Archives de catégorie : ORL

Oreillons

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Infectiologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 161

Dernières mises à jour
– Décembre 2018 : mise à jour de la source Pilly, modifications mineures (Vincent)
– Février 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ECN Pilly 2018 – item 161 (référentiel d’infectiologie)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) Traitement

1) Généralité 1

Déf : infection virale aiguë contagieuse, due au paramyxovirus ourlien à tropisme glandulaire et neurologique.

Physiopathologie/épidémiologie : Réservoir strictement humain, transmission par des gouttelettes de salive. La maladie est devenue rare en France grâce au vaccin ROR, mais couverture insuffisante pour permettre une éradication. Infection endémique dans le monde

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Contage, parotide et glandes salivaires inflammatoires ± PCR sur sang, salive ou LCR

A ) Clinique

Anamnèse : majorité de cas à l’école mais aussi adultes. Phase d’invasion rapide (24-48h) avec fièvre modérée, otalgie et gène à la mastication, céphalées.

Clinique (asymptomatique dans 1/3 des cas)

Parotidite ourlienne (70%) : phase d’état
– Tuméfaction et douleur uni- puis bilatérale
– Refoulement en haut et en dehors du lobule de l’oreille
– Comblement du sillon rétro-maxillaire, visage en forme de poire
– Turgescence de l’orifice du canal de sténon

Autres atteintes ORL : pharyngite, adénopathies prétragiennes et sous-angulo-maxillaires, atteinte des glandes sous-maxillaires et sublinguales

Formes extra salivaires
– Méningite lymphocytaire : souvent infra-clinique, pas de séquelles
– Orchite et épididymite : après la puberté, 4-8 jours après la parotidite
– Pancréatite ourlienne (4%)
– Ovarite, mastite (très rares, après la puberté)

B ) Paraclinique

Si doûute diagnostic (localisation extra-parotidienne) :
– RT–PCR sur échantillon sanguin, salivaire ou de LCR dans les 4 jours après le début des symptômes ; sérologie en l’absence de vaccination antérieure
– Pas d’hyperleucocytose
– Hyperamylasémie (parotidite, pancréatite)

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

Période de contagiosité : J-2 à J+4 du premier symptôme
Période d’incubation : 19 jours en moyenne (15-24j)

Guérison spontanée en 8-10 jours pour la parotidite, 1-2 semaines pour l’orchite. La maladie confère une immunité durable.

B) Complications

Atrophie testiculaire (50% des orchi-épididymites) voire stérilité

Encéphalite (1% des cas, 1-5% de décès), surdité ± définitive par atteinte du VIII, myélite et polyradiculonévrite

4) Traitement 1

Symptomatique uniquement : repos, paracétamol si fièvre, suspensoir si orchite

Pas d’éviction obligatoire de la collectivité, informer les sujets contact.

Otalgie (OD)

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ORL
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 147

Dernières mises à jour
– Décembre 2018 : mise à jour de la source ORL, modifications mineures (Vincent)
– Mars 2017 : Création de la fiche (Vincent) ; Relecture (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : ORL 4e édition 2014 – item 147 (référentiel des enseignants d’ORL – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
Sommaire
1) Etiologie
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse

Déf : douleur perçue au niveau de l’oreille. On distingue les otalgies intrinsèques = otodynies, ou extrinsèques = projetées selon un arc réflexe (carrefour aéro-digestif)

1) Etiologie 1A

  • OTODYNIES = otalgies intrinsèques

> Pavillon
Ces affections sont toutes de prise en charge chirurgicale, aucun examen d’imagerie n’est nécessaire.

Etiologie Clinique
Otohématome (collection entre le périchondre et le cartilage) Anamnèse : trauma
Pavillon tuméfié et douloureux
Périchondrite Anamnèse : trauma ouvert du pavillon (dont otoplastie) ou extension d’une otite externe ou hématome surinfecté
Pavillon inflammatoire, hyperalgique avec effacement des reliefs
Risque de nécrose cartilagineuse
Nodule douloureux de l’oreille (dyskératose centrée sur un névrome) Siège = bord de l’hélix, au voisinage du tubercule de Darwin

> Conduit auditif externe (CAE)

Etiologie Clinique / Paraclinique
Otite externe +++, bactérienne ou mycosique Otalgie lancinante, non-paroxystique, majorée par la mastication, la pression du tragus et la mobilisation du pavillon de l’oreille
Zona du nerfs VII bis (Wrisberg) Vésicules au niveau de la conque et zone de Ramsay-Hunt
Otalgie intense à type de brûlures
Bouchon de cérumen * Otoscopie
Douloureux si imbibition d’eau (baignade)
Corps étranger CE * Otoscopie
Causes tumorales Histo : tumeurs malignes (cylindrome, carcinome, sarcome) > tumeurs bénignes (ostéome, tumeur vasculaire…)

