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Douleur et épanchement articulaire

Arthrite, Arthropathie

Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 20/01/21.
Fiche en cours de modification...


Dernières mises à jour
Janvier 2021 : création de la fiche (Thomas et Beriel)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : COFER - Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d’évolution récente (Réf. collège de Rhumatologie - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015] 

1) Généralités

Déf 0Une douleur articulaire est une douleur au niveau d'une articulation. Un épanchement articulaire est une augmentation anormale du liquide présent dans l'articulation. Douleur et épanchement articulaire associés sont signes d'une arthropathie. 

Remarque 1 : seules les arthropathies sont traitées ici. Cela exclut : 
- les épanchements extra-articulaires : hygroma (bursite), erysipèle, thrombose veineuse, lésion tumorale. Attention, les kystes sont d'origine articulaires !
- les douleurs de voisinage : atteinte osseuse, tendineuse, vasculaire...
- les douleurs projetées : viscérale, articulaire projetée (douleur genou dans l'atteinte coxale par exemple), nerveuse (sciatique)
- la fibromyalgie

Urgences : 

Etiologique clinique
Arthrites bactériennes aiguës douleur +++, fièvre, signes inflammatoires locaux

Diagnostic positif d'un épanchement : 

clinique paraclinique
Douleur articulaire, gonflement Liquide visible en écho ou IRM
Ponction articulaire 

2) Etiologies 1

On les distingue selon l‘épanchement.

  • Epanchement mécanique

Le liquide est jaune clair, transparent et visqueux (fait un "fil" en coulant). On retrouve moins de 1000 cellules/mL, < 50% de polynucléaires, protéine < 40 g/L.

Etio Clinique 0 Paraclinique 0
Poussée congestive d'arthrose avec épanchement réactionnel  antécédents d'arthrose Radiographie standard
Lésions méniscales ou chondrales notion de traumatisme ou non 
patients d'âge mûr (lésions dégénératives)
IRM
Ostéochondrite Enfant ++ Radiographie standard 
Arthroscanner
Ostéonécrose aseptique Terrain : drépanocytose, diabète, traitement au long cours par corticoïdes, alcoolisme chronique 
Douleurs profondes
Radiographie standard 
Algodystrophie Troubles trophiques (peau et phanères) Radiographie : déminéralisation osseuse non homogène 
Scintigraphie : hyperfixation osseuse précoce 
Chondromatose synoviale ± palpations de corps étrangers dans les cul-de-sac synoviaux  Radiographie : présence de corps étrangers ostéo-cartilagineux dans l'articulation 
  • Epanchement inflammatoire (causes infectieuses)

Le liquide est inflammatoire, trouble voire puriforme ( > 20000 globules blancs/mL). Le liquide peut être citrin au début.

Etio clinique paraclinique
Arthrite bactérienne aigüe tableau de mono-arthrite fébrile 
notion de porte d'entrée 
± tableau d'immunodépression 
ECB du liquide articulaire 
- liquide très riche en polynucléaire neutrophiles souvent altérés 
- identification bactérienne par examen direct et culture 
Biologie moléculaire : en cas d'infection décapitée par une antibiothérapie 
Arthrite bactérienne chronique Pas de fièvre  le plus souvent MG

Culture sur milieux spécifiques
Virales (hépatites A,B et C ; Rubéole, Parvovirus B19, VIH) - limitées à la phase d'invasion ++
- polyarticulaire ++
- infection à VIH polymorphe
- infection à parvovirus B19 : allure d'une polyarthrite rhumatoïde débutante avec caractère symétrique diffus
liquide articulaire polymorphe souvent riche en lymphocytes 
Mycosique ou parasitaire  - rares 
- terrain d'immunodépression ( causes mycosiques)
-
Rhumatisme post-streptococcique  notion d'infection streptococcique  ASLO

 

  • Epanchement inflammatoire (causes rhumatismales)

Le liquide articulaire est le plus souvent polymorphe. 

ETIO CLINIQUE paraclinique
Rhumatismes inflammatoires chroniques  Polyarthrite rhumatoïde  Polyarthrite destructrice bilatérale et symétriques (petites articulations ++) MG
Déformations des articulations atteintes 
Anticorps anti CCP
Facteurs rhumatoïdes
Arthrites juvéniles idiopathiques  sujet jeune de moins de 16 ans

 association arthrite fébrile, éruptions, adénopathie, splénomégalie, iridocyclite  (association caractéristique dans certaines formes) 0

