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Surveillance et complications des abords veineux

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Santé Publique – Vasculaire – Infectieux
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 4 et 227

Dernières mises à jour
– Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNER 6e édition 2018 – Surveillance et complications des abords veineux (référentiel des enseignants de réanimation)
1B : ECN Pilly 2018 – item 4 (référentiel des enseignants d’infectiologie)
Sommaire
1) Généralité
2) Complications
3) Surveillance et prévention

1) Généralité 1A

Abord veineux périphérique : voie veineuse périphérique (VVP)

Abord veineux central
– Cathéter (KT) veineux central (CVC) : cave sup (jugulaire interne, sous-clavier), cave inférieur (fémoral)
– Chambres implantables
– PICC-line (KT central posé par voie périphérique)

2 CVC particuliers
– KT de dialyse
– KT de Swan-Ganz pour le monitorage hémodynamique

2) Règles générales d’hygiène 1A

  • Complications des CVP

Blessure vasculaire : hématome au point de ponction, fréquent et bénin

Perfusion extra-veineuse : immédiate ou retardée, œdème ± nécrose cutanée selon le produit injecté. Retrait immédiat !

Thrombophlébites : signes inflammatoires locaux. Retrait immédiat !

Bactériémie (cf. infra) : signes inflammatoires locaux + signes généraux. Retrait immédiat + hémoc !

  • Complications des CVC

> Mécaniques (1-2%) : sous-clavier et jugulaire > fémoral

Le contrôle échographique est recommandé à chaque fois que possible, il divise par 5-10 le risque de complications mécaniques pour les 3 sites d’insertions.

Arythmie cardiaque : ESA si guide en contact avec l’oreillette droite. Retrait de qq cm.

Pneumothorax (3 % des sous-clavier et jugulaire). Rx de contrôle systématique !

Blessure vasculaire : hématome au point de ponction, hémothorax. Compression immédiate si hématome ou ponction artérielle (impossible en sous-clavier!)

Echec, malposition : sous-clavier et fémoral > jugulaire

Embolie gazeuse : risque d’AVC. Décubitus strict voire position de Trendelenburg lors de l’insertion, l’ablation ou les manipulations de CVC !

> Thrombotiques (2-22%) : fémoral > jugulaire > sous-clavier

> Infectieuses : fémoral > jugulaire > sous-clavier

  • Complications des PICC-line

Complications mécaniques : risque minime, et potentiellement prévenu par échoguidage

Complications infectieuses : risque = CVC

Thrombose et obstruction : risque > CVC

  • Infection liée au cathéter 1B

Facteurs de risque
– Liés à l’hôte : âge extrême, immunodépression, infection à distance, lésions cutanées
– Liés à l’environnement : non-respect des mesures d’hygiène, manipulation des lignes de perfusion
– Liés au cathéter : durée de maintien, mauvaises conditions de pose, voies multiples, site fémoral > jugulaire > subclavier

Diagnostic

Infection de KT
– Culture du KT (+) et régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48h suivant l’ablation de KT
– Ou présence de pus au niveau de l’émergence ou d’une tunnellite

Bactériémie / fongémie liée au KT : hémocultures périphériques (+) et ≥ 1 critère parmi…
– Avant retrait du KT : 1 hémoculture prélevée sur le KT (+) au même agent infectieux, avec délai de positivation plus court de ≥ 2h par rapport à l’hémoculture périphérique
– Après retrait du KT : culture du KT (+) au même agent infectieux que l’hémoculture périphérique

3) Surveillance et prévention

> CVP 1B
– Limiter les indications, pansement occlusif
– Asepsie lors de la pose, changer dès que possible un KT posé en situation d’urgence
– Ablation ou changement toutes les 72h max (96h 1A)

> CVC

Mesures préventives 1B
– Limiter les indications, retrait dès que possible, pansement occlusif transparent stérile + totalité des tubulures changés toutes les 72h
– Asepsie chirurgicale lors de la pose et la réfection, opérateur expérimenté
– Protocole écrit de pose, d’entretien, de diagnostic d’infection

Bilan 1A
– Bilan d’hémostase systématique : CI absolue à la pose d’un CVC sous-clavier si TP < 50 %, plaquettes < 50 G/L ou INR > 1,5
– Radio thoracique systématique après la pose d’un CVC cave supérieur (recherche de complication mécanique)
– Echo recommandée lors de la pose quel que soit le site d’insertion, doppler veineux si suspicion de thrombose (oedème, érythème), monitorage approprié

Infection du site opératoire (ISO)

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Infectieux – Santé Publique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 4

Dernières mises à jour
– Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)
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1A : ECN Pilly 2018 – item 4 (référentiel des enseignants d’infectiologie)
2 : Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (Actualisation de recommandations, SFAR, 2018)

> Facteurs de risque
– Terrain : âges extrêmes, obésité, dénutrition, maladie sous-jacente, infections préalables
– Long séjour préopératoire, technique de dépilation, délai dépilation – intervention
– Intervention : type de champs utilisés, expérience de l’équipe, hémostase, hématome, durée de l’intervention, drainage des plaies opératoires
– Score NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance System) basé sur la classification ASA, le type de chirurgie (classification d’Altemeier) et la durée de l’intervention

> Scores et classification

Score ASA
Score Description –
1 Pas d’autre affection que celle nécessitant l’acte chirurgical
2 Perturbation modérée d’une grande fonction
3 Perturbation grave d’une grande fonction
4 Risque vital imminent
5 Patient moribond
Classification d’Altemeier
Classe Description Tx d’infection sans / avec ATB
1) Chirurgie propre Pas de traumatisme ouvert, pas d’inflammation, pas d’ouverture de viscères creux. Pas de rupture d’asepsie. 1-5 % / < 1 %
2) Chirurgie propre contaminée Ouverture d’un viscère creux avec contamination minime (oropharynx, tube digestif haut, voies respiratoires, appareil uro-génital, voies biliaires. Rupture minime d’asepsie. 10-20 % / 7 %
3) Chirurgie contaminée Traumatisme ouvert depuis < 4h. Chirurgie sur urine ou bile infectée. Contamination importante par le contenu digestif. 20-35 % / 10-15 %
4) Chirurgie sale Infection bactérienne avec ou sans pus. Traumatisme ouvert depuis ≥ 4h ou corps étranger, tissus dévitalisés. Contamination fécale. 20-50 % / 10-35 %
Score NNISS
Score Calcul Tx d’infection toutes chir. confondues
0 1 point si score ASA ≥ 3
1 point si classe d’Altemeier ≥ 3
1 point si durée d’intervention > 75e percentile		 0,9 %
1 2,4 %
2 6 %
3 13 %

