Anémie

!! FICHE NON RELUE !!

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Hémato
Fiche réalisée selon le plan OD


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Sommaire

!! URGENCES !!

Clinique
Mauvaise tolérance cardiaque Troubles neuro-sensoriels

Déf : Diminution de l’hémoglobine en dessous des valeurs de référence

TerrainLimite inférieure (g/dL)
Nouveau-né14
Homme adulte13
Femme adulte12
Femme enceinte10,5
Personne agé11

1) Etiologie 0 haut

On peut les séparer selon la biologie

A) Anémie arégénérative

  • Microcytaire (VGM < 80 fL)
EtioCliniqueParaclinique
Carence martiale Pauci-symptomatique Contexte d'hémorragie occulteFerritinémie dim.
Inflammation chronique+/- syndrome inflammatoireCRP augm.
ThalassémieATCD familiauxCRP et férritinémie normale Electrophorèse de l'hémoglobine
SaturnismePlombémie élevée
Déficit en vit B6dosage vit B6
  • Normocytaire (VGM entre 80 et 100 fL)
EtioCliniqueParaclinique
Inflammation chronique+/- syndrome inflammatoireCRP augm.
Insuffisance rénale chroniquesignes de complicationsBilan rénal
CirrhoseSignes d'HTP et IHCBilan hépatique
Endocrinopathie (thyroïde et surrénal)bilan endocrinien (TSH, cortisol)
Hémodilution * Contexte parfois évocateur
ErythroblastopénieVisage souffletéRéticulocyte < 10 000 G/L sans atteinte des autres lignées. Myelogramme pauvre. BOM ++
Aplasie / myelofibroseSignes d'insuffisance médullaireAtteinte des autres lignées. Myelogramme pauvre. BOM ++
Envahissement malin / myelodysplasieSignes d'insuffisance médullaireAtteinte des autres lignées. Myelogramme riche.
* Cause d’hémodilution (fausse anémie) :
– grossesse T3 (physiologique)
– insuffisance cardiaque
– hypersplénisme
– hypergammaglobulinémie

  • Macrocytaire (VGM > 100 fL)
EtioCliniqueParaclinique
Toxique ¤Interrogatoire-
Cirrhosesignes d'HTP et IHCBilan hépatique
Endocrinopathie (thyroïde et surrénal)bilan endocrinien (TSH, cortisol)
Carence en vit. B12 ou folate *Contexte parfois évocateurAnémie mégaloblastique (myelogramme) Dosage bio
Envahissement malin / myelodysplasieSignes d'insuffisance médullaireAtteinte des autres lignées. Myelogramme riche.
¤ Causes toxiques
– alcool
– médicament intervenant sur le métabolisme de l’ADN (MTX, anti-rétroviraux, sulfamides, alkylants…)

* Cause de carence en vit B12 (après épuisement des réserves, 4 ans environ) :
Maladie de Biermer / résection gastrique
– Végétalien stricte (anémie mixte)
Diarrhée chronique avec malabsorption (anémie mixte)

* Causes de carence en folate :
– Apport insuffisant (légume vert, fruit, graines, oeufs)
– Besoins augmentés (grossesse, alcoolisme chronique)
– Médicament au long cours = Gardenal, Bactrim, Metotrexate…

B) Anémie régénérative

Peuvent être normocytaire ou macrocytaire.

EtioCliniqueParaclinique
Hémorragie aigüecontexte souvent évident-
Regénération médullairesouvent post-chimio-
Hémolyse * (aigüe / chronique)aigüe = douleur lombaire, hématurie chr = paleur, ictère, SMG LDH et bili libre augm. Haptoglobine effondrée

*Les causes d’anémie hémolytique sont multiples

> Immunitaire (souvent aigüe)
– allo-immunité : post-transfusionnel, maladie hémolytique du nouveau né
– auto-immunité avec agglutinine chaude : hémopathie, lupus, kyste ovarien (test de Coombs +)
– auto-immunité avec agglutinine froide : infection à mycoplasme, CMV, MNI, VIH, rhinopharyngite, maladie des agglutinies froides (test de Coombs +)
– immuno-allergique : nombreux médicaments (rare)
> Congénitale (chronique avec poussée)
– drépanocytose
– maladie de Minkowski-Chauffard (Sphérocyte au frotti)
– Déficit en G6PD
– Thalassémie homozygote
> Autres
– cause mécanique : microangiopathie thrombotique, valve cardiaque (Schizocyte au frotti)
– cause infectieuse non immunitaire : paludisme, septicémie
– toxique : serpents, champignon, saturnisme

 2) Orientation diagnostique 0 haut

Le diagnostic d’anémie est posé grâce à une NFS. Ils existe des signes d’appel cliniques 

Signes d’anémie
– Paleur cutanéo-muqueuse (visible ongle / conjonctive ++)
– Signes d’anoxie tissulaire
> asthénie, dyspnée, tachycardie, souffle cardiaque systolique fonctionnel, angor
> signes neuro-sensorielles (vertige, céphalée, scotome)
> décompensation d’une pathologie cardio-pulmonaire

Remarque : en cas d’hémoconcentration (déshydratation, hémorragie importante), le taux d’hémoglobine peut être faussement normal. L’anémie apparaît après réhydratation.

