Syndrome sérotoninergique

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1) Généralité 2

Déf : « Excès de sérotonine dans le système nerveux central »

Epidémio : « Il n’existe aucune donnée sur la prévalence en Europe de ce syndrome »

Etio :
– Prise d’ISRS ou d’IMAO +++
Intoxication aigüe aux amphétamines MG
– « Processus infectieux, neurologique ou métabolique aigu »

2) Diagnostic

Clinique Paraclinique
Prise d’ISRS/IMAO/Amphétamine
Signes digestifs, neuro et végétatifs diffus

A ) Clinique

  • Anamnèse 2

Prise d’un ISRS ou IMAO, quelques heures ou jours après le début du traitement. Le risque est augmenté par :
– la coprescription d’un ISRS et d’un IMAO (CI absolue), ou le changement sans intervalle suffisant entre les 2 thérapies
– intoxication aigüe
– des intéractions médicamenteuses

Prise d’amphétamine MG

  • Examen physique 1

On retrouve de nombreux signes non spécifiques
digestifs : nausées, diarrhée
neurologiques : syndrome confusionnel, agitation, tremblements, myoclonies, rigidité musculaire, hyperréflexie, troubles de la coordination, mydriase, akathisie, hallucinations
neurovégétatifs : tachycardie, tachypnée, dyspnée, fièvre, sudation, hyper ou hypotension artérielle.

B ) Paraclinique

« Il s’agit d’un diagnostic clinique » 1
Des examens complémentaires sont indispensables dans le cadre du bilan étio (cf ci-dessous) 2

C ) Diagnostic différentiel

syndrome malin des neuroleptiques
– syndromes adrénergique ou anticholinergique
sevrage alcoolique

3) Evolution

Evolution souvent favorable sous traitement. 2

Il existe un risque de choc, de coma, de rhabdomyolyse ou de CIVD 1 ; et d’hyperthermie maligne 2

4) PEC 2

A ) Bilan

Bilan étiologique (indispensable)
– ECG
– Bilans biologiques
– Bilans toxicologiques

B ) Traitement

PEC essentiellement symptomatique (remarque : le dantrolène est inefficace en cas d’hyperthermie maligne associée)

Antidote : cyproheptadine

Psychostimulants

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A ) Généralités 1

Définition : Les psychostimulants sont des molécules qui stimulent la vigilance. Ils sont prescrits pour améliorer l’attention et réduire la somnolence diurne excessive.
Deux molécules psychostimulantes sont disponibles en France :
– le méthylphénidate
– le modafinil.

Mécanisme d’action : Le méthylphénidate est un inhibiteur de la recapture de la dopamine et dans une moindre mesure la noradrénaline. Le modafinil à un mécanisme d’action qui n’est pas connu avec certitude, mais il augmente la transmission dopaminergique.
Les psychostimulants possèdent à des degrés divers les propriétés suivantes :
– stimulation de l’attention
– amélioration de la vigilance/difficultés d’endormissement
– effet anorexigène
– stimulation du système cardiovasculaire.

Principales molécules : Le méthylphénidate existe sous deux formes
– une forme à libération immédiate (Ritaline®) d’une durée d’action d’environ 3 h
– des formes à libération prolongée (Ritaline LP®, Quasym LP®, Concerta LP®, Medikinet LP®), d’une durée d’action comprise entre 6 et 10 heures
Le modafinil est commercialisé sous le nom Modiodal®

B ) Modalités de prescription 1

  • Indications

Méthylphénidate
– traitement du trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité chez l’enfant de plus de 6 ans (prescription possible chez l’adulte hors AMM)
– traitement de deuxième ligne de la somnolence dans la narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique en cas d’échec du modafinil

Modafinil : traitement de première intention de la somnolence dans la narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique.

  • Contre-indications

Idem pour les deux molécules :
– grossesse et de l’allaitement
– valvulopathies
– insuffisance cardiaque
– troubles du rythme cardiaque non contrôlés
– hypertension artérielle modérée à sévère non contrôlée
– hypersensibilité

  • Bilan pré-thérapeutique

Dépistage d’une pathologie cardiovasculaire = ECG, Echographie cardiaque

  • Règles de prescription

Méthylphénidate
– Toutes les prescriptions (prescription initiale hospitalière et les prescriptions de renouvellement) sont réalisées sur des ordonnances sécurisées
– La posologie et la durée doivent être inscrites en toutes lettres
– Les coordonnées de la pharmacie doivent être inscrites sur l’ordonnance
– La durée maximale de chaque ordonnance est de 28 jours
– Une ordonnance par un médecin exerçant en milieu hospitalier doit être réalisée : lors de la première prescription ; à chaque modification de doses ; au moins une fois par an.

Modafinil
– Toutes les prescriptions (prescriptions hospitalières et les prescriptions de renouvellement) sont réalisées sur des ordonnances de médicament d’exception
– La durée maximale de chaque ordonnance est de 6 mois
– Une ordonnance par un médecin exerçant en services spécialisés en neurologie ou en centres du sommeil doit être réalisée : lors de la première prescription, à chaque modification de doses, au moins une fois par an.
– La délivrance du traitement par la pharmacie d’officine est pour une durée de 1 mois

  • Durée du traitement

– Le traitement par méthylphénidate peut être poursuivi tant que le retentissement du TDAH le justifie
– Chez l’enfant, le méthylphénidate peut être arrêté durant les vacances scolaires et les week-ends
– La narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique étant des maladies chroniques, le modafinil est en général prescrit au long cours

C ) Modalités de surveillance 1

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance

  • Effets indésirables

Méthylphénidate
– diminution de l’appétit
– difficultés d’endormissement ;
– douleurs abdominales, nausées ou céphalées ;
– augmentation modérée de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle; palpitations (rarement).

Modafinil
– Généralement bien toléré
– Effets indésirables proches du méthylphénidate
– Réactions cutanées rares mais graves (syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, éruption médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémique : syndrome DRESS)

Thymorégulateurs

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A ) Généralités 1

Définition : Les thymorégulateurs sont des stabilisateurs de l’humeur dont l’action clinique principale est la diminution de la fréquence, de la durée et de l’intensité des épisodes thymiques (maniaque ou dépressif). Ils représentent une classe pharmacologique assez restreinte qui comprend :
– les sels de lithium
– les anti-épileptiques
– plusieurs antipsychotiques de deuxième génération (aripiprazole, olanzapine, risperidone, quetiapine).

Mécanisme d’action : Il est encore mal connu
–  modifications de l’équilibre hydroélectrique et de l’équilibre membranaire
–  modifications des activités enzymatiques
–  modifications du signal intracellulaire
–  modifications directes sur certains neuromédiateurs (dont les systèmes sérotoninergique, noradrénergique et GABAergique)

Principales molécules :
– Lithium (traitement de référence) : Teralithe® 250 mg à libération immédiate ou 400 mg à libération prolongée ;
– anti-épileptique : valproate, valpromide (Depakote®, Depamide®), carbamazépine (Tegretol®), lamotrigine (Lamictal®) ;
– antipsychotique 2e génération : olanzapine (Zyprexa®), rispéridone (Risperdal®), aripiprazole (Abilify®), quetiapine (Xeroquel®)

B ) Modalités de prescription 1

  • Indications

– traitement curatif de l’épisode maniaque (sels de lithiums, valpromide, valproate, les antipsychotiques atypiques)
– traitement curatif de l’épisode dépressif (sels de lithium, lamotrigine, quetiapine)
– traitement préventif de la récidive (sels de lithium, carbamazépine, valpromide, valproate, lamotrigine, les antipsychotiques atypiques sauf la risperidone)

Remarque :  La clozapine (Leponex®) peut être employée dans le cas très spécifique de trouble schizo-affectif pour le traitement préventif des récidives.

  • Contre-indications  
CLASSES Absolues Relatives
Lithium Ins rén. même modérée (DFG < 85)
Déplétion hydro-sodée, hypoNA+, régime sans sel ou peu salé
Coronaropathie sévère
Association aux diurétiques
Ins. cardiaque instable
Allaitement
HTA
Épilepsie
Hypothyroïdie
Grossesse (T1) => risque de cardiopathie congénitale d’Ebstein
Carbamazépine Hypersensibilité connue
Troubles de la conduction cardiaque (bloc auriculoventriculaire)
Porphyrie aiguë intermittente
Antécédent d’aplasie médullaire
Association aux IMAO
Allaitement
Grossesse
Insuffisance hépatique sévère
Glaucome à angle fermé
Adénome de prostate
Valproate, Valpromide Hypersensibilité connue
Hépatite aiguë
Hépatite chronique
Antécédent personnel ou familial d’hépatite sévère
Porphyrie hépatique
Association à la lamotrigine
Allaitement
Femme en âge de procréer
Grossesse
Lamotrigine Hypersensibilité connue
Antécédents de syndrome de Stevens-Johnson ou de syndrome de Lyell avec la Lamotrigine.
Antécédents d’allergie ou d’éruptions cutanées avec d’autres antiépileptiques

 

Les CI des antipsychotiques sont détaillés dans la fiche Antipsychotiques

  • Règles de prescription

Le choix de la molécule se fera en fonction :
– du terrain : existence de contre-indications, d’une grossesse, interactions médicamenteuses, etc.
– de la polarité de l’épisode : maniaque ou dépressif
– de la forme clinique du trouble dont souffre le patient et selon la polarité prédominante des récidives
– Le Lithium +++ chez  patient suicidaire ou avec antécédent de tentative de suicide (seul thymorégulateur efficace dans la prévention du suicide)

  • Bilan pré-thérapeutique
Lithium Anti-épileptiques
Bilan clinique Examen clinique complet faisant le point sur les comorbidités et les traitements en cours pour rechercher des contre-indications et les interactions médicamenteuses possibles Examen clinique complet faisant le point sur les comorbidités et les traitements en cours pour rechercher des contre-indications et les interactions médicamenteuses possibles
Bilan paraclinique NFS-plaquettes
Glycémie à jeun
Ionogramme sanguin
Créatininémie, urémie, clairance de la créatinine, protéinurie, glycosurie
Calcémie
Bilan thyroïdien (TSH)
βHCG (femme en âge de procréer)
ECG
NFS-plaquettes
Bilan hépatique, TP
βHCG chez une femme en âge de procréer
  • Durée du traitement

Au long cours afin d’éviter les récidives.

