Arrêt cardio-respiratoire

Urgences Cardio Pneumo
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 327


Dernières mises à jour
Décembre 2019 : mise à jour de la source SFC, modifications mineures (Vincent)
– Juillet 2019 : Relecture de la fiche avec les référentiels des enseignants de Pédiatrie, de Réanimation et de Cardiologie, modifications mineures (Beriel )
Fév. 2019 : mise à jour de la source CEMIR, modifications mineures (Vincent)
Avril 2018 : relecture avec la 7e édition du réf de pédiatrie, pas de modif (Vincent)
Juin 2017 : ajout du schéma de la chaine de survie (Vincent)
Mars 2016 : Création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEMIR 6e édition 2018 – item 327(référentiel de réanimation)
1B : CNPU 7e édition 2017 – item 327 (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
1C : SFC 3e édition 2019 (référentiel de cardiologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)


1) Généralité 1A

Définitions
Arrêt cardio-respiratoire ACR : absence d’activité mécanique efficace du myocarde. Il est choquable dans 25-30% des cas (cf. PEC).

Mort subite : ACR brutal sans cause extra-cardiaque évidente (sont exclus les trauma, intoxication, asphyxie …) ni conditions prémorbides en phase terminale (cancer métastatique, IResp.C terminale…).

Epidémiologie des morts subites
– incidence : 40000/an 
– Sex ratio : 2H / 1F, âge moyen = 60 ans
– Présence d’un témoin : 80%

Etiologies : toutes les pathologies respiratoire ou cardiovasculaire avancées sont responsables d’ACR. Les morts subites sont essentiellement liées aux cardiopathies ischémiques.

On peut garder en tête les 8 causes réversibles d’ACR 1B

« 4 H »
Hypoxie
Hypovolémie
Hypohyperkaliémie
Hypothermie
« 4 T »
Toxiques
pneumoThorax suffoquant
Tamponnade
Thrombose (embolie pulmonaire, SCA)

2) Diagnostic 1A

Clinique
Patient inconscient qui ne répond pas et ne respire pas
(absence de pouls)

Le diagnostic est décrit dans la 1ère étape de la chaîne de survie (cf ci-dessous) : patient inconscient qui ne répond pas et ne respire pas. Il est codifié de manière simple pour être appris au plus grand nombre, de manière à favoriser une PEC rapide et efficace.

3) Evolution 1A

Le pronostic de l’arrêt cardiaque reste sombre malgré de grands progrès. Seulement 10% de survie sans séquelle neurologique grave à 1 mois. Les facteurs favorables sont :
– Un rythme initial choquable (TV ou FV)
– Survenue avec témoin(s) / dans un lieu public
– Délai « no flow » bref  = entre l’arrêt et le début du massage cardiaque externe MCE (très mauvais pronostic si plus de 5 min ; survie quasi-nulle au-delà de 10 min 1C)
– Délai « low flow » bref = entre le début du MCE et la reprise d’activité spontanée
– En pédiatrie, la survie à 1 an est de 5% seulement. 1B 

N.B : Lorsque le délai de «no flow» est bref, la durée du «low flow» est moins déterminante pour le pronostic 1C

Le risque majeur est constitué par les états végétatifs post-anoxiques. Les lésions sont liées à l’hypoxie lors de l’arrêt et/ou à la reperfusion à cause des phénomènes inflammatoires qui apparaissent dans ce cas

4) PEC 1A

Les mesures à mettre en place lors d’un arrêt cardiaque sont codifiées à l’échelle internationale dans un souci de précocité et d’efficacité de la prise en charge. Elles constituent la chaîne de survie qui s’étend de la reconnaissance initiale à la PEC hospitalière spécialisée.

