Orbitopathie dysthyroïdienne

Ophtalmologie 
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 240


Dernières mises à jour
 – Octobre 2019 : relecture, publication (Beriel
– Octobre 2018 : création de la fiche (Vincent)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1  : COUF 4e édition 2017 – item 240 (Référentiel des enseignants d’Ophtalmologie)

1) Généralités 1

Déf : atteinte des muscles oculomoteurs et de la graisse orbitaire dans le cadre d’une pathologie thyroïdienne.

Epidémiologie 25% des personnes atteintes de la maladie de Basedow développent une orbitopathie. 

Etiologies :
maladie de Basedow +++
thyroïdite de Hashimoto plus rarement

 

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Thyrotoxicose (si Basedow)
Exophtalmie, rétraction palpébrale avec œdème des paupières, diplopie 
TDM, IRM

A ) Clinique

  • Anamnèse

– Le tabagisme est un facteur de risque et un facteur d’aggravation fortement impliqué.
– L’orbitopathie peut survenir en même temps que l’hyperthyroïdie (80% des cas), avant (10% des cas) ou après (10% des cas).

Signes fonctionnels : signes de thyrotoxicose (ou d’hypothyroïdie su Hashimoto sauf phase initiale ).

  • Examen physique

Signes cliniques 

> Signes oculaires : exophtalmie mesurée par l’ophtalmomètre de Hertel
– bilatérale dans 75% des cas, symétrique ou non ;
– axile, non-pulsatile, réductible et indolore ;
– l’ophtalmométrie est > 21 mm en cas d’exophtalmie.

> Signes palpébraux : 
– rétraction de la paupière supérieure ou inférieure avec asynergie oculopalpébrale vers le bas (la paupière supérieure ne descend pas correctement dans le regard vers le bas) ;
– œdème inflammatoire ou non des paupières ; 
– diminution de la fréquence du clignement.

> Trouble oculomoteur : myosite (droit inférieur +++, droit médial ++) se manifestant par une diplopie.

B ) Paraclinique

TDM et IRM de l’orbite sont complémentaires : pour conforter le diagnostic d’exophtalmie, son type (musculaire et/ou graisseux) et pour objectiver les rapports entre les nerfs optiques et les muscles à l’apex orbitaire.

C ) Diagnostic différentiel

Autres causes d’exophtalmie : le plus souvent unilatérale
– infection orbitaire
– fistule artério-caverneuses
– tumeurs et orbitopathies inflammatoires 

 

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

On distingue 2 classifications : NOSPECS qui prend en compte la gravité de l’affection, et le CAS (Clinical Activity Score) qui oriente sur l’intérêt d’un traitement anti-inflammatoire.

  • NOSPECS

Orbitopathie discrète si score < 3, modérée si 3-5 et grave si score > 5.

Point 0 1 2 3
Aucun signe        
Signes palpébraux        
Atteinte des tissus mous Non Minime Modérée  Importante
Exophtalmie < 17 mm 17 – 22,5 mm 23 – 25 mm > 25 mm
Trouble oculomoteur Aucune gêne gêne rare gêne fréquente gêne permanente
Kératite Non Kératite ponctuée Ulcère Nécrose
Neuropathie compressive Non AV = 0.63-0.5 AV = 0.4-0.1 AV < 0.1
  • CAS

Inflammation oculaire si score ≥ 3. Chaque signe compte pour 1 point.
– Douleurs spontanées rétro-oculaires ;
– douleurs lors des mouvements oculaires ;
– rougeur de la paupière (pseudo-blépharite) ;
– rougeur de la conjonctive ;
– chémosis ; 
– œdème de la paupière ;
– œdème de la caroncule et/ou du semi-lunaire.

B) Complications

Atteinte cornéenne +++ : liée à l’exophtalmie et à la rétraction palpébrale, de la kératite simple à l’ulcération cornéenne.

Neuropathie optique compressive (3%) : secondaire à une compression directe des muscles de l’apex ou une hyperpression orbitaire par manque de place dans l’orbite.

 

4) PEC 1

A ) Bilan initial

  • Bilan étiologique
Bilan étiologique
TSH, T4, Ac anti-récepteur de la TSH ;
anti TPO ± Tg si suspicion de thyroïdite de HASHIMOTO 0
  • Bilan de gravité
Bilan des complications
examen cornéen et pupillaire ;
champ visuel, vision des couleurs et PEV (recherche d’une neuropathie optique)

B ) Traitement

  • Mesures communes

– Sevrage tabagique +++ ; 
– traitement étiologique (attention, l’iode radioactif – IRAthérapie – peut aggraver ou induire l’orbitopathie !)

  • PEC médicale (formes non-compliquées 0)

– Traitement oculaire local à visée symptomatique (substituts lacrymaux) ; 
– prismes si diplopie avec trouble oculomoteur modéré ;
– sélénium : formes modérées à sévères d’orbitopathie de la maladie de Basedow ;
– bolus de méthylprednisolone : si CAS ≥ 3/7 (bolus tous les 15j pendant 3 mois) ;
– radiothérapie externe en cas de corticorésistance.

  • PEC chirurgicale

– Chirurgie de décompression orbitaire : os ± graisse (lipectomie) ;
– chirurgie des muscles oculomoteurs : si la diplopie ne peut pas être appareillée par prismes ;
– chirurgie des paupières : rétraction palpébrale

  • PEC des formes compliquées  (atteinte cornéenne, neuropathie optique)

Bolus de méthylprednisolone forte dose et/ou décompression orbitaire.

 

Insuffisance surrénale aiguë

Endocrinologie Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 243


Dernières mises à jour
– Août 2019 : Relecture de la fiche avec le référentiel des enseignants d’Endocrinologie CEEDMM 3e édition 2016 – modifications mineures et ajout du référentiel des enseignants de Pédiatrie CNPU 7e édition 2017 : tableau clinique en période néonatale et chez le nourrisson (Beriel)
– Mars 2018 : modifications de forme (Vincent)
– Septembre 2016 : création de la fiche (Vincent)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEEDMM 3e édition 2016 – item 243 (référentiel d’endocrinologie)
1B : CNPU 7e édition 2017 – item 243 


1) Généralité 1A

Déf : insuffisance aiguë en hormones surrénaliennes

Etiologies : cf étiologies des insuffisances surrénales chroniques.

Les causes génétiques et hémorragiques se révèlent souvent d’emblée par l’épisode aigu. Toute pathologie intercurrente à l’insuffisance surrénale lente peut être à l’origine d’une décompensation, la liste des facteurs de décompensation est donc très longue (vomissements, infections, tout geste invasif, stress psychique intense…)

2) Diagnostic 1A

Clinique Biologique
Insuffisance surrénale connue ou diagnostic réalisé APRES traitement !
Déshydratation extracellulaire Dosages hormonaux

A ) Clinique

Anamnèse : souvent insuffisance surrénale lente sous-jacente

Examen physique
Signes de DEC, hypotension voire collapsus
– Anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdo, diarrhée ++
– Confusion, céphalées, crises convulsives, coma
– Douleurs musculaires diffuses, céphalées
– Hyperthermie

> En période néonatale et chez le nourrisson 1B
– Signes liés à un déficit de glucocorticoïdes : Hypotonie, convulsions, ictère cholestatique persistant, hypotension artérielle
– Signes liés à un déficit de minéralocorticoïde : mauvaise prise pondérale, non reprise du poids de naissance, difficultés à téter, vomissements, déshydratation, collapsus cardiovasculaire

B ) Paraclinique

Anomalies biologiques en cas d’insuffisance surrénale aiguë
– Hémoconcentration, hyperkaliémie (si Addison)
– Hyponatrémie, hypoglycémie
– Acidose métabolique
– Anémie, hyperlymphocytose, hyperéosinophilie
– Hypercalcémie de concentration, rarement hyperCa vraie

3) PEC 1A

A ) Traitement

Dès que le diagnostic est évoqué, urgence absolue +++, le traitement reste à adapter en fonction de la situation.

> Hydrocortisone : dose initiale 100 mg IV ou IM ou SC (cf éducation thérapeutique), puis 100 mg/j (jusqu’à 600 mg/j dans les formes sévères 0) en continu à la seringue électrique ou 50 mg IM toutes les 6h.

