz, généralement sans lactose Allergie aux PDLV
Préparation à base d’acides aminés libres Absence de peptides, parfois triglycérides (TG) à chaînes courtes Allergie aux PDLV résistant aux hydrolysats poussés de protéines

!! Le lait de vache est totalement inadapté à l’alimentation du jeune nourrisson !!

4-6 mois à 12 mois : diversification alimentaire
– LdM ou préparations lactées ‘standard’ : laits 2e âge (≥ 500 mL/j d’équivalent de LdM)
– + Introduction progressive du gluten, et de tous les aliments (y compris ceux ‘allergisants’), pas de règle pour l’ordre d’introduction

Après 12 mois : alimentation totalement diversifiée
– Eau pure : seule boisson usuellement
– Préparations lactées ‘standard’ : lait de croissance de 1 à 3 ans (≥ 250 mL/j, avec fer, AGE, vitamine D)

=> Au total : alimentation lactée exclusive jusqu’à 4-6 mois puis diversification avec introduction du gluten. Alimentation par LdM exclusif ou préparation hypoallergénique (HA) jusqu’à diversification en cas de terrain atopique. Supplémentation en vitamine D systématique quel que soit le mode d’alimentation.

  • Prescription et préparation du lait en pratique

Précise le type de lait, le volume quotidien et le nombre de biberons, les modalités habituelles de reconstitution (1 cuillère-mesure pour 30 mL d’eau).

Température : ambiante +++. En cas de réchauffage, éviter le micro-ondes (brûlures), ne pas donner plus de 30 minutes après réchauffage.

Eau : de bouteille (non ouverte depuis > 24h) ou du robinet (eau froide après l’avoir laissée couler 5mn, sur un robinet bien entretenu)

Lavage : lave-vaisselle ou à la main, stérilisation non-indispensable

Dénutrition chez la personne âgée

Gériatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
item 250


Dernières mises à jour
– Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants de Gériatrie CNEG 4e édition 2018 – ajout des généralités et de l’évolution – mise à jour du traitement – ajout du suivi et de la prévention – autres petites modifications (Beriel)
– 10 Novembre 2013 : création de la fiche (Thomas)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CNEG 4e édition 2018 – item 250 (Référentiel des enseignants de Gériatrie, édition 2010 disponible en ligne)
2 : Stratégie de PEC en cas de dénutrition dénutrition énergétique chez la personne âgée / (RCP de l’HAS, avril 2007. Synthèse)


1) Généralités 2

Déf : La dénutrition protéino-énergétique est une situation résultant d’un déséquilibre entre les apports et les besoins de l’organisme conduisant à des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères.

Epidémiologie 1
– Prévalence de 4 – 10% : personnes âgées résidants à domicile
– Prévalence 15 – 40% : personnes âgées vivants dans une institution
– Prévalence 30 – 70 % : personnes âgées hospitalisées

Situations à risque de dénutrition
– indépendantes de l’âge : cancers ; défaillances d’organe sévères et chroniques ; pathologies à l’origine de maldigestion et/ou de malabsorption ; alcoolisme chronique ; pathologies infectieuses et/ou inflammatoires chroniques ; toutes les situations susceptibles d’entraîner une diminution des apports alimentaires et/ou une augmentation énergétique.

– liées à l’âge :

Situations Exemples
Psycho-socio-environnementales  Isolement social ; Deuil ; Difficultés financières ; Maltraitance ; Hospitalisation ; Changement des habitudes de vie (entrée en institution) 
Toute affection aiguë ou décompensation d’une pathologie chronique Douleur ; Pathologie infectieuse ; Fracture entraînant une impotence fonctionnelle ; Intervention chirurgicale ; Constipation sévère ; Escarres
Traitement médicamenteux au long cours Polymédication ; médicaments entraînant une sécheresse buccale/une dysgueusie/ des troubles digestifs/ une anorexie/ une somnolence etc ; Corticothérapie au long cours
Troubles bucco-dentaires Troubles de la mastication ; mauvais état dentaire ; Appareillage mal adaptée ; Sécheresse buccale ; Candidose oropharyngée ; Dysgueusie 
Troubles de la déglutition Pathologie ORL ; Pathologie neurologique dégénérative ou vasculaire
Régimes restrictifs Sans sel ; Amaigrissant ; Diabétique ; Hypocholestérolémiant ; Sans résidu au long cours
Dépendance pour les actes de la vie quotidienne Dépendance pour l’alimentation ; Dépendance pour la mobilité
Syndromes démentiels et autres troubles neurologiques Maladie d’Alzheimer ; Autres démences ; Syndrome confusionnel ; Troubles de al vigilance ; Syndrome Parkinsonien 
Troubles psychiatriques  Syndromes dépressifs ;Troubles du comportement

