Archives de catégorie : Infectieux

Classification des bactéries

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Infectiologie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 173

Dernières mises à jour
 – Novembre 2019 : relecture de la fiche et mise à jour (Beriel)
– Février 2013  : création de la fiche (Thomas)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ECN Pilly 2018 – item 173 (Référentiel des enseignants d’Infectiologie)
2 : Guide pratique des bactéries pathogènes – SOMIPEV (Société Marocaine d’Infectiologie Pédiatrique et de Vaccinologie, actualisation 2017)

1)  Généralités 2

Déf : microorganismes procaryotes ne possédant pas de noyau mais un ADN chromosomique circulaire situé dans le cytoplasme.

Critères de classification des bactéries :
– morphologie microscopique : Cocci (coques), bacilles (bâtonnets) , diplocoques (groupés en deux), en chaînette, en amas… ;
– morphologie macroscopique : taille – forme – couleur des colonies sur culture ;
– résultat de la coloration de GRAM : gram positif ou gram négatif ;
– température de croissance ;
– besoins respiratoires : aérobie, anaérobie strict, aéro-anaérobie facultatif, micro aérophile ;
– mobilité ;
– présence de spores ;
– besoins nutritionnels : nécessité de substances particulières.

Structure des bactéries : la structure des bactéries conditionne le résultat de leur coloration au GRAM
> Bactéries Gram positif : le peptidoglycane entoure la membrane cytoplasmique de la bactérie. Il constitue la partie la plus externe. La couche de peptidoglycane des bactéries Gram positif est plus épaisse que celle des bactéries Gram négatif.

> Bactéries Gram négatif :  une membrane externe entoure le peptidoglycane.
– Membrane externe : structure de résistance aux facteurs de défense de l’hôte.
. feuillet interne de la membrane : constitué essentiellement de phospholipides ;
. feuillet externe de la membrane : constitué surtout de lipopolysaccharides (endotoxines) responsables choc endotoxiniques des infections à Gram négatif.
– Espace périplasmique : il est situé entre les deux membranes et contient le peptidoglycane et de nombreux enzymes dont les bêtalactamases.

> Les protéines liant la pénicilline (PLP) : elles sont ancrés dans la membrane cytoplasmique et émergent dans l’espace périplasmique. Elles synthétisent entre autres le peptidoglycane. Les PLP peuvent être inhibé par les bêtalactamines.

2) Classification des bactéries 2

Tableaux synthétiques

Aérobie Anaérobie
Cocci gram +
(CG+)		 >> Staphylococcus (en amas)
– S. aureus 
– S. à coagulas négative (epidermitis, saprophyticus)
>> Streptococcus (en chaînette) 
– S. pneumoniae = pneumocoque
– S. pyogène (groupe A)
– S. agalactiae (groupe B)
– S. non groupable 
>> Enterococcus
– E. faecalis
– E. faecium 		 – Peptostreptococcus. spp
Cocci gram –
(CG-)		 >> Neisseria 
– N. meningitidis = méningocoque
– N. gonorrhoeae = gonocoque 
>> Autres 
– Branhamella catarrhalis 		 – Veillonela sp
Bacille gram + 
(BG+)		 – Listeria monocytogenes 
– Corynebacterium diphteriae = diphtérie
– Bacillus cereus
 >> Clostridium 
– C. difficile
– C. tetani = tétanos 
– C. botuli = botulisme
– C. perfringens  
Bacille gram –
(BG- ou BGN)		 >> Entérobactéries 
– Escherichia coli *
– Salmonella *
– Shigella *
– Proteus mirabilis * 
– Klebsiella 
– Yersinia 
>> Autres 
– Pseudomonas 
– Legionella 
– Brucella, Pasteurella, Bordotella 
– Campylobacter et Helicobacter 
– Gardnerella vaginalis 
– Groupe HACEK		 – bacteroïde
– prevotella
– fusobacterium

Note * = entérobactéries sensibles aux péni A

Bactéries
Inclassable >> Intracellulaires 
– Chlamydia 
– Mycoplasma
– Rickettsia
– Coxiella
>> Spirochète
– Treponema 
– Borrelia
– Leptospira
>> Mycobactérie
– M. tuberculosis =  tuberculose
– M. leprae = lèpre 
– mycobactéries atypique

A) Les Cocci gram positif

  • Aérobie
Morphologie Genre Espèces
en amas Staphylococcus  Staphylococcus aureus 

Staphylocoque à coagulase négative (epidermitis, saprophyticus)
en chaînette Streptococcus Streptocoques bêta hémolytiques : 
– Groupe A pyogenes
– Groupe B agalactiae
– Autres groupes : C,G,F … 
Streptocoques alpha hémolytiques : mutans, salivarius, complexe milleri (anginosis, constellatis, intermidius)
en diplocoques Streptococcus Streptococcus pneumoniae = pneumocoque 
en courte chaînette Enterococcus Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium 
  • Anaérobie stricte

Il s’agit des bactéries du genre Peptostreptococcus.

