Syndrome d’alcoolisation foetale (SAF)

Publié le 3 avril 2019 par Vincent (admin MedG)

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Gynéco-obstétrique – Pédiatrie – Psychiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi x

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– Avril 2019: création de la fiche (Vincent)

Sources

^MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
⁰ : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
^1A : CNGOF 4e édition 2018 – item 26 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)

Sommaire

1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) PEC

1) Généralité

Déf : le syndrome d’alcoolisation foetale (SAF) est la principale complication d’une alcoolisation chronique et importante pendant la grossesse.

Le terme ‘ensemble des troubles causés par l’alcoolisation foetale’ (ECTAF) est préféré à celui de SAF notamment dans les formes avec retard mental isolé.

Voir aussi : Addiction à l’alcool

Physiopathologie : le taux d’alcool foetal est pratiquement identique à celui de la mère en raison d’un passage rapide de l’alcool au travers du placenta. La gravité liée à l’atteinte neurologique, par arrêts ou déviations successives de la migration neuronales, entre la fin du T1 et la naissance de l’enfant.

Le degré d’atteinte foetale est proportionnel à la quantité d’alcool ingérée (mais absence d’effet-seuil !)
– Retentissement foetal démontré pour des consommations importantes > 2 verres-standard / j
– Consommation plus faible : pas de syndrome dysmorphique ou malformatif, possible impact comportemental / risque de troubles affectifs et/ou anxieux
– Alcoolisation aiguë (≥ 4 verres-standard) : pas d’impact démontré si épisode unique en début de grossesse (situation fréquente), troubles cognitifs possibles au T2 / T3

Epidémiologie
– Forme complète du SAF = 1-2 cas / 1000 naissances ; ECTAF = 5 / 1000 naissances
– Environ 20% des femmes déclarent avoir consommé de l’alcool en cours de grossesse, dont une consommation régulière pour 2,5% d’entre elles

2) Diagnostic

Clinique	Paraclinique
RCIU modéré, harmonieux Dysmorphie craniofaciale et sd malformatif Retard des acquisitions	–

A ) Clinique

Anamnèse

L’interrogatoire, systématique, doit être intensifié dans les situations à risque suivantes
– ATCD de SAF / syndrome malformatif dans la progéniture
– Toxicomanie (30-50% des patientes substituées consomment de l’alcool)
– Violences conjugales, abus sexuels
– Troubles psychiatriques, dépression
– Consommation importante de tabac
– Découverte échographie d’un retard de croissance / de malformations

Score T-ACE : autoquestionnaire validé ayant une meilleure sensibilité que l’interrogatoire pour dépister une alcoolisation maternelle.

Examen physique

Association de 4 éléments à des degrés divers.

Retard de croissance modéré (80%) : 5-10e percentile, harmonieux

Dysmorphie craniofaciale : souvent incomplète et difficile à mettre en évidence à la naissance
– Lèvre supérieure mince, philtrum allongé, avec piliers effacés et convexité allant jusqu’au bombement “en verre de montre”
– Ensellure nasale prononcée, nez court par hypoplasie cartilagineuse
– Fentes palpébrales étroites, épicanthys, hypertélorisme
– Ptosis bilatéral, sourcils arqués avec aspect “en ailes de mouette”
– Hypertrichose, synophris (convergence des sourcils sur la ligne médiane)
– Menton effacé avec rétrognatisme
– Oreilles basses et mal ourlées

Malformations (10-30% des formes sévères)
– Neurologiques : spina bifida, agénésie du corps calleux, anomalies cérébelleuses, hydrocéphalie…
– Cardiaques : CIA et CIV ++
– Squelettiques : scoliose, synostose radio-ulnaire, clinodactylie, fentes labiopalatines

Retard des acquisitions à distance, d’intensité variable
– Déficience intellectuelle (parfois isolée sans dysmorphie ni retard de croissance, notamment en cas d’alcoolisation plus modérée!)
– Baisse isolée du QI, agressivité, hyperactivité, troubles de la motricité fine et du tonus, retard d’acquisition du langage et de l’écriture

B ) Paraclinique

Les examens complémentaires ne servent qu’en complément de l’interrogatoire, lorsque celui-ci est difficile ou impossible : élévation des GGT, transaminases, VGM (sensibilité de 50%).

C ) Diagnostic différentiel

Autres syndromes malformatifs et causes de troubles du neuro-développement ⁰.

3) PEC

PEC maternelle
– Consigne = Zéro alcool pendant la grossesse en l’absence d’effet-seuil.
– Information sur les risques encourus, PEC (le cas échéant) d’une carence vitaminique, d’une comorbidité addicto notamment, de violences conjugales
– ± Aide au sevrage par Acamprosate

PEC de l’enfant
– Surveillance échographique rapprochée durant la grossesse
– PEC du handicap social ou fonctionnel ultérieurement (orthophonie, scolarité adaptée…)

Syndrome de Rett

Publié le 17 mars 2019 par Vincent (admin MedG)

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Pédiatrie
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– Mars 2019 : publication (Vincent)

Sources

^MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
⁰ : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
²: Syndrome de Rett et apparentés (PNDS HAS, 2017)

Sommaire

1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement
– C) Suivi

1) Généralité²

Déf : la syndrome de Rett est une maladie neuro-développementale d’origine génétique, caractérisée dans sa forme typique par un décélération du développement psycho-moteur survenant après une phase de développement normal.

Epidémiologie
– Maladie quasi-exclusivement féminine, 2e cause de déficience intellectuelle chez la fille après la T21
– Prévalence de 1 / 10.000 à 1 / 22.000 naissances féminines

Génétique : la plupart des formes atypiques n’ont pas de cause moléculaire identifiée
– Mutation MECP2 (localisé en Xq28) : 95 % des formes typiques, certaines formes atypiques (avec préservation du langage ++)
– Mutation CDKL5 : formes atypiques avec mutation précoce
– Mutation FOXG1 : formes atypiques congénitales

2) Diagnostic ²

Clinique	Paraclinique
Période de régression suivie d’une phase de récupération ou stabilisation (dans tous les cas) Rett typique : les 4 critères majeurs et aucun critère d’exclusion Rett atypique : ≥ 2 critères majeurs et ≥ 5 critères accessoires ; 3 variants cliniques	Rett typique : analyse ciblée MECP2 ou séquençage panel / exome Rett atypique : analyse MECP2 si préservation du langage, CDKL5 si épilepsie précoce, FOXG1 si forme congénitale

A ) Clinique

Critères diagnostiques

Le syndrome de Rett est un diagnostic clinique reposant sur l’association chez une même patiente de caractéristiques cliniques, d’une séquence évolutive particulière et de l’exclusion de certains diagnostics différentiels. Les critères complets sont disponibles en annexe de la source 2.

Le diagnostic de syndrome de Rett nécessite
– Une période de régression suivie d’une phase de récupération ou stabilisation (dans tous les cas)
– Les 4 critères majeurs et aucun critère d’exclusion = Rett classique
– ≥ 2 critères majeurs et ≥ 5 critères accessoires = Rett atypique.

Critères majeurs	Critères accessoires	Critères d’exclusion
1) Perte partielle ou complète de l’utilisation volontaire des mains. 2) Perte partielle ou complète du langage oral 3) Troubles de la marche : instabilité ou absence de marche 4) Stéréotypies manuelles caractéristiques (pression, torsion, applaudissement, mains dans la bouche, frottement, lavage des mains)	1) Dysfonctionnement respiratoire avec des épisodes d’apnées pendant la veille, de blockpnée et d’expulsion forcée d’air 2) Bruxisme pendant la veille 3) Troubles du sommeil 4) Troubles du tonus 5) Troubles vasomoteurs 6) Scoliose / cyphose 7) Retard de croissance 8) Mains et pieds petits, hypotrophiques 9) Rires et pleurs immotivés 10) Diminution de la sensibilité à la douleur 11) Communication par le regard – pointage visuel	1) Lésions cérébrales d’origine périnatale ou postnatale, troubles métaboliques ou maladie neurologique progressive 2) Développement psychomoteur anormal pendant les 6 premiers mois de la vie.

Formes typiques ou classiques (75%)

Séquence évolutive typique avant 4 ans
– Perte d’acquis psycho-moteurs entre 1 et 2 ans (utilisation des mains, babillage, communication dont parfois interaction visuelle) durant quelques semaines / mois
– Puis période de « réveil » : récupération relative des capacités de communication visuelle sans récupération motrice franche
– On peut observer des stéréotypies manuelles, des traits autistiques avec perte de contact puis apparition vers 3 ans d’un pointage oculaire, avec décélération de la croissance du PC

Eléments d’apparition plus tardive
– Après 4-6 ans : pointage oculaire contrastant avec l’absence de langage, troubles ventilatoires, retard de croissance avec mains et pieds hypertrophiques, cyphose, scoliose
– Chez l’adolescente / l’adulte : petite taille, rigidité parkinsonienne avec troubles trophiques (altération précoce peau et ongles), dégradation de l’humeur notamment après 25 ans

Formes atypiques ou variantes (25%)

Il existe, en plus des critères diagnostiques de syndrome de Rett atypique, des signes cliniques de 3 variants définis, orientant par la suite la recherche d’altération génétique.

Signes de Rett atypique avec épilepsie précoce (Hanefeld variant) : chez une petite fille (et plus rarement le garçon)
– Epilepsie précoce se manifestant par des orages de crises cloniques ou toniques avant 5 mois
– Evolution avant 1 an vers des spasmes infantiles (syndrome de West)
– Epilepsie myoclonique pharmacorésistante
– Retard du développement sévère
– Stéréotypies manuelles

Signes de Rett atypique congénital (Rolando variant) : chez la fille ou le garçon
– Retard du développement sévère
– Microcéphalie congénitale ou post natale précoce à partir de 4 mois
– Mouvements anormaux à type de dyskinésie, dystonie mobile généralisée
– Dyskinésies bucco-linguales

Signes de Rett atypique avec préservation du langage (Zappela variant) : chez la fille
– Parfois dans le bilan de troubles autistiques : absence de langage avec persistance de mots ou phrases écholaliques, stéréotypies fréquentes, atteinte motrice mineure
– Les autres signes classiques de syndrome de Rett (microcéphalie, retard de croissance, épilepsie) sont absents

Note : d’autres formes appelées « syndromes de Rett-like » peuvent être diagnostiquées devant l’association d’un retard de développement (± régression psychomotrice), d’une décélération de croissance du PC, de stéréotypies manuelles et d’un pointage visuel.