> Diagnostic : association de…
– Signes locaux : écoulement purulent OU agent infectieux avec PNN à la culture OU signes inflammatoires nécessitant une reprise de l’incision OU signes d’infection observés lors d’une réintervention chirurgicale, d’un examen anapath ou d’imagerie
– Délai de survenue compatible : 30 jours, 1 an en cas de matériel (prothèse, implant)

> Mesures spécifiques de prévention

En pré-opératoire
– Limiter la durée du séjour, dépister et traiter les infections pré-existantes
– Renutrition si nécessaire, équilibration d’un diabète, arrêt du tabac
– Préparation cutanée +++ : douche antiseptique ou au savon doux juste avant l’intervention ; pas de dépilation si possible, sinon dépilation de la zone opératoire par tondeuse ou crème dépilatoire (pas de rasoir!) juste avant l’intervention

En per-opératoire
– Champ opératoire : antisepsie large en 4 temps (antiseptique alcoolique pour le dernier temps), désinfection chirurgicale de l’opérateur, salle avec traitement d’air et matériel stérile
– ATBprophylaxie (début toujours ≈ 30 min avant, maintien 24h voire 48h max 2) : indiquée pour les classes 2 ± 1 de la classification d’Altemeier 2 ; les classes 3 et 4 relèvent d’une ATBthérapie curative.

Notes 2
– La céfazoline est le plus souvent recommandée pour l’ATBprophylaxie
– Des protocoles pour les gestes chirurgicaux fréquents sont développés sous forme d’avis d’experts classés par spécialité chirurgicale

En post-opératoire
– Asepsie rigoureuse lors de la manipulation des drains et la réalisation des pansements
– Préférer les systèmes d’aspiration clos
– Contrôle de la glycémie, surveillance des ISO

Pneumonie nosocomiale

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Infectieux – Santé Publique – Pneumologie
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Items ECNi 4 et 151

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Facteurs de risque
– Contamination ORL par des bactéries digestives : pathologie pulmonaire chronique, antibiothérapie préalable, sonde d’intubation, SNG, dénutrition
– Contamination bronchique par micro-inhalations répétées : trouble de conscience, anesthésie, sédation, présence d’une sonde, décubitus, réplétion gastrique, âge
– Infection favorisée par l’altération des mécanismes de défense du poumon

Diagnostic : critères cliniques, radiologiques et microbiologiques
– Pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) précoce < 5j d’hospitalisation (plutôt agents infectieux communautaires)
– Pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) tardive ≥ 5j d’hospitalisation (plutôt agents infectieux nosocomiaux : P. aeruginosa…)

Mesures spécifiques de prévention

Patient de réanimation (PAVM)
– Manipulation du système de ventilation avec gants ou compresses stériles, eau stérile pour les nébulisations
– Sondes d’aspiration, circuits, filtres humidificateurs ou réservoirs d’humidification stériles à usage unique
– Limiter au maximum les indications et la durée d’intubation / préférer la VNI si possible
– Prévention de l’inhalation de liquide gastrique par SNG
– Prévention de l’inhalation de sécrétions oropharyngées par aspiration des VADS, position demi-assise, limiter les indications de sédation (préservation du réflexe de toux)
– Préférer le sucralfate dans le prévention anti-ulcéreuse (conserve un pH acide)
– Soins de bouche fréquents aux antiseptiques

Patient hors réanimation
– Kinésithérapie fortement conseillée en pré- et post-opératoire
– Arrêt du tabac
– Lever le plus précoce possible
– Utilisation d’eau stérile pour l’O2thérapie, les aérosols
– Analgésie suffisante en respectant la toux

Infection urinaire nosocomiale

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Infectieux – Santé Publique – Urologie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Items ECNi 4 et 157

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1A : ECN Pilly 2018 – item 4 (référentiel des enseignants d’infectiologie)

Facteurs de risque
– Extrinsèques : technique, durée et type de drainage, endoscopie, chirurgie
– Intrinsèques (idem FdR d’IU communautaire) : sexe féminin, diabète, vessie neurologique, antibiothérapie préalable, diarrhée…

Diagnostic : idem IU communautaire (seuil de bactériurie > 10³ / mL), la BU n’est pas recommandée en cas de sondage à demeure ou de vessie neurologique.

Mesures spécifiques de prévention

Limiter les indications des sondages urinaires et leur durée +++
– Réévaluation quotidienne de l’indication
– Préférer le sondage pluriquotidien au sondage à demeure pour les vessies neurologiques
– Mesure du RPM par bladder plutôt que par sondage aller-retour

Si le sondage est incontournable
– Technique aseptique de pose d’un système clos de drainage, respect des règles d’entretien
– Pas de changement systématique de la sonde vésicale ; changement en cas de dysfonctionnement ou d’infection avérée, après 24h d’ATBthérapie efficace

Infection nosocomiale – Définitions et prévention

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Infectieux – Santé Publique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 4

Dernières mises à jour
– Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : ECN Pilly 2018 – item 4 (référentiel des enseignants d’infectiologie)

Sommaire
1) Généralité
2) Règles générales d’hygiène

1) Généralité 1A

Définitions
Infection associée aux soins (IAS) : apparition au cours ou au décours d’une PEC, d’une infection qui n’était ni présente ni en incubation en début de PEC

Infection nosocomiale (IN) : IAS apparue ≥ 48h après le début de PEC (délai à adapter selon la durée d’incubation de la maladie) ; jusqu’à 30 jours pour une infection du site opératoire (ISO), 1 an en cas de mise en place d’un matériel étranger

Asepsie : ensemble des mesures propres à empêcher tout apport d’agents infectieux au niveau des surfaces inertes ou biologiques.

Détersion : élimination des salissures adhérant à un tissu vivant ou à une surface inerte.

Antisepsie : opération au résultat momentané permettant d’éliminer les agents infectieux qui souillent un tissu vivant.

Désinfection : opération au résultat momentané permettant d’éliminer les agents infectieux qui souillent un tissu inerte.

Stérilisation : opération visant à détruire tous les micro-organismes d’un objet de façon durable sur un milieu inerte.

Microbiologie
– BGN 60 %, cocci gram + 30 %, importance croissante des infections mycologiques
– E. Coli, S. Aureus, P. Aeruginosa +++
– Bactéries multi-résistantes (BMR) en augmentation : EBLSE, SARM
– Bactéries hautement résistantes (BHRe) : entérobactéries productrices de carbapénémases, enterococcus résistant à la vancomycine

Epidémio : 7,5 % des patients hospitalisés en CHU / CH ont une infection nosocomiale

Les principaux types d’infection nosocomiale font l’objet d’une fiche spécifique
– Infection urinaire (IU, 30%)
– Pneumonie (17%)
– Infection du site opératoire (ISO, 14%)
– Infections liées au cathéter (10%)

2) Règles générales d’hygiène 1A

> Généralités et règles d’utilisation des antiseptiques

De manière générale
– Les 2 classes ayant le spectre d’activité le plus large (notamment virucide) sont les dérivés chlorés (ex : chlorhexidine) et iodés (ex : polyvidone iodée = Bétadine ®).
– Il est recommandé de choisir des produits de la même gamme pour un même patient (éviter les mélanges simultanés ou successifs de produits de nature différente)
– Pas d’antiseptique alcoolique chez le nouveau-né !