B) Les Cocci gram négatif

  • Aérobie
Morphologie Genre Espèce
En diplocoque – Neisseria

– Branhamella 0

– meningitidis = méningocoque ;
gonorrhoeae = gonocoque

– Branhamella catarrhalis 0
  • Anaérobie stricte

Il s’agit des bactéries du genre Veillonella.

C) Les bacilles gram négatif

  • Aérobie
Morphologie Genre Espèce
Bacilles à coloration bipolaire Ce sont des entérobactéries (famille enterobactériaceae)
 
– Escherichia *
– Klebsiella
– Citrobacter
– Enterobacter
– Proteus*
– Serratia
– Providencia
– Morganella
– Salmonella*
– Shigella *
– Yersinia 

– Escherichia coli (colibacille)
– Klebsiella pneumoniae
– Citrobacter freundii
– Enterobacter cloacae
– Proteus mirabilis 
– Serratia marcescens 
– Providencia rettgeri
– Morganella morganii
– Salmonella typhimurium
– Shigella sonnei
– Yersinia enterolitica
Coccobacilles – Brucella
– Haemophilus
– Moraxella
– Pasteurella
– Bordetella
– Legionella
– Kingella		 – Brucella melitensis
– Haemophilus influenzae
– Moraxella catarrhalis 
– Pasteurella multocida
– Bordetella pertussis
– Legionella pneumoniae
– Kingella kingae
Bacilles aérobies strictes Pseudomonas aeruginosa (bacille pyocanique)
Autres (Burkholderia – Stenotrophonas …) 
Acinetobacter baumannii
Vibrions Vibrio cholerae 
Autres vibrions
Campylobacter jejuni
Helicobacter pylori

Note * : entérobactéries sensibles aux Péni A 0

  • Anaéorobie stricte

Il s’agit des bactéries des genre suivants :
– Bacteroïde 
– Prevotella
– Fusobacterium
– Porphyromonas
– Eubacterium

D) Les bacilles gram positif

  • Aérobie
Morphologie Genre Espèce
Petits Listéria Listeria monocytogenes
Erysipelothryx Erysipelothryx rhusiopathiae : bacille du rouget du porc
Corynebacterium Corynebacterium diphteriae : bacille de Loeffler 
Autres : coryneformes
Grands Bacillus Bacillus anthracis : bacille u charbon
Autres
Norcadia
  • Anaérobie stricte

Il s’agit des bactéries des genres suivant :
– Clostridium (Clostridium tetani, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum, Clostridium difficile.)
– Actinomyces
– Peptococcus
– Propionibacterium (Propionibacterium acnes)

E) Autres bactéries

  • Bactéries de forme spiralée
Morphologie Genre Espèce
Treponema Treponema pallidum
Leptospira Leptospira icterohémorragiae ( Leptospirose)
Borrelia Borrelia recurrentis / burgdorferi  (fièvre récurrente – maladie de Lyme)
Spirillum Spirillum minus  (Sudoku)
  • Mycoplasme
Morphologie Genre Espèce
Sans paroi Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma hominis
 Autres
Ureaplasma Ureaplasma urealyticum 
  • Bactéries intracellulaires
Morphologie Genre Espèce
Très petite taille Chlamydia Chlamydia trachomatis
Chlamydia psittaci
Chlamydia pneumoniae 
Rickettsia Rickettsia conorrii
Autres
  • Mycobactéries
Morphologie Genre Espèce
Bacilles alcoolo-acido-résistants Mycobacterium Mycobacterium tuberculosis :  bacille de Koch (BK)
Mycobactéries dits “atypiques” :  Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium 

Hépatites virales : vue d’ensemble

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Infectiologie – HGE
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 163

Dernières mises à jour
– Novembre 2019 : création de la fiche (Beriel)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : ECN Pilly 2018 – item 163 (Référentiel des enseignants d’Infectiologie) 
1B : CDU-HGE 4e édition 2018 – item 163 (Référentiel des enseignants d’HGE – indisponible en ligne, lien vers édition 2015)

1) Généralités 1A

Déf : infections virales systémiques avec tropisme hépatique exclusif ou prédominant.

Physiopathologie : les lésions hépatiques sont liées directement à l’infection virale et/ou sont secondaires à la réaction immunitaire.