Evolution chronique
Dosage de : facteurs rhumatoïdes, anticorps antinucléaires, anticorps anti-CCP
Tests HLA-B27
Spondylarthrite ( arthrite réactionnelle, rhumatisme psoriasique , spondylarthrite ankylosante, etc.) Syndrome pelvi-rachidien ou axial
Syndrome enthésopathique
Syndrome articulaire périphérique
Syndrome extra-articulaire (uvéite, psoriasis, balanite etc)
Radiographie standard 
Critères diagnostiques 
Maladies auto-immunes systémiques Lupus érythémateux systémique  Polyarthrite non destructrice 
Manifestation systémique (dermatologique ++)
Dosages : anticorps antinucléaire, anticorps anti-ADN natif
Syndrome de Gougerot -Sjögren atteinte des articulations distales de la main ++ 0
pas de destruction articulaire 
syndrome sec oculaire et buccal
atteintes systémiques
Dosage des anticorps anti-SSA et anti-SSB 0
Biopsie de glandes salivaires accessoires  0
Vascularites  Maladie de Horton  claudication des mâchoires  0
gonflement des artères temporales 0 
troubles visuels
signes neurologiques, psychiatriques, respiratoires ou dermatologiques 0
Biopsie de l'artère temporale 0
Maladie de Wegener  cf fiche dédiée cf fiche dédiée
Maladie de Behçet atteinte des grosses articulations ++ 0
aphtes buccaux évoluant par poussées  
-
Périartérite noueuse  cf fiche dédiée cf fiche dédiée
Purpura rhumatoïde Enfants +++
Atteinte articulaire des genoux et des chevilles ++ 0
-
Autres Maladie de Still de l'adulte  Cf fiche dédiée Cf fiche dédiée
Sarcoïdose  Cf fiche dédiée Cf fiche dédiée
Pseudo-polyarthrite rhizomélique Cf fiche dédiée Cf fiche dédiée
Arthrites à corps étrangers  contexte Radiographie 0
Maladies auto-inflammatoires (maladie périodique, fièvre méditerranéenne, et autres fièvres périodiques) - -

 

  • Epanchement inflammatoire (causes microcristallines et métaboliques)

etio clinique paraclinique
Causes microcristallines  Goutte Terrain : homme mûr avec FdR CV MG
Accès douloureux 
Tophi
recherche des cristaux d'urate de sodium
Chondrocalcinose Cf fiche dédiée recherche de cristaux de pyrophosphate de calcium 
Rhumatisme à apatite Cf fiche dédiée recherche de cristaux  d'hydroxyapatite 
Cause métabolique  Hémochromatose   Cf fiche dédiée Cf fiche dédiée

 

  • Epanchement sanguin : hémarthrose

Etio clinique paraclinique
Agression de la synoviale (traumatisme, synovite villonodulaire, chondrocalcinose)  contexte ++  Imagerie
Trouble de la coagulation (Hémophilie A ++ ou B, maladie de Willebrand, thrombopénie, surdosage en vit K) Cf fiche dédiée  Cf fiche dédiée

 

3) Orientation diagnostique 1

A ) Clinique

Interrogatoire 
- informations personnelles : âge, sexe 
- Décrire la douleur 
 . mode de début, évolution (aiguë , subaiguë ou chronique : > 3 mois)
 . intensité (différents échelles) et type de la douleur
 . localisation de la douleur et nombre d'articulations touchées 
 . horaire de la douleur (mécanique ou inflammatoire)
 . facteurs influençant la douleurs 
- Préciser les antécédents personnels et familiaux 
- Préciser les traitements médicamenteux en cours 
- Préciser le contexte de survenu (notion de traumatisme, traitement anticoagulant, notion d'infection récente, notion de prodromes etc.)
- Recherche d'une enthésopathie 
- Enquête sociale : mode de vie, profession, etc.

Examen de l'état général 
- calcul de l'IMC
- recherche d'une AEG, et de signes infectieux 

Examen physique
Signes articulaires (examen bilatéral et comparatif
- topographies et nombres d'articulations atteintes 
- signes articulaires locaux (troubles statiques, gonflement articulaire, synovite, limitation de l'amplitude articulaire active et passive, amyotrophie, etc.)
- importance du retentissement fonctionnel 