> Transfert en réanimation

> Correction des troubles hydro-électrolytiques (remplissage vasculaire ± vasopresseurs, correction glycémique, kaliémique et natrémique si besoin)

> Après l’épisode aigu, tripler la dose d’hydrocortisone (minimum 60 mg/j en 3-4 fois) puis retour progressif à la posologie de base en quelques jours

B ) Surveillance

Elle concerne les paramètres habituels en réanimation et surtout le ionogramme, à répéter au bout de 4-6h en l’absence de normalisation.

Insuffisance surrénale chronique

Endocrinologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 243


Dernières mises à jour
– Août 2019 : Relecture de la fiche avec les référentiels des enseignants d’Endocrinologie CEEDMM 3e édition 2016 et de Pédiatrie CNPU 7e édition 2017 – modifications mineures (Beriel)
– Mars 2018 : ajout des données du référentiel de pédiatrie, modifications de forme (Vincent)
– Septembre 2016 : création de la fiche (Vincent)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEEDMM 3e édition 2016 – Item 243 (référentiel d’endocrinologie)
1B : CNPU 7e édition 2017 – item 243 (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers la précédente édition)


1) Généralité 1A

Déf :  Carence chronique en hormones surrénaliennes (schématiquement cortisol et DHEA ± aldostérone).

Epidémiologie 
– Prévalence : 1/10 000

Etiologies

> Insuffisance surrénale primaire (maladie d’Addison) : déficit en cortisol et aldostérone, ACTH élevé

Etio Clinique Paraclinique
Origine auto-immune 80% (isolée, PEAI type I ou type II) Terrain : femme adulte
± MAI associées (thyroïdites, diabète type I, insuffisance ovarienne, MICI…)
TDM : atrophie surrénale
Ac anti-21-hydroxylase
Tuberculose surrénalienne bilatérale Transplantation, immunodéprimé TDM : grosses surrénales puis atrophie ± calcifications
VIH Infections opportunistes ou pathologie maligne Sérologie
Métastases surrénaliennes bilatérales Tumeur primitive pulm, dig, rein, sein, ORL TDM
Hyperplasie congénitale des surrénales 1/15.000 (bloc enzymatique : déficit en 21-hydroxylase 95%) 1B Insuffisance surrénale néonatale avec hyperandrogénie
Chez la fille : hypertrophie clitoridienne sans testicules
Dépistage néo-nat systématique : 17-OH-progestérone très élevée (précurseur s’accumulant en amont de la 21OHase 0)
Un dosage normal en 17OH-progestérone n’élimine pas le diagnostic
Adrénoleucodystrophie Liée à l’X, début enfant/jeune adulte
Troubles neuro variables
(parfois mutation identifiée)
Hypoplasie congénitale des surrénales (rare) 1B
Autres * (selon cause) (selon cause) 

* Autres causes d’insuffisance surrénale primaire :
– Iatrogène : surrenalectomie, anticortisoliques (mitotane, kétoconazole, métyrapone), accident des anticoagulants
– Lymphome primitif surrénalien
– Maladie infiltrative (sarcoïdose, amylose), cause vasculaire (nécrose surrénalienne par choc, thrombose veineuse…)

> Insuffisance surrénale secondaire (insuffisance corticotrope) : déficit en cortisol isolé, ACTH bas

Etio Clinique Paraclinique
Arrêt d’une corticothérapie Interrogatoire : rechercher toutes les voies d’administration possibles
dose supra-physiologique > 3 semaines
Atteinte hypophysaire* Autres insuffisances hypophysaires  IRM

*Causes d’atteinte hypophysaire :
Adénome hypophysaire ou autre tumeur compressive
– Hypophysite auto-immune
– Granulomatoses (sarcoïdose, amyloses…)
– Trauma, chirurgie, radiothérapie…
– Syndrome de Sheehan : nécrose hypophysaire sur choc hypovolémique du post-partum

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
AEG, déficit en DHEA
Addison : + mélanodermie, hypotension
Insuffisance corticotrope : + pâleur
Déficit en cortisol
Addison : ACTH élevée, hypoaldostéronémie
Insuffisance corticotrope : ACTH normale/basse, aldostérone normale

A ) Clinique

> Signes du déficit en cortisol : communs mais plus marqués dans la maladie d’Addison
– AEG +++, syndrome dépressif
– Nausées ± vomissements, douleur abdo
– Hypoglycémie rarement symptomatique chez l’adulte en dehors des poussées aiguës

> Signes d’hypoaldostéronisme (Addison seulement) : signes d’hyperkaliémie, hypotension

> Signes liés à l’ACTH : mélanodermie dans l’Addison / pâleur dans l’insuffisance corticotrope

> Signes du déficit en DHEA : s’expriment chez la femme par une dépilation

En pédiatrie, on observe plus fréquemment des hypoglycémies, ou un ictère cholestatique chez le nourrisson.

B ) Paraclinique

  • Signes d’appel biologiques de la maladie d’Addison

Iono normal ou signes d’hypoaldostéronisme (hypoNa, hyperK, acidose métabolique)

Anémie normochrome, normocytaire ; leucopénie et hyperéosinophilie

  • Confirmation du diagnostic et orientation

Les seuils sont présentés à titre indicatifs, ils varient selon les laboratoires ++

> Déficit en cortisol : la sécrétion nychtémérale du cortisol rend l’interprétation de son dosage difficile. Plusieurs techniques existent, et les valeurs varient selon les laboratoires, mais certains sont plus simples à mettre en œuvre.

Cortisolémie (à 8h du matin)  : confirme l’insuffisance surrénale si < 50 ng/mL, l’élimine si >180 ng/mL. Ne pas interpréter les valeurs intermédiaires !

Test au synacthène : cortisol < 180 ng/mL

Test à la métopirone, test d’hypoglycémie insulinique (en milieu spécialisé)

Notes :
– Seuils plus élevés chez la femme enceinte/sous oestro-progestatifs (augmentation de protéine porteuse)
– Répéter les dosages chez le nouveau-né ou le nourrisson (absence de rythme circadien)

> ACTH sanguine à 8h : > 100 pg/mL dans la maladie d’Addison, normale/basse dans l’insuffisance corticotrope

> Aldostérone et rénine : découplées dans la maladie d’Addison (rénine élevée), ou toutes les deux normales/basses dans l’insuffisance corticotrope

3) Evolution 1A

Insuffisance surrénale aiguë

4) PEC 1A

A ) Traitement

Il faut démarrer le traitement dès qu’on suspecte une insuffisance surrénale, sans attendre les résultats biologiques ++

> Traitement substitutif
– Glucocorticoïde : hydrocortisone 15-25 mg/j, en 2-3 prises (dose plus élevée le matin)
– ± Minéralocorticoïde (fludrocortisone 50-150 µg/j) dans la maladie d’Addison
– ± DHEA ssi insuffisance ovarienne associée 0
– Supplémentation sodée les 1ers mois de vie en cas d’insuffisance surrénale congénitale 1B

> Traitement étiologique

> Education thérapeutique
– Garder sur soi sa carte d’insuffisance surrénale et le matériel nécessaire en cas d’urgence
– RHD : régime normosodé, CI aux laxatifs et diurétiques
– Identifier les situations à risque, les signes d’alerte
– Connaître l’importance du traitement (à vie++), savoir l’adapter
– Apprendre à s’injecter l’hydrocortisone 100 mg sous-cutanée si 2 vomissements/diarrhées dans la même demi-journée ou troubles de la conscience

B ) Suivi

Clinique surtout : fatigue, poids, PA 1A, 1B, croissance staturo-pondérale chez l’enfant 1B

Biologique : ionogramme sanguin, le dosage de la rénine peut aider à adapter un traitement par fludrocortisone. Dosages hormonaux inutiles dans le suivi

Ostéoporose

RhumatoEndocrinoGériatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 124

Dernières mises à jour
– Août 2019 : création de la fiche (Vincent)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : COFER 6e édition 2018 – item 124 (référentiel de rhumatologie)
1B : CEEDMM 3e édition 2015 – item 124 (référentiel d’endocrinologie)

Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 1A

Définition (OMS) : maladie généralisée du squelette, caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse, responsable d’une fragilité exagérée et donc d’un risque élevé de fracture.