C ) Modalités de surveillance 1

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance 

  • Effets indésirables

> Lithium
Neuropsychiques : Tremblements (fréquents), signes extrapyramidaux
Endocriniens : Prise de poids, Hypothyroïdie, Goitre, Hypercalcémie, Hyperparathyroïdie
Rénaux : Syndrome polyuropolydipsique, Syndrome néphrotique (Glomérulonéphrite extra-membraneuse), Néphropathie tubulo-interstitielle
Digestifs : Nausée, Disgueusie, Diarrhée, Gastralgie
Cardiovasculaires : Troubles de la conduction, Troubles de la repolarisation, Myocardites
Hématologiques : Hyperleucocytose avec lymphopénie
Dermatologiques : Acné, Psoriasis, Alopécie, Rash cutané, Prurit

> Carbamazépine
Neuropsychiques : Confusion, Somnolence, Vertige, Ataxie, Céphalées
Digestifs : Nausée, Vomissement
Hépatiques : Hépatite médicamenteuse
Hématologiques : Cytopénies diverses voire pancytopénie
Dermatologique : Rash cutané, Syndrome de Lyell
Neurovégétatifs : Effets anticholinergiques, Constipation, Sécheresse buccale, Trouble de l’accommodation
Métaboliques : Hyponatrémie, Prise de poids

> Valproate / Valpromide
Neuropsychiques : Confusion (voir encéphalopathie avec hyperamoniémie), Somnolence, Tremblement, Signes extrapyramidaux, Hypotonie
Hépatiques : Hépatite médicamenteuse
Digestifs : Nausée, vomissement, diarrhée
Hématologiques : Hypofibrinogénémie, Cytopénies
Dermatologiques : Alopécie
Métaboliques : Hyponatrémie

> Lamotrigine
Neuropsychiques : Agressivité, irritabilité, Céphalées, Somnolence
Hépatiques : Hépatite médicamenteuse
Hématologiques : Cytopénies diverses voire pancytopénie
Dermatologique : éruptions cutanées bénignes et transitoires, très rarement : éruptions cutanées graves (syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell)
Neurovégétatifs : Diplopie, vision floue
Digestifs : Nausées, vomissements, diarrhée, sécheresse buccale
Rhumathologiques : Arthalgies

> Antipsychotique : ch fiche spé

  • Suivi
Lithium anti-épileptiques
Eléments de suivi Clinique
Lithiémie
Bilans rénal et thyroïdien tous les 6 mois
Calcémie et ECG tous les ans
Clinique
Contrôles réguliers NFS, plaquettes,
bilan hépatique complet (dont le TP)
Dosage possible pour surveiller la dose efficace tous les mois pendant les 6 premiers mois, puis tous les 6 mois

Hypnotiques

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A ) Généralités 1

Définition : Les traitements hypnotiques sont des traitements psychotropes ayant la possibilité d’induire le sommeil. Il existe deux classes d’hypnotiques :
– les hypnotiques benzodiazépiniques
– les hypnotiques apparentés ou médicament dit « en Z »

Mécanisme d’action : Les hypnotiques sont proches des anxiolytiques, ils favorisent l’endormissement en réduisant les manifestations anxieuses le soir au coucher. Les apparentés benzodiazépiniques ne sont agonistes que d’un sous type du récepteur aux benzodiazépines : la sous unité alpha 1 du récepteur GABA-A. Par cette affinité sélective, l’effet inducteur du sommeil serait plus spécifique, et les effets anxiolytiques, sédatifs, antiépileptiques, myorelaxants et amnésiants de ces molécules seraient moindres.

Principales molécules :

> Les hypnotiques de type benzodiazépines
– le Lormétazépam – NOCTAMIDE®,
– le Loprazolam – HAVLANE®.
Ils entrainent une diminution de la latence d’apparition du sommeil et privilégient les stades de sommeil lent superficiel au détriment des stades de sommeil lent et profond et de sommeil paradoxal.

> Les deux molécules hypnotiques de types « médicaments en Z »
– le Zolpidem – STILNOX®
– le Zopiclone – IMOVANE®.
Ils entrainent une diminution de la latence d’apparition du sommeil avec une action hypnotique plus spécifique et respectent mieux l’architecture du sommeil que les benzodiazépines. Demi-vie du zolpidem < zopiclone.

B ) Modalités de prescription 1

  • Indications

Insomnie aigue transitoire : sur une courte période (de quelques jours à 2 ou 3 semaines)

  • Contre-indications

Le zolpidem et le zopiclone sont contre-indiqué dans les situation suivantes :
– grossesse et allaitement
– < 15 ans
– insuffisance respiratoire sévère, hépatique et rénale
– myasthénie
– intolérance génétique au galactose
– hypersensibilité
– patient souffrant de plainte d’insomnie avec un syndrome d’apnées obstructives du sommeil non traité par PPC.

Les CI des benzodiazepines sont détaillés dans la fiche Anxiolytique

  • Règles de prescription

– Ne pas associer deux hypnotiques ou un hypnotique et un anxiolytique
– Ne pas initier une prescription d’hypnotique, sans respecter les posologies recommandées
– Le traitement sera prescrit à la dose minimale efficace
– Il convient de veiller à la durée de prescription (limitée à 4 semaines)
– L’arrêt doit toujours être anticipé avant le début du traitement
– Posologies plus faibles chez personnes âgées. De même ils doivent éviter un coucher trop tôt.

  • Durée du traitement

La durée de prescription est limitée à 4 semaines (non renouvelable)

C ) Modalités de surveillance 1

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance.

  • Effets indésirables

On retrouve les mêmes effets indésirables que pour les anxiolytiques benzodiazépines

Quelques particularités :
– risque de dépendance particulier pour les hypnotiques
– risque dépresseur respiratoire chez les patients souffrant de syndrome d’apnées obstructives du sommeil non traité par PPC
– EI particulier du Zopiclone : goût amer dans la bouche le matin
– EI particulier du Zolpidem : hallucinations hypnagogiques

Anxiolytiques (benzodiazépines et apparentés)

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1) Les benzodiazépines 1

A ) Généralités

Définition : Les benzodiazépines constituent la classe principale des anxiolytiques lesquels sont indiqués en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes

Mécanisme d’action :  Les benzodiazépines facilitent la transmission GABAergique et permettent donc de diminuer l’hyperexcitabilité neuronale associée à l’anxiété.
Cette propriété leur confère des effets :
– anxiolytiques
– sédatifs
– anti-épileptiques
– myorelaxants 
– amnésiants
– orexigènes

Principales molécules :
– oxazépam (Seresta®)
– lorazépam (Temesta®) – anxiolytique ++0
– alprazolam (Xanax®)
– bromazépam (Lexomil®)
– clobazam (Urbanyl®)
– diazépam (Valium®) – sédatif et myorelaxant ++0
– clorazépate dipotassique (Tranxene®)
– prazépam (Lysanxia®)
– clotiazépam (Veratran®)
– loflazépate d’éthyle (Victan®)
– nordazépam (Nordaz®)

B ) Modalités de prescription

  • Indications

– traitement symptomatique des manifestations anxieuses intenses et/ou invalidantes ;
– traitement préventif dans le cadre du sevrage en alcool : prévention du syndrome de sevrage (delirium tremens) ;
– traitement des crises épileptiques et des épilepsies (partielles ou généralisées).

  • Contre-indications

Absolues
– Hypersensibilité connue
– Insuffisance respiratoire sévère
– Insuffisance hépatique sévère
– Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (non traité par pression positive continue PPC)
– Myasthénie

Relatives
– Grossesse et allaitement
– Insuffisance rénale
– Insuffisance hépatique (préférer l’oxazepam dans ce cas)
– Antécédent de troubles addictifs
– Antécédent de réaction paradoxale

  • Durée de traitement

– 4 à 12 semaines (incluant la période de sevrage)
– Réévaluation régulière de la prescription : pas d’arrêt brutal après un traitement de plusieurs semaines.

Règles de prescription des benzodiazépines 2

« – Evaluer la situation du patient : rechercher et prendre en charge spécifiquement une dépression ou un autre trouble psychiatrique à l’origine des manifestations anxieuses, rechercher une origine somatique (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, phéochromocytome, hypoglycémie…) ou toxique (caféine, stimulants, alcool, drogues…) des symptômes anxieux, confirmer la nécessité du traitement par benzodiazépine anxiolytique.

Limiter la prescription à 12 semaines. Dans l’anxiété et l’insomnie, les benzodiazépines ont montré leur efficacité sur des durées brèves de traitement. Elles perdent leur intérêt thérapeutique en cas de traitement prolongé qui, dans la plupart des cas, devient injustifié alors qu’en parallèle les effets indésirables persistent.

Débuter par les doses les plus faibles adaptées à la situation clinique.

Ne pas associer plusieurs benzodiazépines anxiolytiques ou hypnotiques.

Dès l’instauration d’un traitement par benzodiazépine, expliquer au patient : la durée brève du traitement, ses modalités d’arrêt, les risques associés : sédation, dépendance, interaction avec l’alcool, risque de la conduite automobile

En complément du traitement par benzodiazépine : expliquer et vérifier le respect des règles hygiéno-diététiques, proposer une prise en charge psychologique adaptée.

Ne pas reconduire une prescription sans réévaluation régulière de sa nécessité.

Arrêter progressivement le traitement. »

C ) Modalités de surveillance

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance.

  • Effets indésirables

Il s’agit de trouble neuro-psychiatrique :
sédation : somnolence diurne, asthénie, sensation vertigineuse, altération de la vigilance (potentialisée par les consommations d’alcool)
altérations cognitives : altération de la mémoire et des capacités de réaction (confusion possible chez le sujet âgé)
perturbations du comportement : effet désinhibiteur (favorisés par les consommations d’alcool)
réactions paradoxales : agitation et agressivité (favorisées par les consommations d’alcool)
actes automatiques amnésiques : chez les patients impulsifs pouvant avoir des conséquences médico-légales
dépendance : c’est le principal effet indésirable avec la survenue d’un syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement. Une benzodiazépine de demi-vie courte, une posologie élevée, des antécédents de dépendance, une escalade des doses et un traitement prolongé en sont les principaux facteurs de risque
rebond de l’anxiété : à l’arrêt du traitement, réapparition de symptômes anxieux plus intenses qu’à l’initiation du traitement diminuant en quelques jours.