B ) Paraclinique

Génétique moléculaire (confirmation)

Rett typiques
– Séquençage ciblé de MECP2 par Sanger avec recherche de grands réarrangements par MLPA par exemple
– Ou séquençage haut débit d’un panel de gènes ou de l’exome

Rett atypiques : pas de cause identifiée le plus souvent !
– Avec préservation du langage : analyse MECP2
– Avec épilepsie précoce : analyse CDKL5
– Forme congénitale : analyse FOXG1

C ) Diagnostic différentiel

Rett typique
– Syndrome d’Angelman : déficit intellectuel sévère, absence de langage, rires immotivés, stéréotypies avec battements des mains, microcéphalie, ataxie
– Syndrome de Pitt Hopkins : déficit intellectuel sévère, absence de langage, rires immotivés, troubles ventilatoires, microcéphalie, ataxie, particularités morphologiques
– Troubles du spectre autistique avec régression transitoire

Rett atypique congénital
– Encéphalopathie avec mouvements anormaux (chorée, athétose, dyskinésie, dystonie faciales ou orolinguales…)
– Encéphalopathie avec microcéphalie congénitale d’origine génétique (microcéphalies à gyrations simplifiées)
– Encéphalopathies épileptiques précoces (STXBP1 ++)
– Encéphalopathies par anomalie du métabolisme des neurotransmetteurs

Rett atypique avec épilepsie précoce : encéphalopathies épileptiques précoces génétiques
– Monogéniques (STXBP1 ++)
– Malformations cérébrales (lissencéphalie)
– Métaboliques (épilepsies sensibles aux vitamines B6, B9)

3) Evolution²

Il existe une grande variabilité clinique tout au long de la vie du patient, avec une évolution du phénotype de la petite enfance à l’âge adulte. Ces aspects évolutifs (non-repris ici) sont largement développés dans le PNDS.

4) PEC ²

A ) Bilan initial

Bilan initial

Bilan initial d’un syndrome de Rett
Evaluation intellectuelle, psycho-motrice et de la communication – Motricité globale : Rett Syndrome Gross Motor Scale – Utilisation des mains : score composite d’utilisation des mains – Echelles d’évaluation plus générales : score sévérité clinique du syndrome de Rett, échelle d’impression globale clinique, échelle d’évaluation Motrice-Comportementale
Recherche de comorbidités – signes associés – Neurologiques : épilepsie (EEG, vidéo-EEG), évaluation des stéréotypies et mouvements anormaux – Evaluation de la commande respiratoire – Recherche de troubles du sommeil – Recherche d’un allongement du QT (ECG) – Recherche de troubles du comportement – Recherche de troubles de l’alimentation et du transit (± FOGD, TODG, radio-cinéma) – Evaluation de la croissance (objectif IMC autour du 25e percentile) – Recherche d’une ostéoporose (ostéodensitométrie) – Recherche d’une anomalie musculo-squelettique : scoliose, subluxation de hanche – Recherche d’anomalies dentaires
Recherche de contre-indications médicamenteuses : CI habituelles si QT long, utilisation de dépresseurs respiratoires prudente (BZD, morphiniques et dérivés)

Conseil génétique

L’analyse génétique des 2 parents, si elle est négative, est en faveur d’une mutation de novo et donc d’un risque de récidive très faible : environ 1 % pour les parents d’un enfant Rett avec mutation dans l’un des 3 gènes associés – MECP2, CDKL5 et FOXG1 (mosaïcisme germinal).

Pour MECP2 et CDKL5, la recherche de mutation peut être effectuée chez des sœurs asymptomatiques d’un enfant atteint, car une inactivation biaisée du chromosome X porteur de l’allèle muté peut exceptionnellement expliquer des cas de porteuses asymptomatiques.

En cas de nouvelle grossesse, on peut proposer un diagnostic prénatal aux couples qui le souhaitent.

B ) Traitement

Il n’existe aucun traitement spécifique du syndrome de Rett. PEC multidisciplinaire !

> PEC du retard de développement / polyhandicap
– Kinésithérapie active et passive
– Psychomotricité
– Orthophonie, éducation à la communication non-orale
– Autres : musicothérapie, balnéothérapie, équithérapie, ostéopathie, recours au psychologue

> Appareillage : en lien avec l’orthopédiste et l’orthoprothésiste

> Troubles du comportement : évaluation psychologique ± psychiatrique, TCC, techniques de relaxation, psychotropes en cas d’agitation majeure

> Troubles du sommeil : mélatonine et neuroleptiques sont souvent nécessaires, appareillage d’un syndrome d’apnées du sommeil

> Epilepsie : pas de recommandation spécifique. Le syndrome de Rett est une bonne indication au régime cétocène, préférentiellement chez les patients porteurs d’une gastrostomie.

> Dénutrition : régime hypercalorique si retard de croissance, discuter la gastrostomie dans les formes sévères (IMC < 3e percentile) malgré le régime hypercalorique

> Fragilité osseuse : supplémentation en calcium et vitamine D, lutte contre l’immobilité, PEC d’une ostéoporose

> RGO : IPP ± anti-H2 voire béthanéchol (si résistance à la bithérapie en l’absence d’épilepsie ou asthme instable), parfois chirurgie anti-reflux

> Complications respiratoires
– Positionnement de la tête, patchs de scopolamine ± injection de toxine des glandes salivaires,
– Si pneumopathies récidivantes : ATBprophylaxie alternée (amox, augmentin, bactrim, macrolides)
– Kiné respiratoire ± aides techniques (Cough assist, Percussionnaire) voire VNI / O2thérapie nocturne

C ) Suivi

Syndrome de Rett – Suivi (HAS 2017)

Un bilan complémentaire est en plus indiqué de façon annuelle
– Systématique : NFS, ferritine, albumine, pré-albumine, protides, créatininémie, ionogramme et bilan phosphocalcique, calciurie, créatininurie 25-OH-vitamineD3, PAL
– Si IMC < 25e percentile ou prise d’anti-épileptiques : vitamines B9 et B12
– Si régime cétocène : bilan lipidique, bilan hépatique et pancréatique
– Si ≥ 50 % des apports caloriques par voie entérale (sonde entérale, gastrostomie) : compléter le BH, magnésémie
– Si aggravation des crises épileptiques sous traitement / suspicion d’effets secondaires : dosage des anti-épileptiques

Syndrome de l’X fragile

Publié le 17 mars 2019 par Vincent (admin MedG)

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Pédiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 43

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– Mars 2019 : publication (Vincent)

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^MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
⁰ : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
^1A : CNPU 7e édition 2017 – Syndrome de l’X fragile (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)

Sommaire

1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) PEC
– A) Bilan – Conseil génétique
– B) Traitement

1) Généralité ^1A

Déf : le syndrome de l’X fragile (Xfra) est une affection génétique liée à une mutation instable du gène FMR1 (bande Xq27.3 à l’extrémité du bras long), qui code la protéine FMRP, indispensable au fonctionnement synaptique.

Ce gène comporte un nombre de répétitions de triplets CGG correspondant à plusieurs états de gravité croissante
– Séquence normale : < 45 triplets CGG, en moyenne 30
– Allèles non-pathogènes intermédiaires (instables) : 45 – 54 triplets
– Prémutation : 55 à environ 200 triplets, sans hyperméthylation
– Mutation : > 200 triplets, hyperméthylation de l’ADN, plus de transcription

Note : ce type de mutation (répétition de triplets de nucléotides) est instable et tend à s’expandre au fil des générations, il s’observe également dans la chorée de Huntington et la dystrophie myotonique de Steinert.

Epidémiologie
– Prémutation : 1 / 400 hommes, 1 / 200 femmes
– Mutation : 1 / 4000 garçons, 1 / 8000 filles. 2e cause génétique de déficience intellectuelle après la T21, 1ère cause monogénique
– Transmission liée à l’X : maternelle +++, ou paternelle à un fœtus féminin pour un allèle intermédiaire ou prémuté

Physiopathologie : un nombre important de répétitions de triplets CGG prédispose à des erreurs de réplication (expansion du nombre de triplets). FMRP est une protéine chaperonne qui transporte et module la traduction de divers ARNm du noyau vers le dendrite neuronal.

En cas de prémutation, l’ARNm est fonctionnel mais instable, il tend à former des agrégats toxiques dans les noyaux neuronaux. Dans le cadre d’une mutation, l’ADN de FMR1 devient hyperméthylé et n’est plus transcrit, il n’y a pas d’ARNm issu du chromosome atteint (donc aucune protéine FMRP chez l’homme, et un nombre réduit issu du X normal chez la femme).

2) Diagnostic ^1A

Clinique	Paraclinique
Prémutation : FXTAS chez l’homme, ménopause précoce chez la femme Mutation complète : déficience intellectuelle chez 100 % des garçons et 50 % des filles	Recherche spécifique de X fragile (PCR fluorescente + western blot)

A ) Clinique

La prémutation et la mutation FMR1 sont responsables de phénotypes différents. Seule la mutation complète est responsable du syndrome de l’X fragile avec déficience intellectuelle. Le diagnostic clinique est difficile car les signes évocateurs sont discrets et peu spécifiques (souvent bilan d’une déficience intellectuelle non-syndromique).

Terrain / FdR

Il n’existe pas de mutation complète de novo, le diagnostic d’un Xfra a donc toujours des implications familiales.

L’histoire naturelle des anomalies génétiques de Xfra s’étend sur plusieurs générations : l’expansion des triplets CGG est exceptionnelle dans un allèle normal, rare pour un allèle intermédiaire (≥ 2 générations pour aboutir à la mutation), mais elle devient systématique à chaque méiose pour une prémutation.