L’ostéoporose a donc avant tout une définition ostéodensitométrique (après avoir éliminé une autre cause de déminéralisation, cf. Diagnostics différentiels)
– N : T-score ≥ -1
– Ostéopénie densitométrique : -1 > T-score > -2,5
– Ostéoporose densitométrique : T-score ≤ -2,5
– Ostéoporose sévère ou confirmée : T-score ≤ -2,5 et présence d’au moins 1 fracture

Note : théoriquement, cette définition est limitée aux femmes caucasiennes ménopausées.
– Avant la ménopause et chez l’homme jeune, la densité s’interprète en fonction du Z-score
– Chez l’homme > 50 ans : T-score ≤ -2,5, avec normes masculines

Physiopathologie
– La carence oestrogénique joue un rôle déterminant dans les 2 sexes, par accélération du remodelage osseux, notamment augmentation de la résorption
– La diminution progressive de l’imprégnation androgénique de l’andropause joue également un rôle chez l’homme
– Autres facteurs modulant le remodelage osseux : génétique, activité physique en charge ou immobilisation / alitement, causes secondaires par des mécanismes très divers (carence en vitamine D…)

Epidémiologie
– Femmes : la prévalence densitométrique augmente à partir de 50 ans, 40 % après 65 ans, 70 % après 80 ans, 40 % des femmes ménopausées
– Hommes : prévalence de 15 % après 50 ans
– L’incidence des fractures augmente de façon exponentielle après 50 ans, les fractures ostéoporotiques sont 3x plus fréquentes chez la femme que chez l’homme
– Les zones fracturaires les plus fréquentes sont le poignet, le rachis et l’extrémité supérieure du fémur (FESF)

Etiologies : de manière un peu artificielle, il est habituel de distinguer l’ostéoporose primitive, plus fréquente chez la femme, des ostéoporoses secondaires (50 % des cas chez l’homme). Les causes peuvent être intriquées.

Etiologies des ostéoporoses secondaires 1B

Groupe Etiologies
Pathologies endocriniennes Hypogonadisme (causes chez la femme : cf. Aménorrhée)
Syndrome de Cushing
Hyperthyroïdie
Hyperparathyroïdie
Diabète de type 1 et 2
Pathologies digestives Malabsorption
Entécolopathie inflammatoire chronique
Cirrhose biliaire primitive
Chirurgie bariatrique
Pathologies générales Polyarthrite rhumatoïde
Polyarthrite ankylosante
Lupus érythémateux disséminé
Myélome multiple
Mastocytose
Insuffisance rénale, hémodialyse chronique
Causes génétiques Ostéogénèse imparfaite
Mutation du récepteur aux oestrogènes ou du gène de l’aromatase (chez l’homme)
Homocystinurie
Hémochromatose 1A
Marfan, Ehler-Danlos 0
Causes médicamenteuses Corticothérapie
Hormones thyroïdiennes à dose freinatrice
Agonistes du GnRH
Inhibiteurs de l’aromatase (cancer du sein) 1A
Anti-androgènes (cancer de la prostate) 1A
Thiazolidinediones
Anticonvulsivants
Anticalcineurines (ciclosporine A, tacrolimus)
Chimiothérapie
Héparines non-fractionnées, HBPM 1A
IRS
IPP
Antirétroviraux
Autres causes Toxiques : alcool, tabac
Hypercalciurie
Immobilisation prolongée, troubles neuromusculaires
VIH


2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
FdR de fracture ostéoporotique
Fracture non-traumatique
Absorptiométrie biphotonique (DXA) : diminution de la DMO

A ) Clinique

FdR individuels de fracture ostéoporotique (en dehors des causes secondaires décrites partie 1)
– Age élevé, origine caucasienne
– Mauvais état général : IMC < 19, > 3 maladies chroniques
– Ménopause avant 40 ans, aménorrhée primaire ou secondaire
– ATCD personnel de fracture, ATCD familial de fracture par fragilité osseuse
– FdR de chute du sujet âgé (diminution de l’acuité visuelle…)

Fracture ostéoporotique
– Une diminution de taille ≥ 4 cm est un signe d’appel des fractures vertébrales, passant souvent inaperçues (tx de consultation ≈ fréquence des douleurs aiguës = 50%)
– La moitié des fractures ostéoporotiques surviennent sur une simple ostéopénie en DXA
– En pratique, toute fracture survenant à basse cinétique après 50 ans doit faire évoquer une ostéoporose, sauf pour les localisations suivantes : fractures du crâne et de la face, du rachis cervical, des 3 premières vertèbres thoraciques, des doigts et orteils

NB 1B : les fractures concernent le plus souvent l’os trabéculaire (corps vertébraux, côtes, radius) que l’os cortical, sauf dans les ostéoporoses secondaires à une hyperthyroïdie ou une hyperparathyroïdie.

B ) Paraclinique

  • Absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DXA)

Examen durant qq minutes, à faible irradiation, avec mesure précise (5-8 % d’erreur) et reproductible (1-3%). Il s’agit de l’examen de référence pour la mesure de la densité minérale osseuse (DMO).

Résultats : cf. définitions
– Densité minérale osseuse (DMO en g/cm³)
– Z-score (nb d’écart-types à la moyenne des adultes de mm sexe et âge)
– T-score (nb d’écart-types à la moyenne des adultes jeunes de mm sexe)
– Faux négatifs dans certaines lésions arthrosiques, perte de performances au niveau lombaire après 65-70 ans, la DMO fémorale devient la plus fiable après cet âge

Le remboursement de cet examen par la sécurité sociale n’est possible que dans des indications précises, présentées dans le tableau suivant.

1er examen quel que soit l’âge et le sexe 1er examen chez la femme ménopausée 2e examen

Signe d’ostéoporose : fracture vertébrale ou périphérique sans trauma évident

Pathologie ou ttt inducteur
– Corticothérapie ≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone > 3 mois
– Hypercorticisme
– ATCD d’hypogonadisme prolongé
– Hyperthyroïdie évolutive non-traitée
– Hyperparathyroïdie primitive
– Ostéogénèse imparfaite

± ATCD de chute dans la dernière année 0

Idem population générale + indications supplémentaires
– ATCD familial au 1er degré de FESF non-traumatique
– IMC < 19
– Ménopause précoce

Arrêt d’un traitement anti-ostéoporotique (sf arrêt précoce pour événement indésirable)

Réévaluation à 3-5 ans (selon l’apparition de nouveaux FdR) d’une DXA normale ou montrant une simple ostéopénie, chez une femme ménopausée n’ayant pas de fracture ostéoporotique

Note : la mesure de la DMO (sur signe d’appel radiologique ou FdR) permet de faire le diagnostic avant la survenue d’une fracture.

  • Autres examens complémentaires

Les radiographies standard peuvent aider à affirmer la nature ostéoporotique d’une fracture : plusieurs arguments au rachis (sans qu’aucun ne soit totalement spécifique)
– Fracture sous la 3e vertèbre dorsale
– Absence d’ostéolyse – signe du puzzle (on peut suivre la corticale sur toute sa longueur, bien qu’elle soit fracturée)
– Respect du mur vertébral postérieur et de l’arc postérieur, en particulier les pédicules

Les autres examens complémentaires permettront la recherche d’une cause d’ostéoporose secondaire et surtout l’élimination d’une autre cause de fragilité osseuse (cf. Bilan).

C ) Diagnostic différentiel

Autres ostéopathies fragilisantes avec diminution de la DMO
– Ostéomalacie (dépistage d’une carence en vitamine D, confirmation par biopsie osseuse)
– Affections malignes osseuses : métastases, myélome (en particulier sa forme « déminéralisante diffuse »)


3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Evolution de la DMO au cours de la vie : dans les 2 sexes, le pic de masse osseuse est atteint en fin de croissance (entre 20 et 30 ans), la variance de masse osseuse s’explique par des facteurs génétiques (70-80%) et autres (activité physique, puberté, apports calciques). La perte osseuse trabéculaire moyenne entre 20 et 80 ans atteint 40 % chez la femme, et 25 % chez l’homme.

Chez la femme, la perte osseuse débute quelques années avant la ménopause, et s’accélère nettement avec la carence oestrogénique. La perte est rapide (-2 à 3 % / an) durant 3-5 ans puis tend à s’atténuer, elle prédomine pour les sites riches en os trabéculaire.