2) Les non benzodiazépines 1

Classes et molécules Particularités Contre-indications absolues
Antihistaminique
Hydroxyzine(Atarax®)
Anxiolyse moins importante qu’avec les benzo
Efficacité rapide dès la première prise
Pas de risque de dépendance
Effets anticholinergiques
(sécheresse buccale, risque de rétention aigue d’urine, etc.)
Allongement du QT
Hypersensibilité connue
Stade précoce de la grossesse
Glaucome à angle fermé
Adénome prostatique
QT long
β-bloquants
Propranolol (Avlocardyl®)
Effet anxiolytique
Traitement des manifestations
physiques de l’anxiété, de manière transitoire
BPCO et asthme
Ins. card. non contrôlée
Choc cardiogénique
BAV 2 et 3 non appareillés
Angor de Prinzmetal
Maladie du sinus
Bradycardie
Phénomène de Raynaud
Phéochromocytome
Hypotension artérielle
Hypersensibilité connue
Ins. hépatique sévère
Hypoglycémie récidivante
Buspirone (Buspar®)
Effet principal : anxiolyse
Action retardée (après une
semaine de traitement)
Anxiolyse moins importante
qu’avec les benzo
Pas de risque de dépendance
Hypersensibilité connue
Association à un IMAO

Etifoxine (Stresam®)
Anxiolyse moins importante
qu’avec les benzo
État de choc
Ins hép. ou rén. sévère
Myasthénie
Grossesse et allaitement

Antidépresseurs

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A ) Généralités 1

Définition : Les antidépresseurs sont des psychotropes indiqués dans le traitement des épisodes dépressifs caractérisés (EDC).

Classification : On distingue
– les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
– les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRSNA)
– les imipraminiques (ou tricycliques)
– les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
– les « autres antidépresseurs » (de mécanisme pharmacologique différent).

Mécanisme d’action le principal mécanisme d’action pour tous est l’augmentation des concentrations intra-synaptiques des monoamines (sérotonine, noradrénaline ou dopamine). Il existe de plus des mécanismes propres à chaque classe :

Classe Mécanisme d’action
ISRS Inhibition de la recapture pré-synaptique de la sérotonine.
ISRSNA Inhibition de la recapture pré-synaptique de la sérotonine
et de la noradrénaline.
Imipraminiques Inhibition de la recapture pré-synaptique des monoamines
(sérotonine, noradrénaline, dopamine).
IMAO Inhibition des monoamines oxydases (et donc du catabolisme des monoamines).
Autres Variés :
α2bloquants présynaptiques : augmentation de la libération synaptique de
noradrénaline et sérotonine (mirtazapine, miansérine),
ou possiblement modulateurs glutamatergiques (tianeptine),
ou agonistes mélatoninergiques et antagoniste 5HT2c (agomélatine).

RemarqueÀ côté de ce mode d’action, les antidépresseurs ont, de manière variable, d’autres effets sur la neurotransmission :
– antihistaminiques provoquant la sédation et la prise de poids
– alpha-adrénolytiques provoquant une sédation, des hypotensions, des effets indésirables sexuels (trouble de l’érection, de l’éjaculation)
– anticholinergiques donnant des effets atropiniques

Principales molécules :
– ISRS : Escitalopram, Sertraline, Paroxétine
– ISRSNA : Venlafaxine
– Imipraminiques : Amitriptyline, clomipramine
– IMAO  : Moclobémide
– Autres : Mirtazapine, Tianeptine, Agomélatine

B ) Modalités de prescription 1

  • Indications :

Troubles de l’humeur
Épisode dépressif caractérisé : initiation et phase de consolidation
– Trouble dépressif récurrent : phase de maintenance avec pour but la prévention des récidives.

Troubles anxieux MG
Trouble panique
Trouble anxieux généralisé
Trouble stress post-traumatique (2e intention)
TOC 

Autres 
– Douleurs neuropathiques (imipraminiques et ISRSNA)
– Céphalées rebelles et migraines (imipraminiques et IMAO)
– Certains troubles du sommeil (narcolepsie avec cataplexie, énurésie …)

 Remarque :
– Il est recommandé en première intention de prescrire un ISRS ou un ISRSNA. La prescription d’un imipraminique ou d’un IMAO se fera en troisième ou même quatrième intention.
– Dans le cadre d’un épisode dépressif caractérisé dans un trouble bipolaire : le traitement doit être assuré en première intention par un thymorégulateur et jamais par
un antidépresseur seul (uniquement sous couverture d’un thymorégulateur)

  • Contre indications
Classes Absolues Relatives
ISRS / ISRSNA IMAO
Hypersensibilité
Grossesse
Allaitement
Ins. Hep.
Ins. Ren
Imipraminiques Glaucome à angle fermé
Adénome de prostate
Infarctus récent
Angor instable
IC déc.
TdR
IMAO
Hypersensibilité
Grossesse
Allaitement
Epilepsie
Ins. Hep.
Ins. Ren.
> 75 ans
Démence
IMAO HTA
Phéo
AVC
Hypersensibilité
Polynévrites
Grossesse
Allaitement
Autres IMAO
Hypersensibilité
Ins. Hep (agomelatine)
Grossesse
Allaitement
Ins. Hep.
Ins. Ren
  • Prescription initiale

Bilan pré-thérapeutique
– ISRS et ISRSNA : pas de bilan paraclinique systématique. Selon la situation, on pourra prescrire une natrémie (sujet âgé), un ECG ou un bilan hépatique (duloxétine++)
– Imipraminiques et IMAO : ECG, bilan ophtalmologique, bilan rénal, bilan hépatique, EEG si antécédent d’épilepsie
– Agomélatine : bilan hépatique.

Posologie
– Le traitement doit être débuté à faible posologie et augmenté progressivement
– Dans le traitement du trouble obsessionnel compulsif, la posologie utilisée peut être plus élevée que dans le traitement de l’épisode dépressif.
– Chez le sujet âgé, la posologie initiale doit être la moitié de celle utilisée chez l’adulte et les doses progressivement augmentées

  • Durée du traitement

– Après un premier épisode dépressif caractérisé, la durée de traitement recommandée est d’au moins 6 mois après rémission des symptômes
– En cas de trouble dépressif récurent et/ou de trouble anxieux, le traitement est indiqué pour une durée plus longue
– Au delà de deux épisode dépressif caractérisé, il est recommandé de maintenir le traitement antidépresseur au long cours (au moins deux ans)

  • Arrêt du traitement

Les posologies seront diminuées progressivement pour éviter la survenue d’un syndrome d’arrêt aux antidépresseurs (se manifeste généralement dans la semaine suivant l’arrêt et dure moins d’une semaine) : anxiété, irritabilité, troubles du sommeil, sensations vertigineuses, troubles neurosensoriels, et syndrome pseudo-grippal.
– Pour un traitement de moins d’un an : sur quelques semaines ;
– Pour un traitement de plus d’un an : sur quelques mois.

C ) Modalités de surveillance 1

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance.

  • Effets indésirables

ISRS/ISRSNA
– Effets cardiaques : Allongement du QT
– Effets digestifs : nausées, vomissement, diarrhée, douleurs digestives, constipation,
parfois sécheresse buccale, hépatotoxicité (en particuliers avec la duloxétine)
– Effets neurologiques : tremblements, signes extra pyramidaux, irritabilité, céphalées
– Troubles sexuels : Baisse du désir ou de l’excitation sexuelle, trouble de l’orgasme
– Syndrome sérotoninergique (rare mais grave)
– Hypertension artérielle (en particulier pour les ISRSNA)

Imipraminiques
– Effets anticholinergiques centraux : confusions, plainte du sommeil
– Effets anticholinergiques périphériques : bouche sèche, troubles de l’accommodation, constipation, rétention d’urines…
– Effets antihistaminiques : sédation, somnolence diurne, prise de poids
– Effets adrénolytiques périphériques : Hypotension orthostatique
– Effets neurologiques : Tremblements, dysarthrie, Crise épileptique à dose élevée
– Effets neurovégétatifs : sueurs nocturnes, troubles sexuels, trouble de la conduction et de la repolarisation
– Effets allergiques et toxiques : agranulocytose, hépatites toxiques

IMAO
– Crise hypertensive +++ : risque de décès par hémorragie cérébrale ou méningée
– Signes anticholinergiques : sueurs, tremblements, bouche sèche, possible hypotension artérielle paradoxale
– Hépatotoxicité
– Polynévrite et névrite optique
– Risque d’interaction avec les aliments riches en tyramine et de nombreux médicaments comme les ISRS

Autres
– Prise de poids (miansérine, mirtazapine)
– Addiction (tianeptine)
– Hépatotoxicité (agomélatine)
– Agranulocytose rare pour la miansérine

Antipsychotiques (neuroleptiques)

Psy – Thérapeutique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 72


Dernières mises à jour
Sources

 

A ) Généralités 1

Définition : (Delay et Deniker) : Les psychotropes regroupent l’« ensemble des substances chimiques d’origine naturelle ou artificielle qui ont un tropisme ‘psychologique’, c’est-à-dire susceptible de modifier l’activité mentale, sans préjuger du type de cette modification »

Les principaux psychotropes utilisés en psychiatrie sont :
Antipsychotiques : traités dans cette fiche
Antidépresseurs
Thymorégulateurs
Anxiolytiques
Hypnotiques
Psychostimulants

Principales molécules d’antipsychotiques :
– neuroleptique typique ou antipsychotique de 1ère génération : cyamémazine, halopéridol, pipampérone…
– neuroleptique atypique ou antipsychotique de 2e génération : loxapine, olanzapine, clozapine, quetiapine, risperidone, aripiprazol…