Signes extra-articulaires 

Signes extra-articulaires à rechercher
Appareil Signes cliniques et pathologies
Peau Eruption visage et zones photo-exposées => lupus
Livédo, ulcère => SAPL
Sclérodactylie => sclérodermie
Lésions cutanées ⇒ vascularites
Érythème intermittent ⇒ maladie de Still
Érythème noueux ⇒ Sarcoïdose, entérocolopathie, maladie de Behçet, arthrite réactionnelle
Nodules rhumatoïdes 
Psoriasis cutané du cuir chevelu et des ongles
Pustulose palmoplantaire du SAPHO (Synovite Acné Pustulose Hyperostose et Ostéite)
Antécédent d'érythème migrant ⇒ maladie de Lyme
Érythème viral ⇒ parvovirus, rubéole 
Tophus goutteux 
Sphère ORL Aphtose buccale ⇒ maladie de Behçet
Atteinte de glandes salivaires ⇒ syndrome de Gougerot-Sjögren 
Atteinte du parodonte et perte dentaire ⇒ sclérodermies, syndrome de Gougerot-Sjögren 
Lésion du nez ⇒ maladie de Wegener, polychondrite atrophiante
Lésion des oreilles ⇒ polychondrite atrophiante, tophus goutteux 
Foyers infectieux (sinus, gorge, dents) ⇒ rhumatismes post-streptococciques, post-infectieux et endocardite infectieuse 
Yeux Sécheresse et kératoconjonctivite ⇒ syndrome de Gougerot-Sjögren
Sclérite ⇒ Polyarthrite rhumatoïde, vascularites 
Conjonctivite ⇒ Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiterïdose, maladie de Behçet 
Cœur  Valvulopathie ⇒ rhumatismes articulaires aigus, endocardite aseptique lupique (Libman Sacks), spondylarthrites 
Péricardite ⇒ Lupus, polyarthrite rhumatoïde
Atteinte vasculaire Phlébite ⇒ maladie de Behçet, SAPL primaire ou associé à un lupus
Syndrome de Raynaud ⇒ sclérodermie ou une autre connectivite 
Lésion artérielle ou artériolaire ⇒ vascularite 
Poumons
Plèvre
Infiltrats parenchymateux ⇒ pneumopathies infectieuses, connectivites, vascularites, lymphomes
Lésion parenchymateuse ⇒ vascularites (maladie de Wegener), tuberculose, sarcoïdose ou cancer 
Pleurésie ⇒ lupus, polyarthrite rhumatoïde, tuberculose, cancer
Adénopathies médiastinales ⇒ sarcoïdose, lymphome, tuberculose, cancer 
Tube digestif Diarrhées infectieuse ⇒ arthrite réactionnelle 
Troubles digestifs ⇒ entérocolopathies inflammatoires (rectocolite ulcérohémorragique, maladie de Crohn), maladie de Whipple
Douleurs abdominales ⇒ maladie périodique 
Foie Syndrome ictérique ou autres anomalies hépatiques ⇒ hépatites virales (B,C), hépatites auto-immunes 
Rate
Ganglions
Splénomégalie ⇒ infection chronique (endocardite), lymphome 
Adénopathies ⇒ infections, lymphomes, lupus, vascularite, sarcoïdose, polyarthrite rhumatoïde
Rein
Appareil uro-génital
Atteinte rénale ⇒ lupus, vascularite
Urétrite, balanite ⇒ gonococcies, arthrites réactionnelles 
Aphtose ⇒ maladie de Behçet, maladie de Crohn
Colique néphrétique ⇒ goutte 
Système nerveux central et périphérique Neuropathies périphériques ⇒ syndrome de Gougerot-Sjögren, vascularite, polyarthrite rhumatoïde 
Atteintes centrales ⇒ lupus, vascularite, SAPL, maladie de Behçet, syndrome de Gougerot-Sjögren, maladie de Lyme

B ) Paraclinique

 

Bilan systématique devant un épanchement articulaire
Analyse du liquide articulaire (ponction articulaire)
- analyse macroscopique
- analyse cytologique 
- analyse microcristalline (recherche et identification de microcristaux) 
- analyse microbiologique 
 . identification de l'agent pathogène par examen direct ou culture du liquide articulaire
 . biologie moléculaire (mycobactéries, infections décapitées par antibiotiques)
Analyses biologiques 
- CRP, VS
- NFS
 . anémie hémolytique avec test de Coombs positif, thrombopénie, leucopénie ou lymphopénie ⇒ lupus
 . importante hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles ⇒ arthrite septique, maladie de Still 
- Uricémie 
Imagerie : Radiographie standard bilatérale et comparative 

 

C ) Synthèse

Sera réalisée ultérieurement.

4) Traitement symptomatique 0

- Il consiste en l'administration d'antalgiques de palier selon l'intensité de la douleur ± d'antiinflammatoire (spondylarthropathies ++, éviter en les antiinflammatoires en cas d'arthrite infectieuse) 
- Les infiltrations de corticoïdes sont possible pour soulager le patient. Eviter toute infiltration tant qu'une cause infectieuse n'est pas écartée 1.

1 Commentaire

  1. Thomas (admin MedG)

    Les arthrites infectieuses virales / réactionnelles / post-infectieuses… développer séparément dans le COFER semblent être toutes un peu identique… et semblent correspondre à un type de spondylarthrite inflammatoire (arthrite réactionnelle).
    ?? ou bien je me trompe ?

    Réponse

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