Chaîne de survie pré-hospitalière : permet une reprise d’activité circulatoire dans 30% des cas (étapes A à C dans cette fiche)
Chaine de survie hospitalière : étapes D et E

Résumé de la chaîne de survie en cas d’ACR (adaptée depuis les données des différents référentiels)

A ) RECONNAISSANCE de l’arrêt cardiaque et ALERTE

Pour le grand public : 3 critères

  • Inconscient, ne bouge pas
  • Ne répond pas à l’appel
  • Ne respire pas, ou gaspe (gasp = mouvements respi. réflexe, bruyants mais inefficaces)

La recherche du pouls (carotidien ou fémoral) n’est plus systématique. Elle est réalisée par les professionnels de santé expérimentés en moins de 10 secondes, pour éviter un MCE inutile. Il vaut toujours mieux masser en cas de doute.

Appel des secours : 15 : SAMU, 17 : pompiers, 112 : n° d’urgence européen

B ) Réanimation cardio-pulmonaire (RCP) de base

Massage cardiaque externe (MCE) : dès l’appel des secours, en même temps si > 1 témoin

Règles d’un bon MCE Commentaires 0
Patient à plat dos sur un plan dur, secouriste agenouillé sur le côté  
Une paume sur le sternum, l’autre sur le dos de la première D’autres positions sont possibles, trouver sa position de confort pour rester efficace ++
Dépression thoracique de 5-6 cm, bras tendus Faire travailler les dorsaux, pas les bras
Rythme de 100 compressions par minute = tempo de Staying Alive ..
Relai si possible toutes les 2 minutes  
Eviter toute interruption +++  

Il existe des bandes constrictives et autres pistons pneumatiques qui automatisent le MCE.

Ventilation
– Basculer la tête en arrière pour libérer les VAS, ± extraction d’un corps étranger visible au doigt ou à la pince.
– La ventilation n’est plus recommandée pour les témoins non-médicaux, peu efficace et interrompant le MCE.
– Pour les médicaux, on peut faire 2 insufflations d’environ 1 seconde toutes les 30 compressions (= rythme 30:2). Une insufflation efficace surélève visiblement le thorax.

C ) DEFIBRILLATION le cas échéant

L’analyse du rythme cardiaque est la priorité à ce stade : elle révèle

  • Un rythme choquable : fibrillation ventriculaire (FV), tachycardie ventriculaire (TV), torsade de pointe
  • Ou un rythme non-choquable : asystolie, dissociation électromécanique

La précocité du choc est un facteur pronostique majeur, d’où l’implantation dans les pharmacies et lieux publics de Dispositifs Automatiques Externes (DAE), délivrant généralement des décharges de courant biphasique ≥ 200 J.

Reprise du MCE sans vérifier la reprise d’activité circulatoire.

D ) RCP spécialisée

  • Mesures communes

Ventilation : intubation oro-trachéale pour des objectifs de SaO2 entre 94 et 98%, et une normocapnie

Accès vasculaire : mise en place d’une VVP

Recherche de cause curable : obtention anamnèse, Rx pulm, kaliémie, ETT, coronarographie, angio-TDM…

  • Traitement

Adrénaline 1 mg tous les 2 cycles de RCP
– D’emblée si rythme non choquable
– Après le 3ème choc 1A / Avant le 2ème ou 3ème choc en cas de rythme choquable 1C

Amiodarone 300 mg en IVD
– Avant le 3ème ou 4ème choc en cas de rythme choquable 1C
– Lidocaïne en 2e intention

Autres traitements médicamenteux
– Alcalinisation par bicarbonate de sodium ssi hyperkaliémie ou intoxication par un mdct à effet stabilisateur de membrane

– Sulfate de Mg ssi torsade de pointe ou suspicion d’hypomagnésémie 1C
– Thrombolyse IV ssi EP (ou SCA 1C) prouvée ou fortement suspectée
– Atropine ssi bloc sinusal ou nodal 1A en cas de bradycardie extrême 1C / Isoprénaline si bradycardie extrême, notamment BAV3 1C
– Arginine-vasopressine 1C : seule ou en association avec l’adrénaline. Son intérêt est discuté.
– Lutte contre l’hyperglycémie 1C

Traitements non-médicamenteux : drainage d’un épanchement pleural ou péricardique…

Particularités de la RCP selon le contexte

Noyade : un sauveteur entrainé peut commencer dans l’eau la RCP par 5 insufflations. Stabilisation rachidienne ssi suspicion de trauma rachidien (plongeon, sport de glisse, signes neuro) ou intoxication alcoolique.