2) Diagnostic 2

Clinique Paraclinique
Perte de poids
Score MNA (Mini Nutrional Assessment)
Albuminémie < 35 g/L

A ) Clinique

  • Dépistage

Outils :
– Rechercher des situations à risque de dénutrition
– Estimer les apports alimentaires
– Mesurer régulièrement le poids et calculer l’IMC
=> Utilisation du MNA (Mini Nutritionnal Assessment)

Fréquence :
– 1 fois/an en ville
– 1 fois/mois en institution
– lors de chaque hospitalisation

  • Critères diagnostiques

Dénutrition modérée 
– Perte de poids > 10% en 6 mois ou 5% en 1 mois
– IMC < 21
– Score MNA < 17/30

Dénutrition sévère 
– Perte de poids > 15% en 6 mois ou 10% en 1 mois
– IMC < 18

La présence d’un seul critère suffit !

B ) Paraclinique

Dénutrition modérée
– Albuminémie < 30 g/L
– Pré-albuminémie 1 : < 0,2 g/L

Dénutrition sévère 
Albuinémie < 30 g/L

N.B : Tenir compte de l’état inflammatoire dans l’interprétation des résultats !

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

En absence de prise en charge, la dénutrition du sujet âgé évolue vers les complications.

B) Complications

– Morbimortalité
– Aggravation de la sarcopénie
– Immunodépression
– Escarres
– Déshydratation
– Déficit en micronutriment

4) PEC 2

A ) Bilan initial 1

BILAN 
Interrogatoire : recherche de comorbidités, traitement en cours, dépendance ; étude du contexte socio-environnemental ; recherche des situations à risque en vue de leur modification et de l’organisation de la surveillance  (dans la limite du possible)

B) Traitement

  • Objectif

– Apport énergétique : 30 – 40 kcal/kg/j
– Apport protéique : 1,2 – 1,5 g de protéine/kg/j

  • Moyens

-Nutrition orale ( conseils nutritionnels ; aide à la prise alimentaire ; alimentation enrichie ; compléments nutritionnels oraux )
– Nutrition entérale
– Nutrition parentérale

  • Stratégie de PEC nutritionnelle

Selon le stade de dénutrition et les apports spontanés

Apports spontanés Statut nutritionnel normal Dénutrition Dénutrition sévère
Normaux Surveillance Conseils diététiques 
Alimentation enrichie  Réévaluation à 1 mois
Conseils diététiques
Alimentation enrichie + CNO
Réévaluation à 15 jours
Apports diminués mais > 50% des apports habituels   Conseils diététiques
Alimentation enrichie 
Réévaluation à 1 mois
Conseils diététiques

Alimentation enrichie
Réévaluation à 15 jours Si échec :  CNO

Conseils diététiques
Alimentation enrichie + CNO 
Réévaluation à 1 semaines 
Si échec :  Nutrition entérale
Apports diminués ++ (< 50% apports habituels) Conseils diététiques
Alimentation enrichie
Réévaluation à 1 semaine 
Si échec : CNO
Alimentation enrichie + CNO 
Réévaluation à 1 semaine 
Si échec : NE
Conseils diététiques
Alimentation enrichie et NE d’emblée 
Réévaluation à 1 semaine

Evaluation du :
– poids
– statut nutritionnel
– tolérance et observance du traitement
– évolution des pathologies sous-jacentes
– estimation des apports alimentaires spontanés

  • Traitement associé

Médicaments adjuvants  (alpha- cétoglutarate d’ornithine)
– limite le catabolisme protéique musculaire
– doit s’accompagner d’un apport protéino-énergétique suffisant
– son utilisation isolée n’est pas recommandée

Micronutriments
administration de calcium et de vitamine D ( 800- 1000 UI/j) 1

Activité physique 1  
– L’activité physique permet de potentialiser l’effet du programme de renutrition et d’améliorer l’autonomie
– Envisager l’encadrement par un kinésithérapeute

C) Suivi

Paramètres de suivi
Poids : 1 fois/semaine (pèse-personne adaptée à la mobilité du malade)
Apports alimentaires : lors de chaque réévaluation (méthode simplifiée «semi quantitative» ou calcul précis des ingesta sur 3 jours ou au moins sur 24h)
Albuminémie : 1 fois/ mois (sauf si valeur initiale normale)

D) Prévention 1

– Activité physique : à adapter aux possibilités du sujet âgé.
– Hygiène buccodentaire : permet de préserver les capacités de mastication et favorisent une alimentation diversifiée et suffisante.