Addiction à l’alcool

Psy – HGE
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 74


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Sommaire

1) Généralité 1A

Déf : L’usage simple de l’alcool avec le respect de certains seuils, n’expose pas (ou expose peu) à des conséquences médicaux et/ou sociaux. Au delà de ces seuils il s’agit d’un mésusage. L’addiction répond à des critères spécifiques (cf. fiche addictions)

Seuils de la Société Française d’Addictologie (non valable dans certaines situations comme la grossesse, les hépatopathies, les contre-indications médicamenteuses etc.) :
– Jamais plus de 4 V-St * par occasion lors d’un usage ponctuel
– Pas plus de 21 V-St (homme) / 14 V-St (femme) par semaine
* 1 verre-standard (V-St) = 10g d’alcool pur

Physiopathologie : L’éthanol, principe actif de l’alcool, exerce une action biologique et comportementale complexe.
– Systèmes de neurotransmission perturbés : cholinergique, sérotoninergique, dopaminergique, GABAergique, glutaminergique, opioïdergique
– Interaction avec les systèmes d’appétence, de motivation et de décision.

Epidémiologie
– 13 % de la population (15-75 ans) déclare avoir eu au moins 1 consommation importante pour rechercher l’ivresse, 1ère ivresse à 15 ans en moyenne.
– 10 millions de personnes consomment ≥ 3 fois par semaine, 6 millions de consommateurs quotidiens (15%).
– Consommation à risque : chronique (3,8 millions) ou aiguë (12 millions).
– 2e cause de mortalité évitable en France : 49,000 décès / an (jusqu’à 25% des 20-39 ans).
– 3e Facteur de risque de morbidité mondial.

2) Diagnostic 1A

Le diagnostic d’addiction repose sur les critères spécifiques du CIM10

Clinique PARACLINIQUE
Signes d’imprégnation éthylique
Interrogatoire
 Alcoolémie élevée
Augmentation de la transferrine désialylée, des gGT et du VGM

A ) Clinique

Comme pour toute addiction, on retrouve :
– des symptômes comportementaux
– une répercussion sociale et/ou médicale
– des symptômes pharmacologiques (sevrage)

  • Recherche des signes de dépendance

Critères spécifiques de dépendance à l’alcool selon le CIM-10

Consommation déclarée d’alcool (CDA)
– Quantité hebdomadaire (verres-standard par semaine)
– Fréquence hebdomadaire (nombre de jours par semaine)
– Fréquence hebdomadaire ou mensuelle de fortes consommations (≥ 6 verres-standard)

Questionnaire DETA (Déjà, Entourage, Trop, Alcool) 1B : une alcoolisation dommageable (usage nocif 0) est probable si le sujet répond affirmativement à ≥ 2 questions

Autres questionnaires : FACE, AUDIT 0 (ou sa version simplifiée AUDIT-C 1B)

  • Signes d’intoxication aigüe = ivresse

Signes neuropsy :
Effet desinhibiteur et euphorisant  : jovialité ou tristesse, logorrhée, desinhibition, temps de réaction allongé
Effet dépresseur : perturbation de la perception, du jugement, des facultés cognitives

Signes physiques :
– haleine oenolique
– injection des conjonctives
– syndrome cérébelleux avec dysarthrie et trouble de l’équilibre
– temps de réaction allongé, jusqu’à coma avec mydriase0
– bradycardie0

Schématiquement, on peut distinguer 3 phases selon la gravité et la variabilité inter-individu 0 :
. de 0,5 à 1,5 g/L : euphorie, désinhibition, logorrhée
. de 1,5 à 3 g/l : incoordination motrice, trouble de l’équilibre
. > 3 g/L : coma calme avec mydriase aréactive, bradycardie

L’alcoolémie peut se calculer approximativement par cette formule 0 :

 

 

 

 

 

Remarque 0 : l’ivresse pathologique comporte des signes excito-moteurs, hallucinatoires, délirants avec dangerosité potentielle pour le patient ou son entourage. Ce tableau de durée prolongée survient plus fréquemment en présence de comorbidités (troubles de la personnalité antisociale, trouble cérébral organique).

  • Signes d’intoxication chronique 0

On retrouve les signes relatifs aux complications.
Les principaux signes cliniques visibles sont les signes d’imprégnation éthylique :
– Bouffissure du visage, télangiectasie et yeux globuleux
– Haleine alcoolique
– Tremblement
– Incurie
– Amaigrissement

  • Syndrome de sevrage 1A

Le syndrome de sevrage survient lors d’un arrêt brutal chez (seulement) 2/3 des sujets dépendants, dans le heures qui suivent l’arrêt (réveil ++). Il est maximal dans les premières 72h et peut durer jusqu’à 7-10 jours. Le tableau initial, s’il n’est pas prévenu et/ou traité, peut se compliquer de convulsions ou de delirium tremens.