Règles supplémentaires selon le type de peau
– Peau saine : détersion systématique par produit de lavage (moussant = scrub) avant l’antisepsie (dermique)
– Peau lésée (plaie) : bain de chlohexidine diluée dans l’eau
– Muqueuse : CI à la chlorhexidine ; la polyvidone iodée est utilisable (conditionnement spécifique pour usage gynéco / ORL)

> Précautions d’hygiène standard

Précaution standard
Friction hydro-alcoolique des mains Avant de toucher un patient
Après avoir touché le patient
Après avoir été en contact avec l’environnement du patient
Avant un geste aseptique
Après le retrait des gants entre 2 activités
Port de gants Risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient
Changement entre 2 patients / 2 activités
Protection de la tenue Tablier plastique à usage unique lors des soins mouillants ou exposant à des projections
Surblouse à manches longues et imperméables à usage unique en cas d’exposition majeure aux liquides biologiques
Lunettes, masque Soignants et visiteurs : risque de projection ou d’aérosolisation de sang ou tout autre produit d’origine humaine lors des soins ou manipulations ; toux supposée d’origine infectieuse
Patients : masque à l’admission ou pour toute sortie de chambre s’il existe une toux supposée infectieuse
Matériel souillé Matériel piquant / tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage ce matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié.
Matériel réutilisable : vérifier que le procédé d’entretien (stérilisation, désinfection) a été réalisé avant réutilisation
Surface souillées Nettoyer et désinfecter toutes les surfaces souillées par des projections ou aérosolisation de sang ou de tout autre produit d’origine humaine
Transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériels souillés Transport dans un emballage étanche
Contact avec du sang ou liquide biologique Cf. Exposition aux liquides biologiques – item 362

> Précautions d’hygiène complémentaires

Précautions « Air » « Gouttelettes » « Contact »
Chambre individuelle OUI si possible en dépression OUI OUI (ou regroupement géographique des patients avec même infection)
Masque FFP2 (« masque canard ») avant l’entrée dans la chambre Masque chirurgical dès l’entrée dans la chambre Cf. précautions standard
Protection de la tenue Cf. précautions standard Cf. précautions standard Tablier plastique à usage unique lors des soins directs

Indication

Exemples

Particules infectantes < 5 µm restant en suspension dans l’air

Tuberculose, rougeole, varicelle

Particules infectantes > 5 µm ne restant pas en suspension dans l’air

Grippe, méningocoque, coqueluche, mycoplasme, rubéole, oreillons, parvovirus B19, VRS

Contamination des surfaces

Toutes les BMR, varicelle, C. difficile, entérovirus, VRS, gale, pédiculose

Note : précautions contact spécifiques
– Pour C. Difficile et les ectoparasitoses de type gale : la friction hydro-alcoolique doit être précédée d’un lavage de mains au savon doux
– Pour C. Difficile, les détergents désinfectants classiques (inefficaces) sont remplacés par de l’eau de javel

> Isolement protecteur
– Mesure de protection des patients immunodéprimés (neutropénie prolongée)
– Réglementation de la circulation des personnes, protections lors des soins, matériels et alimentation de qualité microbiologique adaptée, organisation architecturale (chambres avec sas ± traitement de l’air, de l’eau)

Erysipèle

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Dermato – Infectieux
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item 345

Dernières mises à jour
– Mai 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants de dermatologie CEDEF 7e édition 2017 – mise à jour du bilan et du traitement ; ajout de la prévention primaire et ajout de l’azithromycine  en cas d’allergie à la pénicilline pour la prévention secondaire – autres petites modifications (Beriel)
– Décembre 2014 : création de la fiche (Thomas)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEDEF 7e édition 2017 – item 345 (référentiel des enseignants de dermatologie, dernière version)
2 : Prise en charge de l’érysipèle et de la fasciite nécrosante, 2000 (conférence de consensus de la SFD)
3 : Erysipèle, dermohypodermites bactériennes et fasciites nécrosantes (EMC dermato – article payant)
4 : Synthèse de la recommandation de bonne pratique – prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes (HAS, actualisations février 2019) 

1) Généralité 1

Définition : Dermohypodermite bactérienne aigue d’origine streptococcique, sans nécrose 2,3
– Principal agent : Streptocoque B-hémolytique du groupe A
– Autres : streptocoque des groupes B, C ou G
Le mécanisme est principalement toxinique (faible charge bacillaire) 0

Epidémio : absence de caractère épidémique ni saisonnier
– Maladie fréquente
– Adulte > 40 ans (Age moyen de survenu : environ 60 ans)
– Topographie : jambe (80% des cas)  et face 0


 2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Grosse jambe rouge aiguë fébrile unilatérale  Aucun si typique sans signes de gravités

A ) Clinique

  • Anamnèse

Facteurs de risque
– Antécédent personnel de Dermohypodermite bactérienne non nécrosante  4
– Porte d’entrée cutanée : dermatomycose (intertrigo interorteils, ongle), piqûre d’insecte, ulcère veineux, plaie cutanée traumatique, dermatose érosive (eczéma, varicelle) 0 / pour le visage : oreille (eczéma du CAE, ou fissure rétroauriculaire) 0
– Œdème (insuffisance veineuse, stase lymphatique, insuffisance cardiaque 0)
– Immunosuppression 0
– Irradiation antérieure 0
– Diabète
– Obésité

Signes fonctionnels 
– Début brutal
– « Grosse jambe rouge aigue fébrile unilatérale » douloureuse

  • Examen physique

Clinique (forme typique) :
– Fièvre 39-40°, frissons
– Placard cutané inflammatoire (plaque érythémateuse, œdémateuse, circonscrite et douloureuse)
– ADP inflammatoire homolatérale ++
+/- décollement bulleux superficiel, purpura
± trainée de lymphangite face interne de la cuisse 0

Remarque : sur le visage, présence d’un bourrelet périphérique oedémateux

B ) Paraclinique

En l’absence de signe de gravité, aucun examen complémentaire n’est indispensable.
En cas de fièvre élevée avec co-morbidités : hémocultures (souvent négatives car faible charge bacillaire) 2