* Dans ces situations le traitement est l’extraction :
– Dans tous les cas vérification du conduit et tympan après extraction ++
– CE : anesthésie parfois nécessaire (Kalinox voire AG si CE enclavé), ± ATB locaux

> Oreille moyenne et mastoïde

Etiologie Clinique Paraclinique
Otite moyenne aiguë (OMA) FdR : ATCD familiaux, agression muqueuse…
Age < 6 ans ++
Otoscopie : forme congestive ou purulentes		 –
Catarrhe tubaire Anamnèse : rhinopharyngite, barotraumatisme ou obstruction tumorale
Autophonie, hypoacousie, sensation d’oreille bouchée
Congestion ou légère rétraction du tympan		 Tympanogramme : décalage vers les pressions négatives (courbe C)
Myringite phlycténulaire Otalgie vive ± otorrhée sanglante
Phlyctènes sur la mb tympanique, parfois OMA associée		 –
Surinfection d’une otite moyenne chronique Anamnèse, caractère de la perforation  (selon orientation)
Otite barotraumatique
 Accident pressionnel (plongée, aviation)
Otalgie brutale avec épanchement séreux ± hémorragique de la caisse du tympan, parfois surinfection		  
Mastoïdite Complication d’une OMA
Douleur de la pointe mastoïde
± tuméfaction rétro-auriculaire et décollement du pavillon (pathognomonique)		 TDM cérébral
Pétrosite Ecoulement nauséabond chronique sur une oreille opérée
Douleur temporopariétale constante (± paralysie du VI = sd de Gradenigo)		  ?
Causes tumorales Modification d’une otorrhée chronique, otorrhagie ou saignement ou contact de l’otoscope Histo : tumeurs malignes (ADK, épithélioma spinocellulaire, céruminome), ou tumeur bénigne du glomus jugulaire (mais plutôt gêne que otalgie)

> Oreille interne : le neurinome acoustique peut exceptionnellement provoquer une otalgie, mais généralement les pathologies de l’oreille interne sont indolores

  • OTALGIES REFLEXES = extrinsèques

La douleur est d’origine tissulaire dans des zones dont la sensibilité est assurée par des nerfs qui ont des branches récurrentes auriculaires. L’otoscopie est normale.

NERF V Trijumeau (origine dentaire, stomato, articulation temporomandibulaire)
– Origine dentaire : carie profonde, pulpite chronique, granulome péri-apical, éruption de dent de sagesse, gingivostomatite herpétique
– Origine tumorale : tumeurs du rhinopharynx +++ (cavum), ou stomato (bord de la langue, sillon amygdaloglosse, plancher de la bouche)
– Atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire : arthrite, SADAM = sd algodystrophique de l’appareil manducateur (douleur vive en avant de l’oreille, craquements, trismus intermittent) et autres troubles de l’articulé dentaire
– Syndrome de l’apophyse styloïde longue (douleur à la déglutition et à la rotation de la tête)

NERF VII Facial
– Zona auriculaire = acoustico-facial : éruption de la zone de Ramsay-Hunt ± paralysie faciale périphérique, vertiges, surdité de perception
– Paralysie faciale a frigore : douleurs plutôt mastoïdiennes

NERF IX Glossopharyngien (stomato, oro- et rhinopharynx)
– Causes infectieuses : angine, phlegmon péri-amygdalien, aphte…
– RGO
– Tumeur de l’oropharynx

NERF X Pneumogastrique (larynx, pharynx, œsophage)  : tumeurs de l’hypopharynx (sinus piriforme…)

Sympathique cervical (ADP, glandes salivaires, rachis cervical)
– Lésions rachidiennes dystrophiques ou traumatiques
– Glandes parotides : infection, cancer
– ADP jugulocarotidienne haute : infection, cancer
– Tumeur parapharyngée
– Dissection carotidienne (avec sd de Claude-Bernard-Horner)

Douleur d’origine nerveuse, primitive ou secondaire 0

> Névralgies du V (n. auriculo-temporal), du IX (dont n. tympanique) du VII (ganglion géniculé)
> Algies neurovasculaires (AVF)

2) Orientation diagnostique 1A

A) Clinique

Interrogatoire :
– Caractéristique de l’otalgie
– Signes auriculaires associés (surdité, otorrhée, otorragie, acouphènes)
– Signes ORL associés
– Signes généraux