1 parent porteur de prémutation
– Prémutation courte : faible risque a priori de transmettre la mutation complète, d’autant plus s’il existe des triplets AGG
– Prémutation longue (> 110 CGG) : risque a priori très élevé de transmettre la mutation complète (> 90%⁰)
– Une mère porteuse de la prémutation et ayant déjà eu un enfant de phénotype Xfra a un risque comparable à celui d’une femme mutée (50 % de transmission)

Mère porteuse d’une mutation complète (avec ou sans expression clinique)
– 50 % des garçons auront un phénotype Xfra
– 50 % des filles seront porteuses du gène muté, 25 % auront un phénotype Xfra

Père porteur d’une mutation complète (phénotype Xfra) : toutes les filles seront porteuses, les garçons n’ont aucun risque

Prémutation FMR1

FXTAS (Fragile X Tremor Ataxia Syndrome)
– Incidence cumulée = 20 % entre 50 et 60 ans, 75 % après 80 ans chez l’homme, incidence faible chez la femme, précocité et sévérité corrélées au nombre de triplets
– Tableau neurodégénératif évoluant progressivement vers la démence
– Tremblements pseudo-parkinsoniens, ataxie cérébelleuse puis troubles de la mémoire à court terme, dégradation des fonctions exécutives

IOP (Insuffisance ovarienne prématurée)
– Prévalence = 20 % des femmes porteuses (risque relatif = 20)
– Ménopause précoce = aménorrhée > 4 mois avant 40 ans, et niveau de FSH post-ménopausique

Mutation complète FMR1 : syndrome de l’X fragile

	Xfra chez l’homme	Xfra chez la femme
Développement psycho-moteur	Déficience intellectuelle constante, modérée (QI = 40-50) Autres troubles neurodéveloppementaux : TSA (30%), hyperactivité, troubles des acquisitions (langage ++) et des apprentissages	Déficience intellectuelle (50%) de sévérité variable , parfois aussi importante que celle des hommes Xfra (10%)
Dysmorphie faciale (Devient plus évidente avec l’âge)	Visage allongé, grandes oreilles décollées Macrocéphalie, front allongé, menton long et marqué	–
Autres signes	Macro-orchidie après la puberté +++ ± Epilepsie, hyperlaxité ligamentaire, prolapsus de valve mitrale…	–

B ) Paraclinique

Diagnostic positif

PCR fluorescente : ne détecte aucun allèle de petite taille chez le garçon, ou 1 seul chez la fille (dans le cas contraire, la PCR élimine le diagnostic et établit le nb de triplets d’un allèle normal ou d’une prémutation courte)

Western Blot : identifie une grande expansion et établit le profil de méthylation

Notes
– Certains kits combinent ces 2 approches complémentaires en 1 étape
– L’X fragile ne se voit pas sur un caryotype standard, et les techniques de séquençage haut débit ne sont pas adaptées à l’identification des mutations par expansion de triplets

Diagnostic prénatal (DPN)

Le DPN doit être discuté avec toute femme porteuse d’une prémutation ou d’une mutation complète en raison du risque de récurrence, après une consultation génétique.

Un diagnostic de sexe foetal peut être proposé à 10 SA par recherche d’ADN libre circulant foetal spécifique du Y, et influencer les décisions qui suivront : tous les garçons porteurs de la mutation complète présenteront une déficience intellectuelle, mais seulement la moitié des filles.

Les techniques de PMA permettent une alternative : le diagnostic pré-implantatoire. Le diagnostic est alors réalisé sur 1 seule cellule d’embryon au stade de morula, seuls les embryons portant un X non-muté (2 chez la fille) sont implantés.

3) PEC ^1A

A ) Bilan – Conseil génétique

Principales indications : cet entretien s’adresse schématiquement
– Aux femmes (conductrices) pour évaluer le risque de transmission future
– Aux hommes pour dépister les prémutations (diagnostic pré-symptomatique du FXTAS)

La recherche de mutation ou de prémutation chez les parents d’un enfant atteint permet la reconstitution de l’arbre généalogique (pas de mutation de novo), dans le but d’évaluer les risques futurs et d’envisager les stratégies de prévention (cf. Terrain / FdR, et la fiche Diagnostic pré-natal et IMG).

L’obligation d’information à la parentèle (arrêté du 8 décembre 2014) s’applique dans ce cadre : la personne peut refuser de transmettre elle-même les informations à ses proches à risque, mais elle est alors tenue de communiquer les coordonnées des intéressés au médecin.

B ) Traitement ⁰

Il n’existe aucun traitement curatif du syndrome de l’X fragile ni du syndrome FXTAS. ^1A

PEC médicale : traitement des symptômes et complications

PEC sociale et paramédicale
– ALD 100 %
– Rééducation psychomotrice (en CAMSP ou SESSAD)
– Rééducation orthophonique possible dès 1 an
– Adaptations scolaires : classes habituelles avec AVS, ULIS ou IME
– ± Suivi psychologique

Mucoviscidose

Publié le 16 mars 2019 par Vincent (admin MedG)

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Pédiatrie – Pneumo – HGE
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 43

Dernières mises à jour

– Mars 2019 : publication (Vincent)

Sources

^MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
⁰ : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
^1A : CNPU 7e édition 2017 – Mucoviscidose (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
² : Mucoviscidose (PNDS HAS, 2017)

Sommaire

1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse diagnostique
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complications
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement
– C) Prévention

1) Généralité ^1A

Déf : la mucoviscidose est une maladie génétique de transmission autosomique récessive liée à une mutation du gène CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), résultant en une exocrinopathie généralisée.

Physiopathologie : le gène CFTR, situé sur le bras long du K7, code pour une protéine transmembranaire du même nom, intervenant dans la régulation du transport des ions chlorure Cl-.

La dysfonction ou l’absence de la protéine CFTR entraîne un défaut de transport du Cl- et une réabsorption hydro-sodée au niveau organes exocrines (arbre respiratoire, tube digestif et annexes, glandes sudoripares et tractus génital) qui produisent alors un mucus visqueux responsable des différents signes de la maladie.

Epidémiologie : maladie génétique autosomique récessive létale la plus fréquente en population caucasienne.

Incidence = 1 / 4700 naissances, d’où une prévalence de mutation CFTR hétérozygote estimée à 1 / 34 en population générale ^1A. Sex-ratio = 1 mais expression plus marquée chez la femme ⁰

Génotypes : > 2000 mutations sont répertoriées, elles sont identiques sur les 2 allèles (homozygotie) ou différentes (hétérozygotie composite). En France, la F508del représente 70 % des cas. ^1A

Les mutations sont classées selon leur statut pathogène ²
– « CF » associées à la mucoviscidose (dont F508del)
– « CFTR-RD » associées à la pathologie CFTR = effet modéré ou mineur
– « CF / CFTR-RD » associées à un large spectre phénotypique
– « Neutres = sans effet pathogène
– De signification clinique inconnue (nbses mutations faux-sens ou d’épissage)

Elles peuvent également être classées selon les anomalies de fonction CFTR ⁰
– Classe 1 : altération de la production de protéine, souvent non-sens ou délétion / insertion (absence partielle ou totale)
– Classe 2 : altération de la maturation cellulaire (dont F508del)
– Classe 3 : altération de la régulation, souvent dans les domaines de liaison à l’ATP
– Classe 4 : altération de la conduction du canal, domaines transmembranaires
– Classe 5 : altération de la stabilité de l’ARNm CFTR
– Classe 6 : altération de la stabilité de la protéine mature

Schématiquement, les 3 premières classes sont des mutations « sévères » (correspondant souvent à des mutations CF), les classes 4 et 5 sont « peu sévères » (correspondant souvent à des mutations CFTR-RD).

2) Diagnostic ^1A

Clinique	Paraclinique
Exocrinopathie généralisée : BPCO et autres complications respiratoires, insuffisance pancréatique	Dépistage néonatal systématique, DPN sur point d’appel Confirmation : test à la sueur + analyse CFTR

A ) Clinique

Terrain / FdR
– 25 % de mucoviscidose dans la progéniture d’un couple à 2 parents hétérozygotes
– Pas de mutation de novo (3 cas rapportés) ⁰

Principaux signes cliniques chez l’enfant
– Signes respiratoires et infectieux persistants (75 % dès la 1ère année de vie) : toux, bronchorrhée, bronchiolites, bronchites « asthmatiformes »
– Signes digestifs : stéatorrhée et cassure de la courbe staturo-pondérale (insuffisance pancréatique exocrine 95%), iléus méconial, ictère cholestatique du nouveau-né
– Autres : cf. complications

B ) Paraclinique

Diagnostic positif

Test à la sueur +++ : examen de confirmation diagnostique de référence, mesure la concentration en Cl- de la sueur
– N < 30 mmol/L
– Mucoviscidose : valeur ≥ 60 mmol/L confirmée par une 2e mesure
– Valeurs intermédiaires (30-59 mmol/L) : répéter le test ± autres examens de cette section

Génétique (complément nécessaire du test de la sueur, mais ce n’est pas l’outil de confirmation ^1A) : détermine le génotype du patient par
– Recherche des mutations les plus fréquentes
– ± Etude plus extensive (séquençage du gène complet)

Mesures électrophysiologiques (en centre spécialisé) : différence de potentiel nasal (DPP), courant de court-circuit (CCC) sur biopsie rectale.

Diagnostic prénatal (DPN) ciblé

Le diagnostic est spécifiquement recherché lors d’une grossesse dans 2 cas
– Signes échographiques évocateurs – en l’absence d’histoire familiale
– Situations de conseil génétique – ATCD du couple ou familial (cf. partie 4 Prévention)

Les signes échographiques évocateurs de mucoviscidose sont
– Hyperéchogénicité intestinale
– Dilatation digestive
– Non-visualisation de la vésicule biliaire
– Images évoquant une péritonite méconiale

L’étude génétique des 2 parents est le plus souvent pratiquée à ce stade, mais l’étude génétique préalable du fœtus est une option selon le contexte obstétrical (l’absence de mutation fréquente chez le fœtus alors considéré comme une non-atteinte).

Le DPN est une étape nécessairement invasive (donc à risque de perte foetale) réalisée par
– Choriocentèse (si mutations parentales identifiées +++)
– Amniocentèse au terme de 18 SA (si 1er enfant atteint et mutations parentales non-identifiées, de plus en plus rare) : dosage des immunoenyzmes intestinales, PAL et γGT, leucine aminopeptidase
– Diagnostic pré-implantatoire dans les situations de PMA ²

Dépistage néonatal systématique

Le dépistage systématique à J3 par dosage de la TIR (trypsine immunoréactive), est intégré aux tests au buvard néonataux ; cette enzyme est un marqueur de souffrance pancréatique peu spécifique (20 % de faux +) mais assez sensible (3 % de faux -) ^1A

Les sources utilisées pour cette fiche sont équivoques dans la démarche diagnostique. Dans tous les cas, le test à la sueur est réalisé après la recherche de mutations fréquentes dans le cas du dépistage néonatal.

CAT devant un dosage TIR à J3 > 65 µg / L : analyse CFTR
– Absence de mutation fréquente : répéter le dosage TIR à J21 (si le TIR J3 était > 100 µg/L), sinon fin de procédure de dépistage ^1A
– Si 1 ou 2 mutations CFTR, ou si le dosage TIR à J21 est supérieur au seuil (40 µg/L) : test à la sueur ^1A. Le test à la sueur semble systématique pour tout dosage TIR supérieur au seuil diagnostique. ²
– S’il existe 0 ou 1 mutation CF associée à un test de la sueur mesuré à 30-59 mmol/L ; ou s’il existe une mutation c.3718-2477C>T* avec un test de la sueur négatif < 30 mmol/L : recherche de mutations rares. ²

* Note ⁰ : cette mutation semble être un cas particulier important. Elle est citée dans le texte du document HAS comme une indication au test génétique dans la fratrie asymptomatique d’un patient atteint de mucoviscidose, même en présence d’un test de la sueur négatif.