Grossesse
– MCE réalisé avec l’utérus récliné à gauche pour favoriser le retour veineux (pression manuelle ou lever la fesse droite)
– Avec des compressions un peu plus haut sur le sternum
– Pression cricoïdienne jusqu’à l’intubation (sonde plus petite de 0.5-1mm) pour limiter le risque de régurgitation

Pédiatrie 1B
– 5 insufflations initiales puis MCE en rythme 15:2
– Compressions sur 1/3 du diamètre antéro-post. thoracique, avec 2 doigts (< 1 an) ou le talon d’une main (> 1 an)
– Adrénaline 10 µg/kg et amiodarone 5 mg/kg : utilisation similaire à celle chez l’adulte
– La voie intra-osseuse est souvent préférée à la voie IV
– Chocs de 4 J/kg

  • Circonstances et règles sur l’arrêt de la réanimation

Généralement après 30mn de réanimation bien conduite, sauf hypothermie, contexte toxique ou persistance d’une cause curable

La thrombolyse IV a un délai d’action de 60mn : il faut continuer la réanimation durant ce délai si on lance le traitement

En cas d’hypothermie, la réanimation doit être poursuivie jusqu’à réchauffement

E ) PEC hospitalière spécialisée

  • Hémodynamique : PEC du choc (cf. item 328)

Coronarographie immédiate si suspicion de cardiopathie ischémique

Epuration extra-rénale si troubles métaboliques menaçants

Une assistance mécanique circulatoire externe peut être mise en place si le pronostic neurologique semble préservé. Indications :
– Hypothermie < 32°, intoxication +++
– Autres situations avec absence de comorbidité majeure, no flow < 5 mn, low flow < 100 mn et MCE efficace.

  • Neurologique

Hypothermie thérapeutique (32-36°) : 12 à 24h, systématique en cas de coma post-arrêt, discutée dans la réanimation immédiate d’un rythme non-choquable

Sédation 1C : 24-48h, limite les besoins cérébraux en oxygène, lutte contre l’oedème.

Oxygénothérapie et ventilation

PneumoUrgencesThérapeutique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 354


Dernières mises à jour
– Novembre 2019 :  mise à jour de la fiche avec le CEMIR 6e édition 2018 (Beriel)
– Février 2013 : création de la fiche (Thomas)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEMIR 6e édition 2018 – chapitre 1 (Référentiel des enseignants de réanimation)
1B : CEMIR 6e édition 2018 – chapitre 4 (Référentiel des enseignants de réanimation)


1) Oxygénothérapie 1A

A) Généralités

Déf : procédé permettant d’enrichir en oxygène le mélange inhalé par le patient de 21% (air ambiant) à 100% (oxygène pur)

B) Indication et contre-indication

  • Indication

– Toute détresse respiratoire aiguë (DRA) ;
– saturation percutanée en oxygène (SpO2) < 90% ou pression partielle en oxygène dans le sang artériel (Pa02) < 60 mmHg dans les DRA hypoxémiques.

  • Contre-indication

Il n’existe aucune contre-indication à l’oxygénothérapie.

C) Objectif et critères d’arrêt de l’oxygénothérapie

  • Objectif

– Obtenir une oxygénation tissulaire correcte ;
– SpO2 : 90 à 95% ou Pa02 : 60 à 80 mmHg dans les DRA hypoxémiques.

  • Critères d’arrêt

– SpO2 > 90% ou PaO2 > 60 mmHg dans les DRA hypoxémiques ;
– en cas de correction des anomalies à l’origine d’une hypoxie tissulaire sans hypoxémie.