Examen clinique : bilatéral et complet, avec dans l’ordre
– examen auriculaire avec otoscope
– examen periauriculaire
– examen neuro cervicofacial (paire crâniennes)
– examen ORL

B) Paraclinique

Examens complémentaires à envisager devant une otalgie isolée (examen clinique normal)
– Endoscopie rhinopharyngolagyngée
– Rx des sinus, de la colonne cervicale
– Orthopantomographie

C) Synthèse 0

Otite moyenne aiguë (OMA)

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Infectio – ORL – Pédia
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 147

Dernières mises à jour
– Décembre 2018 : mise à jour des sources Pilly et ORL, modifications mineures (Vincent)
– Mars 2017 : Création de la fiche (Vincent) ; Relecture (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : Pilly 2018 – item 147 (référentiel d’infectiologie)
1B : ORL 4e édition 2014 – item 147 (référentiel des enseignants d’ORL – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
2 : Recommandations antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant (RBP Affsaps 2011)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Définition : L’otite moyenne aiguë (OMA) est une inflammation aiguë d’origine infectieuse de la muqueuse de l’oreille moyenne. Elle est dite purulente en cas d’épanchement (muco-)purulent dans la caisse du tympan.

Physiopathologie : survenue habituellement au décours d’une rhinopharyngite par continuité de la muqueuse, un oedème se forme au niveau de la trompe d’Eustache (OMA congestive), puis accumulation des sécrétions, surinfection et stase bactérienne (OMA purulente).

Différents FdR sont identifiés 1B : ce sont en fait des FdR de fragilité ou d’agression de la muqueuse, communs aux OMA et aux OSM

FdR endogènes
– ATCD familiaux d’OMA ou OSM, 1er épisode d’OMA précoce
– Atteinte anatomique de la trompe d’Eustache (trisomie 21, fentes palatines et autres malformations cranio-faciales)
– Déficits immunitaires
– Syndrome de Kartagener (paralysie ciliaire + situs invertus)

FdR exogènes
– Tabagisme actif et passif / pollution atmosphérique
– Absence d’allaitement
– Contage infectieux (saison hivernale, collectivité…), absence de vaccination pneumococcique

Epidémiologie : pic d’incidence à 9 mois, beaucoup moins fréquente après 6 ans

Bactériologie après l’âge de 3 mois
– S. Pneumoniae 25-40% (35% sont PSDP)
– H. Influenzae 30-40% (15% sont résistants à l’amox, 100% à la pristinamycine)
– M. Catarrhalis (90% sont résistants à l’amox)
– S. pyogenes, S. aureus, P. aeruginosa, entérobactéries (<5%)

Remarques 1B
– Les OMA congestives sont virales à 90%, les OMA purulentes et perforées sont toujours bactériennes !
– La scarlatine et de la rougeole peuvent entrainer des OMA nécrosantes, dont la PEC et les complications sont particulières (et non traitées dans cette fiche)

2) Diagnostic 1A

Clinique
Otalgie fébrile, otoscopie

A ) Clinique

Otalgie non constante, peu spécifique

Signes généraux et ORL
– Fièvre
– Asthénie, anorexie, rhinorrhée, toux
– Conjonctivite purulente (sd otite-conjonctivite lié à H. influenza)

Otoscopie : y penser devant tout syndrome fébrile ou dyspeptique du nourrisson ++. 2 grands tableaux

OMA congestive
– Tympan rosé / rouge vif
– Congestion sans bombement, respect des reliefs du marteau

OMA purulente
– Tympan rouge / violacé
– Congestion ou hypervascularisation, épanchement rétro-tympanique (opacité, bombement, effacement des reliefs)
– ± Otorrhée en cas de perforation, douleur soulagée (=otite à tympan ouvert)

Forme particulière : otite phlycténulaire, très douloureuse avec phlyctène hémorragique du tympan. Souvent bénigne. 1B

B ) Paraclinique

Le diagnostic est clinique.
Les prélèvements microbiologiques ont des indications particulières (cf. partie 4)

C ) Diagnostic différentiel 1B

> En présence d’une otalgie (cf fiche OD)
– Otite barotraumatique : lié à un accident pressionnel (plongée, aviation), otalgie brutale avec épanchement séreux ± hémorragique de la caisse du tympan, parfois surinfection
– Otite externe / furoncle du conduit auditif externe
– Zona auriculaire débutant (éruption vésiculeuse de la zone de Ramsay-Hunt, paralysie faciale)
– Otalgie réflexe (otoscopie normale)

> En cas d’otorrhée persistante ou récidivante : Otite externe chronique, eczémateuse ou mycosique, et surtout une otite moyenne chronique “réchauffée”, évoquée sur l’anamnèse et le caractère de la perforation tympanique.