Chez l’homme, la perte osseuse liée au vieillissement est linéaire, avec 2 mécanismes souvent associés : faible pic de masse osseuse en fin de croissance et perte osseuse accrue à l’âge adulte.

B) Complications

Fractures (cf. items 359 et 360)

On distingue des fractures sévères et non-sévères (guidant l’indication ou non d’un traitement dans certains cas)
– Sévères : vertèbre, FESF, FESH, 3 côtes simultanées, fémur distal, tibia proximal, bassin
– Non-sévères : poignet, cheville…


4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan initial (recherche d’ostéoporose secondaire ou de différentiel) : pas de consensus

Bilan initial d’une ostéoporose
Imagerie : radiographies standard ± TDM, IRM à la recherche d’une origine non-ostéoporotique (tumorale +++) de la / des fracture(s)
Biologie
– Recherche d’une ostéopathie maligne (myélome, méta) : hémogramme, EPP, CRP, bilan phospho-calcique avec 25OH-D3, fonction rénale
– Dans un 2e temps : ± recherche d’une cause endocrinienne (PTH, TSH, cortisolurie des 24h, CST, testostéronémie chez l’homme), d’une malabsorbtion intestinale (Ac de la maladie coeliaque), d’une mastocytose…
Biopsie osseuse (rarement nécessaire) avec double marquage à la tétracycline : indications
– Ostéoporose fracturaire avec DMO peu abaissée en l’absence de cause retrouvée
– Sujet jeune
– Incertitude diagnostique
– Suspicion d’ostéomalacie

Note : les marqueurs biologiques du remodelage osseux (formation : ostéocalcine, PAL osseuses, P1NP ; résorption : télopeptides du collagène = CTX) n’ont pas leur place dans le diagnostic ni dans le bilan initial de l’ostéoporose. Ces marqueurs peuvent être utiles en cas de traitement anti-résorbeur dans 2 circonstances : amélioration de l’estimation du risque fracturaire ; et suivi à court terme (qq mois) des traitements.

Score FRAX
– Outil proposé par l’OMS pour quantifier le risque de fracture majeure (≠ fractures sévères!) : FESF, humérus, poignets, fractures vertébrales cliniques
– Utile chez des patients aux ATCD de fracture non-sévère ou ayant une DMO > -3, chez qui la décision de traitement dépendra de ce score

Bilan dentaire (panoramique) pré-biphosphonates ou dénosumab

B ) Traitement

  • Mesures générales et préventives (systématiques)

RHD
– Apports en calcium et vitamine D : alimentaires (Ca 1 g/j), médicamenteuse si besoin. Privilégier les laitages allégés en cas de régime hypocholestérolémiant ou hypocalorique, penser aux eaux fortement minéralisées
– Activité physique régulière en charge
– Lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme

Prévention des chutes : fondamental chez les patients les plus âgés
– Repérer les « chuteurs » : affections neurodégénératives, médicaments (anti-hypertenseurs, BZD…), troubles visuels (cataracte), mauvais chaussage, obstacle dans l’habitat…
– Lutte contre ces FdR, ateliers « équilibre », « protecteurs de hanche » pour des patients institutionnalisés d’efficacité débattue

  • Traitements médicamenteux

> Classes thérapeutiques

Note : les médicaments anti-ostéoporotiques diminuent le risque de fracture vertébrale de 40 à 70 % (selon la molécule et la gravité de l’ostéoporose), et le risque de fracture périphérique de 30 à 40 %.

Médicaments freinant la résorption osseuse

Classe THM (cf. Ménopause) Raloxifène Biphosphonates Dénosumab
Mécanisme Action oestrogénique 0 SERM (modulateur R oestrogènes) Anti-ostéoclastique Ac anti-RANKL
Indication Troubles climatériques chez la femme ménopausée de 50 à 60 ans Pas après 70 ans 0 Ostéoporose post-ménopausique sévère en 1e intention Ostéoporose post-ménopausique sévère en 2e intention
Préventif chez l’homme traité par antiaromatases
Prescription 60 mg / j (PO 0) Alendronate : 70 mg / 7j PO
Risédronate : 35 mg / 7j PO
Ibandronate : 150 mg / mois PO ou 3 mg / 3 mois IV
Zolédronate : 5 mg / an IV
60 mg / 6 mois SC
CI ATCD thrombo-embolique ATCD d’oesophagite
Hypocalcémie
Foyer infectieux dentaire non-traité (ostéonécrose)
Insuffisance rénale stade 4-5 0
Hypocalcémie !
Foyer infectieux dentaire non-traité (ostéonécrose)
Insuffisance rénale stade 5 0
Autres précisions Pas d’efficacité prouvée sur les fractures non-vertébrales
Peut accentuer des bouffées de chaleur
Diminue le risque de cancer du sein
Pas d’efficacité prouvée de l’ibandronate sur les fractures non-vertébrales
Prise le matin à jeûn avec un grand verre d’eau, en dehors de toute prise alimentaire, médicamenteuse ou calcique
Ne pas se coucher dans les 30 min suivant la prise

Médicament stimulant la formation osseuse = tériparatide
– Fragment recombinant 1-34 de la parathormone
– Réservé aux formes sévères, remboursement ssi 2 fractures vertébrales prévalentes
– Prescription : 20 µg/j voie SC pendant 18-24 mois (remboursé 18 mois)
– CI : hypercalcémie, maladies métaboliques osseuses (dont hyperparathyroïdie primitive, maladie de Paget), élévation inexpliquée des PAL, ATCD de radiothérapie, tumeur osseuse ou métastase

> Indications : selon le T-score, le caractère sévère ou non de la / des fractures (cf. complications), et l’avis d’un spécialiste (score FRAX notamment)

Absence de fracture Fracture non-sévère Fracture sévère
T-score > -1 0 0 Avis spécialiste
-1 > T-score > -2 Avis spécialiste Traitement d’emblée
-2 > T-score > -3 Avis spécialiste Traitement d’emblée
-3 > T-score Traitement d’emblée

Au cours de la corticothérapie prolongée
– Supplémentation en calcium et vitamine D, DXA en début de traitement
– Après 50 ans (qq soit le sexe) : biphosphonates ou tériparatide si la dose de prednisone est ≥ 7,5 mg/j, si ATCD de fracture à basse énergie, si le sujet a ≥ 70 ans ou en cas de T-score < -2,5 à l’un des sites mesurés

Ostéoporose masculine : seuls l’alendronate, le risédronate, le zolédronate et le tériparatide font l’objet d’une AMM pour les hommes en France.

Gynécomastie

Endocrinologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 244


Dernières mises à jour
– Juillet 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants d’Endocrinologie CEEDMM 3e édition 2016 (Beriel)
– Septembre 2016 : création de la fiche (Vincent)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEEDMM 3e édition 2016 – item 244 (référentiel des enseignants d’endocrinologie)


1) Généralité 1

Déf : hyperplasie du tissu glandulaire mammaire liée à une augmentation du rapport œstrogènes/testostérone sanguin.

Physiopathologie : Le tissu mammaire de l’homme dispose des mêmes potentialités de développement avec celle de la femme. Son absence de développement est lié d’une part à l’absence de stimulation par les œstrogènes normalement produits en faible quantité et d’autre part à l’action antagoniste de la testostérone. Ainsi, en cas d’augmentation de la quantité d’œstrogènes et/ou de diminution de celle de testostérone, il se produit une gynécomastie. Plus que le rapport des hormones totales, c’est le rapport de la testostérone libre à l’œstradiol libre qui conditionne la survenue d’une gynécomastie. Etant donné que les deux hormones circulent en partie sous forme libre et en partie sous forme liée à la TeBG (TestoSterone-estradiol Binding Globulin, ou SHBG,Sex Hormone Binding Globulin), les variations des concentrations de TeBG sont aussi susceptibles d’influencer le rapport testostérone libre sur œstradiol libre et donc de favoriser une gynécomastie.