Epidémiologie : voir hépatites virales aiguës

Etiologie : 
– Virus de l’hépatite :
 . VHA 
 . VHB (± surinfection VHD)
 . VHC
 . VHE 
– Autres virus responsable de l’hépatite :
 . HSV ;
 . VZV ;
 . EBV ;
 . CMV ;
 . Primo-infection VIH ;
 . Arboviroses : dengue, autres ;
 . fièvres hémorragiques.
La présente fiche traite des hépatites virales dues aux virus de l’hépatite.

 

2) Vue d’ensemble 1A

 

Virus Incubation 1B Infection aiguë Paraclinique Evolution 
Phase d’invasion Phase d’état Forme fulminante
Hépatite A 2-6 semaines asymptomatique (enfant ++)
syndrome pseudo-grippal (adulte)		 ictère fébrile, hépatalgie, asthénie, formes prolongées cholestatiques exceptionnelles < 5% dosage des transaminases ;
Sérologie : Ac anti-VHA		 guérison 100% des cas, pas d’évolution chronique ;
rechutes rares mais possible.
Hépatite B 6 semaines à 4 mois asymptomatique

asymptomatique ++ ; ± ictère et asthénie

 1% – dosage des transaminases ; 
– dosage des marqueurs antigéniques et sérologiques : Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc ;
– PCR ADN VHB (sang) ;		 évolution vers chronicité (5-10% : adulte ; 90% : nouveau-nés)
Hépatite C 7-8 semaines asymptomatique asymptomatique ++ ;
± ictère et asthénie 		 Exceptionnel – dosage des transaminases ;
– sérologie : Ac anti-VHC ;
– PCR ARN VHC (sang)
– forme chronique (génotypage si PCR+ et si indication de traitement)		 évolution vers la chronicité dans 70 – 85% des cas.
Hépatite D 30-45 jours asymptomatique le plus souvent asymptomatique 5% – dosage des transaminases ;
– sérologie : Ac anti-VHD
– PCR ARN VHD (sang)		 évolution vers chronicité : 
– quasi systématique si co-infection VHB, VHD
– rare si surinfection VHD après VHB
Hépatite E 3-8 semaines syndrome pseudo-grippal chez l’adulte ictère fébrile, hépatalgie, potentiellement grave  chez enfant et femme enceinte (mort in utero) < 5% (20% à T3 de grossesse) – dosage des transaminases ;
– sérologie : Ac anti-VHE ;
– PCR ARN VHE (sang+selles)		 évolution vers forme chronique uniquement chez immunodéprimé.

 

Hépatites virales aigües

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Infectiologie – HGE  
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 163

Dernières mises à jour
– Novembre 2019 : création de la fiche (Beriel)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A, : CDU-HGE 4e édition 2018 – item 163 (Référentiel des enseignants d’HGE – indisponible en ligne, lien vers édition 2015) 
1B : Pilly 2018 – item 163 (Référentiel des enseignants d’Infectiologie)

1) Généralités 1B

Déf 1A : processus inflammatoire du foie évoluant depuis moins de 6 mois
La présente fiche traite des hépatites virales dues au virus de l’hépatite.

Physiopathologie : les lésions hépatiques peuvent être liées directement à l’infection virale et/ou secondaires à la réaction immunitaire.

Epidémiologie :

  Hépatite A Hépatite B Hépatite C Hépatite D Hépatite E
Transmission
Orofécale 
Parentérale
Sexuelle
Mat-fœtale
+++
+
+
0
0
+++
+++
+++
0
+++
+
+
0
+++
++
+
+++
+
0
0
Incubation 1A 2 à 6 semaines 6 semaines à 4 mois 7 à 8 semaines 30 à 45 jours 3 à 8 semaines
Infection chronique 0 5 – 10% : adulte
90% : Nouveau-né		 70-85% Oui (surinfection VHB) Exceptionnelle
Prévalence * 
Monde 
France		  –
350M
0,65%
170M
0,84%

2% des VHB+		 –
Incidence (Fr)
(/100.000/an)		 1,6 retour zone d’endémie (Maghreb) 3,6 9/100 personnes-années si toxico IV
5/100 personnes-années si homme homosexuel VIH+		 – –
Zones d’endémies France outre-mer, Asie, Afrique, Amérique du sud, Europe de l’est  –

ordre croissant d’impact : 
Europe occidentale, Amérique du nord, Europe centrale, Europe de l’est-pourtour méditerranéen, Afrique – Asie 

 – –

Notes :
– le risque de transmission sexuelle du VHC est majoré en cas de rapports sexuels traumatiques, VIH+, IST ; le risque de transmission materno-fœtale est majoré si VIH+
– la prévalence concerne uniquement les infections chroniques.