3) Evolution 1B

A) Histoire naturelle

Les OMA congestives sont spontanément favorables dans la majorité des cas +++

Au stade d’OMA purulente, l’otorrhée peut survenir en cas de perforation du tympan, entrainant le plus souvent un soulagement rapide de l’otodynie. Dans ce cas celui-ci se referme généralement en 3-4 jours ou la perforation peut se chroniciser.

B) Complications

Mastoïdite
– Formes chroniques, récidivantes
– OMA purulente avec chute de la paroi postérieure du CAE ± collection rétro-auriculaire (très rare)

OSM (otite séro-muqueuse) = passage à la chronicité (10-20%)

Paralysie faciale (1/200)

Méningite à S. Pneumoniae (1/10.000) : diffusion hématogène ou osseuse ou labyrinthique

Autres complications rares :
– Labyrinthite
– Thrombophlébite du sinus latéral et abcès cérébral
– Ostéite du temporal

4) PEC

A ) Bilan 1B

Avis ORL : si tympan mal vu avant 2 ans

TDM cérébral en cas de suspicion de méningite et/ou de mastoïdite

Prélèvement bactério par paracentèse : indications
– évolution anormale ou compliquée
– otites récidivantes ou traînantes
– terrain particulier (nourrisson de moins de 3 mois, déficit immunitaire)
– altération de l’état général

B ) Traitement 1A

  • OMA CONGESTIVE

Pas d’ATBthérapie, réévaluation en l’absence d’amélioration à 72h

Traitement symptomatique
– Antipyrexie : paracétamol
– Traitement d’une éventuelle rhinopharyngite associée (mouchage)
– Instillations auriculaires 1B : à visée antalgique et décongestionnante (pas d’ATB local)

AINS et corticoïdes non-indiqués 1A (AINS mentionnés dans le référentiel ORL 1B)

  • OMA PURULENTE

Traitement symptomatique (cf ci-dessus)

ATBthérapie probabiliste : détaillée dans le tableau ci-dessous

Indications 2
Enfant < 2 ans : systématique
Enfant > 2 ans, ssi  :
– Symptomatologie bruyante (fièvre élevée, otalgie intense)
– Evolution défavorable à 48-72h
– Otorrhée sur OMA perforée persistant plus d’une semaine, sans tendance à l’amélioration.1B
Adulte: systématique (ou idem > 2 ans 1A)

Choix de l’ATB

ATB 1ère ligne ++
 1er échec (5%) 2ème échec
1ère intention Amox
(Augmentin si otite-conjonctivite)		 Augmentin
(cefpodoxime possible si échec en cours de ttt)		 (Augmentin + amox) ou ceftriaxone
Avis ORL : plvt ?
2nde intention (all. péni) Cefpodoxime (enfant et adulte)
Cefuroxime (adulte)		 Avis ORL : plvt ?
3ème intention
(all. β-lact)		 Cotrimoxazole, érythromycine
(< 6ans)
Pristinamycine
(> 6ans et adulte)
Cotrimoxazole, FQ en dernière intention
(adulte)
 Avis ORL : plvt ?

Posologie 2 : amox 80-90 mg/kg/j (2-3 g/j chez l’adulte), durée 5j si > 2ans ou 8j si si < 2 ans .

L’échec de traitement est défini par une persistance ou aggravation des symptômes à 48h du début du traitement, ou réapparition des signes avant J4 de la fin du ttt.

Chez le nouveau-né (< 1 mois) : ATBthérapie probabiliste à large spectre 1B

Paracentèse : indications à visée thérapeutique 1B
– OMA hyperalgique
– OMA très fébrile résistante aux antipyrétiques
(+ indications dans le cadre du bilan, cf ci-dessus)

Otites externes

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ORL
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 147

Dernières mises à jour
– Décembre 2018 : mise à jour des sources Pilly et ORL, modifications mineures (Vincent)
– Mars 2017 : Création de la fiche (Vincent) ; Relecture (Thomas)
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0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : Pilly 2018 – item 147 (référentiel d’infectiologie)
1B : ORL 4e édition 2014 – item 147 (référentiel des enseignants d’ORL – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
3) Evolution
4) PEC

1) Généralité 1A

Déf 0 : dermo-hypodermite d’origine infectieuse au niveau du CAE

Physiopathologie : favorisées par la macération ou une dermatose pré-existante, les otites externes surviennent dans un contexte estival, lié aux baignades et traumatismes du conduit