Etiologies

  • Causes endocriniennes
Etio Clinique Paraclinique
Hyperthyroïdie Signes de thyrotoxicose TSH effondrée
Hypogonadisme périphérique ou insuffisance testiculaire (Klinefelter XXY ++) ± signes d’insuffisance gonadique, diminution de volume des gonades Testostérone basse
FSH et LH élevées
Caryotype (Klinefelter XXY)
Hypogonadisme d’origine hypothalamique ou hypophysaire Testostérone basse
FSH et LH normales/basses, prolactine élevée
IRM cérébral
Tumeur à oestrogènes (testiculaire ou surrénalienne) Echo testiculaire ++
Oestradiol > 40 pg/mL
Tumeur à hCG (trophoblastique, testiculaire…) hCG élevé
Echo testiculaire, TDM cérébral
Résistance aux androgènes Hypogonadisme Testostérone élevée
LH élevée
  • Autres
Etio Clinique Paraclinique
Insuffisance rénale chronique Créatininémie
Cirrhose Signes d’hypogonadisme Bilan hépatique
Médicaments *
Gynécomastie idiopathique

*Médicaments responsables de gynécomastie :
– Traitements hormonaux et antihormonaux : andro/oestrogènes, spironolactone
– Psychoactifs : neuroleptiques, phénothiazines, antidépresseurs tricycliques
– Chimiothérapie anticancéreuse
– ATB et antirétroviraux : isoniazide, kétoconazole, didanosine, indinavir…
– antiulcéreux et antiacides (cimétidine, oméprazole, ranitidine)
– médicaments cardiovasculaires (Digitoxine, amiodarone, captopril, enalapril, alpha-méthyl-dopa, nifédipine, nicardipine) ; toxiques et stupéfiants : alcool, cannabis, héroïne, amphétamines) : Il s’agit là de substances dont le niveau de preuve de leur implication est faible.

Note : l’hyperplasie n’est pas toujours pathologique, il n’est en général pas nécessaire d’explorer autour de 3 périodes
– nouveau-né (oestrogènes transplacentaires) pour 2/3 d’entre eux
– entre 10 et 20 ans, avec un pic à 13 ans
– après 65 ans

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Palpation mammaire Mammographie

A ) Clinique

Palpation mammaire : tissu ferme ou rugueux, mobile, arrondie, centré par le mamelon

B ) Paraclinique

Mammographie : opacité nodulaire ou triangulaire, étoilée

C ) Diagnostic différentiel

Adipomastie ++ : prolifération graisseuse

Cancer du sein
– Rare chez l’homme
– Palpation : masse excentrée, dure, fixée au plan profond ± déformation du mamelon voire écoulement sanglant

3) PEC 1

A ) Bilan

La constatation d’une gynécomastie impose de réaliser le bilan suivant :

Bilan étiologique devant une gynécomastie
Clinique : recherche galactorrhée (pathologie à prolactine), palpation testiculaire (hypogonadisme)
Bio : Testostérone, hCG, estradiol (E2), LH, FSH, prolactine, T4L, TSH
 Imagerie : écho testiculaire

B ) Traitement

Gynécomastie secondaire 
– Traitement étiologique : régression de la gynécomastie
– Si pas de régression, envisager la chirurgie plastique.

Gynécomastie pubertaire 
– L’abstention thérapeutique est la règle.
– En cas de persistance au delà de 18ans (si aucune étiologie retrouvée), la chirurgie mammaire peut être réalisée.

Gynécomastie idiopathique
– Androgènes non-aromatisables (dihydrotestostérone, Andractim®) per-cutanés pendant 3 mois
– Le traitement a plus de chance de réussir s’il est entreprit tôt, au cours de la phase active, proliférative.
– En l’absence d’amélioration, possibilité de chirurgie plastique

Hyperprolactinémie

Endocrinologie
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 242


Dernières mises à jour
– Juillet 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants d’Endocrinologie CEEDMM 3e édition 2016 – modifications mineures (Beriel)
– Septembre 2016 : création de la fiche (Vincent)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEEDMM 3e édition 2016 – item 242 (référentiel des enseignants d’endocrinologie)


Déf : taux de prolactine (PRL) dans le sang > 20ng/ml

Epidémio : 1-1.5% des adultes

1) Etiologie 1

 Etiologie Clinique Paraclinique
Cause hypophysaire (adénome à PRL ou compression pituitaire avec déconnexion) Atteinte des autres axes  IRM
Médicaments* +++  – 
Grossesse  – hCG élevé
Hypothyroïdie périphérique Signes d’hypothyroïdie TSH élevée
Insuffisance rénale chronique  – Baisse du DFG

*Principales causes médicamenteuses
-Neuroleptiques (phénothiazine, halopéridol, sulpiride) , antidépresseurs (tricycliques et IMAO)
-Métoclopramide, dompéridone
-Œstrogènes
-Morphiniques
-Vérapamil
-Méthyldopa

2) Orientation diagnostique 1

Clinique Paraclinique
trouble de la libido/cycle (femme)
trouble de la libido et troubles érectiles (homme)

± galactorrhée
PRL > 20 ng/mL

A) Clinique

Chez l’homme : troubles de la libido, de l’érection, infertilité ± gynécomastie et galactorrhée

Chez la femme : troubles du cycle (aménorrhée ++, oligoménorrhée, spanioménorrhée), galactorrhée à distance du post-partum, infertilité, dyspareunie

Ostéoporose dans les formes chroniques par hypogonadisme, quel que soit le sexe

B) Paraclinique

Dosage de la prolactine (à contrôler dans un laboratoire spécialisé). Le niveau de prolactinémie oriente sur la cause :

Cause Valeur [PRL] (Ng/mL)
Microadénome intrasellaire 30-100
Petit prolactinome / PRL de déconnexion < 150-200
Prolactinome volumineux > 150-200
Certains mdcts (neuroleptiques retard) > 200-350
Bilan étiologique devant une hyperPRL
Eliminer les causes non-hypothalamiques
β-hCG
TSH, T4
Créatininémie
IRM hypophysaire dans un 2nd temps

En cas de doute à l’IRM, un test aux agonistes dopaminergiques peut aider à distinguer un prolactinome (régression de la masse tumorale) des autres types de tumeurs.

C) Synthèse 0

od-hyperprl

3) PEC 1

> Confirmer l’hyperPRL dans un laboratoire spécialisé (faux négatifs avec certains kits, formes multimériques circulantes sans hypersécrétion = « macroPRLémie » )

> Bilan étiologique

> Traitement étiologique

Déficit hypophysaire multiple congénital (DHMC)

PédiatrieEndoc
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 51


Dernières mises à jour
Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNPU 7e édition 2017 – Croissance normale et pathologique (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
Sommaire
1) Généralités
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostic différentiel
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralités 1A

Déf : le DHMC correspond à un défaut de formation et de fonctionnement des cellules somatotropes, corticotropes, thyréotropes, gonadotropes et/ou lactotropes (≥ 2 axes hypophysaires atteints, dont l’axe somatotrope).

Epidémiologie : < 10 % des causes de retard statural

Etiologies : anomalies de développement hypothalamo-hypophysaire
– Hypoplasie de l’antéhypophyse
– Posthypophyse ectopique avec ou sans interruption de la tige pituitaire
– Dysplasie septo-optique


2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Retard de croissance staturale débutant après 3 ans Atteinte de la lignée somatomorphe + ≥ 1 autre lignée antéhypophysaire

A ) Clinique

Anamnèse : les signes ne sont pas toujours présents, en dehors du retard de croissance et de maturation osseuse

Chez le nouveau-né : PN et TN normaux!
Hypoglycémie
Ictère prolongé
– Mauvaise prise de poids, difficultés alimentaires

Chez l’enfant et l’adolescent
Ralentissement de la vitesse de croissance (à partir de 3 ans)
– Retard de maturation osseuse
Impubérisme

Anomalies morphologiques
– Micropénis, micro- et/ou cryptorchidie uni- ou bilatérale
– Faciès poupin, adiposité abdominale (chez l’enfant plus âgé / l’adolescent)

B ) Paraclinique

Atteinte de la lignée somatotrope (déficit constitutionnel en GH) et ≥ 1 autre lignée antéhypophysaire (cf. Bilan pour les examens de 1ère intention)

Toutes les lignées antéhypophysaires peuvent être touchées, de façon complète (déficit en GH avec panhypopituitarisme avant 4 ans), ou partielle (avec déficit hypophysaire multiple après 4 ans). Le diabète insipide (régulation posthypophysaire) est possible mais exceptionnel.