C ) Synthèse diagnostique ²

3) Evolution ^1A

A) Histoire naturelle

La morbidité et la mortalité sont essentiellement d’origine respiratoire et infectieuse (90%) : l’évolution se fait vers une BPCO chez le grand enfant. La colonisation bactérienne des sécrétions bronchiques survient dès les premiers jours de vie avec des germes banals, mais la colonisation à P. Aeruginosa marque un tournant évolutif majeur dans l’histoire naturelle de la muciviscidose.

La médiane de survie d’un enfant né en 2010 avec la mucoviscidose est d’environ 50 ans, en nette progression.

B) Complications

Colonisation bactérienne chronique des sécrétions bronchiques (signe cardinal)
– Persistance à l’ECBC ou aux prélèvements respi. profonds d’une colonisation > 6 mois (culture + sur ≥ 3 prélèvements espacés chacun d’au moins 1 mois) sans signes d’infection
– D’abord H. Influenzae et S. Aureus
– P. aeruginosa = tournant évolutif

Autres complications respiratoires
– Signes de BCPO : sd obstructif irréversible aux EFR d’aggravation progressive
– Distension thoracique et emphysème plus tardifs avec sd restrictif aux EFR
– Dilatation des bronches, hémoptysies, pneumothorax
– Insuffisance respiratoire chronique : hypoxie nocturne puis diurne, dyspnée d’effort puis permanente, décompensation tardive avec hypercapnie et hypertension pulmonaire
– Infections mycobactériennes (M. abscessus, M. avium), aspergillaires (aspergillose broncho-pulmonaire allergique)

Insuffisance pancréatique exocrine +++
– Carences en vitamines liposolubles (ADEK) et oligoéléments
– Retard staturo-pondéral, dénutrition chez le grand enfant
– Déminéralisation osseuse (hypovitaminose D = rachitisme) ²
– Pancréatite chronique / épisodes de pancréatite aiguë²

Autres complications digestives
– Atteinte hépatobiliaire : stéatose, lithiases multiples, cirrhose biliaire multifocale (5-15%) évoluant vers l’HTP et plus rarement l’IHC
– RGO
– Prolapsus rectal
– Invagination intestinale iléo-colique ²
– Complication des ATB ² : colite à C. difficile, syndrome de dysbiose
– Mucocèle appendiculaire (spécifique) ² : douleur en FID + image échographique
– Syndrome d’obstruction intestinale distale (spécifique) ² : douleur aiguë en FID, troubles du transit allant de la constipation à un tableau occlusif

Complications génitales
– Infécondité masculine constante par atrésie des canaux déférents
– Hypofertilité féminine
– Retard pubertaires

Complications endocriniennes et métaboliques
– Intolérance au sucre, diabète insulinodépendant (par évolution de la pancréatite chronique ⁰)
– Déshydratation aiguë par hyponatrémie typiquement sur coups de chaleur

Complications ORL : sinusite maxillaire, polypose nasale

Complication cardiaque : cardiomyopathie non obstructive

Complications urologiques ² : incontinence urinaire, lithiases rénales, insuffisance rénale

Complications psychiatriques ² : anxiété, syndrome dépressif, troubles phobiques ou obsessionnels…

4) PEC ^1A

A ) Bilan

Bilan initial²

Cette évaluation recherche des complications, elle est adaptée à l’âge du patient, aux circonstances diagnostiques et aux signes cliniques. Un bilan complet est généralement réalisé au 6e mois.

Bilan devant une mucoviscidose
Evaluation respiratoire : clinique, ECBC, Rx thoracique, EFR⁰ Evaluation nutritionnelle (dès la fin du 2e mois, répétée au moins à 1 et 2 ans) Fonction pancréatique exocrine : clinique, élastase fécale Selon les signes d’appel et l’âge : exploration fonctionnelle d’exercice annuelle à partir de 10 ans, investigations ORL, intestinales ou hépatobiliaires, pancréatique endocrine…

Bilan devant une mucoviscidose

Evaluation respiratoire : clinique, ECBC, Rx thoracique, EFR⁰
Evaluation nutritionnelle (dès la fin du 2e mois, répétée au moins à 1 et 2 ans)
Fonction pancréatique exocrine : clinique, élastase fécale
Selon les signes d’appel et l’âge : exploration fonctionnelle d’exercice annuelle à partir de 10 ans, investigations ORL, intestinales ou hépatobiliaires, pancréatique endocrine…

Conseil génétique ^1A

Il permet la reconstitution de l’arbre généalogique, le dépistage parental dans le but d’évaluer les risques futurs, et d’envisager les stratégies de prévention (cf. Terrain / FdR, et fiche Diagnostic pré-natal et IMG).

Principales indications
– Couples avec ATCD d’enfant atteint de mucoviscidose (2 parents forcément hétéroZ)
– Situation d’hétérozygotie connue de l’un des parents (dépistage du 2e parent)
– Couples ayant des apparentés proches avec enfant atteint (dépistage des 2 parents)

A l’issue du test génétique
– Les couples n’ayant aucune mutation fréquente doivent être rassurés
– Les couples avec 2 parents hétérozygotes se voient proposer un DPN
– En cas de mucoviscidose évoquée sur signes échographiques, et de mutation fréquente retrouvée chez 1 seul parent, un séquençage complet du gène chez l’autre parent recherche une mutation rare (20 % dans cette situation).

L’obligation d’information à la parentèle s’applique dans ce cadre ² : la personne peut refuser de transmettre elle-même les informations à ses proches à risque, mais elle est alors tenue de communiquer les coordonnées des intéressés au médecin.

B ) Traitement

Suivi et PEC multidisciplinaire dans des centres de ressources et de compétences pour la mucoviscidose (CRCM). La PEC au domicile est favorisée pour un maximum de situations (par exemple, mise à disposition de sets de perfusion d’antibiotiques).

PEC médicale

Domaine de PEC	Mesures utiles
Respiratoire et infectieuse	Kiné respiratoire systématique, souvent précédée d’aérosols mucolytiques comme la rhDNase (Pulmozyme®) ou de sérum salé hypertonique ATBthérapie adaptée aux germes de l’ECBC pour 2-3 semaines (selon germe, gravité clinique ou lésionnelle, niveau de résistance… Traitement systématique des primo-infections et infections chroniques à P. Aeruginosa ² Au stade d’insuffisance respiratoire chronique : OLD, VNI, transplantation pulmonaire
Digestive	Insuffisance pancréatique exocrine : opothérapie (extraits pancréatiques gastroprotégés) Atteinte hépatobiliaire : acide urodésoxycholique
Nutritionnelle	Régime hypercalorique (apports énergétiques journaliers = 120-150 % des reco habituelles) Supplémentation : vitamines ADEK systématique, Na+ selon déperditions Avant diversification alim. : supplémenter le lait avec 2 mEq/kg de Na+

Domaine de PEC

Mesures utiles

Respiratoire et infectieuse

Kiné respiratoire systématique, souvent précédée d’aérosols mucolytiques comme la rhDNase (Pulmozyme®) ou de sérum salé hypertonique

ATBthérapie adaptée aux germes de l’ECBC pour 2-3 semaines (selon germe, gravité clinique ou lésionnelle, niveau de résistance… Traitement systématique des primo-infections et infections chroniques à P. Aeruginosa ²

Au stade d’insuffisance respiratoire chronique : OLD, VNI, transplantation pulmonaire

Digestive

Insuffisance pancréatique exocrine : opothérapie (extraits pancréatiques gastroprotégés)

Atteinte hépatobiliaire : acide urodésoxycholique

Nutritionnelle

Régime hypercalorique (apports énergétiques journaliers = 120-150 % des reco habituelles)

Supplémentation : vitamines ADEK systématique, Na+ selon déperditions

Avant diversification alim. : supplémenter le lait avec 2 mEq/kg de Na+

Note ^1A: les thérapies protéiques (Ivacaftor, Lumacaftor®²), visant à agir sur l’origine moléculaire de la maladie, ouvrent des perspectives très encourageantes et pourraient améliorer de beaucoup la survie.

PEC sociale et paramédicale
– ALD 100 %
– Soutien psychologique
– Education thérapeutique (cf. prévention) ± associations (Vaincre la mucoviscidose), projet d’accueil individualisé…

C) Prévention

Mesures générales
– Hygiène domestique, éviction du tabac, réduction de la pression allergénique
– Mode de garde individuel plutôt que collectif la 1ère année de vie
– Activité physique adaptée aux performances respiratoires

Vaccinations ciblées
– Grippe annuelle
– Pneumocoque 23-valent après 2 ans
– Hépatite A
– ± Varicelle après 1 an

Suivi au CRCM ²
– Tous les mois jusqu’à 6 mois, tous les 2 mois jusqu’à 1 an
– Puis au moins 4 consultations / an pour les formes typiques de l’enfant ou de l’adulte
– Bilan paraclinique détaillé annuel (mais ECBC et spirométrie à chaque consultation)

Trisomie 21

Publié le 16 mars 2019 par Vincent (admin MedG)

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! Fiche non-relue par un tiers !

Pédiatrie – Gynéco-obstétrique
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 43

Dernières mises à jour

– Mars 2019 : publication (Vincent)

Sources

^MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
⁰ : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
^1A : CNPU 7e édition 2017 – Trisomie 21 (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
² : Place des tests ADN libre circulant dans le sang maternel dans le dépistage de T21 foetale (synthèse HAS, 2017)

Sommaire

1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité ^1A

Déf : la trisomie 21 (T21), ou syndrome de Down, est une maladie génétique fréquente associant des anomalies développementales et une déficience intellectuelle variable

Epidémiologie : 1 / 700 grossesses, 1 / 2000 naissances avec le diagnostic pré-natal

4 formes cytogénétiques
– T21 libre homogène (95%) ou en mosaïque (2%) : 47K, non-disjonction méïotique accidentelle
– T21 par translocation Robertsonienne (3%) : 46K, dont 1 recombinant (moitié des cas hérités d’un parent à 45K porteur d’une translocation Robertsienne équilibrée)
– T21 par translocation réciproque (rare) : 46K dont 1 recombinant (moitié des cas hérités)

2) Diagnostic ^1A

Clinique	Paraclinique
Triade des anomalies chromosomiques : dysmorphie, malformations, retard psychomoteur	Caryotype

A ) Clinique

Aucun signe n’est pathognomonique de trisomie 21, mais une hypotonie marquée est quasi-constante.