A) Clinique 

Signes propres à chaque étiologie. En particulier les signes d’insuffisance médullaire et d’hémolyse

B) Paraclinique

Il faut dans un premier temps définir le type de l’anémie, puis rechercher l’étiologie

  • Type d’anémie

Hémoglobine : un dosage récent et normal de l’hémoglobine oriente vers une cause aigüe. Les principales causes de chute rapide de l’hémoglobine sont :
– anémie aigüe de cause régénérative ++ : hémorragie aigüe, chimio, hémolyse aigüe
– anémie aigüe par leucémie aigüe
– anémie chronique et déshydratation, après réhydratation (démasquage de l’anémie)

VGM : le VGM définit une anémie micro, normo ou macrocytaire selon la valeur.
A noter que :
– un VGM < 70 fL est spécifique d’une carence martiale
– un VGM > 120 fL est spécifique d’une anémie mégaloblastique (carence folate ou vit. B12)
– une anémie normocytaire peut être le signe d’une anémie mixte (notamment dans les carences fer + vit B12 / folate). 2 signes sont alors présent : il existe une hypochromie (temoin d’une anémie microcytaire) et l’indice de distribution des réticulocyte (IDR) est élevé (temoin de la présence de 2 populations de GR)

Réticulocyte (si anémie normo / macrocytaire) : Témoin de la présence ou l’absence d’une régénération de globule rouge. On peut prendre comme valeur de référence
– 100 000 G/L (ou 150 000).
l’indice de production des réticulocytes (<2% si arégénératif et >3% si régénératif)

Remarque : En cas d’anémie aigüe de cause régénérative, l’hyperréticulocytose n’apparaît qu’après 3-4 jours et n’est donc pas mesurable.

  • Anémie microcytaire

Bilan de première intention (systématique) 2 : CRP + férritine uniquement

Bilan martial étendu 2 : ssi férritine normale/augmentée et doute sur une carence martiale. Calcul du coefficient de saturation de la transferrine (dosage du fer sérique et de la transferrine). 3 situations de féritine faussement normale/augmentée :
– syndrome inflammatoire
– insuffisance hépatique ou rénale chronique
– affections malignes

Electrophorèse de l’hémoglobine : en 2e intention en cas de bilan initial normal

  • Anémie normocytaire arégénérative

En l’absence de point d’appel clinique

Bilan de première intention : CRP, bilan hépatique / rénal, TSH, cortisol, EPP

Myelogramme : en cas de point d’appel clinique / biologique ou de normalité du bilan de première intention

Biopsie ostéo-médullaire : ssi moelle pauvre

  • Anémie macrocytaire arégénérative

En l’absence de point d’appel clinique

Bilan de première intention : bilan hépatique, TSH

Dosage vitamine B12 et folate si
– suspicion clinique de carence
– bilan de première intention négatif
– mégaloblaste au myelogramme

Myelogramme : en cas de point d’appel clinique / biologique ou de normalité du bilan de première intention et absence de carence

  • Anémie régénérative

Bilan d’hémolyse (HDL, bilirubine, haptoglobine) : en cas d’absence d’hémorragie aigüe / régénération post-chimio. Confirme l’hémolyse.

Frottis sanguin + test de Coombs direct en cas d’hémolyse.

  • Synthèse : bilan
Bilan devant une anémie
InitialNFS + réticulocyte
si anémie microcytaireCRP + ferritine (systématique) +/- bilan martial complet +/- EHb
si anémie normocytaire arégénérative+/- Bilan de première intention (CRP, bilan hépatique /rénal, TSH, cortisol, EPP) +/- Myélogramme et BOM
si anémie macrocytaire arégénérative+/- Bilan de première intention (bilan hépatique, TSH) +/- vitamine B12 et folate +/- Myélogramme
si anémie régénérative+/- Frotti sanguin + test de Coombs direct

C) Synthèse 

297 Anémie

 

 

297 Anémie macrocytaire arégénérative 297 Anémie microcytaire 297 Anémie normocytaire arégénérative 297 Anémie régénérative

3) PEC 0 haut

La prise en charge d’une anémie par transfusion de culot globulaire dépend essentiellement de la tolérance clinique et du terrain (pathologie cardio-pulmonaire sous-jacente surtout)

Signes de mauvaises tolérances d’une anémie
– Mauvaise tolérance cardiaque : angor, choc, trouble ECG
– Trouble neuro-sensorielle

L’hémolyse aigüe est une urgence. Elle est responsable d’un syndrome de lyse.

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