C ) Diagnostic différentiel

Autres causes de retard de croissance


3) Evolution 1A

Le risque majeur en l’absence de diagnostic est constitué par les hypoglycémies néonatales. Les lignées antéhypophysaires peuvent se dégrader progressivement au cours de la vie.


4) PEC 1A

A ) Bilan initial

Bilan étiologique
– IRM cérébrale (malformations en cause et associées)
– Etude génétique

Evaluation des fonctions hypophysaires
– Somatotrope : IGF-1, test de stimulation de la GH (à partir de 2 ans ou 12 kg)
– Gonadotrope (de 0 à 6 mois, et à partir de l’âge de puberté) : LH, FSH, + oestradiol pour les filles
– Thyréotrope : TSH, T4l
– Corticotrope : cortisol et ACTH à 8h
– Diabète insipide : bilan entrées-sorties, iono et osmolarité sanguines et urinaires

Note : le bilan ne doit pas retarder la mise en place du traitement chez l’enfant de < 2 ans, à risque d’hypoglycémie

B ) Traitement

Traitement substitutif à vie pour les axes endocriniens touchés

Retard de croissance staturo-pondérale

PédiatrieEndoc
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 51


Dernières mises à jour
Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNPU 7e édition 2017 – Croissance normale et pathologique (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
1B : CEEDMM 3e édition 2016 – item 51 (référentiel d’endocrinologie)

Sommaire
1) Etiologie
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse


!! URGENCES !!

Urgence
?

Définitions

Croissance normale
– Croissance et vitesse de croissance régulières
– Concordance entre la courbe pondérale et staturale
– Concordance ± 1,5 DS avec la taille cible génétique (= moyenne tpère et mère + 6,5 cm si garçon ou – 6,5 cm si fille)

Retard de croissance staturo-pondérale
– Taille < -2 DS ou IMC < 3e percentile
– Ralentissement de la vitesse de croissance
– Croissance staturale ≤ -1,5 DS par rapport à la cible génétique

Physiopathologie : facteurs influançant la croissance
– Facteurs génétiques : taille des parents, polymorphismes
– Facteurs hormonaux : hormone de croissance = GH (GHRH et ghréline), IGF-1, hormones thyroïdiennes et sexuelles
– Facteurs nutritionnels
– Facteurs psychoaffectifs


1) Etiologie 1A

! Toute pathologie chronique peut être responsable d’un retard de croissance !

  • Causes carentielles, digestives et psychosociales

Le retard pondéral est isolé ou antérieur au retard statural, l’IMC est bas.

> Causes organiques

Etios Clinique Paraclinique
RCIU sans rattrapage statural postnatal / PAG (si le retard n’était pas prouvé en anténatal) PN < 2500g (OMS), PN et/ou TN < -2,5 DS (AUDIPOG)
90 % se normalisent dans les 2 ans, 10 % sont à risque de petite taille finale
Allergie aux protéines de lait de vache (PDLV) Début dans les premiers mois de vie 0
Manifestations immédiates (digestives, respiratoires,cutanées) < 2h après ingestion ou retardées 0
Prick-tests si allergie immédiate, patch-test si retardée, IgE spécifiques 0
Maladie coeliaque Terrain MG : début dans l’enfance ou chez l’adulte jeune, auto-immunité, Turner…
Diarrhée chronique avec malabsorption MG
IgA anti-Tg, IgA totaux
Biopsie duodénale (atrophie villositaire)
Mucoviscidose Signes respiratoires et infectieux dès la 1ère année de vie MG
Insuffisance pancréatique exocrine MG
Dépistage néonatal, test à la sueur (confirmation), génétique CFTR (complément) MG
Pathologies hépatiques ± hépatomégalie, signes d’insuffisance hépato-cellulaire / d’hypertension portale 0 Bilan hépatique
Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) Début après 4 ans
Diarrhée chronique, douleur abdo MG
Syndrome inflammatoire MG
Endoscopie MG
Insuffisance rénale chronique Début à partir de la puberté Créatinine 0

> Causes nutritionnelles et psycho-sociales

Etios Clinique Paraclinique
Rachitisme MG Signes osseux / articulaires Vitamine D diminuée, PAL élevées MG
Radio : poignets en ‘toit de pagode’, jonctions chondrocostales ‘en bouchon de champagne’ MG
Insuffisance d’apports Interrogatoire 0 Albumine, pré-albumine 0
Nanisme psycho-social Début après 4 ans
Apports nutritionnels suffisants, carence affective
Anorexie mentale Triade anorexie, amaigrissement, aménorrhée, souvent chez l’adolescente MG
  • Causes endocriniennes

Le retard statural est prédominant, l’IMC est normal. Selon les étiologies, on observe une prise de poids concomitante (hypothyroïdie, Cushing, crâniopharyngiome) ou non (déficits en GH, retard de puberté).

Etio Clinique Paraclinique
Hypothyroïdie congénitale TN et PN normaux à la naissance
Prise de poids concomitante
Dépistage néonatal
Hypothyroïdie acquise (Hashimoto…) Début après 4 ans
Signes d’hypothyroïdie
Prise de poids concomitante
Rx: maturation osseuse très retardée
Bio : TSH élevée, T4l basse, Ac anti-TPO et anti-Tg
Echo : thyroïde hétérogène
Déficit en GH isolé Avant 4 ans : TN normale, infléchissement de la croissance staturale entre 0 et 3 ans, micropénis chez le garçon
Après 4 ans : adiposité tronculaire, faciès poupin avec ensellure nasale marquée et front bombé
Hypoglycémies
Retard de maturation osseuse
Déficit en GH associé à un déficit hypophysaire multiple congénital (DHMC) Début après 3 ans
Signes selon les atteintes
Atteinte de la lignée somatomorphe + ≥ 1 autre lignée antéhypophysaire
Déficit en GH secondaire à une lésion hypophysaire (crâniopharyngiome, autres tumeurs, irradiation, trauma…) (selon étio) IRM hypophysaire
Hypercorticisme (maladie de Cushing, causes surrénaliennes, prise exogène…) Signes d’hypercorticisme
Prise de poids concomitante
CLU des 24h (ou autres), ACTH 0
Hypogonadisme hypogonadotrope Cf. puberté Testostérone ou oestradiol, FSH, LH 0
Retard pubertaire simple Rare chez les filles, ± ATCD familiaux et/ou retard de croissance antérieur, absence d’augmentation du Vtesticulaire à 14 ans ou de poussée mammaire à 13 ans
  • Causes constitutionnelles particulières

> Causes syndromiques

Etio Clinique Paraclinique
Syndrome de Turner Signes anté- et péri-nataux
Dysmorpholies dans l’enfance puis retard pubertaire voire impubérisme, signes d’insuffisance ovarienne
Pas de déficit intellectuel sauf formes avec X en anneau
FISH ou caryotype : monosomie X complète (45, X0), grande délétion, formes en mosaïque
Syndrome de Noonan 1B Petite taille de naissance, sd dysmorphique, cardiopathie conotroncale Mutation PTPN11

De nombreuses autres étiologies sont à évoquer en cas de contexte syndromique ou polymarformatif (T21…), se manifestant par un retard statural qui n’est généralement pas au 1er plan 1B.