Mécanisme d’action :
– antagoniste des récepteurs dopaminergique D2 (tous)
– antagoniste des récepteurs sérotoninergiques 5HT2A (2e génération)
– blocage des récepteurs adrénergiques, cholinergiques et histaminergiques (entraine les effets secondaires indésirables)

B ) Modalités de prescription 1

  • Indications

Troubles psychotiques ++
– épisode psychotique bref
schizophrénie et trouble schizo-affectif
trouble délirant persistant

Trouble de l’humeur (seulement certains de la 2e génération)
Episode maniaque sévère
Episode dépressif caractérisé avec caractéristiques psychotiques
– Episode mixte avec excitation / anxiété importante
– Traitement préventif des rechutes du trouble bipolaire

Autres
– Anxiété de l’adulte si échec des thérapeutiques habituelles (ex : cyamémazine)
TOC résistant, trouble dépressif résistant, insomnies résistances, tics de la maladie de Gilles de la Tourette

  • Contre-indications

Absolue, pour une molécule incriminée
– Sd malin des neuroleptiques
– Allongement du QT
– Hypersensibilité
– Autres CI spécifique à certaines molécules (glaucome, porphyrie…)

Relative
– Epilepsie (surtout clozapine)
– arythmie, angor, hypotension orthostatique
– maladie de Parkinson (préférer alors la clozapine)
– Insuff. cardiaque, respiratoire, hépatique, rénale…
– Grossesse et allaitement
– Diabète (olanzapine et clozapine)
– Sevrage à l’alcool, aux barbituriques ou aux benzodiazépines
– Intoxication aux hallucinogènes MG

  • Prescription initiale

Bilan pré-thérapeutique
– NFS, iono, créat, bilan hépatique, glycémie, bilan lipidique, prolactinémie, β-hCG
– ECG
– ± EEG si ATCD de crise ou médicament à haut risque épileptogène (clozapine)

Posologie
– Faible dose, augmenter rapidement
– Monothérapie à privilégier
– Oral ou IM (forme retard++)

Durée du traitement
– Arrêt ≥ 1 an après un 1er épisode psychotique bref, ≥ 5 ans après une rechute
– Diminution progressive (max -10% par mois)
– Suivi 12-24 mois après arrêt

C ) Modalités de surveillance 1

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance

  • Effets indésirables

Psychiatriques
– indifférence psychomotrice,
– épisode dépressif caractérisé post-psychotique
– sédation, confusion

Neuro
– dystonies, syndrome parkinsonien, syndrome hyperkinétique, dyskinésies tardives (surtout avec 1e génération)
– crise épileptique (clozapine)
– AVC
Syndrome malin des neuroleptiques ++

Autres
– Endocrino-métaboliques : prise de poids, troubles lipidiques, diabète, hyperprolactinémie
– Végétatifs et cardiovasculaire : effet anticholinergique, adrénolytique (hypoTA orthostatique), troubles du rythme par allongement du QT
– Hépatite cholestasique
– Allergie et agranulocytose (clozapine ++)

  • Suivi

Clinique
– Efficacité du traitement
– Complications

Bio
– FdR CV : glycémie, pression artérielle, bilan lipidique
– pour la clozapine : NFS hebdomadaire pendant 18 semaine puis 1x/mois

Prescription et surveillance des psychotropes

Psychiatrie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 72


Dernières mises à jour
Sources

1) Antipsychotiques (Neuroleptiques) 1

A) Généralités

Définition : (Delay et Deniker) : Les psychotropes, « ensemble des substances chimiques d’origine naturelle ou artificielle qui ont un tropisme ‘psychologique’, c’est-à-dire susceptible de modifier l’activité mentale, sans préjuger du type de cette modification »

Les principaux psychotropes utilisés en psychiatrie sont :
– Antipsychotiques
– Antidépresseurs
– Thymorégulateurs
– Anxiolytiques
– Hypnotiques
– Psychostimulants

Principales molécules d’antipsychotiques : 
– neuroleptique typique ou antipsychotique de 1ère génération : cyamémazine, halopéridol, pipampérone…
– neuroleptique atypique ou antipsychotique de 2e génération : loxapine, olanzapine, clozapine, quetiapine, risperidone, aripiprazol…

Mécanisme d’action :
– antagoniste des récepteurs dopaminergique D2 (tous)
– antagoniste des récepteurs sérotoninergiques 5HT2A (2e génération)
– blocage des récepteurs adrénergiques, cholinergiques et histaminergiques (entraine les effets secondaires indésirables)

B) Modalités de prescription

  • Indications

Troubles psychotiques ++
– épisode psychotique bref
– schizophrénie et trouble schizo-affectif
– trouble délirant persistant

Trouble de l’humeur (seulement certains de la 2e génération)
– Episode maniaque sévère
– Episode dépressif caractérisé avec caractéristiques psychotiques
– Episode mixte avec excitation / anxiété importante
– Traitement préventif des rechutes du trouble bipolaire

Autre :
– Anxiété de l’adulte si échec des thérapeutiques habituelles (ex : cyamémazine)
– TOC résistant, trouble dépressif résistant, insomnies résistances, tics de la maladie de Gilles de la Tourette

  • Contre-indications

Absolue, pour une molécule incriminée
– Sd malin des neuroleptiques
– Allongement du QT
– Hypersensibilité
– Autres CI spécifique à certaines molécules (glaucome, porphyrie…)

Relative
– Epilepsie (surtout clozapine)
– arythmie, angor, hypotension orthostatique
– maladie de Parkinson (préférer alors la clozapine)
– Insuff. Cardiaque, respiratoire, hépatique, rénale…
– Grossesse et allaitement
– Diabète (olanzapine et clozapine)
– Sevrage à l’alcool, aux barbituriques ou aux benzodiazépines

  • Prescription initiale

Bilan pré-thérapeutique
– NFS, iono, créat, bilan hépatique, glycémie, bilan lipidique, prolactinémie, β-hCG
– ECG
– ± EEG si ATCD de crise ou médicament à haut risque épileptogène (clozapine)

Posologie
– Faible dose, augmenter rapidement
– Monothérapie à privilégier
– Oral ou IM (forme retard++)

  • Durée du traitement

– Arrêt ≥ 1 an après un 1er épisode psychotique bref, ≥ 5 ans après une rechute
– Diminution progressive (max -10% par mois)
– Suivi 12-24 mois après arrêt

C) Modalités de surveillance

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance

  • Effets indésirables

Psychiatrique 
– indifférence psychomotrice,
– épisode dépressif caractérisé post-psychotique
– sédation, confusion

Neuro 
– distonies, syndrome parkinsonien, syndrome hyperkinétique, dyskinésies tardives (surtout avec 1e génération)
– crise épileptique (clozapine)
– AVC
– Syndrome malin des neuroleptiques ++

Autres 
– Endocrino-métaboliques : prise de poids, troubles lipidiques, diabète, hyperprolactinémie
– Végétatifs et cardiovasculaire : effet anticholinergique, adrénolytique (hypoTA orthostatique), troubles du rythme par allongement du QT
– Hépatite cholestasique
– Allergie et agranulocytose (clozapine ++)

  • Suivi

Clinique
– Efficacité du traitement
– Complications

Bio
– FdR CV : glycémie, pression artérielle, bilan lipidique
– pour la clozapine : NFS hebdomadaire pendant 18 semaine puis 1x/mois

2) Antidépresseurs 1

A ) Généralité

Définition : Les antidépresseurs sont des psychotropes indiqués dans le traitement des épisodes dépressifs caractérisés (EDC).

Classification : On distingue,
– les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS),
– les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRSNA),
– les imipraminiques (ou tricycliques),
– les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO),
– les « autres antidépresseurs » (de mécanisme pharmacologique différent).

Mécanisme d’action le principal mécanisme d’action pour tous est l’augmentation des concentrations intra synaptiques des monoamines (sérotonine, noradrénaline ou dopamine). Il existe de plus des mécanismes propres à chaque classe :

Classe Mécanisme d’action
ISRS Inhibition de la recapture pré-synaptique de la sérotonine.
ISRSNA Inhibition de la recapture pré-synaptique de la sérotonine
et de la noradrénaline.
Imipraminiques Inhibition de la recapture pré-synaptique des monoamines
(sérotonine, noradrénaline, dopamine).
IMAO Inhibition des monoamines oxydases (et donc du catabolisme des monoamines).
Autres Variés :
α2bloquants pré-synaptiques : augmentation de la libération synaptique de
noradrénaline et sérotonine (mirtazapine, miansérine),
ou possiblement modulateurs glutamatergiques (tianeptine),
ou agonistes mélatoninergiques et antagoniste 5HT2c (agomélatine).

Remarque : À côté de ce mode d’action, les antidépresseurs ont, de manière variable, d’autres effets sur la neurotransmission :
–  antihistaminiques provoquant la sédation et la prise de poids ;
– alpha-adrénolytiques provoquant une sédation, des hypotensions, des effets indésirables sexuels (trouble de l’érection, de l’éjaculation) ;
– anticholinergiques donnant des effets atropiniques

Principales molécules :

– ISRS : Escitalopram, Sertraline, Paroxétine
– ISRSNA : Venlafaxine
– Imipraminiques : Amitriptyline, clomipramine
– IMAO  : Moclobémide
– Autres : Mirtazapine, Tianeptine, Agomélatine

B ) Modalités de prescription

  • Indications

Troubles de l’humeur
Épisode dépressif caractérisé : initiation et phase de consolidation  ;
– Trouble dépressif récurrent : phase de maintenance avec pour but la prévention des récidives.
Troubles anxieux 

Autres indications 
– Douleurs neuropathiques (imipraminiques et ISRSNA) ;
– Céphalées rebelles et migraines (imipraminiques et IMAO) ;
– Certains troubles du sommeil (narcolepsie avec cataplexie, énurésie …)
Remarque :
– Il est recommandé en première intention de prescrire un ISRS, un ISRSNA. La prescription d’un imipraminique ou d’un IMAO se fera en troisième ou même quatrième intention.
– Dans le cadre d’un épisode dépressif caractérisé dans un trouble bipolaire : le traitement doit être assuré en première intention par un thymorégulateur et jamais par
un antidépresseur seul (uniquement sous couverture d’un thymorégulateur)