 

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
asymptomatiques ++ ;
signes aspécifiques ;
± ictère cutanéo-muqueux		 dosage des transaminases ;
marqueurs sérologiques ou virologiques

A ) Clinique

Terrain : notion de contage

Signes fonctionnels 
– Asymptomatique ++
– Signes aspécifiques (précèdent l’ictère de 7 – 10 jours environ – surtout hépatites A, B et E)
 . syndrome pseudo-grippal (asthénie, céphalées, arthralgies, fièvre)
 . nausées ; 
 . douleurs abdominales (hépatalgie 1B)
 . éruption cutanée
– ± ictère cutanéo-muqueux (ictère cholestatique 1B)

B ) Paraclinique

Dosage des transaminases : élévation des transaminases > 10N (limite supérieure)

Recherche sérologique ou amplification du génome viral

C ) Diagnostic différentiel

– Migration lithiasique ;
– médicament (paracétamol ++) ;
– maladie de Wilson ;
– hépatite auto-immune ;
– hépatites de la famille herpes (EBV, HSV, CMV, VZV)
– thrombose vasculaire (porte ou veine hépatique)
– insuffisance cardiaque / hypoxie hépatique 
– grossesse : stéatose aiguë gravidique, pré-éclampsie, syndrome HELLP
– autres (causes rares ou sans PEC spécifiques) : anorexie mentale, syphilis, tuberculose, brucellose, fièvre Q, causes virales (adénovirus, coxsackie, échovirus), toxique, champignon.

 

3) Evolution 

A) Histoire naturelle 1B

L’évolution clinique et biologique est favorable en moins de 2 semaines dans la plupart des cas. 

B) Complications 1A

Hépatite fulminante : syndrome hémorragique + signes d’encéphalopathie hépatique (confusion, inversion du rythme nycthéméral, somnolence, astérixis)

 

4) PEC 1A

A ) Bilan initial

Taux de prothrombine (systématique et répété 2 fois/semaine) : si < 50% ⇒ hépatite sévère

B ) Traitement 1B

Indications à une hospitalisation 
– signes d’hépatite fulminante (Urgence !!!)
– hépatite sévère

Mesures générales 
> Forme simple 
– repos ;
– éviter les facteurs aggravants 
 . substances hépatotoxiques ( paracétamol, AINS, alcool)
 . médicaments neurosédatifs (antiémétiques, neuroleptiques, benzodiazépines)

> Hépatite fulminante : discuter l’indication à une transplantation 

C )  Prévention

Vaccination si disponible.

Hépatite C

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Infectiologie – HGE 
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 163

Dernières mises à jour
– Novembre 2019 : relecture, publication (Beriel) 
– Décembre 2018 : création de la fiche (Vincent) 

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CDU-HGE 4e édition 2018 – item 163 (Référentiel des enseignants d’HGE  – indisponible en ligne, lien vers édition 2015) 
1B : Pilly 2018 – item 163 (Référentiel des enseignants d’Infectiologie)
1C : CoPath 2e édition 2019 – item 163 (Référentiel des enseignants d’anatomie pathologique, lien vers édition 2013)

1) Généralités 1A

Déf : infection au virus de l’hépatite C (VHC), responsable d’une hépatite aiguë ± d’une hépatite chronique.

Epidémiologie 1B :
– mode de transmission 
 . transmission parentérale  +++
 . transmission sexuelle + (risque majoré en cas de rapportes sexuels traumatiques, VIH+, IST)
 . transmission materno-fœtale + (risque majoré si VIH+)
– incidence des nouvelles infections (France) : 9/100 personnes-année si toxico IV et 5/100 personnes-année si homme homosexuel VIH+
– prévalence (France) : 0,84%
– 170M de porteurs chroniques de la maladie
– zones d’endémie (ordre croissant d’impact de la maladie) : Europe occidentale, Amérique du Nord, Europe centrale, Europe de l’Est-pourtour méditerranéen, Afrique – Asie

 

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Asymptomatique ++
signes aspécifiques 		 Sérologie

A ) Clinique 

  • Hépatite aiguë

Incubation : 7 à 8 semaines

Signes fonctionnels 
signes aspécifiques : fatigue, nausées, douleurs de l’hypochondre droit, ictère cholestatique (2 à 12 semaines)

  • Hépatite chronique 1B

Le plus souvent asymptomatique, hormis les complications (IHC, HTP). Il peut cependant exister 
– asthénie chronique aspécifique 1A
– signes extra-hépatiques dans l’infection au VHC :
 . cryoglobulinémie ;
 . syndrome sec ;
 . hépatite auto-immune ;
 . glomérulonéphrite membrano-proliférative ;
 . porphyrie cutanée tardive.