Etiologies 1B :
– Bactérienne : S. Aureus et P. aeruginosa
– Mycosique (10%) : aspergillus spp. ++
– Formes particulières : furoncle du CAE (en zone pileuse), eczéma surinfecté

2) Diagnostic 1A

Otalgie pulsatile, majorée par la mastication, la pression du tragus, la mobilisation du pavillon

Otoscopie :
– CAE inflammatoire avec sécrétions blanchâtres, tympan (sub-)normal
– ± aspect filamenteux et tâches noires caractéristiques de l’aspergillose 1B

3) Evolution

Périchondrite, chondrite 1B

Otite externe nécrosante = maligne 1A : correspond à une ostéite de la base du crâne liée à P. aeruginosa sur terrain fragile / immunodéprimé, avec parfois polype du CAE et atteinte des paires crâniennes

4) PEC 1A

Prévention : bannissement du coton-tige ! Eviter la macération

Symptomatique
– Gouttes auriculaires antiseptiques ou antibiotiques 5-7 jours (ou antifongiques selon l’orientation 1B) en l’absence de perforation du tympan, ± cortico local si forme hyperalgique
– Paracétamol si douleurs

Formes compliquées :
– Périchondrite et chondrite 1B : ATBthérapie systémique
– Otite externe nécrosante : urgence diagnostique et thérapeutique, avis ORL urgent

Otite muqueuse à tympan ouvert

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ORL
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 147

Dernières mises à jour
– Décembre 2018 : mise à jour de la source ORL, modifications mineures (Vincent)
– Mars 2017 : Création de la fiche (Vincent) ; Relecture (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : ORL 4e édition 2014 – item 147 (référentiel des enseignants d’ORL – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
3) Evolution
4) PEC

1) Généralité 1A

Déf : inflammation chronique de l’oreille moyenne avec tympan perforé

Physiopathologie : l’otorrhée est du à une métaplasie mucipare des cavités moyennes de l’oreille

2) Diagnostic 1A

Otorrhée chronique : souvent bilatérale, modérée ou profuse, muqueuse ou mucopurulente, non-fétide

Otoscopie : perforation tympanique antéro-inférieure ou réniforme, ou plus large mais épargnant les bords du tympan et les parois du CAE

3) Evolution 1A

L’évolution est généralement bénigne, et la maladie disparaît vers les 6-8 ans.

Rarement, on peut observer
– Une persistance de la perforation tympanique
– Une surdité de transmission en cas de destruction ossiculaire

4) PEC 1A

Mesures symptomatiques : rejoignent celles de l’OSM, ± aspirations répétées des sécrétions dans le CAE si besoin

Tympanoplastie = greffe de tympan qui permet souvent la reprise d’une fonction ciliaire normale dans le CAE

Otite cholestéatomateuse

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ORL
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 147

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– Décembre 2018 : mise à jour de la source ORL, modifications mineures (Vincent)
– Mars 2017 : Création de la fiche (Vincent) ; Relecture (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : ORL 4e édition 2014 – item 147 (référentiel des enseignants d’ORL – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
4) PEC

1) Généralité 1A

Déf : le cholestéatome est un épithélium malpighien kératinisé situé dans l’oreille moyenne, capable de desquamation, de migration et d’érosion, responsable de l’otite cholestéatomateuse = otite chronique dangereuse !

Physiopathologie :
– Migration épithéliale (évolution d’une otite atélectasique +++, migration via une perforation du tympan ou profonde par prolifération, ou migration traumatique)
– Rares formes congénitales

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Hypoacousie et/ou otorrhée TDM / IRM

A ) Clinique

Hypoacousie progressive, discrète
Otorrhée chronique fétide, intermittente et récidivante
Otoscopie : pus avec squames blanches ou brunâtres, ± polype !

B ) Paraclinique

Imagerie (scanner ou IRM) : hyperdensité de la caisse ± érosions des parois / des osselets

Audiométrie tonale 0 : surdité de transmission

3) Evolution 1A

Nombreuses complications graves ++

Vertige, surdité neurosensorielle, paralysie faciale périphérique
Labyrinthite, mastoïdite, méningite, abcès cérébral
Thrombophlébite du sinus latéral
Fistule périlymphatique : érosion du canal semi-circulaire latéral entraînant des vertiges

4) PEC 1A

Chirurgie du cholestéatome : éradication des lésions, avec myringoplastie pour éviter les récidives et ossiculoplastie si possible

Surveillance régulière pendant au moins 10 ans (clinique et imagerie) au vu du risque de récidive !