  • Contre indications
ISRS / ISRSNA Imipraminiques IMAO Autres
Contre-indications absolues Association aux IMAO
Hypersensibilité connue
Glaucome à angle fermé
Adénome de prostate
Infarctus récent et Coronaropathie non stabilisée
 nsuffisance cardiaque décompensée
Trouble du rythme cardiaque
Association aux IMAO
Hypersensibilité connue
HTA
Phéochromocytome
AVC
Hypersensibilité connue
Polynévrites
Association aux IMAO
Hypersensibilité connue
Contre indications
relatives
Grossesse et allaitement(usage possible en fonction du rapport bénéfice risque)
Insuffisance hépatique et rénale (ajustement des
posologies)
Grossesse et allaitement(usage possible en fonction du rapport bénéfice risque)
Crise épileptique (abaissement du seuil épileptogène)
Insuffisance hépatique et
rénale (ajustement des posologies)
Âge supérieur à 75 ans
Trouble démentiel
Grossesse et allaitement
(on préfère cependant les
tricycliques et les ISRS)
Alimentation riche en tryptophane et tyramine (fromage fermenté, sauce
soja, hareng en Saumur, bière, vin…)
Grossesse et allaitement
(usage possible en fonction du rapport bénéfice risque)
Insuffisance hépatique(CI absolue
pour agomélatine) et rénale(ajustement des
posologies)
  • Prescription initiale

Bilan pré-thérapeutique :

– ISRS et ISRSNA : pas de bilan paraclinique systématique. Le bilan est toutefois à adapter selon les situations cliniques comme la surveillance de la natrémie chez le sujet âgé avec, l’ECG en cas d’antécédents cardiologiques, ou le bilan hépatique lors de la prescription de la duloxétine ;
– Imipraminiques et IMAO : ECG, bilan ophtalmologique, bilan rénal, bilan hépatique, EEG si antécédent d’épilepsie ;
– Agomélatine : bilan hépatique.

Posologie :

– Le traitement doit être débuté à faible posologie et augmenté progressivement
– Dans le traitement du trouble obsessionnel compulsif, la posologie utilisée peut être plus élevée que dans le traitement de l’épisode dépressif.
– Chez le sujet âgé, la posologie initiale doit être la moitié de celle utilisée chez l’adulte et les doses progressivement augmentées

  • Durée du traitement

– Après un premier épisode dépressif caractérisé, la durée de traitement recommandée est d’au moins 6 mois après rémission des symptômes ;
– En cas de trouble dépressif récurent et/ou de trouble anxieux, le traitement est indiqué pour une durée plus longue

– Au delà de deux épisode dépressif caractérisé, il est recommandé de maintenir le traitement antidépresseur au long cours (au moins deux ans) ;
– Pour un traitement de moins d’un an l’arrêt se fera en quelques semaines et en quelques mois pour un traitement de plus d’un an ;

Remarque :
– Les posologies seront diminuées progressivement pour éviter la survenue d’un syndrome d’arrêt aux antidépresseurs (se manifeste généralement dans la semaine suivant l’arrêt et dure moins d’une semaine)
– Syndrome d’arrêt aux antidépresseurs : anxiété, irritabilité, troubles du sommeil, sensations vertigineuses, troubles neurosensoriels, et syndrome pseudo-grippal.

C ) Modalités de surveillance

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance.

  • Effets indésirables

ISRS/ISRSNA

Effets cardiaques : Allongement du QT sur l’ECG et donc risque de tachycardie ventriculaire
Effets digestifs : nausées, vomissement, diarrhée, douleurs digestives, constipation,
parfois sécheresse buccale, hépatotoxicité (en particuliers avec la duloxétine)
Effets neurologiques : tremblements, signes extra pyramidaux, irritabilité, céphalées
Troubles sexuels : Baisse du désir ou de l’excitation sexuelle, trouble de l’orgasme
Syndrome sérotoninergique : (rare mais grave) : Non spécifique, nécessité d’un bilan étiologique
– signes digestifs (nausées, diarrhée )
– signes neurologiques (syndrome confusionnel, agitation, tremblements, myoclonies, rigidité musculaire, hyperréflexie, troubles de la coordination, mydriase, akathisie, hallucinations) ;
– signes neurovégétatifs (tachycardie, tachypnée, dyspnée, fièvre, sudation, hyper ou hypotension artérielle). Il existe un risque de choc, de coma, de rhabdomyolyse ou de CIVD.
– effets métaboliques : Hyponatrémie par sécrétion inappropriée d’ADH (surtout chez le sujet âgé) Hypertension artérielle (en particulier pour les ISRSNA)

Imipraminiques
– Effets anticholinergiques centraux : confusions, plainte du sommeil
– Effets anticholinergiques périphériques : bouche sèche, troubles de l’accommodation, constipation, rétention d’urines…
– Effets antihistaminiques : sédation, somnolence diurne, prise de poids
– Effets adrénolytiques périphériques : Hypotension orthostatique
– Effets neurologiques : Tremblements, dysarthrie, Crise épileptique à dose élevée
– Effets neurovégétatifs : sueurs nocturnes, troubles sexuels, trouble de la conduction et de la repolarisation
– Effets allergiques et toxiques : agranulocytose, hépatites toxiques

IMAO
– Crise hypertensive +++ : risque de décès par hémorragie cérébrale ou méningée
– Signes anticholinergiques : sueurs, tremblements, bouche sèche, possible hypotension artérielle paradoxale
– Hépatotoxicité
– Polynévrite et névrite optique
– Risque d’interaction avec les aliments riches en tyramine et de nombreux médicaments comme les ISRS

Autres
– Prise de poids (miansérine, mirtazapine)
– Addiction (tianeptine)
– Hépatotoxicité (agomélatine)
– Agranulocytose rare pour la miansérine

3) Anxiolytiques 1

Définition : Les traitements médicamenteux anxiolytiques sont indiqués en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes.
On distingue plusieurs classes de médicaments anxiolytiques :
– les benzodiazépines,
– les anxiolytiques non-benzodiazépines.

   3-1) Les benzodiazépines

A) Généralités

Définition : Les benzodiazépines constituent la classe principale des anxiolytiques

Mécanisme d’action :  Les benzodiazépines facilitent la transmission GABAergique et permettent donc de diminuer l’hyperexcitabilité neuronale associée à l’anxiété.
Cette propriété leur confère des effets :
– anxiolytiques
– sédatifs
– anti-épileptiques
– myorelaxants 
– amnésiants
– orexigènes

Principales molécules :
– oxazépam (Seresta®)
– lorazépam (Temesta®) – anxiolytique ++0
– alprazolam (Xanax®)
– bromazépam (Lexomil®)
– clobazam (Urbanyl®)
– diazépam (Valium®) – sédatif et myorelaxant ++0
– clorazépate dipotassique (Tranxene®)
– prazépam (Lysanxia®)
– clotiazépam (Veratran®)
– loflazépate d’éthyle (Victan®)
– nordazépam (Nordaz®

B) Modalités de prescription

  • Indication

– traitement symptomatique des manifestations anxieuses intenses et/ou invalidantes ;
– traitement préventif dans le cadre du sevrage en alcool : prévention du syndrome de sevrage (delirium tremens) ;
– traitement des crises épileptiques et des épilepsies (partielles ou généralisées).

  • Contre-indications

Absolues
– Hypersensibilité connue
– Insuffisance respiratoire sévère
– Insuffisance hépatique sévère
– Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (non traité par pression positive continue PPC)
– Myasthénie

Relatives
– Grossesse et allaitement
– Insuffisance rénale
– Insuffisance hépatique (préférer l’oxazepam dans ce cas)
– Antécédent de troubles addictifs
– Antécédent de réaction paradoxale

  • Durée de traitement

– 4 à 12 semaines (incluant la période de sevrage) ;
– Réévaluation régulière de la prescription : pas d’arrêt brutal après un traitement de plusieurs semaines.

  • Règles de prescription 2

Evaluer la situation du patient : rechercher et prendre en charge spécifiquement une dépression ou un autre trouble psychiatrique à l’origine des manifestations anxieuses, rechercher une origine somatique (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, phéochromocytome, hypoglycémie…) ou toxique (caféine, stimulants, alcool, drogues…) des symptômes anxieux, confirmer la nécessité du traitement par benzodiazépine anxiolytique.
Limiter la prescription à 12 semaines. Dans l’anxiété et l’insomnie, les benzodiazépines ont montré leur efficacité sur des durées brèves de traitement. Elles perdent leur intérêt thérapeutique en cas de traitement prolongé qui, dans la plupart des cas, devient injustifié alors qu’en parallèle les effets indésirables persistent.
Débuter par les doses les plus faibles adaptées à la situation clinique.
Ne pas associer plusieurs benzodiazépines anxiolytiques ou hypnotiques.
Dès l’instauration d’un traitement par benzodiazépine, expliquer au patient : la durée brève du traitement, ses modalités d’arrêt, les risques associés : sédation, dépendance, interaction avec l’alcool, risque de la conduite automobile
En complément du traitement par benzodiazépine : expliquer et vérifier le respect des règles hygiéno-diététiques, proposer une prise en charge psychologique adaptée.
Ne pas reconduire une prescription sans réévaluation régulière de sa nécessité. – Arrêter progressivement le traitement.

C) Modalités de surveillance

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance.

  • Effets indésirables

– sédation : somnolence diurne, asthénie, sensation vertigineuse, altération de la vigilance (potentialisée par les consommations d’alcool)
– altérations cognitives : altération de la mémoire et des capacités de réaction (confusion possible chez le sujet âgé)
– perturbations du comportement : effet désinhibiteur (favorisés par les consommations d’alcool)
– réactions paradoxales : agitation et agressivité (favorisées par les consommations d’alcool)
– actes automatiques amnésiques : chez les patients impulsifs pouvant avoir des conséquences médico-légales
– dépendance : c’est le principal effet indésirable avec la survenue d’un syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement. Une benzodiazépine de demi-vie courte, une posologie élevée, des antécédents de dépendance, une escalade des doses et un traitement prolongé en sont les principaux facteurs de risque
– rebond de l’anxiété : à l’arrêt du traitement, réapparition de symptômes anxieux plus intenses qu’à l’initiation du traitement diminuant en quelques jours.