D) Effet indésirable

Majoration d’une hypercapnie en cas de DRA hypercapnique ou apparition d’une hypercapnie en cas de BPCO.

E) Surveillance

– Monitoring continue de la SpO2
– Gazométrie artérielle entre 30 min et 2h après début de l’oxygénothérapie (recherche d’une acidose respiratoire sous O2)

F) Modalités d’administration

Lunette Masque simple Masque à haute concentration Oxygénothérapie à haut débit Valve Boussignac (Vs-PEP)
Avantages confort du patient limitation des fuites délivrance d’une FiO2 élevée ;
limitation des fuites
confort ; 
réchauffement et humidification des gaz ;
FiO2 réglable
administration d’une pression expiratoire positive (PEP) ;
délivrance de FiO2 élevée ;
diminution de la post charge du ventricule gauche
Inconvénients fuite (buccales ++) ;
Fraction inspirée en oxygène (FiO2) basse
inconfortable ;
gêne la toux ; 
empêche l’alimentation ;
FiO2 modérée
inconfortable ;
gêne la toux ;
empêche l’alimentation 
dispositif spécifique ;
coût
Inconfortable
Débit de gaz 1-5L/min 5-10 L/min 8-15L/min 10-50L/min fonction du niveau de PEP souhaité (30L/min pour une PEP de 5cm H2O)
FiO2 délivrée 24-40% selon le débit et les fuites 40-60% 40-90% selon le débit, la fréquence respiratoire et le volume courant 21-100% 21-100%
Indication Après stabilisation de la DRA En première intention devant une DRA En première intention devant une DRA En seconde intention en cas d’hypoxémie sévère en réanimation

Traitement de l’Œdème aiguë du poumon (OAP) cardiogénique

2) Ventilation 1B

A) Ventilation non invasive (VNI)

Déf : la ventilation non invasive ou Ventilation Spontanée en Pression Expiratoire Positive (VS-PEP) ou encore Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) 1A est une ventilation mécanique qui n’est pas délivrée par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation, mais au travers d’une interface qui peut être un masque nasobuccal, nasal ou facial.

  • Objectif

Restaurer l’équilibre charge-capacité en assistant les muscles respiratoires dans leur fonction (ceci améliore la compensation de charge). La VNI prévient la ventilation invasive.
Note : les marqueurs d’évolution favorable sous VNI sont 
– augmentation du volume courant ;
– diminution de la fréquence respiratoire ;
– diminution de la PaCO2 ;
– normalisation du pH.

  • Indication 1A

– Exacerbation aiguë de BPCO avec acidose respiratoire (pH < 7,35) ;
– OAP avec détresse respiratoire ;
Insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique de l’immunodéprimé ;
– hypoxémie post-opératoire de chirurgie lourde ;
– prophylaxie de l’IRA post-extubation.

  • Contre-indication 1A

– Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe ;
– patient non coopérant, agité, opposant à la technique ;
– intubation imminente (sauf VNI en pré-oxygénation) ;
– coma (sauf coma hypercapnique de l’insuffisance respiratoire chronique) ;
– épuisement respiratoire ;
– état de choc, troubles du rythme ventriculaire graves ;
– sepsis sévère ;
– immédiatement après un arrêt cardiorespiratoire (ACR) ;
– pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante ;
– obstruction des voies aériennes supérieures (sauf syndrome d’apnées obstructives du sommeil, laryngotrachéomalacie) ;
– vomissements incoercibles ;
– hémorragie digestive haute ;
– traumatisme crâniofacial grave ;
– tétraplégie traumatique aiguë à la phase initiale.

B) Intubation et ventilation invasive 1A

Elle est indiquée si :
– SpO2 < 90% sous oxygène ou VNI ;
– troubles de conscience ;
– choc incontrôlé ;
– inefficacité ou contre-indication à la VNI.