1) Généralités
Déf 0 : Une douleur articulaire est une douleur au niveau d’une articulation. Un épanchement articulaire est une augmentation anormale du liquide présent dans l’articulation. Douleur et épanchement articulaire associés sont signes d’une arthropathie.
Remarque 1 : seules les arthropathies sont traitées ici. Cela exclut :
– les épanchements extra-articulaires : hygroma (bursite), erysipèle, thrombose veineuse, lésion tumorale. Attention, les kystes sont d’origine articulaires !
– les douleurs de voisinage : atteinte osseuse, tendineuse, vasculaire…
– les douleurs projetées : viscérale, articulaire projetée (douleur genou dans l’atteinte coxale par exemple), nerveuse (sciatique)
– la fibromyalgie
Urgences :
| Etiologique | clinique |
| Arthrites bactériennes aiguës | douleur +++, fièvre, signes inflammatoires locaux |
Diagnostic positif d’un épanchement :
| clinique | paraclinique |
| Douleur articulaire, gonflement | Liquide visible en écho ou IRM Ponction articulaire |
2) Etiologies 1
On les distingue selon l‘épanchement.
-
Epanchement mécanique
Le liquide est jaune clair, transparent et visqueux (fait un « fil » en coulant). On retrouve moins de 1000 cellules/mL, < 50% de polynucléaires, protéine < 40 g/L.
| Etio | Clinique 0 | Paraclinique 0 |
|---|---|---|
| Poussée congestive d’arthrose avec épanchement réactionnel | antécédents d’arthrose | Radiographie standard |
| Lésions méniscales ou chondrales | notion de traumatisme ou non patients d’âge mûr (lésions dégénératives) |
IRM |
| Ostéochondrite | Enfant ++ | Radiographie standard Arthroscanner |
| Ostéonécrose aseptique | Terrain : drépanocytose, diabète, traitement au long cours par corticoïdes, alcoolisme chronique Douleurs profondes |
Radiographie standard |
| Algodystrophie | Troubles trophiques (peau et phanères) | Radiographie : déminéralisation osseuse non homogène Scintigraphie : hyperfixation osseuse précoce |
| Chondromatose synoviale | ± palpations de corps étrangers dans les cul-de-sac synoviaux | Radiographie : présence de corps étrangers ostéo-cartilagineux dans l’articulation |
-
Epanchement inflammatoire (causes infectieuses)
Le liquide est inflammatoire, trouble voire puriforme ( > 20000 globules blancs/mL). Le liquide peut être citrin au début.
| Etio | clinique | paraclinique |
| Arthrite bactérienne aigüe | tableau de mono-arthrite fébrile notion de porte d’entrée ± tableau d’immunodépression |
ECB du liquide articulaire – liquide très riche en polynucléaire neutrophiles souvent altérés – identification bactérienne par examen direct et culture Biologie moléculaire : en cas d’infection décapitée par une antibiothérapie |
| Arthrite bactérienne chronique | Pas de fièvre le plus souvent MG |
Culture sur milieux spécifiques |
| Virales (hépatites A,B et C ; Rubéole, Parvovirus B19, VIH) | – limitées à la phase d’invasion ++ – polyarticulaire ++ – infection à VIH polymorphe – infection à parvovirus B19 : allure d’une polyarthrite rhumatoïde débutante avec caractère symétrique diffus |
liquide articulaire polymorphe souvent riche en lymphocytes |
| Mycosique ou parasitaire | – rares – terrain d’immunodépression ( causes mycosiques) |
– |
| Rhumatisme post-streptococcique | notion d’infection streptococcique | ASLO |
-
Epanchement inflammatoire (causes rhumatismales)
Le liquide articulaire est le plus souvent polymorphe.