   3-2) Les non benzodiazépines

Classes et molécules Molécules Particularités Contre-indications absolues
Antihistaminique Hydroxyzine(Atarax®) Anxiolyse moins importante qu’avec les benzodiazépines
Efficacité rapide dès la première prise
Pas de risque de dépendance
Effets anticholinergiques
(sécheresse buccale, risque de rétention aigue d’urine, etc.)
Allongement de l’intervalle QT
Hypersensibilité connue
Stade précoce de la grossesse
Glaucome à angle fermé
Adénome prostatique
QT long
β-bloquants Propranolol (Avlocardyl®) Effet anxiolytique lié à un
effet périphérique
Traitement des manifestations
physiques de l’anxiété associées aux états émotionnels, de manière transitoire
Bronchopneumopathie chronique obstructive et asthme
Insuffisance cardiaque non contrôlée
Choc cardiogénique
BAV 2 et 3 non appareillés
Angor de Prinzmetal
Maladie du sinus
Bradycardie (< 45-50 battements par minute)
Phénomène de Raynaud et troubles artériels périphériques
Phéochromocytome
Hypotension artérielle
Hypersensibilité connue
Insuffisance hépatique sévère
Prédisposition à l’hypoglycémie
Autres anxiolytiques non
benzodiazépiniques
Buspirone (Buspar®) Effet principal : anxiolyse
Action retardée (après une
semaine de traitement)
Anxiolyse moins importante
qu’avec les benzodiazépines
Pas de risque de dépendance
Hypersensibilité connue
Association à un IMAO
Autres anxiolytiques non
benzodiazépiniques
Etifoxine (Stresam®) Anxiolyse moins importante
qu’avec les benzodiazépines
État de choc
Insuffisance hépatique ou rénale sévère
Myasthénie
Grossesse et allaitement

 

4) Hypnotiques 1

A ) Généralités

Définition : Les traitements hypnotiques sont des traitements psychotropes ayant la possibilité d’induire le sommeil. Il existe deux classes d’hypnotiques :
* les hypnotiques benzodiazépiniques ;
* les hypnotiques apparentés ou médicament dit « en Z ».

Mécanisme d’action : Ces molécules sont proches des anxiolytiques qui par leurs propriétés anxiolytiques et sédatives sont parfois utilisées pour favoriser l’endormissement en réduisant les manifestations anxieuses le soir au coucher, en particulier dans les symptômes d’insomnie de troubles psychiatrique. Les hypnotiques apparentés benzodiazépiniques ne sont agonistes que d’un sous type du récepteur aux benzodiazépines : la sous unité alpha 1 du récepteur GABA-A. Par cette affinité sélective, l’effet inducteur du sommeil serait plus spécifique, et les effets anxiolytiques, sédatifs, antiépileptiques, myorelaxants et amnésiants de ces molécules seraient moindres.

Principales molécules :
⇒ Les hypnotiques de type benzodiazépines :
– le Lormétazépam – NOCTAMIDE®,
– le Loprazolam – HAVLANE®.
Ils entrainent une diminution de la latence d’apparition du sommeil et privilégient les stades de sommeil lent superficiel au détriment des stades de sommeil lent et profond et de sommeil paradoxal.
⇒ Les deux molécules hypnotiques de types « médicaments en Z » :
– le Zolpidem – STILNOX®,
– le Zopiclone – IMOVANE®.
Ils entrainent une diminution de la latence d’apparition du sommeil avec une action hypnotique plus spécifique et respectent mieux l’architecture du sommeil que les benzodiazépines. Demi-vie du zolpidem < zopiclone.

B ) Modalités de prescription

  • Indications

– Insomnie aigue transitoire : sur une courte période (de quelques jours à 2 ou 3 semaines)

  • Contre-indications

Le zolpidem et le zopiclone sont contre-indiqué dans les situation suivantes :
– grossesse et allaitement
– enfant de moins de 15 ans
– insuffisance respiratoire sévère
– insuffisance hépatique
– insuffisance rénale
– myasthénie
– intolérance génétique au galactose
– hypersensibilité
– patient souffrant de plainte d’insomnie avec un syndrome d’apnées obstructives du sommeil non traité par PPC.

  • Règles de prescription

– Ne pas associer deux hypnotiques ou un hypnotique et un anxiolytique ;
– Ne pas initier une prescription d’hypnotique, sans respecter les posologies recommandées.
– Le traitement sera prescrit à la dose minimale efficace ;
– Il convient de veiller à la durée de prescription (limitée à 4 semaines) ;
– L’arrêt doit toujours être anticipé avant le début du traitement.
– Posologies plus faibles chez personnes âgées. De même ils doivent éviter un coucher trop tôt.

  • Durée du traitement

La durée de prescription est limitée à 4 semaines (non renouvelable).

C) Modalités de surveillance

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance.

  • Effets indésirables

– idem anxiolytiques benzodiazépines
– risque de dépendance particulier pour les hypnotiques
– risque dépresseur respiratoire chez les patients souffrant de syndrome d’apnées obstructives du sommeil non traité par PPC
– Zopiclone : un goût amer dans la bouche le matin
– Zolpidem : hallucinations hypnagogiques

5) Thymorégulateurs 1

A) Généralités

Définition : Les thymorégulateurs sont des stabilisateurs de l’humeur dont l’action clinique principale est la diminution de la fréquence, de la durée et de l’intensité des épisodes thymiques (maniaque ou dépressif). Ils représentent une classe pharmacologique assez restreinte qui comprend :
– les sels de lithium
– les anti-épileptiques
– plusieurs antipsychotiques de deuxième génération (aripiprazole, olanzapine, risperidone, quetiapine).

Mécanisme d’action : encore mal connu
–  modifications de l’équilibre hydroélectrique et de l’équilibre membranaire
–  modifications des activités enzymatiques
–  modifications du signal intracellulaire
–  modifications directes sur certains neuromédiateurs (dont les systèmes sérotoninergique, noradrénergique et GABAergique)

Principales molécules : 

– Lithium (traitement de référence) : Teralithe® 250 mg à libération immédiate ou 400 mg à libération prolongée ;
– anti-épileptique : valproate, valpromide (Depakote®, Depamide®), carbamazépine (Tegretol®), lamotrigine (Lamictal®) ;
– antipsychotique 2e génération : olanzapine (Zyprexa®), rispéridone (Risperdal®), aripiprazole (Abilify®), quetiapine (Xeroquel®)

B) Modalités de prescription

  • Indications

– traitement curatif de l’épisode maniaque (sels de lithiums, valpromide, valproate, les antipsychotiques atypiques)
– traitement curatif de l’épisode dépressif (sels de lithium, lamotrigine, quetiapine)
– traitement préventif de la récidive (sels de lithium, carbamazépine, valpromide, valproate, lamotrigine, les antipsychotiques atypiques sauf la risperidone)
Remarque :  La clozapine (Leponex®) peut être employée dans le cas très spécifique de trouble schizo-affectif pour le traitement préventif des récidives.

  • Contre-indications  

> Lithium
Absolues 
– Insuffisance rénale même modérée (clairance de la créatinine < 85 mL/minute)
– Déplétion hydro-sodée, hyponatrémie
– Régime sans sel ou peu salé
– Coronaropathie sévère
– Association aux diurétiques
– Insuffisance cardiaque instable
– Allaitement

Relatives
– HTA
– Épilepsie
– Hypothyroïdie
– Grossesse avec risque de cardiopathie congénitale d’Ebstein (1er trimestre)

> Carbamazépine
Absolues 
– Hypersensibilité connue
– Troubles de la conduction cardiaque (bloc auriculoventriculaire)
– Antécédent de porphyrie aiguë intermittente
– Antécédent d’aplasie médullaire
– Association aux IMAO

Relatives
– Allaitement
– Grossesse
– Insuffisance hépatique sévère
– Glaucome à angle fermé
– Adénome de prostate

> Valproate, Valpromide
Absolues 
– Hypersensibilité connue
– Hépatite aiguë
– Hépatite chronique
– Antécédent personnel ou familial d’hépatite sévère
– Porphyrie hépatique

Relatives
– Association à la Lamotrigine
– Allaitement
– Femme en âge de procréer
– Grossesse

> Lamotrigine
Absolues
– Hypersensibilité connue
– Antécédents de syndrome de Stevens-Johnson ou de syndrome de Lyell avec la Lamotrigine.

Relatives
– Antécédents d’allergie ou d’éruptions cutanées avec d’autres antiépileptiques

  • Règles de prescription

Le choix de la molécule se fera en fonction :
– du terrain : existence de contre-indications, d’une grossesse, interactions médicamenteuses, etc.
– de la polarité de l’épisode : maniaque ou dépressif
– de la forme clinique du trouble dont souffre le patient et selon la polarité prédominante des récidives
– Le Lithium +++ chez  patient suicidaire ou avec antécédent de tentative de suicide(seul thymorégulateur efficace dans la prévention du suicide)

  • Bilan pré-thérapeutique
Lithium Anti-épileptiques
Bilan clinique Examen clinique complet faisant le point sur les comorbidités et les traitements en cours pour rechercher des contre-indications et les interactions médicamenteuses possibles Examen clinique complet faisant le point sur les comorbidités et les traitements en cours pour rechercher des contre-indications et les interactions médicamenteuses possibles
Bilan paraclinique NFS-plaquettes
Glycémie à jeun
Ionogramme sanguin
Créatininémie, urémie, clairance de la créatinine, protéinurie, glycosurie
Calcémie
Bilan thyroïdien (TSH)
βHCG (femme en âge de procréer)
ECG
NFS-plaquettes
Bilan hépatique, TP
βHCG chez une femme en âge de procréer
  • Durée du traitement

La durée du traitement par thymorégulateur sera  au long cours afin d’éviter les récidives.

