Polyangéite microscopique

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Médecine interne – VasculaireRhumato Néphro
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 189

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1) Généralité 1A

Déf : vascularite nécrosante des artères de petit calibre, s’apparentant fortement à la périartérite noueuse.

Seules les particularités clinico-biologiques propres à la polyangéite microscopique seront développées ici, se référer à la fiche « PAN » pour le reste du tableau clinique.

2) Diagnostic 1B

Clinique Paraclinique
Glomérulonéphrite pANCA anti-MPO
PBR, ponction musculaire

A ) Clinique

Atteinte rénale au premier plan (80%) : glomérulonéphrite rapidement progressive, hématurie
Atteinte pulmonaire possible : hémorragie alvéolaire, toux, hémoptysie

B ) Paraclinique

Anticorps pANCA anti-myélopéroxydase (70%)
PBR : glomérulonéphrite extracapillaire
Ponction musculaire : vascularite nécrosante

3) PEC

A ) Bilan 2

Bilan de gravité : le score FFS (pour Five Factor) est validé dans la PAN, et les vascularites à ANCA. Chaque item vaut 1 point. Cependant, l’atteinte ORL n’a démontré son rôle favorable sur le pronostic que dans les maladies de Wegener et de Churg-Strauss, il n’y a donc que 4 facteurs à considérer dans la PAN et la polyangéite microscopique.

Score FFS dans la PAN :
– Atteinte rénale = créatininémie > 150 mmol/L
– Insuffisance cardiaque
– Atteinte digestive
– Age > 65 ans

B ) Traitement 1A

Selon le score FFS : le traitement dure au moins 18-24 mois
– FFS = 0 : cortisone 1 mg/kg/j
– FFS ≥ 1 : méthylcortisone en bolus + immunosuppresseur (induction par cyclophosphamide ou rituximab, rituximab actuellement préféré pour l’entretien)

Syndrome néphrotique (OD)

Néphro
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 256


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!! URGENCES !!

Etiologie / Clinique / Paraclinique
(aucune)

Déf : Syndrome biologique associant (syndrome pur)
– Protéinurie > 3 g/24h (50 mg/kg/24h ou > 200 ng/mmol de créatinine chez l’enfant 1B)
– Albuminémie < 30 g/L
Il est impur s’il s’accompagne d’HTA, d’hématurie (microscopique ou macroscopique) ou d’insuffisance rénale chronique.

1) Etiologie 1

  • Primitive

Classée selon l’histologie. Diagnostic d’exclusion après enquête étio négative (sauf SN idiopathique pur de l’enfant)

Etiologie Clinique Paraclinique
Syndrome néphrotique idiopathique de l’enfant (1-10ans) SN pur, brutal
Réponse aux corticoïdes 1B : disparition en 1 mois
complément sérique normal
(pas de PBR)
Syndrome néphrotique idiopathique de l’adulte SN pur / impur PBR = LGM ou HSF
GEM idiopathique SN impur PBR = GEM
Ac anti-PLA2-R
GNMP idiopathique SN impur PBR = GNMP
  • Secondaire

Très nombreuses !
diabète ++
amylose AL ou AA
lupus, sarcoïdose
– hémopathie, gammapathie monoclonale, cryoglobulinémie
– cancer solide (pulmonaire, mammaire, colique ou mélanome)
– infection chronique (VHB, VHC, VIH, syphilis, paludisme, GNA post strepto-pneumococcique)
– médicaments  (AINS, sel d’or, D-penicillamine)
– autre : héroïne, reflux vesico-urétéral, pré-éclampsie, transplantation rénale…

Remarque : on peut les classer selon leur expression histologique les plus courantes 0

Histologie Etiologies
HSF VIH
Reflux vesico-urétéral
Mutation prot. du podocyte (néphrine, podocyne)
LGM Paludisme
Hodgkin

AINS
Lupus
GEM Cancer solide
AINS-pénicillamine
Lupus
VHB, VHC, syphilis (rare)
GNMP VHB, VHC, VIH, palu
LLC
Lupus
Variable Diabète
Myélome
Amylose

2) Orientation diagnostique

A) Clinique 1

En dehors des signes étio, les éléments important (guidant l’indication de la PBR) sont :
– l’age
– le caractère pur ou impur du syndrome néphrotique
– une pathologie héréditaire connue
– la suspicion de diabète ou d’amylose
– la présence de signes extra-rénaux