| ETIO | CLINIQUE | paraclinique | |
| Rhumatismes inflammatoires chroniques | Polyarthrite rhumatoïde | Polyarthrite destructrice bilatérale et symétriques (petites articulations ++) MG Déformations des articulations atteintes |
Anticorps anti CCP Facteurs rhumatoïdes |
| Arthrites juvéniles idiopathiques | sujet jeune de moins de 16 ans 0 association arthrite fébrile, éruptions, adénopathie, splénomégalie, iridocyclite (association caractéristique dans certaines formes) 0 Evolution chronique |
Dosage de : facteurs rhumatoïdes, anticorps antinucléaires, anticorps anti-CCP Tests HLA-B27 |
|
| Spondylarthrite ( arthrite réactionnelle, rhumatisme psoriasique , spondylarthrite ankylosante, etc.) | Syndrome pelvi-rachidien ou axial Syndrome enthésopathique Syndrome articulaire périphérique Syndrome extra-articulaire (uvéite, psoriasis, balanite etc) |
Radiographie standard Critères diagnostiques |
|
| Maladies auto-immunes systémiques | Lupus érythémateux systémique | Polyarthrite non destructrice Manifestation systémique (dermatologique ++) |
Dosages : anticorps antinucléaire, anticorps anti-ADN natif |
| Syndrome de Gougerot -Sjögren | atteinte des articulations distales de la main ++ 0 pas de destruction articulaire syndrome sec oculaire et buccal atteintes systémiques |
Dosage des anticorps anti-SSA et anti-SSB 0 Biopsie de glandes salivaires accessoires 0 |
|
| Vascularites | Maladie de Horton | claudication des mâchoires 0 gonflement des artères temporales 0 troubles visuels signes neurologiques, psychiatriques, respiratoires ou dermatologiques 0 |
Biopsie de l’artère temporale 0 |
| Maladie de Wegener | cf fiche dédiée | cf fiche dédiée | |
| Maladie de Behçet | atteinte des grosses articulations ++ 0 aphtes buccaux évoluant par poussées |
– | |
| Périartérite noueuse | cf fiche dédiée | cf fiche dédiée | |
| Purpura rhumatoïde | Enfants +++ Atteinte articulaire des genoux et des chevilles ++ 0 |
– | |
| Autres | Maladie de Still de l’adulte | Cf fiche dédiée | Cf fiche dédiée |
| Sarcoïdose | Cf fiche dédiée | Cf fiche dédiée | |
| Pseudo-polyarthrite rhizomélique | Cf fiche dédiée | Cf fiche dédiée | |
| Arthrites à corps étrangers | contexte | Radiographie 0 | |
| Maladies auto-inflammatoires (maladie périodique, fièvre méditerranéenne, et autres fièvres périodiques) | – | – | |
-
Epanchement inflammatoire (causes microcristallines et métaboliques)
| etio | clinique | paraclinique | |
| Causes microcristallines | Goutte | Terrain : homme mûr avec FdR CV MG Accès douloureux Tophi |
recherche des cristaux d’urate de sodium |
| Chondrocalcinose | Cf fiche dédiée | recherche de cristaux de pyrophosphate de calcium | |
| Rhumatisme à apatite | Cf fiche dédiée | recherche de cristaux d’hydroxyapatite | |
| Cause métabolique | Hémochromatose | Cf fiche dédiée | Cf fiche dédiée |
-
Epanchement sanguin : hémarthrose
| Etio | clinique | paraclinique |
| Agression de la synoviale (traumatisme, synovite villonodulaire, chondrocalcinose) | contexte ++ | Imagerie |
| Trouble de la coagulation (Hémophilie A ++ ou B, maladie de Willebrand, thrombopénie, surdosage en vit K) | Cf fiche dédiée | Cf fiche dédiée |
3) Orientation diagnostique 1
A ) Clinique
Interrogatoire
– informations personnelles : âge, sexe
– Décrire la douleur
. mode de début, évolution (aiguë , subaiguë ou chronique : > 3 mois)
. intensité (différents échelles) et type de la douleur
. localisation de la douleur et nombre d’articulations touchées
. horaire de la douleur (mécanique ou inflammatoire)
. facteurs influençant la douleurs
– Préciser les antécédents personnels et familiaux
– Préciser les traitements médicamenteux en cours
– Préciser le contexte de survenu (notion de traumatisme, traitement anticoagulant, notion d’infection récente, notion de prodromes etc.)
– Recherche d’une enthésopathie
– Enquête sociale : mode de vie, profession, etc.
Examen de l’état général
– calcul de l’IMC
– recherche d’une AEG, et de signes infectieux
Examen physique
Signes articulaires (examen bilatéral et comparatif
– topographies et nombres d’articulations atteintes
– signes articulaires locaux (troubles statiques, gonflement articulaire, synovite, limitation de l’amplitude articulaire active et passive, amyotrophie, etc.)