C) Modalités de surveillance

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance 

  • Effets indésirables

> Lithium
Neuropsychiques : Tremblements (fréquents), signes extrapyramidaux
Endocriniens : Prise de poids, Hypothyroïdie, Goitre, Hypercalcémie, Hyperparathyroïdie
Rénaux : Syndrome polyuropolydipsique, Syndrome néphrotique (Glomérulonéphrite extra-membraneuse), Néphropathie tubulo-interstitielle
Digestifs : Nausée, Disgueusie, Diarrhée, Gastralgie
Cardiovasculaires : Troubles de la conduction, Troubles de la repolarisation, Myocardites
Hématologiques : Hyperleucocytose avec lymphopénie
Dermatologiques : Acné, Psoriasis, Alopécie, Rash cutané, Prurit

> Carbamazépine
Neuropsychiques : Confusion, Somnolence, Vertige, Ataxie, Céphalées
Digestifs : Nausée, Vomissement
Hépatiques : Hépatite médicamenteuse
Hématologiques : Cytopénies diverses voire pancytopénie
Dermatologique : Rash cutané, Syndrome de Lyell
Neurovégétatifs : Effets anticholinergiques, Constipation, Sécheresse buccale, Trouble de l’accommodation
Métaboliques : Hyponatrémie, Prise de poids

> Valproate / Valpromide
Neuropsychiques : Confusion (voir encéphalopathie avec hyperamoniémie), Somnolence, Tremblement, Signes extrapyramidaux, Hypotonie
Hépatiques : Hépatite médicamenteuse
Digestifs : Nausée, vomissement, diarrhée
Hématologiques : Hypofibrinogénémie, Cytopénies
Dermatologiques : Alopécie
Métaboliques : Hyponatrémie

> Lamotrigine
Neuropsychiques : Agressivité, irritabilité, Céphalées, Somnolence
Hépatiques : Hépatite médicamenteuse
Hématologiques : Cytopénies diverses voire pancytopénie
Dermatologique : éruptions cutanées bénignes et transitoires, très rarement : éruptions cutanées graves (syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell)
Neurovégétatifs : Diplopie, vision floue
Digestifs : Nausées, vomissements, diarrhée, sécheresse buccale
Rhumathologiques : Arthalgies

  • Suivi
Lithium anti-épileptiques
Eléments de suivi Clinique
Lithiémie
Bilans rénal et thyroïdien tous les 6 mois
Calcémie et ECG tous les ans
Clinique
Contrôles réguliers NFS, plaquettes,
bilan hépatique complet (dont le TP)
Dosage possible pour surveiller la dose efficace tous les mois pendant les 6 premiers mois, puis tous les 6 mois

 

6) Psychostimulants 1

A) Généralités

Définition : Les psychostimulants sont des molécules qui stimulent la vigilance. Les psychostimulants sont prescrits pour améliorer l’attention et réduire la somnolence diurne excessive.
Deux molécules psychostimulantes sont disponibles en France :
– le méthylphénidate
– le modafinil.

Mécanisme d’action : Le méthylphénidate est un inhibiteur de la recapture de la dopamine et dans une moindre mesure la noradrénaline. Le modafinil à un mécanisme d’action qui n’est pas connu avec certitude, mais il augmente la transmission dopaminergique.
Les psychostimulants possèdent à des degrés divers les propriétés suivantes :
– stimulation de l’attention
– amélioration de la vigilance/difficultés d’endormissement
– effet anorexigène
– stimulation du système cardiovasculaire.

Principales molécules : Le méthylphénidate existe sous deux formes
– une forme à libération immédiate (Ritaline®) d’une durée d’action d’environ 3 h
– des formes à libération prolongée (Ritaline LP®, Quasym LP®, Concerta LP®, Medikinet LP®), d’une durée d’action comprise entre 6 et 10 heures
Le modafinil est commercialisé sous le nom Modiodal®

B) Modalités de prescription

  • Indications

> Le méthylphénidate
– traitement du trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité chez l’enfant de plus de 6 ans (prescription possible chez l’adulte hors AMM)
– traitement de deuxième ligne de la somnolence dans la narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique en cas d’échec du modafinil

> Le modafinil : traitement de première intention de la somnolence dans la narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique.

  • Contre-indications

Idem pour les deux molécules :
– les psychostimulants ne sont pas recommandés au cours de la grossesse et de l’allaitement
– valvulopathies
– insuffisance cardiaque
– troubles du rythme cardiaque non contrôlés
– hypertension artérielle modérée à sévère non contrôlée
– hypersensibilité

  • Bilan pré-thérapeutique

Le bilan pré-thérapeutique a pour but principal de dépister une pathologie cardiovasculaire ( Consultation cardiologie, ECG, Echographie cardiaque etc.)

  • Règles de prescription

> Le méthylphénidate
– Toutes les prescriptions (prescription initiale hospitalière et les prescriptions de renouvellement) sont réalisées sur des ordonnances sécurisées
– La posologie et la durée doivent être inscrites en toutes lettres
– Les coordonnées de la pharmacie doivent être inscrites sur l’ordonnance
– La durée maximale de chaque ordonnance est de 28 jours
– Une ordonnance par un médecin exerçant en milieu hospitalier doit être réalisée : lors de la première prescription ; à chaque modification de doses ; au moins une fois par an.

> Le modafinil
– Toutes les prescriptions (prescriptions hospitalières et les prescriptions de renouvellement) sont réalisées sur des ordonnances de médicament d’exception
– La durée maximale de chaque ordonnance est de 6 mois
– Une ordonnance par un médecin exerçant en services spécialisés en neurologie ou en centres du sommeil doit être réalisée : lors de la première prescription, à chaque modification de doses, au moins une fois par an.
– La délivrance du traitement par la pharmacie d’officine est pour une durée de 1 mois

  • Durée du traitement

– Le traitement par méthylphénidate peut être poursuivi tant que le retentissement du TDAH le justifie
– Chez l’enfant, le méthylphénidate peut être arrêté durant les vacances scolaires et les week-ends
– La narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique étant des maladies chroniques, le modafinil est en général prescrit au long cours

C) Modalités de surveillance

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance

  • Effets indésirables

> Le méthylphénidate
– diminution de l’appétit
– difficultés d’endormissement ;
– douleurs abdominales, nausées ou céphalées ;
– augmentation modérée de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle; palpitations (rarement).

> Le modafinil
– Généralement bien toléré
– Effets indésirables proches du méthylphénidate
– Réactions cutanées graves (syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique
toxique, éruption médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémique : syndrome DRESS) : rarement

Anti-thrombotique

Remarque sur les items de pharmaco
MedG n’a pas pour vocation de se substituer à une consultation du Vidal. Cependant, pour permettre aux étudiants consultant ce site d’avoir accès aux informations nécessaires à la préparation de l’ECN, les PRINCIPAUX effets indésirables, contre-indications et posologies sont référencés dans cette fiche.


ThérapeutiqueVascuCardioHémato
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 326


Dernières mises à jour
Sources


On distingue 3 classes, agissant chacune sur 1 temps de la coagulation (cf physiologie de la coagulation) :
– anti-agrégant plaquettaire : hémostase primaire
– anti-coagulant : coagulation
– thrombolytique : thrombolyse


1) Anti-aggrégant plaquettaire 0

 

Aspirine Anti-récepteur ADP Anti-GP2B3A
Molécules Aspirine Prasugrel
Ticagrelor
Clopidogrel
Abciximab
Eptifibatide
Tirofiban
Mécanisme Inhibition synthèse TxA2
Durée d’action 7j
Inhibition fixation ADP sur récepteur P2Y12
Durée d’action 7j
Inhibation directe du récepteur
Indications Prévention secondaire des maladies CV
SCA, embolie
Post-stent (jusqu’à 1 an)
AOMI, SCA
Coro à haut risque thrombotique dans le SCA ST- (SOURCE ESC)
CI (principales) Allergie
UGD évolutif
Thrombophilie
Syndrome viral de l’enfant
Grossesse (T3)
Allergie
Hémorragie évolutive
Insuffisance hépatique sévère
Allaitement
Idem thrombolyse
Effets indésirables (principaux) Allergie
Trouble digestif / gastro-toxique
Syndrome hémorragique
Syndrome de Reye 0
Allergie
Trouble digestif
Syndrome hémorragique
Céphalée, vertige 0
Thrombopénie
Allergie

Hémorragie
Posologie Curatif = 300 mg IVD
Préventif = 75-150 mg PO
Prasugrel : DC 60mg puis 10mg/j
Ticagrelor : DC 180mg puis 90 mg x2/j
Clopidogrel : DC 300-600 mg puis 75 mg
Bilan / surveillance Pré-thér. = NFS, bilan d’hémostase, bilan rénal Pré-thér. = NFS, bilan d’hémostase Pré-thér. = NFS, bilan d’hémostase


2) Anti-coagulant 0

 

HNF HBPM AVK
Molécules Héparinate Enoxaparine
Tinzaparine
Acenocoumarol
Fluindione
Warfarine
Mécanisme Inhibition AT3 (action directe) anti-IIa ++ Inhibition AT3 (action directe) anti-Xa ++ Inhibition synthèse des facteurs II – VII – IX – X (action retardée)
Indications MTEV
ACFA
Embolie (origine cardio)
MTEV En association à l’héparine si relai prévu
CI (principales) Allergie / ATCD de TIAH
Hémorragie récente
Thrombophilie
Idem HNF
IRen sévère (DFG < 30)
TC / AVC hém. récent
HTA sévère
UGD évolutif
Grossesse (T1, T3) – allaitement (sf Warfarine)
IHép / IRén sévère
Compréhension insuffisante
Effets indésirables (principaux) TIAH / allergie
Hémorragie
Ostéoporose
Hypoaldostéronisme
Cytolyse hépatique
Idem HNF Hémorragie ++
Encéphalopathie
Trouble dig / cutané
Tératogène
Posologie
Prév. = SC, 150 UI/kg/j (en 2-3 fois)
Cur. = IVSE, bolus 50UI/kg puis 20UI/kg/h
Prév. = SC, 4000UI/j
Cur. = SC, 100UI/kg x 2/j
1ères dose = 1cp/j (3/4 si vieux, IRen, Ihep) . Puis modification par 1/4 de comprimé tout les 2-3jours
Bilan : surveillance
Pré-thér. = NFS, bilan hémostase, bilan hépatique / rénal
Surv. = TCA/6h jusqu’à cible puis 1/j (si curatif) ; NFS 2x/semaine pdt 21j puis 1x/s et surv. rénale (si préventif)
Pré-thér. = NFS, bilan hémostase, bilan hépatique / rénal
Surv. = antiXa à H4 (si curatif) ; NFS 2x/semaine pdt 21j puis 1x/s et surv. rénale (si préventif)
Pré-thér. = NFS, bilan hémostase, bilan hépatique /rénal, bilan pré-transfu
Surv. = INR/2-3j jusqu’à cible puis INR 1x/sem jusqu’à stabilisation puis 1x/mois et à chaque modification