C ) Différentiel 0

Membre inférieur
– Phlébite 1 ++
– Fasciite nécrosante ! 4
– Dermohypodermite bactérienne non nécrosante liée à d’autres germes. Causes 3 :
. Morsure animale (Pasteurella, S Aureus, Streptocoque, Capnocytophaga canimorsus et anaérobie) / Rouget du porc.
. Toxicomanie (S Aureus, Streptocoque pyogenes, et anaérobie)
. Pied diabétique (S Aureus, Streptocoque groupe A, Pseudomonas Aeruginosa, et anaérobie)
. Actes chirurgicaux
– Dermohypodermite de stase (apyrétique, bilatérale, mal limitée)
– Cellulite de wells

Visage 
– Dermohypodermite bactérienne non nécrosante liée à S Aureus (+/- secondaire à la manipulation de furoncle) 4
– Eczéma aigu

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

– Evolution favorable en 8 à 10 jours sous anibiotiques
– Apyrexie en 48-72h
– Signes locaux plus longs à s’estomper, amélioration en 1 semaine ( guérison après 15 jours suivie d’une phase de desquamation fine superficielle 3)
– Extension possible sous traitement les premières 24 heures

B) Complications

Complications aigüe

– Abcès (5 à 10% des cas)
– Septicémie à streptocoque
– Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique
– Thrombophlébite 2
– Fasciite nécrosante 0
– Décompensation des comorbidités 4

Complications chronique

– Œdème lymphatique de jambe résiduel 2
– Récidive ++

4) PEC 1

A ) Bilan

BILAN DE GRAVITE 
Examen clinique minutieux : recherche de porte d’entrée ; recherche des signes de Fasciite nécrosante (zones nécrotiques ; hypo ou  anesthésie locale ; écoulements fétides ; crépitation) et des autres signes de gravité (locaux : douleur intense voire impotence fonctionnelle 4, œdème majeur, bulles hémorragiques, livedo, induration dépassant l’érythème 4 ; généraux : signes d’état de choc)
Biologie : Enzymes musculaires ; ionogramme sanguin ; créatininémie ; pH ; gaz du sang (recherche d’une acidose métabolique) ; bilan de coagulation (CIVD ?) ; Dosage des D-dimères (Si suspicion de thrombophlébite)
Imagerie : Echographie cutanée et des parties molles, IRM (si suspicion de Dermohypodermite nécrosante) ; Echodoppler pulsé des membres (si suspicion de thrombophlébite)

B ) Traitement

A domicile sauf en cas de facteurs imposant une hospitalisation :
– Terrain : âge > 75 ans ou < 1 an 4 , comorbidités (diabète, alcoolisme, obésité)
– Doute diagnostique
– Signes locaux et/ou généraux marqués
– Risque de complications locales
– Contexte social rendant e suivi ou le repos au lit difficile en ambulatoire
– Absence d’amélioration après 72h d’antibiothérapie

      • PEC initiale

Antibiothérapie anti-streptococcique pendant maximum 7 jours 4
– B-lactamines : amoxicilline, pénicilline V ou pénicilline G
> Pénicilline G : 10 à 20 MU/jour en 4 à 6 perfusions (attention à l’apport de sel si insuffisance cardiaque) 0
> Penicilline V : 4 à 6 MU/jour 0
> Amoxicilline : 3-4,5 g/jour en 3 prises
– Synergistines : pristinamycine 3g/jour en 3 prises
– Clindamycine 4: 600 mg x 3 par jour (peut aller jusqu’à 2,4 mg/jour si poids > 100 kg). Chez l’enfant de plus de 6 ans : 40 mg/kg/jour en trois prises

=> Antibiothérapie en pratique 4
– Si domicile : amox po, avec surveillance quotidienne 1
– Si hospitalisation
. adulte : Amoxicilline 50 mg/kg/jour en IV  sans dépasser 6 g par jour
. enfant : Amoxicilline + acide clavulanique 80 mg/kg/jour d’amoxicilline en 3 prises sans dépasser 3 g par jour
. en cas de morsure : Amoxicilline + acide clavulanique 50mg /kg/jour sans dépasser 6g /jour d’amoxicilline et 375 mg/jour d’acide clavulanique (adulte)
– Si allergie / 2e intention : pristinamycine ou clindamycine

Mesures associées  :
– Traitement de la porte d’entrée ++ : antisepsie, antifungique,…
– Anticoagulation préventive si facteur de risque thrombo-embolique associé (héparine calcique ou HBPM)
– Surélévation du membre +/- contention veineuse si bien tolérée
– Vérifier statut antitétanique +/- rappel
– Antalgiques

Remarque : Contre indications AINS et corticoïdes 2

C ) Suivi

Revoir le patient à 48h si traitement ambulatoire 2
BU à J21 à la recherche d’une protéinurie 0

D ) Prévention

  • Prévention primaire

– Traitement d’une porte d’entrée : diagnostic et traitement d’un intertrigo interorteils par exemple
– Amélioration des troubles circulatoires : port de bandes de contention, drainage lymphatique (kinésithérapie 2-3 x/semaines 3 ) , perte de poids
– Hygiène cutanée correcte

  • Prévention secondaire 4

– Prise en charge des facteurs favorisants modifiables
– Antibiothérapie au long cours en cas de récidives multiples :
. Pénicilline G : 2,4 M  en IM toutes les 2 à 3 semaines
. Péni V : 1 à 2 MUI /jour en 2 prises 
 . Si allergie à la pénicilline : Azithromycine 250 mg /jour

Herpès cutané et muqueux

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Dermato – Infectieux
Fiche réalisée selon le plan MGS
ECNi item 164

Dernières mises à jour
– Mai 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants de dermatologie CEDEF 7e édition 2018 – mise à jour de la paraclinique, du diagnostic différentiel, et du traitement – autres petites modifications (Beriel)
– Décembre 2014 : création de la fiche (Thomas)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEDEF 7e édition 2017 – item 164 (référentiel des enseignants de dermatologie, dernière version)
2 : Prise en charge de l’herpès cutanéo-muqueux chez le sujet immunocompétent (manifestations oculaires exclues), (CC de la société française de dermatologie, 2001)

1) Généralité 1 

Déf : Infection  par l’herpes virus simplex (HSV) 1 ou 2. On distingue
– Primo-infection herpétique : Premier contact avec HSV. Peut-être symptomatique ou non, puis migration du virus dans les ganglions nerveux ou il va rester sous forme latente.
– Reactivation : période de réplication virale. Elle peut être symptomatique dans le même territoire que la primo-infection(= récurrence) ou asymptomatique.
– Excrétion virale asymptomatique : excrétion du virus en absence de tout signe clinique.
– Infection initiale non primaire : Premier contact infectant (symptomatique ou asymptomatique) avec le virus HSV1 ou HSV2 chez un sujet infecté par l’autre type viral.

