Fièvre prolongée

!! FICHE NON RELUE !!


Infectio Immuno
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 186


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Définitions :
Fièvre prolongée : hausse de la température centrale > 38° le matin et 38,3° le soir, pendant au moins 20 jours (ou 5 jours chez l’enfant en l’absence de diagnostic évident).

Fièvre récidivante ou récurrente : répétition d’épisodes fébriles avec intervalles libres d’apyrexie pouvant aller de quelques jours à plusieurs mois.

Note 0 : sont exclues de cette fiche les fièvres prolongées du patient immunodéprimé, ces situations amènent à des explorations plus ciblées et des PEC spécifiques.

La prévalence hospitalière atteindrait 3 %. 1b

1) Etiologie 1, 1b

Note : On dénombre plus de 200 étiologies responsables de fièvre prolongée. Les données épidémio sont indicatives (très variables selon les séries)

  • Maladies infectieuses (40%)

Infections bactériennes : intra-cellulaires +++
– Tuberculose
– Fièvre Q
– Brucellose
– Maladie de Whipple
– Mycobactéries atypiques
– Syphilis

Infections virales :
– Primo-infection VIH (mais rarement > 3 semaines) ou complications
– EBV et CMV

Infections fongiques : favorisées par l’immunodépression
– Candidose (fréquente sur cathéter)
– Cryptococcose
– Histoplasmose
– Aspergillose invasive

Infections parasitaires :
– Autochtones : toxoplasmose, leishmaniose viscérale 1, distomatose hépatique 1b
– Tropicales : amoebose hépatique, paludisme, leishmaniose viscérale

  • Affections malignes (20-30%)

Cancers solides : rein, ovaire, foie, estomac, pancréas, colon, thyroïde
Lymphomes, leucémies aiguës

  • Maladies inflammatoires 1c (10%)

Collagénoses : LES, Sjögren, polymyosites, polychondrite atrophiante
Vascularites : Horton (la plus fréquente après 60 ans), PAN…
Granulomatoses systémiques : MICI, sarcoïdose
Rhumatismes inflammatoires (PR, spondyloarthrite) et arthropathies microcristallines
Fièvres auto-inflammatoires : maladie périodique, TRAPS, CAPS, syndrome d’hyper-IgD
Maladie de Still, fibrose rétro-péritonéale

  • Autres causes

Causes médicamenteuses :
– Antibiotiques, anti-épileptiques, anti-arythmiques
– Apparition à 1 semaine – 1 mois de l’introduction, jusqu’à 6 mois
– Eosinophilie (20%), cytolyse hépatique, élévation de la CRP
– Rare DRESS syndrome

Causes endocriniennes : Hyperthyroïdie 1, phéochromocytome 1b

MTE / hématome profond (surtout en contexte d’anticoagulation)

Atteinte hypothalamique : traumatique, vasculaire ou tumorale

Dysrégulation thermique autonome (bénin) : fébricule souvent chez la jeune femme asymptomatique sans syndrome inflammatoire. Souvent dans les suites d’une virose banale

Fièvres factices
Thermopathomimie (bénéfices secondaires) : prise de température des urines
Münchhausen : auto-injection de substances diverses, infections polymicrobiennes

2) Orientation diagnostique 1

A) Clinique

Anamnèse :
– Traitements en cours (en particulier ATB et anti-inflammatoires), leur chronologie et leur efficacité
– ATCD personnels ou familiaux de cancer, déficit immunitaire, maladie auto-immune
– Implantation de matériel étranger, gestes invasifs et dentaires
– Exposition professionnelle ou non aux animaux, eaux usées, milieux de soins
– Séjour en zone tropicale, notion de contage en particulier tuberculeux
– Prise de toxiques
– Pratiques sexuelles

Examen physique rigoureux à la recherche d’un foyer infectieux, d’une adénopathie.

Il est souvent utile de produire une courbe thermique où figureront la date et le mode (brutal ou insidieux) de début de la fièvre, et les relevés thermiques suivants, précisant son caractère récurrent ou non.
> Une fièvre en plateau est observée dans la brucellose et les rickettsioses 1b

> Une fièvre hectique = persistante avec grandes oscillations au cours de la journée oriente vers une maladie de Still, un lymphome, ou un sepsis 1b

> Une fièvre récurrente oriente sur certaines pathologies 1 :
– Infection canalaire : PNA, cholecystite, diverticulite, sigmoïdite
– Foyer infectieux profond : dentaire, sinusien, intra-abdominal
– Infection sur matériel étranger : KT ou chambre implantable, matériel d’ostéosynthèse, prothèse articulaire ou valvulaire
– Paludisme à P. Ovale ou P. Vivax
– Borréliose à Borrelia recurrentis
– Arthropathies microcristallines
– Maladies inflammatoires monogéniques 1b
– Maladie de Behçet 1b

B) Paraclinique

Une fièvre prolongée ou récurrente doit systématiquement en faire rechercher la cause, toute piste diagnostique doit mener à demander des examens ciblés.

En l’absence d’élément d’orientation, on réalisera un bilan de 1ère intention puis, si ce bilan est infructueux, un bilan de 2nde intention :

Bilan de 1ère intention devant une fièvre prolongée ou récurrente en l’absence d’élément d’orientation Bilan de 2nde intention si toujours pas d’orientation, avec avis spécialisé
Biologie NFS, plaquettes, CRP, fibrinogène
Urémie créanininémie, ionogramme avec calcémie, BU
Ferritinémie
BH
EPP
TSH
CPK, LDH
Dosage Ac Anti-nucléaire et ANCA, anti-ADN natif, C3 C4 et CH50, cryoglobulinémie
Microbiologie Hémoc. répétées *
ECBU
Sérologies : VIH, toxo, EBV, CMV
Crachats ou tubage gastrique (BK)
Autres sérologies selon anamnèse : Legionella, C. burnetii, Bartonella…
Imagerie Rx pulm, Rx des sinus
Panoramique dentaire
Echo abdo (masse suspecte, ADP profonde)
Echo cardiaque
Echo-doppler veineux
Scanner TAP, voire TEP-scan
Biopsies BOM avec myéloculture
Biopsie d’artère temporale si > 60 ans

* Préciser qu’on suspecte une endocardite pour bénéficier de cultures prolongées sur milieux spéciaux

C) Synthèse 0

Note : Selon les études, 9 à 50% des fièvres prolongées restent inexpliquées. Un suivi régulier est alors nécessaire. 1b

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