Terrain / FdR

Risque a priori : selon l’âge maternel = seul FdR connu (hors formes héritées)
– 1 / 1500 à 20 ans
– 1 / 1000 à 30 ans
– 1 / 350 à 35 ans
– 1 / 100 à 40 ans
– 1 / 30 à 45 ans

Risque en cas d’ATCD : proportion de récurrence pour un même couple
– T21 libre : 1 %
– T21 par translocation de novo : 1 %
– T21 par translocation équilibrée héritée : 10 % (100 % pour les exceptionnelles translocations 21:21)

Note : une femme atteinte de T21 libre a une probabilité de 1/3 que son enfant soit atteint

Anomalies morphologiques

Dysmorphie craniofaciale
– Microcéphalie modérée (- 2 DS)
– Occiput plat, nuque courte et large (excès de peau en période anténatale)
– Visage rond et plat
– Oreilles petites, rondes, mal ourlées
– Hypertélorisme
– Fentes palpébrales obliques en haut et en dehors avec épicanthus
– Nez court par hypoplasie des os propres du nez, ensellure nasale plate contribuant à l’épicanthus
– Petite bouche, souvent tenue ouverte par hypotonie
– Langue protruse (pseudo-macroglossie)
– Promandibulie avec l’âge

Autres signes externes
– Retard statural (- 2 DS)
– Mains trapues, doigts courts et hyperlaxes
– Clinodactylie du 5e doigt par brachiomésophalangie (déviation latérale car P2 courte)
– Pli palmaire unique (2/3 des mains trisomiques, 1 % en population générale)
– Pieds larges et courts, signe de la sandale (espace marqué entre l’hallux et le 2e orteil)
– Peau sèche

Malformations cardiaques (50%)
– Canal atrioventriculaire (CAV) = moitié des cardiopathies de la T21
– Tétralogie de Fallot
– Communication interventriculaire (CIV) ou interauriculaire (CIA)

Malformations digestives
– Atrésie duodénale 10 %
– Imperforation anale
– Maladie de Hirshprung 1 %

Autres malformations ⁰
– Ostéoarticulaires : anomalies du bassin, pied-bot, scoliose
– Néphro-urinaires : hydronéphrose, RVU

Retard psychomoteur et manifestations psychiatriques

Déficit intellectuel variable
– QI moyen = 45, de 25 à 80
– Lecture et écriture possible dans 2/3 des cas

Signes de complication (cf. partie 3)
– Autisme 3 %
– Alzheimer : clinique (50%) et histologique (constant) dans la cinquantaine
– Difficultés à décrire les symptômes : penser à une complication devant des changements d’humeur, modifications inattendues de poids…

B ) Paraclinique

Diagnostic positif

La confirmation diagnostique doit être réalisée même si le diagnostic clinique paraît évident. Elle nécessite le consentement écrit des parents ou de la tutelle.

Le caryotype sanguin affirme le diagnostic de T21, et précise son type (T21 libre, complète et homogène dans 95 % des cas).

Dépistage et diagnostic prénataux (DPN)

Note : chaque étape du processus nécessite un consentement écrit

> « Approche classique » : calcul combiné du risque de T21

Le seuil de positivité est un risque fixé à 1 / 250 (= risque a priori d’une femme de 37 ans).

Ce risque est évalué par un algorithme intégrant :
– De manière combinée au T1 : la mesure de clarté nucale et les marqueurs sériques du T1
– De manière séquentielle au T2 : la clarté nucale du T1 (si dispo.) et les marqueurs sériques du T2
– Des éléments correctifs (poids, tabagisme, origine géographique, gémellité…)

Echographies de suivi
– T1 : clarté nucale > 3 cm (hygroma kystique fréquent dans les anomalies chromosomiques)
– T2 : dépiste des malformations aspécifiques (RCIU, fémur court), et des malformations et dysmorphies plus typiques (CAV, atrésie duodénale…)
– T3 : peut identifier un RCIU tardif

Marqueurs sériques maternels
– T1 : PAPP-A et β-hCG
– T2 : αFP, β-hCG et parfois oestriol non-conjugué

> Evaluation du risque de T21 par étude de l’ADN libre circulant (ALC)

Le plasma contient toujours de l’ALC, fait de petits fragments d’ADN provenant de la dégradation de cellules endothéliales. A partir de la 7e semaine durant la grossesse, on observe dans le sang maternel 5-10 % d’ALC foetal provenant des cellules placentaires (demi-vie = 2j).

Cette technique est déjà utilisée pour établir le sexe foetal dans les maladies liées à l’X (recherche de séquences spécifiques de l’Y), génotyper le rhésus foetal d’une mère Rh(-)…

Un dépistage prénatal non invasif (NIPT) basé sur ce principe est désormais commercialisé en France, il est proposé aux femmes de risque intermédiaire (risque évalué entre 1 / 1000 et 1 / 51 par dépistage classique) dans le but de limiter le nombre de DPN invasifs. Tout dépistage NIPT anormal doit être confirmé par caryotype foetal.

Le séquençage à haut débit de l’ALC foetal montre un excès significatif de fragments issus du K21 en cas de T21 (Se et Sp > 99%).

L’argumentaire pour la détermination des seuils est disponible dans cette reco HAS ²

> Diagnostic pré-natal (DPN) : techniques nécessairement invasives !

Les indications au caryotype foetal par DPN dans la T21 sont :
– Directement en cas de risque anténatal évalué à ≥ 1 / 50
– Après tout NIPT anormal, ou risque calculé ≥ 1 / 250 si l’ALCf n’est pas utilisé
– ATCD de fœtus ou enfant porteur d’une anomalie chromosomique
– Remaniement chromosomique parental
– Signes d’appel échographiques

Note : l’âge maternel seul n’est plus une indication au DPN

3) Evolution ^1A

L’espérance de vie atteint 49 ans en 2002 en France (en progression). Les complications sont nombreuses et incluent des pathologies auto-immunes. Elles sont ici classées par fréquence.

Complication	Incidence
Polycaries, maladie parodontale (soins sous AG)	90 %
Surdité Surdité de perception congénitale	45-75 % 2 %
Infections ORL récurrentes (déficit immunitaire aspécifique)	60 %
Strabisme et myopie	60 %
Syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS)	> 50 %
Maladie d’Alzheimer	50 % après 40 ans
Obésité (souvent favorisée par sédentarité et/ou boulimie)	35-50 %
Hypothyroïdie et thyroïdite	4-18 %
Cataracte (à tout âge)	15 %
Hyperleucocytose du nourrisson	4-10 %
Epilepsie (sd de West ++)	1-10 %
Maladie coeliaque	5 %
Trouble du spectre autistique	3 %
Instabilité atlanto-axoïdienne (prudence lors d’une intubation!)	2 %
Leucémie aiguë myéloblastique (LAM7 ++)	1 %
Diabète type 1	1 %
Diabète type 2 (secondaire à l’obésité) Ostéoporose chez l’adulte Stérilité masculine	(Pas de données épidémio)

Le phénotype T21 et les complications ‘organiques’ listées ci-dessus sont à l’origine d’un polyhandicap, nécessitant un accompagnement au mieux ces patients dans leur projet social, scolaire et professionnel.

4) PEC ^1A

A ) Bilan

Bilan initial et de suivi

Bilan devant une trisomie 21
NFS, échographies cardiaque et rénale au moment du diagnostic Glycémie, TSH et audiométrie annuelles Examen ophtalmo annuel chez l’enfant, tous les 3 ans chez l’adulte Polysomnographie systématique à 4 ans

Conseil génétique

Cet entretien s’adresse aux couples avec risque accru / ATCD de grossesse ou d’enfant atteint de T21. Il a pour but d’évaluer le risque de T21 pour une future grossesse, et d’envisager les stratégies de prévention (cf. Terrain / FdR, et fiche Diagnostic pré-natal et IMG).

En cas de T21 par translocation, le dépistage d’anomalies chromosomiques des parents par caryotype est indispensable.

Lors de l’annonce diagnostique, il faut parfois focaliser sur des modalités de PEC urgentes, en tenant compte des positions et convictions des parents, envisager et discuter l’IMG en période anténatale (95 % des diagnostics anténataux conduisent à une IMG). Informations sur la maladie et ses complications, sa PEC sociale et médicale, parfois dans un second temps après la phase de « sidération » de l’annonce.

B ) Traitement

PEC médicale : traitement des symptômes et complications

PEC sociale et paramédicale
– ALD 100 %⁰
– Rééducation psychomotrice dès 3-6 mois (en CAMSP ou SESSAD)
– Rééducation orthophonique possible dès 1 an, systématique dès 3 ans
– Adaptations scolaires : classes habituelles avec AVS, ULIS ou IME
– ± Suivi psychologique

Diagnostic prénatal et interruption médicale de grossesse (IMG)

Publié le 16 mars 2019 par Vincent (admin MedG)

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Pédiatrie – Gynéco-obstétrique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 43

Dernières mises à jour

– Mars 2019 : publication (Vincent)

Sources

Sommaire

1) Diagnostic prénatal invasif
2) Interruption médicale de grossesse (IMG)

1) Diagnostic prénatal invasif

Indications ⁰
– Anomalie anatomique, chromosomique ou génétique grave
– Le diagnostic prénatal exposant à un risque de PFI, il ne doit donc être proposé que dans le cas où les résultats d’analyse pourraient amener le couple à demander une interruption de grossesse (et où celle-ci serait autorisée).

Technique : il existe 2 méthodes principales présentées ci-dessous.

	Choriocentèse = biopsies de trophoblaste (BT)	Amniocentèse = ponction de liquide amniotique (PLA)
Terme	11 – 13 SA	15 – 32 SA (voire plus)
Analyse	Caryotype placentaire ADN foetal Activités enzymatiques cellulaires	Caryotype foetal ADN foetal Activités enzymatiques cellulaires Dosages biochimiques sur LA
Délai	Direct (division spontanée) : 1-3 j Culture (de cellules de l’axe mésenchymateux) : 1 semaine Tests ADN : 1-2 semaine selon l’analyse	FISH interphasique : 1-3 j Culture : 10–20 j Tests ADN : 1–2 semaines selon analyse, dont ACPA **
Epidémio	10.000 gestes / an, 1 % de PFI*	30.000 gestes / an, 0,5 % de PFI*

* PFI = pertes foetales iatrogènes (PFI)

** ACPA : analyse chromosomique sur puce ADN pour identifier des remaniements de petite taille en cas d’anomalie morphologique foetale, ou mieux définir une anomalie diagnostiquée au caryotype foetal standard.

Dans les situations de fécondation in vitro (FIV), le diagnostic peut être pré-implantatoire (sous certaines conditions), réalisé à un stade précoce du développement embryonnaire, en vue d’une sélection des embryons non-porteurs d’une anomalie génétique pour l’implantation.

2) Interruption médicale de grossesse (IMG)

L’interruption volontaire de grossesse (IVG) est habituellement limitée au terme de 14 SA. Il existe 2 exceptions où l’interruption est autorisée sans limite de terme (pathologie maternelle ⁰ ou foetale grave), l’IVG est alors dite médicale (IMG).