Physiopathologie
Le virus pénètre l’épithélium par une brèche cutanée ou muqueuse. Il débute un cycle viral intracellulaire qui aboutit à la production de virions. Ces derniers migrent de façon antérograde le long des dendrites des nerfs sensitifs et se localisent dans le ganglion sensitif spinal qui est peu accessible aux système immunitaire et au traitement. Là ils demeurent dans un état de quiescence (phase de latence). C’est la primo-infection. Il arrive que l’état de quiescence se rompe sous l’effet de divers facteurs (réactivation) . Les virions migrent de façon rétrograde le long des dendrites sensitives et recolonisent les cellules épithéliales localisées au territoire d’innervation. Il s’en suit l’excrétion de virions infectants.

Epidémiologie : séroprévalence
– HSV1=80% enfants
– HSV2= 15-30% adultes.

Durée de l’excrétion virale
. Primo-infection : 8 jours ++ (jusqu’à 20 jours)
. Réactivation (récurrence ou asymptomatique) : 2-4 jours

Mode de contamination
> Interhumaine : par contact direct avec un sujet excréteur de virus (herpes = IST).
> Materno-fœtale (HSV2 dans 2/3 des cas) :
– In utéro : par voie hématogène transplacentaire lors d’une primo-infection (PI)
– Pendant l’accouchement : par contact direct avec les sécrétions cervico-vaginales
– Après l’accouchement par contact direct avec la mère

 2) Diagnostic 1 

Clinique Paraclinique
Lésions cutanéomuqueuses caractéristiques  Culture ; PCR ; Recherche d’antigène

A ) Clinique

  • Primo-infection

Terrain
– Petit enfant > 6 mois (pour HSV1)
– Facteur de risque d’IST (pour HSV2)

Anamnèse 
– Incubation: 1 semaine
– Début brutal ++

Clinique 
– Signes généraux : fièvre > 39° ; myalgies ; Polyadénopathie inflammatoires douloureuse
– Lésions cutané-muqueuses hyperalgiques
. Initiale : vésicules regroupées en bouquet (=lésion élémentaire)
. Puis : érosions à contours polycycliques, aphtoides, avec liseré inflammatoire, recouvertes de croûtes

Formes topographiques 
– Buccale = gingivostomatite herpétique aigue : Dysphagie, hypersialorrhée, haleine fétide. Atteinte muqueuse des lèvres, langue, palais. Gingivite.
– Génitale = vulvovaginite herpétique : Atteinte muqueuse vulvaire et vaginale. Possible ano-rectite associée ; chez l’homme : balanite oedémateuse
– Cutanée : péri-orificielle (nez, menton, périorbitaire)
– Digitale = « Panaris herpétique » : vésicules au niveau du repli unguéal proximal
– Oculaire : kérato-conjonctivite unilat aigue + vésicules sur paupière + ADP pré tragienne.
– ORL : angine herpétique, rhinite aigue avec vésicules péri-narinaires

  • Récurrence

Facteurs de risque de réactivation
– Infections intercurrentes : fongique ; bactérienne ; virale fébrile
– Facteurs physiques : rayons UV ; froid ; traumatisme focal
– Physiologiques : cycle menstruel (herpès cataménial) ; rapports sexuels ( herpès génital)
– Systémiques : immunodépression ; stress ; asthénie
– Iatrogènes : immunosuppresseurs , chirurgie ou LASER dans le territoire ; morphine intrathécale

Clinique
– Absence de signes généraux ou minimes
– Prodromes : picotements, brûlures, prurit associé à une plaque érythémateuse ,
– Quelques heures plus tard : vésicules groupées en bouquet
– Puis rupture des vésicules, érosions, croûtes ± confluentes.
– Localisations : labial +++ ; génital ++ ; cutané ; nasal ; oculaire (siège de la primo-infection)
> Au niveau buccale : « bouton de fièvre » typique ou bien stomatite herpétique douloureuse
>Au niveau génitale : bouquet de vésicules ou bien lésions aphtoïdes, fissuraires, surinfectées, oedémateuses, papulo-érosives.

B ) Paraclinique

Le diagnostic de certitude se fait par prélèvement virologique. Il n’est cependant pas systématique

Type d’analyse
– Culture (= méthode de référence) et recherche d’antigène par IFD (rapidité++) 2
–  PCR (sur LCR)
– Cytodiagnostic de tzanck (ne différencie pas HSV de VZV)
– Sérologie peu contributive !

  • Indications et modalités de confirmation virologique de l’infection
Contexte Indications Modalités
En dehors de la grossesse Clinique : 
– forme atypique
– forme cutanée et/ou muqueuse sévère, compliquée
– atteinte viscérale

Diagnostic direct : 
– culture
– PCR
– recherche d’antigènes
Terrain :
– immunodéprimé
– femme en âge de procréer : au moins une confirmation
Pendant la grossesse Poussée : 
– au terme de la grossesse (infection non prouvée au préalable)
– au cours du dernier mois de grossesse		 – Impératif +++
– Diagnostic direct +++
– Pas de sérologie systématique
Au début de l’accouchement Lésions suspectes géniales Diagnostic direct rapide (détection d’antigènes, confirmation par culture ou PCR)
Antécédents d’herpès génital Prélèvement de l’endocol (culture/PCR)
Nouveau-né Lésions chez la mère (pendant le travail/antécédents) Diagnostic direct à 48 et 72 heures de vie chez le nouveau-né (oculaire et pharyngé) : culture/PCR

C ) Différentiel

PI buccale
– Syndrome de Stevens-Johnson
– Erythème polymorphe
– Aphtose
– Stomatite candidosique 0 ou à virus Coxsackie

PI génitale 
– Vulvovaginite infectieuse non herpétique
– Vulvovaginite caustique/traumatique

Forme cutanée étendue 0 : zona

Forme digitale : panari staphylococique

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

Primo-infection 
– buccal : 10- 15j
– génital : 2 – 3 semaines

Herpès récurrent
Cicatrisation en 7 – 14 jours

B) Complications

Générales
– Surinfection des lésions
– Erythème polymorphe ++, secondaire aux récurrences herpétiques

Selon la topographie
– PI génitale : Rétention aigüe d’urine
– PI buccale : anorexie, dénutrition
– Kérato-conjonctivite unilatérale : risque d’ulcère de cornée et de perte de vision