B) Paraclinique 1

  • Bilan de 1ère intention 0
Bilan de 1ere intention
créatininémie et urémie (recherche insuf. rénale)
echo rénale
glycémie, C3-C4, FAN, séro VHB-VHC
après 45 ans, immuno-électrophorèse des protéines sanguine et urinaire
Ac anti-PLA-2R systématique (permet d’évoquer une GEM avant même le résultat de la PBR)
(la recherche d’ANCA et d’anticorps anti-MBG n’est pas indiquée)
  • PBR

Indispensable sauf

Chez l’enfant : si toutes les caractéristique sont réunies, le diagnostic de syndrome néphrotique idiopathique est retenu
– age 1-10 ans
– syndrome néphrotique pur
– absence de signe extra-rénaux
– complément sérique normal

Chez l’adulte : si une des étiologies suivantes est suspectée, le diagnostic peut être réalisé sans PBR
– diabète (avec rétinopathie au fond d’oeil)
– amylose (confirmé par une biopsie des glandes salivaires)
– médicament clairement incriminé
– pathologie familiale connue sans traitement possible

C) Synthèse 0

Remarque : reprend les associations privilégiées mais non systématiques « syndrome – histologie – étio »

Protéinurie

Néphro
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 256


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!! URGENCES !!

Etio / clinique
(aucune)

Déf : Présence de protéine dans les urines. Elle est pathologique si supérieure à 0,3 g/24h (ou > 150 mg/24h 1B)

Note 0 : on considère ici uniquement les protéinuries asymptomatiques, une forme symptomatique (OMI, HTA…) doit conduire à doser l’albumine à la recherche d’un syndrome néphrotique.

1) Etiologie 1

  • Protéinurie transitoire

Pathologie urologique : associé à une infection urinaire ou une hématurie

Orthostatisme (physiologique) : Chez l’adolescent longiligne (jusqu’à 20 ans max). Disparait après 2h de clinostatisme.

Autres : effort (physiologique), fièvre élevée, IU, polyglobulie, insuffisance ventriculaire droite. Disparait dans les 48h après résolution de la fièvre ou de l’effort 1B

  • Protéinurie permanente

Les protéines de bas poids moléculaires passent le filtre glomérulaire puis sont majoritairement réabsorbées par les tubules. Les protéinuries pathologiques peuvent donc être liées à 3 anomalies chez l’adulte (+ les causes malformatives).

Surcharge protéique : taux anormalement élevé d’une protéine plasmatique de bas poids moléculaire, sans anomalie rénale.
– hémopathie (myélome, leucémie aiguë)
– syndrome de lyse (hémolyse, rhabdomyolyse, pancréatite aiguë)

Dysfonction tubulaire : anomalie de réabsorption de 2 protéines de bas poids moléculaire (lysozyme et beta2-microglobuline).
– rarement isolée : tubulopathie génétique, intoxication aux métaux lourds
– souvent associée aux protéinuries glomérulaires non sélectives

Dysfonction glomérulaire : fuite de grosse protéine non réabsorbables, l’albumine est majoritaire.
– >1 g/j, sélective (albumine > 80%) : néphropathie glomérulaire
– <1 g/j, non sélective (albumine < 80%) : toutes néphropathies

Malformations de l’appareil urinaire (hypoplasies rénales, maladies kystiques…) 1B : protéines d’origine tissulaire ou hyperfiltration des glomérules fonctionnels restants.

 2) Orientation diagnostique

A) Clinique 1

Doit faire la différence entre protéinurie transitoire et permanente

B) Paraclinique 1

  • Mise en évidence de la protéinurie

BU : élément de dépistage de l’albumine mais peu se/sp !
– faux positif : sécrétion vaginale, examen iodé récent 1A, urines concentrées, basiques (pH > 8), hématurie macroscopique, chlorhexidine 1B
– faux négatif :  absence d’albumine (protéinurie de surcharge) 1A, urines diluées 1B

Remarque : les résultats « traces » ou « une croix » ne sont pas interprétables

Dosage de la protéinurie : 2 techniques
– dosage de la protéinurie sur le recueil des urines de 24h. Pathologique si > 0,3 g/24h
– rapport du dosage protéinurie/créatininurie  sur un prélèvement unique. Pathologique si > 0,3 g/g

Remarque : résultats non interprétables en cas de pyurie ou d’hématurie macroscopique

Dosage spécifique de l’albuminurie (radio-immunologique) : en cas de protéinurie négative. Marqueur spécifique de néphropathie glomérulaire. On distingue selon le taux :
– < 30 mg/24h : physiologique
– 30-300 mg/24h : microalbuminurie
– > 300 mg/24h : albuminurie

Remarque : Ce dosage semble utilisé uniquement comme marqueur précoce de glomérulopathie diabétique 0

  • Analyse de la protéinurie

Par électrophorèse des protéines urinaires. Uniquement si protéinurie permanente.