	Patho. maternelle ⁰	Patho. foetale
Indication	Mise en péril grave de la santé de la femme	Forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection reconnue comme incurable au moment du diagnostic
Processus / validation	Equipe d’au moins 4 personnes dont un médecin gynécologue du CPDPN, un spécialiste de l’affection dont la femme est atteinte, un médecinchoisi par la femme et une personne qualifiée tenue au secret pro. (AS, psychologue…)	La demande est formulée par la mère ou le couple, et examinée par un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN). Selon les situations, le couple peut être amené à rencontrer des spécialistes de la pathologie, l’autorisation d’IMG doit être validée par 2 médecins du CPDPN.

Des entretiens avec l’équipe d’IMG permettent d’aborder
– Les modalités de l’IMG, l’arrêt de vie foetale (à partir de 22SA)
– L’autorisation pour un examen foetopathologique (consentement spécifique)
– La possibilité de voir le corps, sa PEC, l’organisation d’obsèques…
– L’aide par un psychologue, systématiquement proposée

Syndrome de Rubinstein et Taybi

Publié le 14 mars 2019 par Vincent (admin MedG)

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Pédiatrie – Psychiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi x

Dernières mises à jour

– Mars 2019 : création de la fiche (Vincent)

Sources

^MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
⁰ : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
²: Syndrome de Rubinstein et Taybi (PNDS HAS, 2017)

Sommaire

1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement
– C) Suivi

1) Généralité

Déf : le syndrome de Rubinstein et Taybi (SRT) est une maladie génétique associant des anomalies morphologiques, un déficit intellectuel (constant, d’intensité modérée à sévère), et des particularités comportementales.

Epidémiologie : incidence estimée à 1 / 125.000 naissances vivantes, > 600 cas dans la littérature

Génétique : les anomalies de 2 gènes représentent des > 60% des cas
– CREBBP : mutation ponctuelle (30-50%, transm. AD ⁰), délétion (10-20%)
– EP300 : mutation (3%, transm. AD ⁰)

2) Diagnostic

Clinique	Paraclinique
Association anomalies morphologiques (pouce spatulé, cuspide surnuméraire des incisives sup. définitives…) – déficience intellectuelle modérée à sévère – particularités comportementales et psycho (personnalité joviale)	Génétique

A ) Clinique

Malformations et anomalies morphologiques

Dysmorphie faciale : évolutive
– Hémangiome capillaire, fentes palpébrales orientées en bas et en dehors, dépression de la racine du nez, microrétrognathie
– Puis replis épicanthiques, ptosis, strabisme, voûte palatine très ogivale, oreilles bas implantées en rotation postérieure, sourire grimaçant
– Signe le + caractéristique : racine du nez protuse, septum long et saillant sous le niveau des ailes du nez et columelle courte

Anomalies des extrémités
– Mains et pieds courts, doigts et orteils spatulés ± duplication du 1er rayon
– Pouce très évocateur : massif, spatulé, dernière phalange souvent déviée en dehors

Anomalies dentaires
– Cuspide surnuméraire en particulier des incisives centrales supérieures définitives – cuspides “en talon” (quasi-pathognomonique !)
– Incisives supérieures définitives “pré-conoïdes” avec perte du bombé mésio-distal ± certaines incisives temporaires bifides
– Encombrement dentaire en denture définitive

Troubles nutritionnels et métaboliques
– Difficultés alimentaires, risque d’hypoglycémie du nouveau-né (à prévenir systématiquement) par trouble du métabolisme glucidique (nésidioblastose, diabète)
– Retard de croissance (poids, taille, PC), le plus souvent post-natal, aboutissant à un retard statural souvent modéré (-2 à -3 DS)
– Obésité

Malformations cardiaques (1/3) : CIA, CIV, persistance du canal artériel, coarctation de l’aorte, sténose pulmonaire, valve aortique bicuspide

Anomalies ophtalmologiques (80%)
– Strabisme, anomalie de la réfraction, ptosis, colobome, rarement cataracte, opacités cornéennes, anomalie de la chambre antérieure, hypoplasie du nerf optique…
– Risque de conjonctivites à répétition par obstruction des canaux lacrymaux (38-47%)

Anomalies génito-urinaires (50%)
– Hydronéphrose, duplication de l’arbre urinaire, RVU
– Cryptorchydie uni- ou bilatérale

Anomalies cutanées : angiomes capillaires, hypertrichose

Anomalies neurologiques
– Epilepsie : convulsions (28%), anomalies EEG (60%)
– Agénésie du corps calleux
– Rétrécissement du cône terminal de la moelle épinière

Troubles digestifs
– Difficultés d’alimentation, RGO chez le jeune enfant
– Dysphagie (rare), parfois liée à une anomalie anatomique (palmure sous-glottique)
– Constipation fréquente

Troubles ORL
– Surdité (24%!)
– Apnée du sommeil de l’enfant par obstruction des VAS

Problèmes orthopédiques (en dehors des troubles liés à une duplication du 1er rayon) : luxation congénitale de hanches (1,4%), instabilité fémoro-patellaire (3,4%), luxation de la tête radiale, scoliose

Troubles neuro-développementaux

Déficience intellectuelle : constante ! Handicap modéré à sévère (QI moyen = 50, étendue de 24-80)

Le retard des acquisitions prédomine sur le langage (expression et compréhension). Les enfants possèdent une certaine appétence à la communication, des praxies bucco-faciales satisfaisantes, une compréhension en situation et des capacités d’imitation correctes.

Autres troubles neuro-développementaux : hyperactivité, labilité émotionnelle, troubles de l’attention, stéréotypies, maladresse visuo-spatiale et visuo-motrice. Certains troubles du comportement peuvent intervenir à l’âge adulte.

Particularités psychologiques : les enfants atteints de STR sont souvent décrits comme ayant une personnalité sympathique et joviale

Signes associés et risques évolutifs

Risque tumoral
– Tumeurs malignes : intracrâniennes ++ (médulloblastome, neuroblastome, méningiome), hémopathies (LA myélo- ou lymphoblastique, lymphome)
– Tumeurs bénignes : pilomatricome…

Risque anesthésique
– Larynx souvent étroit
– Des arythmies ont été observées suite à l’utilisation de médicaments cardiotropes (atropine, succinylcholine, néostigmine)

Chéloïdes plus fréquentes qu’en population générale (cicatrice hypertrophique spontanée ou après plaie / chirurgie)

B ) Paraclinique

Génétique moléculaire (confirmation) : sensibilité > 60% si analyse des gènes CREBBP et EP300.

C ) Diagnostic différentiel

Autres déficiences intellectuelles syndromiques ⁰

3) PEC

A ) Bilan initial

Bilan initial

Bilan initial devant un SRT
Systématique – Examen clinique ciblé sur les troubles décrits en partie 2 – ETT, ECG – Echographie rénale – Examen ophtalmo complet incluant un examen à la lampe à fente – Audiogramme – Consultation spécialisée en orthopédie si anomalie des extrémités pouvant induire une gêne fonctionnelle – Bilan glucidique
Selon l’âge et les données de l’examen clinique – TOGD ou pHmétrie oesophagienne – IRM rachidienne si suspicion de canal médullaire étroit – Consultation spécialisée (chirurgien-dentiste, diététicien, endocrino, hémato, gynéco après la puberté…)

Conseil génétique

En cas de mutation ponctuelle, le risque de SRT est de 50% pour la descendance d’un sujet atteint (transmission auto. dom).

En cas de microdélétion mise en évidence chez l’enfant, une analyse du caryotype des 2 parents recherche un remaniement chromosomique parental équilibré. En dehors de ce cas ⁰, le risque de récurrence est d’environ 1% pour une femme ayant eu un enfant atteint (mosaïcisme germinal) ².

Si l’anomalie à l’origine du SRT a été identifiée, on peut proposer un diagnostic pré-natal aux couples qui le souhaitent.

B ) Traitement

PEC multidisciplinaire !

> Traitements pharmacologiques

PEC des anomalies du phénotype : aucun traitement spécifique n’existe dans le cadre du SRT, se référer au traitement en population générale
– Retard de croissance : traitement hormonal
– Complications ophtalmo : PEC d’un glaucome, autre…
– Convulsions
– RGO

Traitements préventifs
– ATBprophylaxie si RVU, ou avant procédure chirurgicale si malformation cardiaque
– Traitement orthodontique si malocclusion ou chevauchement dentaire
– Prévention CV : traitement précoce d’une HTA

> Autres traitements et prestations

PEC chirurgicales
– Duplication des premiers rayons, ongle incarné
– Malformation cardiaque, rénale
– Cryptorchidie (± après échec des gonadotrophines)
– Malocclusion ou chevauchement dentaire après échec du traitement orthodontique
– OMC

Diététique : RHD, consultation diététicien

Appareillage auditif / d’une apnée du sommeil

Suivi psychomoteur, orthophonique

Aides éducationnelles : souvent en milieu spécialisé

Accompagnement psychologique initial et au long cours

C ) Suivi

Bilan annuel
– Systématiques : contrôle tensionnel, examen ophtalmologique avec examen à la lampe à fente, bilan dentaire
– Si atteinte rénale : créatinine, urée, ionogramme sanguin et urinaire avec glycosurie, protéinurie, osmolarité, recherche d’hématurie
– Bilan cardiaque si HTA, ETT et ECG si cardiopathie congénitale

Autres examens selon les complications suspectées

Troubles du spectre de l’autisme (TSA)

Publié le 14 mars 2019 par Vincent (admin MedG)

Psychiatrie – Pédiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 65

Dernières mises à jour

– Mars 2019 : ajout des données de la reco HAS 2018 (Vincent)
– Janv. 2018 : relecture, publication (Thomas)
– Nov. 2017 : création de la fiche (Vincent)

Sources

⁰ : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
^1A : CNUP 2e édition 2016 (référentiel de psychiatrie)
² : TSA – Signes d’alerte, repétage, diagnostic et évaluation chez l’enfant et l’adolescent (RBP HAS 2018)

Sommaire

1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité ^1A

Déf : L’autisme ou trouble du spectre de l’autistime (TSA) est défini par la présence d’un déficit persistant dans 2 domaines :
– anomalie de la communication et des interactions sociales
– caractère restreint et répétitif des comportements, activités et intérêts
Il s’agit d’un trouble du neurodéveloppement.

Remarques terminologiques :
– aussi appelés troubles envahissants du développement (CIM-10)
– les patients présentant un TSA et un niveau intellectuel normal (QI > 70) étaient nommés dans les anciennes classifications syndromes d’Asperger ou autisme de haut niveau.