B ) Paraclinique 1B

Biologie hépatique : élévation des transaminases prédominant sur les ALAT ± marqueurs de cholestase à la phase aiguë. L’élévation est variable en phase chronique (1,5 à 3,5N > 6 mois voire fluctuante ou absente)

Sérologies 
– Apparition des IgG pendant ou après la primo-infection que l’évolution soit chronique ou vers la guérison ;
– PCR ARN : réplication virale aux phases aiguë et chronique. Le génotypage sera utile s’il y a indication à un traitement.

Histologie 1C : intérêt diagnostique limité mais il existe des signes spécifiques = inflammation des canaux biliaires, granulomes épithélioïdes, nodules lymphoïdes dans les espaces porte, stéatose associée.

C ) Diagnostic différentiel

Voir hépatite B

3) Evolution 1B

A) Histoire naturelle

Virus cytopathogène, passage à la chronicité dans 70-85% des cas. Le risque de survenu des complications est majoré par : 
– co-infection VIH ;
– alcool ;
– âge ;
– surpoids ;
– facteurs génétiques.

B) Complications 

  • Complications aigüe

Hépatite fulminante : Sd hémorragique + encéphalopathie hépatique, risque maximal à 2 semaines d’ictère. Exceptionnel dans le VHC.

  • Complications chronique

– Cirrhose (10-20 %)
– CHC carcinome hépato-cellulaire (3-5 % / an)

 

4) PEC 1B

A ) Bilan initial

BILAN 

Bilan de gravité
– Transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubinémie, albuminémie ;
– TP (+ facteur V si TP < 70%) ;
– Echographie abdominale tous les 6 mois si cirrhose / 2ans sinon (dépistage CHC) ± IRM (confirmation )
– Fibroscopie œsophagienne et gastrique (si cirrhose)
Bilan pré-thérapeutique 
– Exploration de l’atteinte du parenchyme hépatique 1A
  . PBH (nécessaire si elle modifie les indications de traitement des infections chroniques et si elle fournit d’autres informations 1C) : permet d’établir le score de METAVIR
 . tests non invasifs : mesure de l’élasticité hépatique (Fibroscan ®), tests sériques (FibroTest ®, ou FibroMètre ®)
– Caractérisation du génotype viral 
Bilan d’affections associées 
– dépistage VIH systématique ± autres hépatites virales ;
– bilan martial ;
– bilan auto-immune ;
– cuprémie / cuprurie ;
– α1- antitrypsine.


Hépatite C isolée 
– 1ere intention : test semi-quantitatifs sanguins (FibroTest, FibroMètre, hepascore) ou élastométrie impulsionnelle (Fibroscan)
– 2nde intention : deuxième test non-invasif et/ou PBH

Hépatite C et co-infection VIH : Fibroscan 1ere intention, PBH 2nde intention

B ) Traitement

  • Hépatite aiguë 

Formes simples 
– Repos
– Eviter les substances hépatotoxiques : paracétamol, AINS, alcool
– Bio hebdomadaire tant que la bilirubinémie est élevée : transaminases, bili, TP

Hépatite fulminante discuter indication à une transplantation

Autres mesures : traitement antiviral systématique en milieu spécialisé

  • Hépatite chronique 1A

> But : obtention d’une réponse virologique soutenue (ARN du VHC indétectable) 12 semaines après la fin du traitement.
C’est la guérison. Elle est associée à : 
– arrêt de l’évolution vers la cirrhose ;
– la régression de la cirrhose lorsqu’elle est présente ;
– guérison des manifestations extra-hépatiques.

> Moyens : antiviraux à action directe 
– inhibiteurs de NS5A (ex : lédipasvir, velpatasvir, pibrentasvir) ;
– inhibiteurs de protéase NS3/4A (ex : grazoprévir, voxilaprévir, glécaprévir) ;
– inhibiteurs de NS5B (ex : sofosbuvir)

 Principes thérapeutiques :
– ne jamais utilisés les antiviraux seuls mais toujours faire des combinaisons de molécules ;
– exemple de combinaisons : sofosbuvir + velpatasvir = Epclusa ® ; glécaprévir + pibrentasvir = Maviret ® ; grazoprévir + elbasvir = Zepatier®
– traitement de 8 à 12 semaines voire 16 semaines ;

> Indication 1B : tout patient présentant un ARN VHC positif

Note : Ne pas inclure d’interféron et éviter la ribavirine 

C ) Prévention

– Rapports sexuels protégés, matériel d’injection à usage unique si toxicomanie IV ;
– vaccination VHA et VHB, grippe et pneumocoque en l’absence d’immunité 

 

Hépatite D

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Infectiologie – HGE 
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 163

Dernières mises à jour
 – Novembre 2019 : relecture, publication (Beriel)
– Avril 2019 : création de la fiche (Vincent)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CDU-HGE 4e édition 2018 –  item 163 (Référentiel des enseignants d’HGE – indisponible en ligne, lien vers édition 2015) 
 1B : Pilly 2018 – item 163 (Référentiel des enseignants d’Infectiologie)

1) Généralités 1A

Déf : infection au virus de l’hépatite D (VHD). Le VHD dépend du virus de l’hépatite B pour sa multiplication ( VHB). 