Otite séromuqueuse (OSM)

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ORL – Infectio
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 147

Dernières mises à jour
– Déc. 2018 : mise à jour des sources ORL et Pilly, ajout de la fiche de soins HAS (Vincent)
– Mars 2017 : Création de la fiche (Vincent) ; Relecture (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : ORL 4e édition 2014 – item 147 (référentiel des enseignants d’ORL – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
1B : Pilly 2018 – item 147 (référentiel d’infectiologie)
2 : Pose d’aérateurs transtympaniques dans l’otite moyenne séreuse et séromuqueuse chronique bilatérale chez l’enfant  (Fiche Pertinence des soins – HAS, 2017)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Déf : épanchement rétro-tympanique inflammatoire à tympan fermé, évoluant depuis au moins 3 mois

Physiopathologie : multifactoriel, 2 phénomènes intriqués
– Dépression dans l’oreille moyenne entraînant un transsudat
– Inflammation générant un exsudat, liée à des infections respiratoires hautes à répétition, avec épaississement de la muqueuse

Note : l’OSM peut être une complication de l’OMA, et entraîner elle-même des OMA récidivantes. La distinction est parfois difficile entre une véritable OMA et une otite chronique « réchauffée ».

Différents FdR sont identifiés : ce sont en fait des FdR d’agression de la muqueuse, communs aux OMA (listing complet dans cette fiche) et aux OSM. Nous rappellerons ici seulement certains de ces FdR, et le cas particulier des tumeurs du cavum
– Division vélaire / vélopalatine
– Tumeur du cavum (fosse infra-temporale / apex pétreux) : cancer indifférencié, lymphome, rhabdomosarcome…
– Hypertrophie adénoïdienne

Epidémiologie : Les OSM touchent 50% des enfants, âge moyen = 5 ans

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Hypoacousie, obstruction nasale
± otalgies fugaces		 Surdité de transmission,
tympanogramme plat

A ) Clinique

L’hypoacousie est le principal signe. Chez l’enfant, elle se révèle souvent par un trouble de l’apprentissage (retard linguistique, enfant trop calme ou au contraire hyperactif, difficulté d’attention en dictée…)

± otalgies fugaces, vertiges, sensation d’oreille pleine, autophonie
Obstruction nasale, ronflement, rhinorrhée ± hypertrophie adénoïdienne
(En général pas d’otalgie ni signes généraux)

Otoscopie : signes bilatéraux +++ (85%), tympans mats, réfractés ou bombants, parfois un niveau liquidien est visible

B ) Paraclinique

Exploration fonctionnelle auditive : Audiométrie tonale (surdité de transmission), tympanogramme (plat)

3) Evolution 1A

Evolution spontanément favorable le plus souvent

Complication locale : risque de surinfection et d’évolution vers un autre type d’otite
– OMA récidivante
– Atélectasie tympanique, lyse ossiculaire
– Choléostéatome

Complication générale lié au trouble de l’audition chez l’enfant : Retard d’acquisition du langage, troubles articulatoires portant sur les consonnes

4) PEC 1A

A ) Bilan

Toute OSM unilatérale, en particulier chez l’adulte, doit faire rechercher une tumeur du cavum (nasofibroscopie +++, imagerie)

Chez l’enfant, bilan orthophonique (retard d’acquisition du langage lié à l’hypoacousie)

B ) Traitement

Symptomatique
– Lavage des fosses nasales, corticoïdes en cure courte 1B (pas un traitement de référence mais peut avoir une efficacité transitoire 2)
– Suppression d’un facteur favorisant (tabagisme passif, RGO, allergie…)
– ± Adénoïdectomie

Aérateur trans-tympanique (ATT) : Indications
– Surdité de transmission : > 30 dB (≥ 25 dB 2) ; ou avec retard de langage ; ou surdité de perception sous-jacente ; ou handicap visuel associé 2
– Surinfections itératives : ≥ 5-6 épisodes par hiver
– Poche de rétraction tympanique
– Séquelles de chirurgie vélaire, insuffisance vélaire
– Trisomie 21 2

Notes 2 :
– L’ATT peut être indiqué devant la constatation d’un épanchement rétro-tympanique et d’un terrain à risque. Les autres cas font l’objet d’un contrôle clinique à 3 mois permettant de poser le diagnostic d’OSM (si persistance de l’épanchement), puis d’une d’audiométrie.
– Il est le plus souvent expulsé spontanément au bout de 4 mois à 2 ans

Arbre décisionnel de PEC des OMS (source 2)

Otite moyenne chronique (OMC)

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ORL
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 147

Dernières mises à jour
– Décembre 2018 : mise à jour de la source ORL, modifications mineures (Vincent)
– Mars 2017 : Création de la fiche (Vincent) ; Relecture (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : ORL 4e édition 2014 – item 147 (référentiel des enseignants d’ORL – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
Sommaire
1) Généralité
2) Principales caractéristiques des OMC
– A) Otite séromuqueuse OSM
– B) Otite muqueuse à tympan ouvert
– C) Tympanosclérose
– D) Otite atélectasiques
. Poche de rétraction (PR)
. Otite fibroadhésive
– E) Otite cholestéatomateuse
3) Synthèse

1) Généralité 1A

Déf : les OMC regroupent tous les processus inflammatoires de l’oreille moyenne, évoluant depuis au moins 3 mois.