Surcharge Tubulaire Glomérulaire Toutes
Prot. légères +++ . . .
Albumine sélective* non-sélective*
Prot. tubul. . +++ + ++
Autres prot. lourdes . . + ++

*sélective = albumine > 80% ; non sélective = albumine < 80%

  • Autres examens

> Chez l’adulte 1A : dans le bilan d’une protéinurie permanente

Bilan devant une protéinurie permanente chez l’adulte
EPU + EPP après 45 ans
Sédiment urinaire + ECBU
Créatininémie, urémie, iono sanguin, glycémie
Echographie rénale

> Chez l’enfant 1B

Bilan devant une protéinurie chez l’enfant
1ère intention
– Ionogramme sanguin, créatininémie
– Protéinémie
– Dosage du complément
2e intention (si origine glomérulaire éliminée) : EPU, écho rénale
Indications restreintes à la PBR
– Protéinurie > 1 g / 24h (sauf sd néphrotique pur chez un enfant entre 1 et 11 ans)
– Protéinurie < 1 g / 24h + (hématurie et/ou abaissement du DFG et/ou abaissement prolongé du C3) ou (HTA et/ou signes systémiques) ou (atteinte extrarénale, congénitale ou acquise)

C) Synthèse 0

 328 Protéinurie

Hyperaldostéronisme

Néphro – Méd. Interne – Endoc


Déf : augmentation de l’activité de l’aldostérone au niveau du rein

  • Etiologies

Hyperaldostéronisme primaire : sécrétion directe d’aldostérone (rénine basse, aldostérone élevée).
– Adénome surrénalien de Conn (60%)
– Hyperplasie bilatérale des surrénales (30%)
– Hyperaldostéronisme familiaux, carcinome…

Hyperaldostéronisme secondaire : augmentation de la rénine activant l’aldostérone (rénine élevé, aldostérone élevée)
– Maladie réno-vasculaire
– Tumeur sécrétant de la rénine (rare)

Remarque : 3 causes physiologiques d’hyperaldostéronisme secondaire (adaptation)
– hypovolémie vraie (déshydratation extra-cellulaire)
– hypovolémie relative (hyperhydratation extracellulaire avec hypovolémie, HTA maligne, état de choc)
– trouble de l’hémodynamique locale (AINS, IEC/ARA2)

Hypercorticisme : augmentation du cortisol avec effet aldostérone-like (rénine basse, aldostérone basse)
– Maladie de Cushing
– Syndrome de Cushing paranéoplasique
– Adénome / tumeur maligne des surrénales
– Traitement par cortisol / corticoïde

Syndromes apparentés : mécanismes variables (rénine basse, aldostérone basse)
– Intoxication à la glycyrrhizine
– Bloc enzymatique
– Syndrome de Liddle (maladie autosomique dominante)

  • Conséquences / complications

En dehors de l’hyperaldostéronisme secondaire à une hypovolémie (conséquence physiologique), n’entraînant qu’une hypokaliémie modérée.

Clinique : HTA « suspecte »

Bio
Hypokaliémie (sauf dans les 3 causes physiologiques d’hyperaldostéronisme secondaire => souvent hyperkaliémie)
Alcalose métabolique

Insuffisance rénale chronique (IRC)

Néphro
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 261


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1) Généralités 1A

Déf :
– L’insuffisance rénale chronique (IRC) correspond à une diminution depuis plus de 3 mois de l’activité rénale (filtration des déchets), traduit par un débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60 mL/min/1,73m2 ou une anomalie du sédiment urinaire.
– La maladie rénale chronique (MRC) correspond à une atteinte rénale (trouble du sédiment urinaire, anomalies morphologiques ou histologiques, marqueurs de dysfonction tubulaire) depuis au moins 3 mois.

Epidémio : maladie en constante augmentation. Concernant le stade terminal :
– prévalence de 80 000 en France (1200 / million)
– incidence de 160 / million / an
– sex ratio = 2-3 hommes pour 1 femme

  • Classification 1,2

On distingue 5 stades de la maladie rénale chronique (MRC)

Stade DFG (mL/min/1,73m) Définition
1 >90 MRC avec DFG normal
2 60-90 MRC avec DFG légèrement diminué
3A
3B
45-60
30-45
Insuffisance rénale chronique modérée
4 15-30 Insuffisance rénale chronique sévère
5 <15 Insuffisance rénale chronique terminale

 