Epidémiologie :
– mode de transmission 1B
 . transmission parentérale +++
 . transmission sexuelle ++
 . transmission materno-fœtale +
– pathologie fréquente dans le bassin méditerranéen, en Europe de l’Est, dans certains pays d’Afrique noire et d’Amérique du Sud.
– population : usagers de drogues intraveineuses ++

 

2) Diagnostic 1B

Clinique Paraclinique
signes hépatite aiguë Sérologie 

A ) Clinique

Incubation : 30 à 45 jours 

Le VHD est responsable d’hépatite aiguë de co-infection avec le VHB ou de surinfection (en cas d’infection chronique au VHB). La co-infection VHB-VHD peut être grave. 1A

B ) Paraclinique

Biologie hépatique : élévation des transaminases prédominant sur les ALAT < 10N à la phase aiguë ± marqueurs de cholestase à la phase aiguë, variable en phase chronique.

Sérologie 
– IgM à la phase aiguë ± chronique, apparition des IgG à la phase chronique et persistant après guérison ;
– PCR ARN : réplication virale aux phases aiguë et chronique.

C ) Diagnostic différentiel 0

Voir fiche hépatite B 

3) Evolution 1B

A) Histoire naturelle

Utilise l’enveloppe du VHB pour se répliquer, c’est donc une surinfection du VHB ou une co-infection transmise au même moment (guérison quasi-constante en cas de co-infection). Majoration des complications +++

B) Complications

  • Complications aigüe

Hépatite fulminante : Sd hémorragique + encéphalopathie hépatique, risque maximal à 2 semaines d’ictère. Risque x 10 – 20 en cas de co-infection

  • Complications chronique

– Cirrhose
– CHC

4) PEC 1A

A ) Traitement

L’interféron pégylé est le seul traitement de l’infection par le VHD. Son efficacité est très faible.

B) Prévention

La vaccination contre le VHB protège contre l’infection au VHD.

Hépatite B

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Infectiologie –  HGE 
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 163

Dernières mises à jour
– Novembre 2019 : relecture de la fiche, publication (Beriel) 
– Avril 2019 : création de la fiche (Vincent)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CDU-HGE 4e édition 2018 – item 163 (Référentiel des enseignants d’HGE – indisponible en ligne, lien vers édition 2015)
1B : ECN Pilly édition 2018 – item 163 (Référentiel des enseignants d’infectiologie)
1C : CoPath 2e édition 2019 – item 163 (Référentiel des enseignants d’anatomie pathologique – lien vers édition 2013)
1D : CNGOF 4e édition 2018 – item 26 (Référentiel des enseignants de gynécologie) – indisponible en ligne, lien vers mix éditions 2010 et 2015)

1) Généralités 1A

Déf : infection au virus de l’hépatite B (VHB) responsable d’une hépatite aiguë ± chronique. Une surinfection ou co-infection au virus de l’hépatite D (VHD) peut s’y associer.

Physiopathologie : les lésions hépatiques sont liées directement à l’infection virale et/ou sont secondaires à la réaction immunitaire.

Epidémiologie 1B :
– Mode de transmission
 . transmission périnatale +++
 . transmission sexuelle +++  
 . transmission parentérale +++
– Incidence des nouvelles infections (France) : 3,6/100000
– Prévalence (France) : 0,65% 
– Zones d’endémies : France outre-mer, Asie, Afrique, Amérique du sud, Europe de l’est
– 350M de porteurs chroniques de la maladie ; 2 milliards de personnes avec des marqueurs de l’infection (résolue ou en cours)

 

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
asymptomatique ++ ; 
asthénie chronique (hépatite B chronique)		 marqueurs antigéniques et sérologiques

A ) Clinique

  • Forme aiguë

Incubation : 6 semaines à 4 mois

Signes fonctionnels 
– asymptomatique ++
– Signes d’une hépatite aiguë

Note : l’hépatite B aiguë lorsqu’elle est symptomatique nécessite une déclaration obligatoire !!!