– importance du retentissement fonctionnel
Signes extra-articulaires
| Signes extra-articulaires à rechercher | |
| Appareil | Signes cliniques et pathologies |
| Peau | Eruption visage et zones photo-exposées => lupus Livédo, ulcère => SAPL Sclérodactylie => sclérodermie Lésions cutanées ⇒ vascularites Érythème intermittent ⇒ maladie de Still Érythème noueux ⇒ Sarcoïdose, entérocolopathie, maladie de Behçet, arthrite réactionnelle Nodules rhumatoïdes Psoriasis cutané du cuir chevelu et des ongles Pustulose palmoplantaire du SAPHO (Synovite Acné Pustulose Hyperostose et Ostéite) Antécédent d’érythème migrant ⇒ maladie de Lyme Érythème viral ⇒ parvovirus, rubéole Tophus goutteux |
| Sphère ORL | Aphtose buccale ⇒ maladie de Behçet Atteinte de glandes salivaires ⇒ syndrome de Gougerot-Sjögren Atteinte du parodonte et perte dentaire ⇒ sclérodermies, syndrome de Gougerot-Sjögren Lésion du nez ⇒ maladie de Wegener, polychondrite atrophiante Lésion des oreilles ⇒ polychondrite atrophiante, tophus goutteux Foyers infectieux (sinus, gorge, dents) ⇒ rhumatismes post-streptococciques, post-infectieux et endocardite infectieuse |
| Yeux | Sécheresse et kératoconjonctivite ⇒ syndrome de Gougerot-Sjögren Sclérite ⇒ Polyarthrite rhumatoïde, vascularites Conjonctivite ⇒ Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiterïdose, maladie de Behçet |
| Cœur | Valvulopathie ⇒ rhumatismes articulaires aigus, endocardite aseptique lupique (Libman Sacks), spondylarthrites Péricardite ⇒ Lupus, polyarthrite rhumatoïde |
| Atteinte vasculaire | Phlébite ⇒ maladie de Behçet, SAPL primaire ou associé à un lupus Syndrome de Raynaud ⇒ sclérodermie ou une autre connectivite Lésion artérielle ou artériolaire ⇒ vascularite |
| Poumons Plèvre |
Infiltrats parenchymateux ⇒ pneumopathies infectieuses, connectivites, vascularites, lymphomes Lésion parenchymateuse ⇒ vascularites (maladie de Wegener), tuberculose, sarcoïdose ou cancer Pleurésie ⇒ lupus, polyarthrite rhumatoïde, tuberculose, cancer Adénopathies médiastinales ⇒ sarcoïdose, lymphome, tuberculose, cancer |
| Tube digestif | Diarrhées infectieuse ⇒ arthrite réactionnelle Troubles digestifs ⇒ entérocolopathies inflammatoires (rectocolite ulcérohémorragique, maladie de Crohn), maladie de Whipple Douleurs abdominales ⇒ maladie périodique |
| Foie | Syndrome ictérique ou autres anomalies hépatiques ⇒ hépatites virales (B,C), hépatites auto-immunes |
| Rate Ganglions |
Splénomégalie ⇒ infection chronique (endocardite), lymphome Adénopathies ⇒ infections, lymphomes, lupus, vascularite, sarcoïdose, polyarthrite rhumatoïde |
| Rein Appareil uro-génital |
Atteinte rénale ⇒ lupus, vascularite Urétrite, balanite ⇒ gonococcies, arthrites réactionnelles Aphtose ⇒ maladie de Behçet, maladie de Crohn Colique néphrétique ⇒ goutte |
| Système nerveux central et périphérique | Neuropathies périphériques ⇒ syndrome de Gougerot-Sjögren, vascularite, polyarthrite rhumatoïde Atteintes centrales ⇒ lupus, vascularite, SAPL, maladie de Behçet, syndrome de Gougerot-Sjögren, maladie de Lyme |
B ) Paraclinique
| Bilan systématique devant un épanchement articulaire |
|---|
| Analyse du liquide articulaire (ponction articulaire) – analyse macroscopique – analyse cytologique – analyse microcristalline (recherche et identification de microcristaux) – analyse microbiologique . identification de l’agent pathogène par examen direct ou culture du liquide articulaire . biologie moléculaire (mycobactéries, infections décapitées par antibiotiques) Analyses biologiques – CRP, VS – NFS . anémie hémolytique avec test de Coombs positif, thrombopénie, leucopénie ou lymphopénie ⇒ lupus . importante hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles ⇒ arthrite septique, maladie de Still – Uricémie Imagerie : Radiographie standard bilatérale et comparative |
C ) Synthèse
Sera réalisée ultérieurement.
4) Traitement symptomatique 0
– Il consiste en l’administration d’antalgiques de palier selon l’intensité de la douleur ± d’antiinflammatoire (spondylarthropathies ++, éviter en les antiinflammatoires en cas d’arthrite infectieuse)
– Les infiltrations de corticoïdes sont possible pour soulager le patient. Eviter toute infiltration tant qu’une cause infectieuse n’est pas écartée 1.
Une réponse à “Douleur et épanchement articulaire”
Les arthrites infectieuses virales / réactionnelles / post-infectieuses… développer séparément dans le COFER semblent être toutes un peu identique… et semblent correspondre à un type de spondylarthrite inflammatoire (arthrite réactionnelle).
?? ou bien je me trompe ?