> Dysplasies squelettiques (manifestations osseuses au 1er plan)

Etio Clinique Paraclinique
Dyschondrostéose Petite taille dès la naissance, déformation de Madelung à la puberté 0 Génétique : perte de fct du gène SHOX (région X pseudo-autosomale)
Pseudohypoparathyroïdie 1B Obésité, retard mental, ossifications sous-cutanées Mutation GNAS
Bilan phosphocalcique et thyroïdien
Achondroplasie et hypochondroplasie 1B Dès la naissance : membres courts avec rhizomélie, macrocéphalie, hypoplasie de la partie moyenne du visage associée au SAOS 0 Mutation FGFR3
  • Petite taille idiopathique = constitutionnelle (diagnostic d’élimination)


2) Orientation diagnostique 1A

A) Clinique

Courbe de croissance +++ : chronologie et prédominance de la cassure pondérale / staturale (cf. partie 1)

Etiologies à évoquer selon l’âge

Retard prédominant Pondéral Statural
Etios avant 4 ans RCIU / PAG
Allergie aux PDLV
Maladie coeliaque
Insuffisance d’apports / rachitisme
Mucoviscidose
Pathologies hépatiques
Hypothyroïdie congénitale
Déficit en GH isolé / associé à un panhypopituitarisme
Etios après 4 ans Maladie coeliaque
Insuffisance rénale chronique
MICI
Pathologies hépatiques
Insuffisance d’apports
Nanisme psychosocial
Déficit en GH isolé / associé à un DHMC / secondaire à une lésion hypophysaire
Hypothyroïdie (Hashimoto)
Hypercorticisme
Turner, Noonan, dysplasies squelettiques
Etios à la puberté Maladie coeliaque
MICI
Insuffisance rénale chronique
Pathologies hépatiques
Anorexie mentale
Hypogonadisme hypogonadotrope
Déficit en GH secondaire à une lésion hypophysaire
Retard pubertaire simple
Turner, dysplasies squelettiques

B) Paraclinique

Bilan devant un retard staturo-pondéral
Bilan biologique minimal
– NFS, iono, urée, créatinine, RA, VS, ferritine 1A, bilan hépatique 1B
– IgA anti-transglutaminase, IgA totales
– TSH, T4l, IGF-1
– Caryotype chez la fille
Bilan anté-hypophysaire devant un déficit en GH *
– IGF-1 à interpréter selon l’état nutritionnel et le stade pubertaire (basse 0)
– Dosage GH après stimulation pharmacologique ou lors d’une hypoglycémie spontanée du nourrisson ; évaluation des autres axes hypophysaires
– IRM hypothalamo-hypophysaire
– Age osseux 1A, 1B / Recherche d’une maladie osseuse constitutionnelle 1B : rachis lombaire F+P, bassin F, genou F, main et avant-bras F

* Une conférence de consensus a défini les indications de ces explorations 1B
– Taille < -3 DS
– Taille < -1,5 DS par rapport à la taille moyenne des parents
– En présence de retard statural (taille < -2 DS) : ralentissement modéré de vitesse de croissance (< -1 DS sur un an, ou perte ≥ 0,5 DS en un an après l’âge de 2 ans) avec retard statural
– En l’absence de retard statural (taille > -2 DS) : ralentissement important de vitesse de croissance (< -2 DS sur un an, ou < 1,5 DS sur 2 ans)

C) Synthèse 0

Non-réalisée pour le moment..!

Dans l’ordre, on élimine 1A : les étiologies nutritionnelles (digestive, générale, psychosociale), endocriniennes, le syndrome de Turner puis les maladies osseuses constitutionnelles. Si tous ces diagnostics sont écartés, on peut conclure à une petite taille constitutionnelle.

Puberté normale et pathologique

GynécologieUrologieEndocPédiatrie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 47

Dernières mises à jour
Juillet 2019 : Création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A  : CNGOF 4e édition 2018 – item 47 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1B : CEEDMM 3e édition 2015 – item 47 (référentiel d’endocrinologie)
1C : CNPU 7e édition 2017 – item 47 (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)

1) Généralités 1A

Définitions : la puberté est période de transition entre l’enfance et l’âge adulte. Elle dure en moyenne 4 ans et comprend 4 grands axes de modification
– Développement des caractères sexuels secondaires
– Acquisition des fonctions de reproduction
– Accélération de la croissance et augmentation de l’index de corpulence
– Modifications psychologiques

Normes et définitions selon le sexe : cf. tableau ci-dessous 

  Fille Garçon
Puberté normale Eléments communs :
– Apparition sésamoïde du pouce
– Passage d’une croissance de 5-6 cm / an à 7-9 cm / an
Pic de croissance à 12 ans, arrêt à 16 ans
Total : + 20 cm
↑ masse graisseuse ++, et de la masse maigre
Pic de croissance à 14 ans, arrêt à 18 ans
Total : + 25 cm
↑ masse maigre
Puberté précoce Début avant 8 ans Début avant 9 ans
Puberté avancée (physiologique) Début entre 8 et 10 ans Début entre 9 et 11 ans
Retard pubertaire Eléments communs : petite taille ou pas d’accélération de croissance.
Absence de thélarche à 13 ans / de ménarche (1ères règles) à 15 ans Absence de développement testiculaire à 14 ans

Rappels : physiologie de la puberté

L’axe gonadotrope (= neurones à GnRH, cellules antéhypophysaires gonadotropes et des gonades) est fonctionnel dans la vie utérine et les premières semaines de vie (« mini-puberté »), suivi d’une phase de quiescence avant son « réveil » à la puberté (sécrétion pulsatile de GnRH entraînant une élévation de la LH puis de la FSH, puis des stéroïdes gonadiques).

La pilosité pubienne (pubarche) n’est pas un signe de puberté car sous dépendance surrénalienne (adrénarche).

Autres modifications physiologiques chez la fille
– Vulve : passage en position horizontale, dvpt des petites lèvres, augmentation du volume clitoridien, les muqueuses deviennent rosées et sécrétantes, apparition des leucorrhées
– Ménarche : dans les 18-24 mois après le thélarche, cycles ovulatoires dans l’année qui suit, cycles irréguliers les 2 premières années physiologiques.
– Utérus : longueur > 35 mm et/ou apparition d’une vacuité

Evaluation selon les stades de Tanner

Stades de Tanner 1B
S1 : 0
S2 : petit bourgeon, élargissement de l’aréole
S3 : surface glande > aréole
S4 : sillon sous-mammaire, saillie de l’aréole et du mamelon sur la glande
S5 : aspect adulte, disparition de la saillie de l’aréole
G1 : infantile
G2 : Vtest = 4-6 mL (ou Ltest > 2,5 cm 1A), ↑ Lverge
G3 : Vtest = 6-12 mL, ↑ Lverge
G4 : Vtest = 12-16 mL, ↑ Lverge
G5 : adulte > 16 mL
P1 : 0
P2 : qq poils longs
P3 : dépasse la symphyse
P4 : pilosité pubienne fournie
P5 : extension racine de cuisse, et vers l’ombilic chez le garçon

Source: référentiel CNGOF 2018


 

2) Puberté précoce 1B

Etios : origine centrale (puberté précoce « vraie ») ou périphérique. 90 % idiopathique chez la fille, seulement 34 % chez le garçon.

Origine centrale +++ Origine périphérique

Tumoral
– Hamartome hypothalamique, gliome du chiasma, astrocytome, germinome
– Kyste arachnoïdien

Non-tumoral
– Hydrocéphalie (congénitale, TC)
– Origine séquellaire 1C : radiothérapie cérébrale, méningite / encéphalite, TC
– Maladies générales 1C : NFM1, sclérose tubéreuse de Bourneville
– Idiopathique +++

Ovarienne
– Sd de McCune-Albright = mutation du gène GNAS (taches café au lait + dysplasie fibreuse osseuse)
– Kyste ovarien bénin
– Tumeur des cellules de la granulosa

Testiculaire
– Testotoxicose = mutation activatrice du RLH
– Tumeur testiculaire à hCG

Exogène
– Prise d’oestrogène (F), d’androgènes (G)
– Perturbateurs endocriniens ?

Surrénalienne
– Bloc en 21-OHase chez la fille
– Tumeur surrénalienne

Diagnostic différentiel : saignements vaginaux dus à un corps étranger intravaginal (sévices sexuels)

Clinique : vitesse de croissance > 9 cm / an, apparition trop rapide des signes de puberté (fille : volume mammaire et/ou apparition de saignements vaginaux ; garçon : augmentation du volume testiculaire parfois unilatéral)

Complications : petite taille définitive, troubles psychosociaux

Bilan
– Age osseux (radio de main)
– Dosages hormonaux : LS, FSH, test à la GnRH, + estradiol chez la fille, inhibine B 1C
– Echo pelvienne : longueur utérine, vacuité endomètre
– IRM hypothalamo-hypophysaire (surtout chez le garçon)


 

3) Retard pubertaire 1A

Etios : centrales (FSH, LH basses) ou périphériques (FSH, LH élevées)

Origine centrale Origine périphérique ++

Non-tumoral
– Sd Kallmann de Morsier (anosmie), autres hypogonadismes hypogonadotrophiques sans anosmie (± cryptorchidie bilat, micropénis 1C)
– Insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire
– Troubles de l’absorption : Crohn, maladie coeliaque
– Fonctionnelle : déficit d’apports en lipides, dépense énergétique excessive
– Troubles affectifs ?