Tableau initial (“syndrome de sevrage simple 0”)
– Signes psycho-comportementaux : anxiété, insomnie, cauchemars, irritabilité, agitation
– Signes végétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, HTA
– Signes digestifs : vomissements, nausées, anorexie, diarrhée
Régression au moins partielle des signes par prise d’alcool ou de benzodiazépines

Complications  :
convulsions de sevrage : crises généralisées tonico-cloniques jusqu’à état de mal épileptique. Début précoce le plus souvent (< 48h), parfois retardé (traitement par benzo avec diminution trop rapide de la dose)
Delirium tremens : syndrome confusionnel avec délire onirique ; deshydratation, crise d’épilepsie
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke : le risque développer cette encéphalopathie rare, favorisée par une carence en vitamine B1, est augmenté lors du sevrage. Le tableau comporte syndrome confusionnel avec signes oculomoteurs, syndrome cérébelleux statique et hypertonie oppositionnelle 1A,1C. Le diagnostic est réalisé par l’IRM montre un hypersignal FLAIR du corps mamillaire 1C

B ) Paraclinique 0

Mesure de l’alcoolémie (consommation aigüe)
– Alcoolémie élevée
– Alcootest positif

Signes d’appel biologique (consommation chronique)
– Augmentation des gamma-GT et du VGM (anémie macrocytaire, macrocytose isolée)
– Augmentation des CDT (carbohydrate deficient transferrin) ou transferrine désialylée 1B
– Signes de complications (dont augmentation des enzymes hépatiques avec ASAT>ALAT 0)

Marqueurs spécifiques 0 : il existe des marqueurs plus spécifiques d’une intoxication récente et/ou chronique
– Methanol (sang), ethylglucuronide et ethylsulfate (urine) : consommation récente
– Phosphatidylethanol (sang) : jusqu’à 12j après consommation
– Ethylglucuronid (cheveu) : jusqu’à 6 mois

3) Evolution 1A

  • Complications non psychiatriques
Atteintes Complications
Tumorales Cancer des voies aérodigestives supérieures
Cancer épidermoïde de l’œsophage
Carcinome hépatocellulaire (si cirrhose)
Cancer colorectal
Cancer du sein
Digestives – Foie : stéatose, hépatite alcoolique aiguë, cirrhose
Pancréatite aiguë / chronique calcifiante
– Œsophagite, gastrite
Diarrhée motrice et/ou par atteinte entérocytaire
Neurologiques – Coma éthylique
Troubles cognitifs liés à l’alcool (légers à sévères)
– Démences (Syndrome de Korsakoff , Maladie de Marchiafava-Bignami, Démence alcoolique)
– Encéphalopathies carentielles et métaboliques ( Encéphalopathie de Gayet-Wernicke, Encéphalopathie pellagreuse)
– Autres (encéphalopathie hépatique, myélinolyse centro-pontine si correction trop rapide d’une hyponatrémie, atrophie cérébelleuse, crise épileptique le plus souvent généralisée, polyneuropathies sensitivomotrices, Neuropathie optique (NORB), Hématomes cérébraux (hémorragies cérébrales / méningées par trauma crânien)
Cardiovasculaire HTA
Troubles du rythme
– Cardiopathies non-obstructives
Rhumatologique – Nécrose de la tête fémorale
– Ostéoporose
– Ostéomalacie
– Myopathie chronique ++, aiguë 1C
Traumatique – Fractures
Traumatismes crâniens
Hématologique – Macrocytose
– Anémie, thrombopénie, leucopénie
Métabolique – Hypoglycémie, intolérance au glucose
– Hypertriglycéridémie
– Dénutrition
Hyperuricémie et goutte
– Obésité 1B
Dermatologique – Aggravation d’un psoriasis
– Rhinophyma
– Lipomatose de Launois-Bensaude 1B
Psychiatrique Dépression, troubles anxieux
Obstétricale Syndrome d’alcoolisation foetale (dysmorphie, retard mental)
Génitale Dysfonctions sexuelles
  • Complications psychiatriques

Troubles anxieux et dépressifs ++ (mais 80% des dépressions associées sont secondaires), risque de suicide très augmenté
Trouble bipolaire
Schizophrénie (20-50% d’usage nocif / dépendance dans cette population)

4) PEC

A ) Bilan 0

Bilan de la dépendance : histoire, parcours de soins, co-dépendances

Bilan des complications psychiatriques ou non

B ) Traitement 1A

Objectifdisparition durable du mésusage. On recherche donc idéalement un non-usage, en particulier s’il existe une dépendance sévère ou des complications médicales, ou le retour à un usage simple.