Selon le terrain
– Immunodéprimé : Lésions cutanéomuqueuses étendues, ulcérées nécrotiques, persistantes. Possible généralisation des lésions cutanées et atteinte viscérale
– Dermatose pré existante (dermatite atopique) : Sd de Kaposi Juliusberg associant
Fièvre, AEG + Vésicules hémorragiques et pustules ombiliquées généralisées
– Femme enceinte : risque d’hépatite et encéphalite en cas de primo-infection uniquement
– Fœtus et Nouveau né :
. In utéro: risque de MFIU, RCIU, atteintes oculaires, neuro, cardiaque
. Herpes néonatal : 3 formes (cutanéo-muqueuse / neurologique / systémique)

4) PEC 

A ) Bilan 0

– Bilan d’IST
– Recherche d’atteinte viscérale selon le terrain

B ) Traitement 1

      • Indications et modalités du traitement des infections à HSV
Indication Primo-infection Récurrence Préventif Mesures associées
Herpès orofacial

– Aciclovir 200 mg x 5 / jour PO ( si possible)

OU
– Aciclovir 5mg/kg/8h IV

 Pas d’indication à un traitement antiviral Indications : 
Poussées douloureuses, invalidantes, fréquentes (>6/an) et/ou compliquées (ex : érythème polymorphe)

Selon sévérité :
– Support nutritionnel
– Antalgiques
– Emollients à visée cicatrisante
Enfant de < 3 mois : Aciclovir 250 mg/m2 /8 heures Modalités : 
– Aciclovir 400 mg x 2/jour ou Valaciclovir 500 mg/j PO
– Durée : 6 à 12 mois puis réévaluation		 Formes récidivantes :
Eviction des acteurs déclenchants (photoprotection/lutte contre le froid)
Durée : 5 à 10 jours
Herpès génital Aciclovir 200 mg x 5/Jour PO Indications : 
– Non systématique
– Gêne significative ou risque de contagion		 Indications : 
> 6 récurrences par an et/ou formes compliquées		 Selon sévérité : 
– Sondage urinaire
– Antalgiques
– Emollients à visée cicatrisant

Formes sévères (rétention d’urines, douleurs intenses, terrain fragile) : 
– Aciclovir 5mg/kg/8heures IV
– Valaciclovir 500mg x 2 /Jour

 Modalités :
– Aciclovir 200 mg x 5/jour (5 jours ) ou Valaciclovir 1000 mg en 1 ou 2 prises ; 
– A débuter le plus tôt possible (ordonnance à disposition du patient)		 Modalités : 
– Aciclovir 400 mg x 2/jour PO ou Valaciclovir 500 mg/jour
– Durée : 6 à 12 mois puis  réévaluations

– Dépistage des IST et mesures associées aux IST
– Information et éducation
– Eviction des facteurs déclenchants
– Soutien psy
Herpès néonatal Formes neurologiques ou disséminées : Aciclovir IV 20 mg/kg/8 heures pendant 21 jours / / Selon sévérité :
– Prise en charge pédiatrique et neurologique
– Emollients à visée cicatrisante
Formes localisées : idem pendant 14 jours
Méningoencéphalite herpétique Aciclovir IV 10 mg/kg/8 heures pendant 10 jour / / Prise en charge neurologique
      • Cas particuliers

Femme enceinte 

Primo-infection
– moins d’un mois avant l’accouchement : Aciclovir PO 200 mg x 5 par jour jusqu’à l’accouchement ou Valaciclovir 500 mg x 2 par jour jusqu’à l’accouchement
– plus d’un mois avant l’accouchement : Aciclovir PO 200 mg x 5 par jour pendant 10 jours ou Valaciclovir 500 mg x 2 par jour pendant 10 jours
– Voie d’accouchement :
. Césarienne systématique si lésions au moment du travail
. Voie basse si primo-infection > 1 mois et absence de lésions pendant le travail
. Voie basse si primo-infection < 1 mois et traitée ; pas de lésions pendant le travail et pas d’arguments pour recommander la césarienne

Récurrence
– Le traitement curatif est le même qu’en dehors de la grossesse.
– Voie d’accouchement :
. Césarienne systématique si présence de lésion au moment du travail
. Voie basse si récurrence de plus de 7 jours
. Si les examens virologiques sont positifs procéder à la césarienne.

Immunodéprimé 0 : Valaciclovir 1g x 2 par jour

Gale humaine

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Dermato – Infectieux
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item 167

Dernières mises à jour
– Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants de Dermatologie CEDEF 7e édition 2017 (Beriel)
– Novembre 2014 : création de la fiche (Thomas)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEDEF 7e édition 2017 – item 167 (référentiel des enseignants de dermatologie, dernière version)

1) Généralité 1 

Déf : Parasitose cutanée cosmopolite liée à la contamination de la peau par un acarien : Sarcoptes scabiei  variété hominis.

Physiopathologie 0
– Cycle du parasite (20 jours) 1 : Accouplement des sarcoptes mâles et femelles sur la peau de l’hôte. Après fécondation, le mâle meurt et la femelle creuse un sillon dans la couche cornée de l’épiderme et pour y pondre ses œufs. Les œufs vont éclore après 3-4 jours.
– Le prurit est essentiellement dû à une réaction immunologique de l’organisme envers le Sarcoptes scabiei (œufs et ses déchets) par hypersensibilité de type IV. C’est pourquoi il apparaît au bout de 3 semaines à 1 mois après la primo-infection et seulement 1-3 jours  lors d’une réinfestation.
– Charge en parasite : de 10 – 20 femelles pour la gale commune 1 à plusieurs millier pour la gale profuse.

Mode de contamination 
> Interhumaine directe par des contacts intimes et prolongés : cadre familial ; couple (gale = IST)
> Indirecte  par les vêtements ou literie (uniquement dans les formes profuses ou hyperkératosiques)
N.B : La gale humaine peut survenir par épidémies dans les collectivités médicalisées et foyers de personnes âgées, dans les milieux sociaux défavorisés ou dans une population aux moyens de défenses amoindris.

 2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique

notion de contage 
prurit caractéristique de topographie évocatrice
lésions cutanées spécifiques 

 examen parasitologique (mise en évidence de l’acarien)
dermatoscopie : aspect de «deltaplane»

A ) Clinique

  • Forme commune

Anamnèse :
– notion de contage
– Prurit à recrudescence vespérale avec topographies évocatrices = Interdigital, face antérieure des poignets, plis (creux axillaires, ombilic), OGE chez l’homme, face interne des cuisses, fesses, mamelons
Rq : Le visage, le cuir chevelu et le dos sont presque toujours épargnés dans la forme commune 0

Lésions spécifiques :
– Avec présence de sarcoptes : sillons scabieux (trajet de la femelle dans la couche cornée) et vésicules perlées (œufs). Topo préférentielle : mains – paume et interdigital – et face antérieure des poignets.
– Sans sarcopte : nodules scabieux. Ce sont des papulo-nodules rouges ou violacés, prurigineux, parfois excoriés (réaction immuno-allergique 0). Topo préférentielle : zones génitales de l’homme

Lésions non spécifiques :
– lésion de grattage dans les zones prurigineuses

  • Formes particulières

Gale du nourrisson : Atteinte vesiculo-pustuleuse palmo-plantaire, nodule scabieux dans les creux axillaires. Atteinte possible du visage.