Epidémiologie
– Prévalence de 1 % en population générale
– Sex-ratio masculin (4:1)

Etiologies / FdR
La stagnation ou régression du développement socio-communicatif entre 12 et 24 mois, en particulier dans le langage oral ou les interactions sociales, est considéré comme un signe d’appel pour un risque d’autisme (observé chez 1/3 des enfants)

Il existe des formes syndromiques où une étiologie est identifiable
– Génétique : syndrome de Rett ^1A, syndrome de l’X fragile, délétion 22q13 / SHANK3, sclérose tubéreuse de Bourneville²…
– Métabolique : phénylcétonurie, métabolisme de la créatinine, métabolisme purine / pyrimidine

D’autres FdR sont fréquents (communs aux troubles neuro-développementaux) ² :
– Prématurité
– Exposition foetale à des toxiques (psychotropes notamment valproate, alcool…)
– Fratries d’enfants avec TSA, dès la fin de la 1ère année (nombreux gènes de susceptibilité)

2) Diagnostic ^1A

Clinique	Paraclinique
Déficit d’importance variable dans 2 domaines : 1) Anomalies de la communication et des interactions sociales 2) Caractère restreint et répétitif des comportements, des intérêts et des activités	aucun

A ) Clinique

Association hétérogène des 2 domaines de déficit. Débute souvent dès l’enfance (<36mois) et apparaissent progressivement. Certains signes comme les stéréotypies peuvent être transitoires (importance de l’anamnèse). L’évaluation se fait à l’aide de questionnaires standardisés :
– ADI-R : entretien semi-structuré avec les parents
– ADOS : entretien semi-structuré de la symptomatologie de l’enfant

Anomalies de la communication et des interactions sociales

Réciprocité sociale ou émotionnelle : les sourires réponse, l’attention conjointe, les échanges réciproques et le langage pragmatique sont difficiles, rares ou absents

Communication non-verbale au cours des interactions sociales : les gestes instrumentaux à valeur sociale, l’utilisation du pointage, le contact oculaire, les expressions faciales et gestuelles sont difficiles, rares ou absents

Interactions sociales
– Absence ou anomalie du jeu
– Difficulté de compréhension des conventions sociales, aboutissant à une maladresse sociale, un isolement relationnel
– Déficit de motivation sociale

Caractère restreint et répétitif des comportements, intérêts et activités

Comportements répétitifs et stéréotypés : stéréotypies motrices ou verbales, utilisation répétitive des objets, écholalies immédiates ou différées, langage idiosyncratique

Adhésion inflexible à des routines, intolérance au changement : comportements ritualisés avec besoin d’immuabilité

Intérêts restreints et fixes : attachement idiosyncratique à des objets insolites, peurs inhabituelles au regard de l’âge, intérêts excessivement circonscrits et persévérants

Particularités sensorielles : hypo- ou hyperréactivité à certaines stimulations sensorielles, ou intérêt inhabituel pour des aspects sensoriels de l’environnement

Troubles associés

Ils sont fréquent et participent à l’hétérogénéité du tableau clinique
– Autres troubles neurodéveloppementaux : handicap intellectuel (40%), TDAH (30%), trouble d’acquisition du langage oral (20%), des coordinations motrices, des apprentissages
– Comportements auto- ou hétéo-agressifs
– Epilepsie (20%)
– Troubles du sommeil
– Troubles anxieux (phobies spécifiques, anxiété sociale, TAG)
– Symptômes obsessionnels-compulsifs, tics chroniques
– Episodes dépressifs caractérisés
– Syndromes catatoniques

B ) Paraclinique

Le diagnostic de TSA est clinique. Les examens complémentaires permettent de caractériser le profil clinique (signes associés et comorbidités, formes syndromiques) et d’éliminer les diagnostics différentiels (voir bilan ci-dessous).

C ) Diagnostic différentiel

Stagnation / régression du développement socio-communicatif (langage oral + interactions sociales) entre 12 et 24 mois. Touche 1/3 des enfants. Risque d’évolution en TSA.

Hypoacousie et surdité

Autres troubles neurodéveloppementaux
– Handicap intellectuel
– Troubles de l’acquisition du langage
– Troubles du comportement (TDAH ++)

Autres troubles des interactions sociales et de la communication ²: phobie sociale, certaines formes d’épilepsie (Laudau-Kleffner), mutisme sélectif, syndrome de Rett, TOC, schizophrénie à début précoce…

=> Examen complémentaires nécessaires :
– Audiogramme, PEA (déficit de la fonction auditive)
– Bilans psychologique, orthophonique, psychomoteur

3) Evolution ^1A

Les symptômes débutent pendant l’enfance (généralement avant 36 mois). Certains sont très précoces (absence de sourire réponse), d’autres plus tardifs (conversations réciproques pauvres) ou transitoires (stéréotypies vocales ou motrices) ^1A. Aucun signe n’est pathognomonique avant l’âge de 18 mois, les signes d’alerte deviennent plus facilement décelables à partir de cet âge ².

Les sujets pris en charge précocement (avant 3 ans) ont une meilleure évolution clinique.

4) PEC ^1A

A ) Bilan

Bilan devant une suspicion de TSA
Diagnostic positif et caractérisation (profil clinique) pour les professionnels de 1ère ligne ² – Outils de suivi du développement de l’enfant : BL-R, DDST, test simplifié de Gesell, IFDC – Repérage d’un risque de TSA : M-CHAT, Q-CHAT, SCQ chez le jeune enfant / ASSQ, AQ, SRS-2 chez l’adolescent sans trouble du dvp intellectuel
Diagnostic positif et caractérisation (profil clinique) pour les professionnels de 2e et 3e ligne ² – Diagnostic positif : DSM-5 ++ (en attendant la CIM-11), entretiens ADIR et ADOS-2 – Evaluation de la sévérité (échelles CARS-2, ECA-R et ECA-N)
Recherche d’une comorbidité ou d’une cause syndromique – Bilan psychologique : évaluation du QI et du comportement adaptatif, capacités attentionnelles – Bilan orthophonique : communication verbale et non-verbale, pragmatique du langage – EEG de veille et de sommeil (épilepsie) – Bilans neurologique avec IRM cérébrale, génétique, métabolique (formes syndromiques)
Eliminer les diagnostics différentiels – Audiogramme, PEA (déficit de la fonction auditive) – Bilans psychologique, orthophonique, psychomoteur

Note² : les outils et questionnaires évoqués ici sont présentés en annexe de la RBP HAS, ainsi que de nombreux autres outils concernant le développement de l’enfant.

Parcours diagnostique ² : la confirmation du diagnostic de TSA nécessite une consultation spécialisée auprès des professionnels de 2e ligne. Il est recommandé de prescrire les premiers bilans et de mettre en place les interventions de proximité dans un délai < 3 mois, du fait de l’urgence développementale chez le jeune enfant.
La HAS résume le parcours diagnostique dans le schéma ci-dessous :

Note ² : les professionnels de 3e ligne (services hospitaliers dédiés au TSA) sont sollicités dans les situations complexes (diagnostic différentiel difficile à établir, troubles associés multiples, développementaux, somatiques, sensoriels, comportementaux, psychiatriques, désaccord sur le plan diagnostique…)

B ) Traitement

PEC la plus précoce possible !

PEC non-pharmacologique

> Accompagnement ² : démarches MDPH, ALD 100%

> Structures dédiées et parcours scolaire : cf. troubles neurodéveloppementaux. Certaines structures sont spécialisées dans la PEC des patients autistes, comme les centres ressources autistiques.

> PEC multidisciplinaire
– Développementale (interactions, synchronisation socio-émotionnelle…)
– Comportementales (renforcement positif…)
– Orthophonie (communication augmentée à l’aide de pictogrammes et de la famille)
– Rééducations des habiletés sociales (TCC, thérapies de groupe)

PEC pharmacologique

Aucun traitement curatif. PEC symptomatique selon symptomes et comorbidités

Hétéro- ou auto-agressivité : antipsychotiques de 2e génération

Symptômes obsessionnels et compulsifs sévères ou épisode dépressif caractérisé : antidépresseurs (IRS)

Troubles du sommeil : mélatonine

TDAH : méthylphénidate

Infections des voies urinaires : tableau récapitulatif

Publié le 10 mars 2019 par Vincent (admin MedG)

Répondre

Sources : Pilly 2018 (réf. d’infectiologie), CUEN 2016 (réf. de néphrologie), CNPU 2017 (réf. de pédiatrie – lien vers l’édition 2014), Recommandations pour la prise en charge des infections urinaires communautaires de l’adulte (Recommandations Médecine et Maladies Infectieuses, Caron et al., 2018)

Situation	Bilan	Traitement
IU simple non-à risque	BU Hémoc si : sonde urinaire, doute dg Bladder / echo si suspicion RAU	Proba 1. Fosfomycine (dose unique) 2. Pivmécinillam 5j
IU avec FdR de complication (hors grossesse / sexe masculin)	BU + ECBU	Différé si possible, durées idem IU simple (amox > pivmécinillam > nitrofurantoïne) Proba : 1. Nitrofurantoïne 2. Fosfomycine
PNA non-grave (hors grossesse)	BU + ECBU Echo ssi hyperalgique / grossesse	« Simple » : proba puis adapté 1. FQ ou C3G 7j 2. Aztréonam ou aminosides 14j FdR : idem 10-14j, privilégier C3G
PNA grave (hors grossesse)	BU + ECBU + Hémoc UroTDM systématique, écho 2nde intention (sf lithiase)	Proba puis adapté 10-14j 1. C3G + amikacine 1-3j 2. Aztréonam + amikacine 1-3j
IU masculine	BU + ECBU Hémoc si fièvre Echo si : douleur lombaire, RAU, ATCD de lithiase, sepsis	Différé si possible « Simple » : différé, FQ ou cotrimoxazole 14j (21j pour les autres mol. si uropathie / immunodépression) FdR : idem PNA à risque Gravité : idem PNA grave
IU gravidiques	BU de dépistage ou ECBU direct si haut risque : uropathie, ATCD de cystite récidivante, diabète Echo systématique si PNA Hémoc si doute dg ou PNA grave	Colonisation : différé 7j 1. Amox 2. Pivmécinillam 3. Fosfomycine (dose unique) 4. Triméthoprime Cystite : proba puis adapté (amox > fosfo / pivmécinillam > tmp), 7j 1. Fosfomycine 2. Pivmécinillam 3. Nitrofurantoïne PNA non-grave : proba puis adapté (amox > augmentin > céfixime), 10-14j 1. C3G 2. Aztréonam ou FQ PNA grave : idem hors grossesse
IU chez l’enfant	Avant 1 mois : ECBU direct Avant 3 mois : hémoc et écho systématiques	IU simple : cotrimoxazole, C3G ou augmentin PO PNA : idem inj (+ aminoside si forme grave), ou nouveaux schémas = céfixime PO ou aminoside monothérapie Ciprofloxacine CI avant la fin de croissance !
Cystite récidivante		Idem cystite non-récidivante, éviter nitrofurantoïne répétée ± auto-médication, ATBprophylaxie (si ≥ 1 épisode / mois malgré prévention)
FdR d’EBLSE		Proba : pipéracilline-tazo (hors choc septique), carbapénème Adapté : FQ, cotrimoxazole > augmentin > céfoxitine / pipéra-tazo / témocilline

Pyélonéphrite aiguë (PNA) hors-grossesse

Publié le 10 mars 2019 par Vincent (admin MedG)

! Fiche non-relue par un tiers !