Physiopathologie : plusieurs facteurs peuvent intervenir, souvent intriqués
– Inflammation / obstruction chronique des VAS
– Dysfonctionnement de la trompe d’Eustache
– Dystrophie / fragilité muqueuse (perturbation immunitaire, allergique ou non)

On parle d’« OMC réchauffée » lorsqu’un processus infectieux, généralement pluri-microbien, s’ajoute au processus inflammatoire.

Type d’OMC :
– OMC « bénignes » : OSM, OMC à tympan ouvert
– Séquelle des OMC bénignes : Tympanosclérose et otite atélectasique
– OMC dangereuses = cholestéatomateuses
– (Otite tuberculeuse)

Filiation des différentes formes d’otite chronique à partir de l’otite séromuqueuse (Collège Français d’ORL et de CCF, item 147)

 

2) Principales caractéristiques des OMC 1A

A ) Otite séromuqueuse (OSM)

Cf. fiche spécifique

B ) Otite muqueuse à tympan ouvert

Cf. fiche spécifique

C ) Tympanosclérose

Déf : Transformation hyaline de la muqueuse, qui devient infiltrée par des lamelles pseudo-cartilagineuses ou des blocs pseudo-calcaires

Diagnostic :
– Hypoacousie progressive, surdité de transmission à l’audiométrie
– Tympan blanc/jaune avec plaques dures séparées par des zones pellucides, ± perforation
– Différentiel : myringosclérose = calcification bénigne de la membrane tympanique dans les suite d’une pose d’ATT

Traitement : la myringoplastie (fermeture du tympan) est plus efficace que l’ossiculoplastie

D) Otite atélectasique

Ces otites ont pour particularité d’être la cause la plus fréquente de cholestéatome, on parle d’état pré-cholestéatomateux dans les formes limites.

  • POCHE DE RETRACTION (PR)

Déf : collapsus de la caisse du tympan lié à une membrane fragilisée (collagénolyse) et/ou une dépression endotympanique

Diagnostic : Moulage des reliefs ossiculaires. Il existe différentes caractéristiques :
– PR atriale (pars tensa) ou atticale (pars flaccida)
– Caractère marginal (pas d’atteinte des osselets) ou non
– Caractère fixé (atteinte incudostapédienne) ou réversible lors des manœuvres de Valsava
– Caractère auto-nettoyant (épiderme normal) ou non (dyskératose)
– Surdité de transmission variable (souvent lyse de la branche descendante de l’enclume)

Traitement :
– PR propre, stable et contrôlable : abstention chirurgicale, surveillance ± pose d’ATT
– PR incontrôlable, desquamante, a fortiori si otorrhée fétide, ou surdité invalidante : tympanoplastie (myringoplastie ± ossiculoplastie)

  • OTITE FIBROADHÉSIVE

Déf : comblement de l’espace aérien tympanique par du tissu fibreux, conséquence directe de l’inflammation

Diagnostic :
– Tympan épaissi, blanc-gris, verticalisation du manche du marteau, avec rétraction légère
– Absence de perforation
– Surdité mixte à l’audiométrie (atteinte de l’oreille interne caractéristique !)

Traitement :
– Chirurgie inefficace, ATT inconstamment efficace
– Prothèse auditive amplificatrice +++

E) Otite cholestéatomateuse

Cf. fiche spécifique

3) Synthèse 0

Type d’OMC Définition Clinique
OSM Epanchement rétro-tympanique inflammatoire à tympan fermé Tympans mats, réfractés ou bombants, ± niveau liquidien
Otite muqueuse à tympan ouvert Id. OSM mais tympan perforé Perforation tympanique
Tympano-sclérose Transformation hyaline de la muqueuse Tympan blanc/jaune avec plaques dures séparées par des zones pellucides
Poche de rétraction Collapsus de la caisse du tympan Moulage des reliefs ossiculaires
Otite fibroadhésive Comblement de l’espace aérien tympanique par du tissu fibreux Tympan épaissi, blanc-gris, verticalisation du manche du marteau, avec rétraction légère, sans perforation
Cholestéatome Epithélium malpighien kératinisé situé dans l’oreille moyenne Otorrhée chronique fétide, intermittente et récidivante