Gale hyperkératosique = crouteuse = norvégienne :
– Terrain immunodéprimé
– Prurit modéré ou absent malgré des lésions diffuses (tout le corps y compris le visage, le cuir chevelu et les ongles)
– Lésions à type d’érythrodermie hyperkératosique
Rq : Très nombreux sarcoptes et très haute contagiosité.

Gale  profuse :
– Terrain : diagnostic tardif ; déficit immunitaire ; traitement inadaptés (corticothérapie locale ou générale) ; personnes âgées alitées ayant des troubles des fonctions supérieures.
– Lésions disséminées et inflammatoires profuses et étendu à type de lésions papuleuses ou vésiculeuses 0

Gale des gens propres : pauci-lésionnelle. Le prurit est souvent le seul symptôme

B ) Paraclinique

Souvent non nécessaire ! 

Examen parasitologique : Mise en évidence au microscope de l’œuf ou de l’adulte femelle (difficile en dehors des formes profuses et hyperkératosiques)
N.B : La négativité n’exclut pas le diagnostic !

Dermatoscopie : aspect caractéristique en «deltaplane»

C ) Différentiel

Autres parasitoses :
. Pédiculose corporelle et phtyriase
. Gale d’origine animale : prurit, avec des lésions excoriées mais sans les sillons caractéristiques de la gale humaine. Animaux d’élevage ou domestique

Prurit organique : pas de lésion spécifique

Dermatoses : eczéma, psoriasis (diagnostic différentiel avec gale norvégienne ++)

3) Evolution 1

Evolution après traitement : Résolution du prurit en 15 jours (si absence d’eczéma associé). 0

Hypothèses en cas de persistance du prurit 15 jours après traitement
– Echec du traitement: mauvaise observance ou récontamination par environnement
– Eczéma ou dermite irritative secondaire au ttt scabicide irritant
– Prurit psychogène : acarophobie
– Autre cause de prurit

Complications :
– Nodules post-scabieux, prurigineux, pouvant persister plusieurs mois.
– Surinfection = impétiginisation et ses complications
– Eczematisation

4) PEC 

A ) Bilan 0

– Bilan IST
– Recherche de cas dans l’entourage

B ) Traitement 1

  • Moyens (Scabicides oraux et topiques)
Principe actif Modalité d’application Temps d’application et conditions particulières CI
Ivermectine (Stromectol ®)  200 μg/kg per os en prise unique à renouveler 7- 14 jours plus tard (à cause du cycle du parasite)  – Enfant < 2ans ou < 15kg
Benzoate de benzyle 10%(Ascabiol ®) 2 applications à 8 jours du cuir chevelu aux orteils  Laisser 24 heures chez l’adulte
Chez l’enfant entre 1 mois et 2 ans, laisser 6 – 12 heures
Après 2 ans, laisser 24 heures		 Age < 1 mois
Femme allaitante
Perméthrine crème à 5%  2 applications à 7 jours, du cou aux orteils, dès 2 mois.  Laisser 8- 12 heures 
Entre 2 mois – 1 an : 3,75 gr (1/8 tube)
1- 5 ans : 7,5 gr (1/4 tube)
6 – 12 ans : 15 g (1/2 tube)
> 12 ans : 30 g (1 tube)		 Age < 2 mois
Femme allaitante
  • Indications

Au niveau de l’environnement
– Laver les vêtements, draps, serviettes, au delà de 60° avec si possible sèche linge et repassage.
– Pas de désinfection de l’environnement
– Décontamination des lieux de vie à envisager en cas de gale profuse.

Au niveau de la collectivité 
– Stratégie de prise en charge en concertation avec les autorités sanitaires
– Traiter au minimum toutes les personnes en contact et au maximum toutes les personnes vivant, travaillant ou visitant l’institution (traitement per os)
– Prévenir les familles en présence du patient ou avec son accord.
– Enfants : Eviction jusqu’à 3 jours après le traitement (gale commune) et jusqu’à négativation de l’examen parasitologique pour les gales profuses et hyperkératosiques.

Traitement symptomatique 0 : emollient, anti-histaminique

=> CAT en pratique

Gale commune 
– Traitement topique OU oral
– Traitement simultané des sujets contacts (traitement oral)
– Décontamination de la literie et des vêtements
– Eviction scolaire de 72h 0

Gales profuses et hyperkératosiques 
– Isoler le malade idéalement en hospitalisation
– Traitement topique ET oral
– Traitement simultané des sujets contacts et des personnes vivant ou travaillant dans l’institution : avoir une définition large des sujets contacts (traitement oral)
– Décontamination de la literie, des vêtements et de l’environnement
– Prescrire une antibiothérapie en cas d’impétignisation

Traiter à nouveau 
– Sujet ayant des signes cliniques spécifiques et/ou un examen parasitologique positif 8 à 15 jours après le traitement
– certaines gales profuses

Exacerbation de BPCO

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Pneumo
Fiche réalisée selon le plan MGS 
Item 205

Dernières mises à jour
– Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants de Pneumologie CEP 6e édition 2018 – mise à jour de la définition ( aggravation des symptômes depuis au moins 24h et non 2j) – mise à jour du diagnostic différentiel – mise à jour de la durée de la corticothérapie (5 jours et non 1 semaine) – autres petites modifications (Beriel)
–  Mars 2013 : création de la fiche (Thomas) 

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEP 6e édition 2018 – item 205 (référentiel des enseignants de Pneumologie, dernière version)

1) Généralités 1

Déf : aggravation aigüe durable des symptômes respiratoires (>24h) d’un BPCO au delà des variations habituelles et imposant une modification du traitement.

Etio
– infection virale ++
– infection bactérienne (Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, P. aeruginosa : si sévère)
– Infection mixte
– cause environnementale (pic de pollution)
– cause idiopathique ++

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
exacerbation signes respiratoires connus –

A ) Clinique

Chez un patient BPCO connu, le diagnostic repose sur la majoration des symptômes (dyspnée, toux et/ou expectoration)

Chez un patient BPCO non-connu, l’exacerbation est inaugurale et peut être sévère d’emblée. L’orientation diagnostique est alors celle d’une dyspnée aigüe

B ) Paraclinique

Aucun bilan n’est nécessaire pour le diagnostic positif.