Il existe 2 grandes stratégies
– Arrêt encadré (= sevrage si dépendance) puis maintien ± long de toute consommation
– Réduction progressive, parfois avec des objectifs intermédiaires

  • Mesures générales

PEC multidisciplinaire selon les répercussions

En cas d’usage à risque (avant la déclaration de complications), il faut organiser une intervention brève : entretien court (5-20 min) visant à augmenter le niveau de conscience et de connaissance des troubles liés à la consommation d’alcool.

Comme pour toutes les addictions, il faut laisser le sujet définir son objectif idéal. L’adhésion du sujet à sa PEC peut être renforcée notamment par des entretiens motivationnels, l’intégration à des associations ou groupes d’entraide…

  • PEC initiale

PEC de l’ivresse : Repos, apport hydrique ± sédation si troubles du comportement

Traitement préventif du sevrage

  • Sevrage encadré

Il doit être planifié, et s’inscrire dans un projet addictologique global.

Modalités
– Ambulatoire : sous surveillance du médecin traitant, CSAPA ou consultations hospitalières, en l’absence de CI
– Hospitalisation en unité de soins addictologique : programmes de quelques semaines à quelques mois, équipes pluridisciplinaires

Contre-indications au sevrage en ambulatoire
– ATCD de complication de sevrage : delirium tremens ou convulsions
– Dépendance sévère : symptômes matinaux intenses, CDA > 30 V-St / jour
– Dépendance aux BZD, ou CI à ceux-ci (IHC, insuffisance respiratoire)
– Echec des tentatives de sevrage ambulatoire
– Terrain vulnérable (sujet âgé, femme enceinte, comorbidité psychiatrique ou non)

Utilisation des BZD non-systématique, selon l’état clinique et les ATCD
– En l’absence de CI : diazépam à doses décroissantes sur 7-10j
– Si CI : administration possible en hospitalisation si besoin, réévaluation à chaque prise

Autres mesures
– Vitamine B1 PO systématique
– Hydratation orale : 2 à 3L /24h
– Contrôle du syndrome de sevrage, correction de troubles hydro-électrolytiques si besoin
– PEC des complications du sevrage (crise épileptique, delirium tremens, syndrome de Gayet Wernicke)

  • Pharmacothérapie au long cours 0

> Aide au maintien de l’arrêt après un sevrage

3 médicaments ont l’AMM : l’acamprosate, le naltrexone et le disulfiram 1A
1 médicament hors AMM (mais avec ATU depuis 2014) : Baclofène 1A

Acamprosate Naltrexone Disulfirame
Mécanisme Actif sur le système glutamatergique Antagoniste opioïde, diminue le plaisir procuré par la prise d’alcool Augmente la concentration en acétaldéhyde : Effet antabuse en cas de consommation d’alcool
CI 0 Ins. rénale
Ins. hép.
Prise d’opioide 1A
Ins. rénale
Ins. hép.
Varice oes., angor, cardiomyopathie, hyperthyroidie
Effet indésirable Souvent bien toléré 1A
Diarrhée
3 premiers jours ++
Nausée-vomissement
Dépression
Asthénie, dépression
Tox. hépatique
+OH => vomissement, tachycardie, hypoTA
Posologie 2-3x666mg/j 50mg 1-2x/j
450-900mg 3x/semaine
Remarques Efficacité chez 20-50% des patients (génétique). Si abs. d’efficacité au bout de 2 semaines En 2e intention 1A 
Bilan pré-thérapeutique ++

> Aide à la réduction de consommation chez un patient dépendant :

3 médicaments possible : nalméfène, naltrexone et baclofène

C ) Suivi 1A

Un suivi biologique pour vérifier l’abstinence peut être utile. Il existe différents marqueurs

Marqueur Normalisation à l’arrêt Informations notables
Alcoolémie 0,1 g/L par heure 0 Ethylomètre si sujet non-comateux et coopérant ; ponction veineuse 0
Elévation des GGT 4-10 semaine Typiquement avec cytolyse modérée (< 5N) prédominant aux ASAT et PAL normales

Sensi : 50 % des usagers à risque

Spéci : faux + si hépatopathie métabolique, induction enzymatique

Macrocytose 3 mois Surtout augmenté en cas de malnutrition associée (carence en folates)

Sensi : 30 %

Spéci : faux + si carence en B9/B12, hypothyroïdie, hyper réticulose, iatrogénie (méthotrexate)

CDT (carbohydrate deficient transferrin) 2 à 5 semaines 1B Très spécifique, meilleure sensibilité que les GGT

voir aussi les marqueurs spécifiques de l’alcool dans la partie diagnostic 0

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