Diphtérie

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Infectio – ORL
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 146

Dernières mises à jour
– Décembre 2018 : mise à jour de la source Pilly, modifications mineures (Vincent)
– Mars 2017 : création de la fiche (Vincent) ; Relecture (MedG)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ECN Pilly 2018 – item 146 (référentiel d’infectiologie)
2 : Dossier thématique Santé Publique France – diphtérie
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
4) PEC

1) Généralité 2

Déf : infection liée à Corynebacterium diphteriae (bacille gram pos.), pouvant être porteuse du gène codant la toxine diphtérique (tox+) responsable des atteintes nerveuses et cardiaques.

Bactériologie : d’autres espèces de Corenybacterium peuvent produire la même toxine et le même tableau.
– C. Diphteriae transmission aérienne interhumaine
– C. Ulcerans : transmission par le lait cru ou les animaux de compagnie
– C. Pseudotuberculosis : transmission par les caprins

Epidémiologie :
– C. diphtériae : pathologie disparue en France grâce à la vaccination. Seuls des cas importés ont été déclaré (de Madagascar, Russie, Cameroun et Pakistan).
– C. Ulcérans : 33 cas déclarés depuis 2003

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Angine pseudomembraneuse
± signes d’imprégnation toxinique
 Culture microbio
PCR

A ) Clinique 1

Anamnèse :
– Incubation < 7j
– Notion de voyage (Europe de l’est, Afrique-Asie) et absence de vaccination

Clinique :
Signes généraux : fièvre modérée, ADP sous-angulo-maxillaires, ± signes d’impregnation toxinique (paleur, tachycardie), coryza unilatéral
Angine pseudomembraneuse : fausse membranes extensives, adhérentes, débordant les amygdales++++

Autre formes 2 :
Diphtérie cutanée : pseudomembranes sur une plaie ou ulcération préexistante
Lympho-adénite : tableau le plus fréquent pour C. pseudotuberculosis

B ) Paraclinique

En urgence !

NFS : hyperleucocytose à PNN 1
Culture microbiologique sur prélèvement pharyngé / plaie cutanée
PCR pour recherche d’exotoxine

3) Evolution 1

  • Complications

– Croup en cas d’extension laryngée voire trachéo-bronchique des pseudomembranes, jusqu’à l’asphyxie
– Imprégnation toxinique : pâleur, atteinte myocardique, atteinte neuro

  • Pronostic

Taux de décès : 10 %

4) PEC 1

! Urgence !

  • Traitement étiolologique (dès suspicion clinique, après prélèvement)

Amoxicilline + sérum anti-toxine diphtérique puis vaccination

  • Mesures de santé publique

Déclaration obligatoire si le germe est porteur de la toxine
Précautions gouttelettes, éviction jusqu’à négativation de 2 prélèvements de gorge espacés de 24h post-antibiothérapie. Vaccination ± antibioprophylaxie des sujets contact

Angine de Vincent

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Infectio – ORL
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 146

Dernières mises à jour
– Décembre 2018 : mise à jour de la source Pilly, pas de modification (Vincent)
– Mars 2017 : création de la fiche (Vincent) ; Relecture (MedG)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ECN Pilly 2018 – item 146 (référentiel d’infectiologie)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
3) Evolution
4) PEC

1) Généralité 1

Déf : angine ulcéro-nécrotique liée à une association bactérienne dite « fusospirillaire », rencontrée en cas de mauvaise hygiène bucco-dentaire. Les bactéries en cause sont le Fusobacterium (anaérobie) et un spirochète du genre Borrelia

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Angine ulcéreuse
haleine fétide
 examen direct prélèvement de gorge

Clinique :
– Haleine fétide, mauvaise hygiène bucco-dentaire
– Fièvre modérée, odynophagie latéralisée
– Ulcération profonde, souple, douloureuse et unilatérale avec membranes grisâtres non-adhérentes

Paraclinique : examen direct du prélèvement de gorge (association fusospirillaire)

3) Evolution 1

Risque de complications
> Phlegmon péri-amygdalien
> Sd de Lemierre = thrombophlébite septique jugulaire avec embols pulmonaires : AEG, douleur thoracique, infarctus et abcès pulmonaires

4) PEC 1

Antibiothérapie : Amoxicilline (si CI : métronidazole)

Consultation dentiste + panoramique dentaire