C ) Diagnostic différentiel

Pneumonies aigues communautaires (PAC)
– Rx pulmonaire : syndrome alvéolaire

Œdème aigue du poumon 

Embolie pulmonaire
– angioTDM thoracique réalise le diagnostic positif

Pneumothorax
– Rx pulmonaire : clarté pulmonaire caractéristique 0

Prise de traitement contre-indiqué ou mal encadré : sédatifs ; oxygène à haut débit ; opiacés.

Traumatisme  (fracture tassement vertébral ; fracture de côtes et autres traumatismes thoraciques …) ;

Chirurgie thoracique ou abdominale

3) PEC 1

A) Bilan

En cas de PEC à domicile, aucun bilan de gravité n’est nécessaire

Critères d’hospitalisation 0
– signe de détresse respiratoire aigüe
– absence de réponse au traitement
– doute diagnostique
– absence de soutien à domicile
– terrain fragile (oxygénothérapie au long cours, sujet agé, comorbidité)

Bilan en cas d’hospitalisation

Bilan devant une exacerbation sévère de BPCO
En systématique : Rx Thoracique ;  ECG ; NFS ; CRP ; Ionogramme sanguin ; Créatinine ; Gaz du sang
Selon orientation clinique / signes de gravité : AngioTDM ; BNP ;Echocardiographie ; troponine ; ECBC 

B) Traitement

Le traitement des exacerbations de BPCO est très codifié !

Bronchodilatateur (systématique par aerosol ou nébulisation)
– béta2-mimétique en inhalation, 4-6 fois par jours
– +/- associé à des anticholinergique (ex : Ipratropium 0,5 mg 3-4 fois/j)

Antibiothérapie
L’antibiothérapie est valable ssi :
– expectoration purulente ou
– BPCO sous-jacente très sévère (VEMS < 30% de la théorique ) ou
– existence de signes cliniques de gravité

Stade  Prescription d’ATB ? Choix de l’ATB
VEMS > 50% NON – 
VEMS 30-50% Si expectoration franchement purulente Amoxicilline + acide clavulanique ; C3G/FQAP (2e intention) pdt 5-7 jours
VEMS < 30% Systématique Amoxicilline +/- acide clavulanique ; Pristinamycine ; macrolide ; FQAP/C3G (2e intention) pdt 5-7 jours

Corticothérapie systémique (courte durée)
– à domicile, seulement après 48h en l’absence d’amélioration clinique
– à l’hôpital, 40mg/j max (≤ 0,5mg/kg/j) pendant 5 jours

Oxygénothérapie (systématique si hospitalisation)
– débit progressivement augmenté pour une cible entre 88 et 92% de saturation
– avec surveillance gaz du sang et Sp02
– utilisation de «lunettes» ou de masques mélangeurs
– associé à une ventilation mécanique en cas d’acidose décompensée (pH < 7,35)
– Intubation orotrachéale si échec de la VNI ou contre-indication à la VNI

Autres
– kiné respiratoire si encombrement bronchique important
– Traitement étiologique
– anticoagulation préventive si hospitalisation (systématique) : HBPM si bonne fonction rénale

C) Suivi

– renforcement du suivi clinique (symptômes et handicap) et fonctionnel respiratoire (spirométrie à distance)
– réhabilitation respiratoire
– consultation du médecin traitant dans le mois suivant l’épisode d’exacerbation ++

Remarque
– la théophilline ou les mucodilatateurs n’ont pas d’indication 0
– les antitussifs et neurosédatifs sont contre-indiqués

Bronchite aiguë

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Pneumo – Infectieux
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item 151

Dernières mises à jour
– Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec les référentiels des enseignants de Pneumologie : CEP 6e édition 2018 et d’Infectiologie : ECN Pilly 2018 – ajout de l’épidémiologie ; ajout de la coqueluche au diagnostic différentiel – autres petites modifications (Beriel)
– Février 2013 : création de la fiche (Thomas)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEP 6e édition 2018 – item 151 (référentiel des enseignants de Pneumologie, dernière version)
1B : ECN Pilly 2018 – item 151 (référentiel des enseignants d’Infectiologie, dernière version)

1) Généralités 1A

Déf : Inflammation aigue des bronches et bronchioles le plus souvent de nature infectieuse sans atteinte du parenchyme pulmonaire et notamment des alvéoles.

Epidémiologie 
– Affection fréquente : 10 millions de cas/an en France

Etiologie 
– virale ( 90% des cas) : rhinovirus ; influenza ; para-influenza ; adénovirus ; virus respiratoire syncytial  ; métapneumovirus humain …)
– M. pneumoniae 0

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Toux ; douleurs thoraciques +/- râles bronchiques  –

A) Clinique

– Toux :  Sèche au début (plusieurs semaines 1B ) puis secondairement productive (expectorations purulentes ou muqueuses)
– Douleurs thoraciques et retro-sternales à type de brûlures bilatérales dessinant l’arbre bronchique (trachée et grosses bronches)
– Signes généraux inconstants : Fièvre et symptômes viraux (céphalées ; myalgies ; malaise etc.)
– Auscultation : râles bronchiques ; parfois auscultation normale.
– Signe négatif : Pas de crépitants en foyer !!

Il n’existe pas de signes de gravité, temoins d’une pneumonie ! 0

B) Paraclinique

 Aucun examen paraclinique n’est nécessaire au diagnostic positif, et le diagnostic étiologique est sans importance !

La radio thoracique, si elle est réalisée pour éliminer une pneumonie, est normale

C) Différentiel 1B

Pneumonie aigüe communautaire : en cas de doute, réalisation d’une RxT.

Coqueluche  Toux sèche prolongée

Autres causes de toux 0
– infections de la spère oro-pharingée
– pathologie respiratoire chronique
– rhinorrhée postérieure, traitement par IEC, …

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Evolution spontanément favorable. La fièvre disparaît en 3 jours et les signes respiratoires en une dizaine de jours.

B) Complications 0

Complication immédiate : surinfection bronchique chez le sujet non sain

Complication à distance : dilatation des bronches si bronchite à répétition dans l’enfance

4) PEC 1A

A) Bilan

Aucun bilan nécessaire !

B) Traitement

  • Antibiothérapie

PAS d’antiobiothérapie en règle générale.

A discuter chez le sujet non-sain, c’est à dire
– pathologie respiratoire chronique (BPCO etc.)
– comorbidités
– sujet âgé 0

  • PEC symptomatique

– Antipyrétique uniquement.
– A éviter ++ : corticoïdes systémique et/ou inhalés ; AINS ; mucolytiques ;  expectorants.