Remarques : mise en place d’un traitement anti-coagulant (TAC) au long cours

Anticoagulant initial : HBPM vs HNF
En général, HBMP (moins de TIAH) sauf en cas d’insuffisance rénale

Anticoagulant au long cours : AVK vs nouveau anticoagulant (Dabigatran, rivaroxaban et apixaban) 3
– le risque hémorragique est identique
– les AVK nécessitent une surveillance régulière de l’INR
– les nouveaux anticoagulant sont contre-indiqué / non-recommandés en cas d’insuffisance rénale, leur demi-vie est plus courte mais il n’existe pas d’antidote.
– Les anticoagulants oraux directs (inhibiteurs directs de la thrombine [anti-IIa], inhibiteurs directs du facteur Xa [anti Xa]) sont contre-indiqués chez les patients porteurs de valves mécaniques 5
– L’utilisation des anticoagulants oraux directs n’est pas recommandée chez les patients avec fibrillation atriale porteurs d’un rétrécissement mitral de sévérité moyenne ou importante. 5

« La prescription des anticoagulants oraux non AVK ne doit pas être privilégiée par rapport à celle des AVK ». Elle peut être envisagée dans les cas suivant :
– Instabilité de l’INR malgré une observance correcte
– mauvaise tolérance des AVK (à cause du médicament ou du suivi nécessaire) 3 .

Relai héparine-anticoagulant au long cours
– introduction dès J1
– arrêt de l’héparine dès 2 INR cible successif pour les AVK (min 5j)

Remarques : suivi d’un traitement anti-coagulant (TAC) au long cours

INR cible (AVK) et durée du TAC selon la situation

Pathologie Contexte INR cible Durée
MTEV cause transitoire 2,5 3 mois
MTEV cause idiopathique 2,5 6 mois
MTEV récidive 2,5 à vie
FA (toutes) 2,5 1 mois
FA CHADS-VASc élevé 2,5 à vie
Prothèse valv. bioprothèse 2,5 3 mois
Prothèse valv. mécanique 2,5-3,5
(selon cardio)
à vie

Education sous AVK. Les principaux messages sont :
– 1cp/j à heure fixe, importance de l’observance
– Connaître les urgences et la conduite à tenir
– Contrôle mensuel à noter dans le carnet
– Carte de traitement par AVK à avoir sur soi
– Pas d’auto-médication !! CI au sport dangereux et aux injections intra-musculaire
– Contraception chez les femmes en âge de procréer

AVK et chirurgie : l’arrêt des AVK se discute selon la chirurgie et le risque thrombotique

Chirurgie Risque
embolique
CAT
Mineure J-1 : controle INR
Majeure modéré J-5 : arrêt AVK sans relai
J1/J2 : reprise AVK
Majeure majeur J-5 : arrêt AVK (dernière prise)
J-3 (soir) : héparine dose curative
J-1 : hospitalisation, HBPM jusqu’au matin (ou HNF jusqu’au soir) ; +/- 5mg vit K si INR > 1,5
(source : 4)

 

Complications :
Thrombopénie immuno-allergique à l’héparine (TIAH)
Hémorragie par surdosage du TAC


3) Thrombolytique 0

 

Thrombolytique
Molécules (principales) Alteplase
Ténectéplase
Mécanisme Lyse du thombus fibrino-plaquettaire
Indications SCA ST+ avec délai de PEC en salle de coro > 2h OU délai de PEC en salle de coro > 1h30 et IdM étendu avec début des douleurs < 2h
AVC ischémique < 4h30
EP avec choc cardiogénique
CI (principales) ATCD hémorragie cérébro-méningée
AVC isch < 6 mois
TC ou hémorragie dig. < 1 mois
Chirg/trauma majeur < 3 semaine
Trouble de la coagulation
Malformation vasculaire cérébrale
Effets indésirables (principaux) Allergie
Hémorragie +++
Posologie (pour l’altéplase) Bolus 15 mg IVD puis 90 mg/2h en IVL
Bilan / surveillance Pré-thér. = NFS, bilan d’hémostase, groupage, bilan rénal et hépatique

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Addiction aux benzodiazepines

Psy – Thérapeutique
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 75


Dernières mises à jour
Sources
Sommaire

1) Généralité 1

Déf : L’addiction aux médicaments psychotropes répond à des critères spécifiques. (cf. fiche addictions). Parmi les psychotropes, les benzodiazépines et apparentés présentent un potentiel addictif très marqué.

Physiopathologie : Les benzodiazépines et apparentés sont des agonistes des récepteurs GABA-A. En thérapeutique, les benzodiazépines ont des effets anxiolytique, sédatif et hypnotique, mais également myorelaxant et anticonvulsivant.

Epidémiologie : Problème majeur de santé publique !
– 22 benzodiazépines ou apparentés sont actuellement commercialisées en France.
– En 2010, 20 % de la population française avait reçu au moins une fois une prescription de benzodiazépines ou apparentés.
– 60 % des consommateurs de benzodiazépines ou apparentés sont des
femmes.
– Durée médiane de traitement : 7 mois (50% > 2 ans)

2) Diagnostic

Le diagnostic d’addiction repose sur les critères spécifiques du CIM10

Clinique Paraclinique
Interrogatoire
Syndrome d’intoxication aigue / chronique
(sédation, ataxie)
Syndrome de sevrage
(anxiété, confusion, tremblement…)
Test sanguin ou urinaire

A ) Clinique 1

Comme pour toute addiction, on retrouve :
– des symptômes comportementaux
– une répercussion sociale et/ou médical
– des symptômes pharmacologiques (sevrage)

  • Signes d’intoxication aigüe

On retrouve :
– Sédation avec troubles de la vigilance jusqu’à coma avec mydriase0
– Ataxie, dysarthrie
– Dépression respiratoire (au stade comateux)

  • Signes d’intoxication chronique

On retrouve les signes relatifs aux complications

  • Syndrome de sevrage

Toute prescription prolongée de benzodiazépines expose en cas d’arrêt brutal à un risque de syndrome de sevrage. Apparition des troubles pendant la réduction de la posologie et jusqu’à quelques jours après la dernière prise.

Signes neuropsy :
– confusion, hallucination (assez spécifiques)
– troubles de vigilance, convulsions, incoordination motrice, coma (rares)

Signes physiques : (fréquents)
– Tremblements
– Anxiété
– Insomnie
– Céphalées

B ) Paraclinique 2

Le diagnostic d’addiction est clinique.

Une consommation aigüe (+/- récente) peut être détectée par un test sanguin ou urinaire. La détection peut se faire soit de manière qualitative (screening), soit de manière quantitative (mesure du taux précis). La durée de positivité dépend du type de consommation et du test, elle est présenté dans le tableau ci-dessous :

Test Durée de présence
Sanguin  6-48 heures
Urinaire
1-5 semaines

C ) Diagnostic différentiel 0

Autres addictions
Syndrome d’intoxication aigue
Syndrome de sevrage

3) Evolution 1

  • Complications non psychiatriques

Intoxication aigüe
– décès par surdosage
– accident, agression…
– chute (personnes âgées)

Usage prolongé :
– augmentation du risque de démence type Maladie d’Alzheimer (débattu)

  • Complications psychiatriques

Majoration de symptômes psy  : anxiété, dépression, idée suicidaire

4) PEC 1

A ) Bilan

Bilan de la dépendance : histoire, parcours de soins, co-dépendances

Bilan des complications psychiatriques ou non

Recherche de comorbidités :
– trouble dépressif caractérisé
– trouble anxieux
– autres addictions

B ) Traitement

  •   Stratégies d’arrêt encadré des benzodiazépines ou « sevrage » :

Le sevrage aux benzodiazépines se fait lentement sur plusieurs semaines / mois par diminution de la posologie. Il n’existe pas de schéma consensuel. Il peut être ambulatoire (situation la plus fréquente) ou hospitalier.

Critère d’hospitalisation (=évaluation de la difficulté d’arrêt des BZD) :
– doses très élevées de benzodiazépines
– insomnie sévère
– dépendance à l’alcool et autre substance psychoactive
– troubles psychiatriques sévères
– antécédents de syndrome de sevrage sévère et convulsions

Modalité du sevrage en ambulatoire : Au cours de chaque consultation, il faut :
– repérer les symptômes de sevrage ou des symptômes nouveaux
– évaluer l’adhésion au protocole d’arrêt
– rechercher une consommation addictive associée (ou majorée)
– titrer la réduction de posologie (demander au patient de ramener les comprimés non utilisés ++)
– réaliser un renforcement positif du patient en cas de diminution régulière de posologie.

« Stratégie de réduction des dommages et des risques » :
⇒ L’obtention d’une diminution de la posologie doit déjà être considérée comme un résultat favorable.
⇒ La réduction de la posologie est déjà un facteur pronostic favorable à l’arrêt de la consommation lors d’une tentative d’arrêt ultérieure.
⇒ Si la stratégie d’arrêt échoue, encourager le patient à recommencer ultérieurement après évaluation des raisons de l’échec.

C ) Prévention

Il existe des Références Médicales Opposables pour la prescription de benzodiazepine !

RMO Benzodiazepine

– Toujours rechercher la posologie minimale efficace
–  Pas d’association entre deux anxiolytiques dans le traitement de l’anxiété
–  Pas de prescription de benzodiazépines à visée anxiolytique au-delà d’une durée de 12 semaines
–  Pas d’association entre deux hypnotiques dans le traitement de l’insomnie
–  Pas de prescription de benzodiazépines (ou apparentés) à visée hypnotique supérieure à 4 semaines.

⇒ L’information et l’éducation thérapeutique du patient sont primordiales