  • Forme chronique

– 5-10% des cas d’hépatite chez l’adulte et 90% des cas chez le nouveau né ;
– la forme non compliquée est en général asymptomatique ;
– si symptomatique 
 . asthénie chronique ;
 . manifestations extra-hépatiques 1B : périartérite noueuse et glomérulonéphrite extra-membraneuse.

B ) Paraclinique 1B

Biologie hépatique : élévation des transaminases prédominant sur les ALAT (5-20N à la phase aiguë puis variable) ± marqueurs de cholestase à la phase aiguë, variable en phase chronique.

Marqueurs sérologiques et antigéniques : 
– Ag HBs (soluble) : présent aux phases aiguë et chronique
– Ac anti-HBs : vaccination (isolé), infection guérie +++
– Ac  anti-HBc : IgM+ à ka phase aiguë puis apparition des IgG que l’évolution soit chronique ou vers la guérison
PCR ADN : réplication forte à la phase aiguë, variable à la phase chronique

Ag HBs Ac anti HBc Ac anti-HBs Interprétation 
– – + sujet vacciné
– + + infection guérie
+ + – infection évolutive aiguë ou chronique (chronique si Ag HBs > 6 mois)
– + –  infection guérie ++
infection chronique inactive (risque de réactivation)

Histologie 1C : intérêt diagnostique limité mais il existe des signes spécifiques = hépatocytes en verre dépoli

C ) Diagnostic différentiel 1A

Les autres hépatites virales 

Différentiel d’une hépatite aiguë (hypertransaminasémie depuis < 6 mois, souvent > 10N)

Différentiel devant une hépatite chronique (anomalie du BH depuis > 6 mois)
– Stéatohépatite alcoolique ou non ;
– médicaments ;
– hépatite auto-immune ;
– hémochromatose ;
– maladie de Wilson ;
– déficit en α1-antitrypsine

Causes non-hépatiques d’élévation chronique des transaminases 
– Maladie cœliaque ;
– myopathies congénitales et acquises ;
– effort violent, sportif de haut niveau ;
– hémolyse. 

3) Evolution 1B

A) Histoire naturelle

Primo infection selon la réponse immune 
– Réponse forte : hépatite aiguë voire fulminante
– Réponse faible adaptée : asymptomatique, guérison (90-95%)
– Réponse faible inadaptée : tolérance partielle, hépatite chronique
– Réponse nulle : portage chronique asymptomatique avec réplication virale

3 phases dans les formes chroniques 
– Immunotolérance : Ag HBe+, ADN-VHB élevé, pas de cytolyse ni fibrose (infection materno-fœtale , petite enfance)
– Rupture de tolérance (! traitement !) : ADN-VHB modérément élevé, cytolyse fluctuante fibrose modérée à sévère ± cirrhose
– Portage inactif : Ag HBe -, Ac HBe +, ADN-VHB faible ou nul, pas de cytolyse. Les Ag HBs se négativent à raison de 1-3% par an. 

Note : la guérison après infection aiguë est observée chez 90-95% des adultes, mais concerne seulement 5% des contaminations à la naissance ou dans la petite enfance.

B) Complications

  • Complications aigüe

Hépatite fulminante : sd hémorragique + encéphalopathie hépatique, risque maximal à 2 semaines d’ictère. Concerne 1% des VHB, risque x 10 à 20 si coinfection VHD.

  • Complications chronique

– Cirrhose (10-20%)
– CHC carcinome hépato-cellulaire (3,5% / an), même en l’absence de cirrhose pour le VHB

 

4) PEC 

A ) Bilan initial 1B

BILAN 

Bilan de gravité
– Transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubinémie, albuminémie ;
– TP (+ facteur V si TP < 70%) ;
– Echographie abdominale tous les 6 mois si cirrhose / 2ans sinon (dépistage CHC) ± IRM (confirmation )
– Fibroscopie œsophagienne et gastrique (si cirrhose)
– Exploration de l’atteinte du parenchyme hépatique 1A
  . PBH (nécessaire si elle modifie les indications de traitement des infections chroniques et si elle fournit d’autres informations 1C) : permet d’établir le score de METAVIR
 . tests non invasifs : mesure de l’élasticité hépatique (Fibroscan ®), tests sériques (FibroTest ®, ou FibroMètre ®)
Bilan d’affections associées 
– dépistage VIH systématique ± autres hépatites virales ;
– bilan martial ;
– bilan auto-immune ;
– cuprémie / cuprurie ;
– α1- antitrypsine.

Note : dans l’hépatite B chronique, le dosage des marqueurs HBe et de l’ADN VHB participent à guider la PEC.