Tumoral
– Mie de Cushing, adénome surrénalien ou corticosurrénalome
– Adénome à PRL
– Craniopharyngiome, méningiome

Retard pubertaire simple si aucune étio au terme du bilan (diagnostic d’élimination, fréquent chez le garçon) 1C

Ovarienne
– ATCD de chimio ou radiothérapie
– Turner : 45X ou isochromosome X, ou mosaïcisme 45X/46XX ± avec matériel Y
– Insuffisance ovarienne auto-immune

Testiculaire
– ATCD de chimio ou radiothérapie
– Klinefelter : 47XXY ou mosaïcisme 46XY/47XXY

Bilan 1C
– Testostérone chez le garçon, LH et FSH à l’état basal
– Bilan antéhypophysaire : TSH et T4, IGF1, cortisol, PRL
– Iono, urée, créatinine, IgA anti-Tg et totales
– Age osseux
– Orientation centrale : IRM hypothalamo-hypophysaire
– Orientation périphérique : écho pelvienne ou testiculaire 1A, caryotype 1B

Assistance médicale à la procréation (AMP)

GynécologieUrologieEndoc
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 38

Dernières mises à jour
Juillet 2019 : Création de la fiche (S. Hassoun + Vincent)
Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A  : CNGOF 4e édition 2018 – item 38 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
Sommaire

1 ) Généralités
2 ) Techniques d’AMP
– A) Insémination artificielle (IA)
– B) Fécondation in vitro (FIV)
– C) Oncofertilité
3 ) Complications

1) Généralités 1A

Déf (loi bioéthique du 7/7/2011) : ensemble des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryon et l’insémination artificielle

Ouvert aux couples hétérosexuels, vivants, en âge de procréer, après consentement aux différentes techniques. Sont exclus les couples en séparation, le décès d’un des membres du couple, possibilité de révocation par écrit.

Conditions de PEC à 100 % par l’assurance maladie
– Demande d’entente préalable
– Jusqu’à 6 tentatives d’insémination artificielle, ou 4 tentatives de FIV (le compteur « est remis à zéro » en cas de réussite), puis PEC aux frais du couple

Bilan pré-AMP
– Sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis (< 3 mois) ; vérification vaccination rubéole et sérologie toxoplasmose
– PV : mycoplasme, PCR chlamydiae (< 6 mois)
– Spermogramme (« bilan spermatique ») (< 3 mois), spermoculture (< 6 mois) 0
– Bilan psycho-social


 

2) Techniques d’AMP 1B

A ) Insémination artificielle (IA)

Introduction des spermatozoïdes (spz) dans le tractus génital féminin : col utérin ou cavité utérine pour favoriser la rencontre des gamètes mâles et femelles.

Technique
– IAC = sperme de conjoint, ou IAD = sperme de donneur (spz uniquement, frais ou congelé)
– Stimulation de l’ovulation : FSH recombinante (HMG) pour obtenir 1-2 follicules matures, parfois 3, + déclenchement de l’ovulation par administration d’un analogue de l’hCG
– Introduction intra-utérine ou intra-cervicale des spz 36h après l’ovulation, ou le lendemain d’un pic spontané de LH

Indications (cf. Infertilité) : dans tous les cas trompes perméables, et ≥ 1M spz mobiles
– IAC : infertilité cervicale ++ (glaire hostile ou absente), infertilité éjaculatoire…
– IAD (toujours masculine!) : stérilité masculine, maladie génétique paternelle, oligospermie extrême ou azoospermie après échec de recueil chirurgical des spz ou de FIV (+ICSI)

Particularités des IAD : délai de 18-24 mois malgré 5-10 grossesses / donneur. Les donneurs doivent être en bonne santé et < 45 ans, caryotype normal et enquête génétique normale, consentement du donneur et de son éventuelle conjointe

Résultats
10-15% de grossesse par tentative pour les IAC, 17% pour les IAD
– Facteurs influençant les résultats : âge de la patiente, rang de la tentative, qualité du sperme, de la stimulation ovarienne…

B ) Fécondation in vitro (FIV)

Technique
– FIV simple : simple mise en contact des gamètes in vitro pour 24h
– FIV assistée (ICSI = intra-cytoplasmic spermatozoa injection) : micro-injection d’un spz éjaculé ou ponctionné dans l’ovocyte

Recueil de gamètes féminins (≥ 1 ovocyte fécondable ayant fini sa maturation)
– Stimulation ovarienne (± idem IA), ou maturation in vitro d’ovocytes si CI à la stimulation ovarienne (SOPK, cancer hormono-dépendant ou FIV en urgence en contexte oncologique)
– Monitorage : surveillance écho et hormonale du développement folliculaire, follicule mature : 16-20mm de diamètre, importance de cerner les situations à risque de survenue d’une hyperstimulation ovarienne ou les réponses ovariennes insuffisantes.
– Ponction folliculaire : 36h après l’ovulation, souvent ponction par voie vaginale échoguidée
– Vitrification des ovocytes (à l’azote liquide 0) : même survie que les ovocytes frais

Fécondation
– Suspension de spz (dont les caractéristiques sont aussi proches que possible de la normospermie) en FIV classique, ou intro. d’un seul spz à la micropipette en ICSI
– Tous les ovocytes mis en fécondation en FIV, seulement les matures (métaphase II) en ICSI
– Observation quotidienne des embryons : possible dès 20-24h (zygote à 2 pronuclei)

Transfert d’embryon : 1 à 2 embryons sont transférés à 2-3j de la ponction ovocytaire (stade 4 cellules / 8cellules / blastocyte), congélation / vitrification des embryons surnuméraires. Test de grossesse à réaliser 12j après le transfert d’embryon. Si positif, il doit être répété régulièrement jusqu’à un seuil de visibilité embryonnaire échographique.

Source : CNGOF 4e édition 2018

Indications (cf. Infertilité)
– FIV simple : infertilité tubaire, endométriose, infertilités idiopathiques, échec des IA
– ICSI : oligo-asthéno-tératospermie (OATS) ou cryptozoospermie sévères, échec de FIV classique. Les situations de diagnostic génétique pré-implantatoire font appel à l’ICSI.

Résultats
20-25 % de grossesse par cycle de transfert d’embryons frais
– Facteurs influençant les résultats : âge, rang de tentative, indication, nombre d’embryons transférés

C ) Oncofertilité

Techniques de conservation de fertilité en vue d’un traitement stérilisant (cancéro ++)

Transposition ovarienne : déplacement chirurgical de l’ovaire (gouttière pariéto-colique ++) dans le cadre d’une radiothérapie pelvienne

Autoconservation : contexte de cancers hormono-dépendants

FIV « en urgence » avec vitrification des embryons : technique de référence, concerne les adultes en couple envisageant un projet parental. Délai de 2 semaines pour sa mise en œuvre.

Conservation de tissu ovarien puis autogreffe ultérieure : Seul moyen de préserver la fertilité des patientes impubères. Réalisable si traitement hautement gonadotoxique et bonne réserve folliculaire ; prélèvement par coelioscopie, pas de stimulation ovarienne (± maturation in vitro)


 

3) Complications 1A

Liées à la stimulation de l’ovulation (dans tous les cas)
– Syndrome d’hyperstimulation ovarienne (HSO, 2 %) : ascite majeure, pleurésie, SDRA, IRA, accidents thrombo-emboliques, leucocytose importante dans les formes les plus sévères
– Torsion d’annexe : stimulation d’un ovaire avec multiples follicules de grande taille
– Autres : allergie, céphalées, métrorragies…

Liées au prélèvement ovocytaire (dans les FIV)
– Complications infectieuses et hémorragiques (abcès ovarien, hémopéritoine, perforation digestive…)
– Complications de l’anesthésie

Liées aux grossesses issues d’AMP
– Pathologies vasculaires gravidiques
– Diabète

Liées à l’implantation embryonnaire (dans les FIV) : grossesse multiple !