Infectieux – Néphrologie – Pédiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 157

Dernières mises à jour

– Mars 2019 : ajout de la recommandation 2018, modifications mineures (Vincent)
– Fév. 2018 : Création de la fiche (Vincent)

Sources

⁰ : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
^1A : Pilly 2018 – item 157 (référentiel d’infectiologie)
^1B : CUEN 7e édition 2016 – item 157 (référentiel de néphrologie)
^1C : CNPU 7e édition 2017 – item 157 (référentiel de pédiatrie non-disponible dans sa dernière version – lien vers la précédente édition)
² : Recommandations pour la prise en charge des infections urinaires communautaires de l’adulte (Recommandations Médecine et Maladies Infectieuses, Caron et al., 2018)

Sommaire

1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement
– C) Suivi

1) Généralité ^1A

Déf : inflammation transitoire du rein et de sa voie excrétrice d’origine infectieuse

Note : les PNA gravidiques sont traitées dans une fiche distincte. Un tableau récapitulatif de PEC est disponible à cette adresse.

Classification : on parle de PNA simple, à risque de complication ou de PNA grave selon les critères décrits partie clinique

Physiopathologie / épidémiologie : lié le plus souvent à un reflux vésico-urétéral (RVU) d’urine déjà contaminée (IU ascendante), le RVU pouvant être primitif (malformatif : nourrisson, prédominance masculine) ou fonctionnel (souvent RVU intermittent de grade faible dans ce cas). ^1C

Très rarement (< 3%), la contamination est hématogène ^1B

Etiologie ^1C : essentiellement bactérienne, il existe cependant de très rares causes fongiques (chez le nourrisson)

2) Diagnostic ^1A

Clinique	biologique
Lombalgie fébrile	BU + ECBU

A ) Clinique

> Classification : FdR de complication et signes de gravité

Classification	Chez l’adulte	En pédiatrie ^1C
PNA à risque de complication	Toute uropathie Immunodépression profonde IRC sévère Sujet âgé > 75 ans ou > 65 ans avec ≥ 3 critères de Fried	Immunodépression Age < 3 mois Lithiase
PNA grave	Sepsis / choc septique Indication de drainage hors sondage simple	Sepsis Déshydratation AEG

> Anamnèse : signes de cystite ou d’IU masculine, précédant de quelques jours la PNA (50%⁰)

> Examen physique

Fièvre (souvent >38,5°), frissons

Douleur abdominale et/ou lombaire
– Unilatérale souvent
– Irradiant vers les OGE
– Spontanée ou provoquée par la palpation/percussion de la fosse lombaire
– Parfois empâtement de la fosse lombaire

Signes digestifs
– Nausées/vomissements
– Diarrhée
– Météorisme abdominal

B ) Paraclinique

BU + ECBU

± en cas de doute diagnostique
– Hémocultures : à la recherche de bactériémie à entérobactérie
– CRP : pour distinguer une cystite d’une PNA
– NFS, urée, créatinine

C ) Diagnostic différentiel ^1B

! Une IU décapitée par ATBthérapie ne montrera qu’une leucocyturie isolée !

Autres causes de leucocyturie sans bactériurie
– Tuberculose uro-génitale / bactéries intracellulaires (chlamydia, mycoplasmes)
– Urétrite / Vaginite
– Néphropathies interstitielles chroniques
– Cystites non-infectieuses (tumeur, lithiase, médicament, Rxthérapie)
– Néovessie iléale ou colique
– IU sur sonde vésicale
– Sujet âgé (incontinent ++) ^1A
– Maladies inflammatoires : Kawasaki ^1C

3) Evolution ^1A

A) Histoire naturelle

Risque de complication ou de rechute sans traitement
Favorable en 48-72h sous traitement adapté

B) Complications

> Complications aiguës

Abcès rénal ou péri-rénal : TDM indispensable, drainage + prolongation du traitement ATB

PNA emphysémateuse ^1B: présence de gaz dans le rein au TDM (infections à anaérobies chez l’immunodéprimé ou le diabétique…), le pronostic rénal est engagé. Drainage + prolongation du traitement ATB

Sepsis / choc septique (notamment chez le sujet âgé / immunodéprimé)

> Complications chroniques

Pyélonéphrite chronique (néphrite interstitielle) : inflammation subaiguë, fibrose (cicatrices parenchymateuses) et insuffisance rénale

PNA xanthogranulomateuse ^1B: inflammation subaiguë souvent liée à une obstruction. ECBU stérile dans la moitié des cas, diagnostic histologique !

4) PEC ^1A

A ) Bilan

Recherche des critères d’hospitalisation
– PNA grave
– PNA hyperalgique
– Décompensation de comorbidité
– Doute diagnostique
– Difficultés de traitement par voie orale, d’observance, précarité

Bilan en urgence (diagnostic et de gravité)

Bilan devant une PNA
Biologie – BU + ECBU – CRP, urée, créatinine en cas de PNA non-simple – Hémocultures en cas de PNA grave ou enfant < 3 mois ^1C – NFS en cas de PNA grave
Imagerie – Uroscanner en cas de PNA non-simple ou d’évolution défavorable à 72h – Echo rénale en cas de PNA hyperalgique, ou de CI à l’uroscanner dans les autres cas

Notes ^1C :
– Chez l’enfant, l’échographie des voies urinaires est d’indication fréquente (dépistage malformations, à compléter poar une cystographie), et la ponction lombaire a de larges indications avant 3 mois (sepsis et méningite fréquemment associée).
– On peut retenir 4 grandes indications à la consultation en néphrologie ou urologie pédiatrique : mictions très nombreuses avec fuites, mauvais jet urinaire, IU récidivante, anomalie échographique

B ) Traitement

Mesures générales

Mesures préventives (cf. fiche IU)
Traitement symptomatique : antalgiques, antiémétiques
PEC des complications : drainage d’un RAU / d’une hydronéphrose, d’un abcès rénal

Antibiothérapie

> Chez l’adulte

Probabiliste puis adaptée à l’ATBgramme dès que possible (par ordre de préférence : Amox, augmentin, fluoroquinolones, céfixime, cotrimoxazole)

	PNA SIMPLE	PNA A RISQUE DE COMPLICATION	PNA grave
Modalités : probabiliste puis adapté dans tous les cas	7 jours si FQ ou B-lactamine parentérale 10-14 jours sinon	10-14j	ATBthérapie double 10-14j avec amikacine systématique (dose unique quotidienne, 1-3 jours)
1ère intention	Fluoroquinolone PO (cipro ou lévofloxacine ²) ou C3G IV (à privilégier si hospitalisation)	Idem PNA simple	C3G IV Si FdR d’EBLSE* ² : pipéracilline-tazobactam (hors choc septique), carbapénème à défaut
2nde intention	Aztréonam ou aminosides (amikacine, gentamicine ou tobramycine)	Idem PNA simple	Aztréonam

* FdR de PNA grave à EBLSE (E. Coli producteur de β-lactamase à spectre étendu)
– {Sepsis ou indication de drainage} + {colonisation ou IU à EBLSE dans les 6 mois}
– OU Choc septique + 1 parmi
.ATCD de colonisation ou IU à EBLSE dans les 6 mois
.ATCD de traitement par pénicilline + inhibiteur / C2G / C3G / FQ dans les 6 mois
.ATCD d’hospitalisation dans les 3 mois
.Voyage récent en zone d’endémie EBLSE
.Vie en établissement

Choix de l’ATB adapté en cas d’infection à EBLSE : par ordre de préférence ²
– FQ (cipro- ou lévofloxacine), cotrimoxazole
– Augmentin
– Céfoxitine ou pipéracilline-tazobactam ou témocilline
– Aminoside (amikacine, genta, tobramycine), carbapénème (imi- ou méropénème, ertapénème en relais)

> PNA à bacille gram – chez l’enfant de > 1 mois ^1C

Durée totale : 10-14 jours

Probabiliste (PNA simple)
– Ceftriaxone IV ou IM (50mg/kg en 1 fois /j – rester sous 1g/j ⁰)
– Cefotaxime IV, (100mg/kg en 3-4 fois /j – rester sous 4g/j ⁰)
– Nouveaux schémas possibles : céfixime PO d’emblée après 3 mois, aminoside en monothérapie

Probabiliste (PNA à risque ou grave) : idem + aminoside (gentamicine) IV ou IM, 5mg/kg en 1 fois par jour

Adaptée en relais, par ordre de préférence
– Cotrixomazole PO (sulfaméthoxazole 30 mg/kg + triméthoprime 6 mg/kg par jour ⁰)
– Céfixime PO (8 mg/kg en 2 fois par jour ⁰), après 3 mois

Note : pas de consensus sur l’ATBprophylaxie, elle est le plus souvent réalisée par cotrimoxazole dans le cadre d’un RVU de haut grade malformatif.

C ) Suivi

Réévaluation clinique à J3 et adaptation du traitement à l’ATBgramme
Si persistance de la fièvre à 72h de traitement, ECBU + uroscanner (échographie 2nde intention)

Critères diagnostiques

Formes typiques ou classiques (75%)

Formes atypiques ou variantes (25%)

B ) Paraclinique

Bilan initial

Conseil génétique

Terrain / FdR

Prémutation FMR1

Mutation complète FMR1 : syndrome de l’X fragile

Diagnostic positif

Diagnostic prénatal (DPN)

Diagnostic positif

Diagnostic prénatal (DPN) ciblé

Dépistage néonatal systématique

C ) Synthèse diagnostique 2

A) Histoire naturelle

B) Complications

C) Prévention

Terrain / FdR

Anomalies morphologiques

Retard psychomoteur et manifestations psychiatriques

Diagnostic positif

Dépistage et diagnostic prénataux (DPN)

Bilan initial et de suivi

Conseil génétique

1) Diagnostic prénatal invasif

2) Interruption médicale de grossesse (IMG)

Troubles neuro-développementaux

Signes associés et risques évolutifs

Bilan initial

Conseil génétique

C ) Suivi

!! Avis aux D4 !!

C ) Synthèse diagnostique ²