  • Score de METAVIR 
Activité/fibrose Classification
L’activité est classée en grade A0 = sans activité
A1 = activité minime
A2 = activité modérée
A3 = activité sévère
La fibrose est classée en stade  F0 = sans fibrose
F1 = fibrose portale sans septa
F2 = fibrose portale et quelques septa
F3 = fibrose septale sans cirrhose
F4 = cirrhose *

Note * : quelque soit la cause de l’hépatopathie chronique,
 – valeurs d’élasticité hépatique (Fibroscan ®) < 7kPa : cirrhose fortement improbable
– valeurs d’élasticité (Fibroscan ®) > 17 kPa : cirrhose fortement probable

B ) Traitement 

L’infection aiguë au VHB est une maladie à déclaration obligatoire (catégorie 2 0) !

  • Hépatite B aiguë 1B

Formes simples 
– Repos ;
– éviter les substances hépatotoxiques : paracétamol, AINS, alcool ;
– bio hebdomadaire tant que la bilirubinémie est élevée : transaminases, bili, TP

Hépatite fulminate  : discuter indication à une transplantation

Autres mesures 
– Traitement antiviral (ténofovir, entécavir) si TP < 50% ou ictère prolongé, ou hépatite fulminante ;
– prophylaxie vaccinale des sujets contact non atteints.

  • Hépatite B chronique 1A

> But : diminuer la réplication du VHB pour réduire l’activité de la maladie et prévenir l’évolution vers la cirrhose et ses complications.

> Moyens
– Analogues nucléosidiques (entécavir) ou nucléotidiques (ténofovir) : permet d’obtenir une virosuppression stable dans le temps . C’est le moyen le plus utilisé, il s’agit d’un traitement à vie.
– Interféron : traitement antiviral et immunomodulateur. Il vise l’obtention d’une réponse virologique prolongée après l’arrêt du traitement. Le traitement dure le plus souvent 1 an. 

  • Tableau récapitulatif 1B

Molécules disponibles

Modalités

Complications

Interférons pégylés α2a et α2b

1 injection SC / semaine

Pas de résistance, traitement court possible

Cytopénies (neutro/thrombopénie)

Dysthyroïdie

Sd dépressif, risque suicidaire

Asthénie majeure, sd pseudo-grippal…

Analogue nucléosidique (entécavir) ou nucléotidique (ténofovir)

PO

Ttt au moins 12 mois après séroconv. HBe voire jusqu’à séroconv. HBs

Rares résistances

Ténofovir : néphrotoxique

Entécavir : toxicité musculaire

> Indications 
Trois paramètres conditionnent l’indication au traitement : le niveau des transaminases, le niveau de réplication du VHB, et l’atteinte du parenchyme hépatique. 

– Patient avec réplication active du VHB (ADN VHB > 2000 UI/mL) et transaminases élevées et/ou score d’activité ≥ A2 et/ou score de fibrose ≥ F2 (score de METAVIR) ;
– patient avec cirrhose (histologique ou tests non invasifs) dès lors que l’ADN VHB est détectable ;
– patients avec un antécédent familial de cirrhose ou de CHC, ou avec manifestations extra hépatique liée au VHB ;
– patients devant recevoir un traitement immunosuppresseur (pour prévenir une réactivation du VHB). 

> Contre-indication
– Patients en phase dite de « tolérance immunitaire » ;
– patients en phase « non réplicative » ou « portage inactif »

> Cas particuliers de la femme enceinte avec Ag HBs+ 1D
– Un traitement antiviral(lamivudine) peut être proposé notamment pour les primo-infections du T1
– Sérovaccination néonatale de tout enfant dont la mère porte l’Ag HBs (recherche obligatoire lors de la déclaration de grossesse), ou en l’absence de sérologie maternelle à la naissance 
 . vaccination au mieux dans les 12 premières heures de vie avec adjonction d’IgG spécifiques 
 . rappels vaccinaux à 1 et 2 mois, rappel à 1 an.

C ) Prévention 1A

Rapports sexuels protégés, matériel d’injection à usage unique si toxicomanie IV 

Vaccination VHB 
Schéma thérapeutique : 3 doses 
– Chez le nourrisson : 2, 4 et 11 mois
– Chez l’enfant et l’adulte : J0, MA et M6
– Dans l’entourage des cas d’hépatite B : doses rapprochées (J0 J7 J21 ou JO M1 M2) + rappel à 12 mois

Principales indications
– En association avec des Ig : si exposition accidentelle, ou en prévention de la transmission mère-enfant
– Obligatoire en population générale < 16 ans, en privilégiant les nourrissons et toute personne à risque accru (professionnels de santé, voyageurs, partenaires sexuels multiples, toxicomanie IV, hépatopathie chronique, entourage d’un sujet infecté)