Toutes atteintes chroniques des reins :
Néphropathie glomérulaire – 35 % (surtout diabète* et glomérulonéphrite chronique)
Néphropathie vasculaire – 25% (néphroangiosclérose bénigne et cause ischémique)
– Néphropathie héréditaire – 8% (surtout polykystose rénale)
Néphropathie interstitielle chronique – <5%
Obstacle chronique (toutes causes d’obstacle aigu non traité)
– Causes diverses / indéterminée – 25%

*Note : la néphropathie diabétique, bien qu’ayant une composante vasculaire, est groupée avec la GNC par souci de simplicité

2) Diagnostic 1A

Fonction rénale Critère de chronicité
DFG < 60 ou trouble sédiment urinaire critères anamnestique, échographique et biologique

A ) Clinique

A la recherche de
– critères anamnésiques d’atteinte chronique (voir ci-dessous)
– signes étiologiques
– signes de complication

B) Paraclinique

Bio : créatininémie pour l’estimation du DFG
– Par l’équation CKD-EPI +++ 2 : selon âge, sexe, ethnie
– En pédiatrie 1B : formule de Schwartz (selon taille), CKID2 (selon taille, urée, cystacine C)

Remarque : l’estimation de la clairance de la créatinine par la formule de Cockroft et Gault est utile pour l’adaptation des posologies médicamenteuses mais ne doit plus être utilisée comme marqueur du débit de filtration glomérulaire.

Sédiment urinaire : toujours anormal dans le stade 1-2 (pour poser le diagnostic) ; souvent anormal dans le stade 3-5, selon l’étiologie

Autres : recherche de critères d’une insuffisance rénale chronique

Critère Signe d’une IRC
Anamnestique ATCD néphro, dosage ant., HTA / diabète
Imagerique rein < 10cm (écho) ou < 3 vertèbres (ASP)
Biologique anémie normochrome arégénérative, hypoCa2+

Exceptions : il existe de nombreuses exceptions aux critères de base
– IRA et anémie => syndrome hémolytique et urémique, choc hémorragique
– IRA et hypoCa2+ => syndrome de lyse, rhabdomyolyse
– IRC et gros rein => diabète, hydronéphrose bilatérale, polykystose, amylose
– IRC avec normo/hyperCa2+ => myélome, métastase osseuse, sarcoïdose

3) Evolution 1A

  • Histoire naturelle

Evolution lente vers l’insuffisance rénale chronique terminale, avec perte progressive du DFG selon la cause sous jacente.
– Déclin annuel physiologique (après 40 ans) : < 1 mL/min/1,73m²/an.
– Déclin annuel modéré : entre 1 et 5 mL/min/1,73m²/an
– Déclin annuel rapide : > 5 mL/min/1,73m²/an

Certains facteurs accélèrent le processus :
– non modifiable = homme, noir, âgé, néphropathie glomérulaire0
– modifiable = HTA, protéinurie importante, tabac, épisode d’insuffisance rénale, néphrotoxicité médicamenteuse !

  • Complications

A partir du stade 3 de la maladie. Dues aux pertes des fonctions rénales (élimination des toxines, fonction endocrine et rôle dans l’homéostasie)

Atteinte cardio-vascu
– artériosclérose et ses complications (l’insuffisance rénale chronique est un FdR CV ++)
– HTA
– Atteinte cardiaque : hypertrophie ventriculaire gauche, calcifications valvulaires et coronariennes, cardiopathie/péricardite urémique

Trouble du métabolisme
– anomalie phospho-calcique : hyperparathyroïdie secondaire (précoce), hypovit D., hypocalcémie et hyperphosphatémie (tardif). Entraine une atteinte osseuse = maladie osseuse rénale (ostéomalacie, ostéite fibreuse)
rétention hydro-sodée (précoce mais modérée)
hyperkaliémie
acidose métabolique
– hyperuricémie (souvent asymptomatique)
– hyperlipidémie
– dénutrition protéino-énergétique
– modification des hormones sexuelles (diminution de la fertilité,  impuissance, aménorrhée) et grossesse à risque.

Trouble hématologique
anémie normochrome normocytaire arénégérative
trouble de l’hémostase primaire
– déficit immunitaire

Autres
– atteinte digestive : nausée / vomissement , gastrite et ulcère
– atteinte neurologique : encéphalopathie urémique ou hypertensive, crampe, syndrome des jambes sans repos, insomnie

4) PEC 1A

A) Bilan

Lors de la découverte d’une insuffisance rénale chronique, le bilan doit :

> Préciser le stade de la maladie et son caractère évolutif
– classification selon le stade
– estimation de la perte du DFG et recherche de facteur d’évolution rapide 

> Faire le diagnostic étiologique (cf fiche « OD devant une IRC« )

> Rechercher des complications. Au vu des complications, le bilan pourrait comporter 0 :

Bilan des complications de l’IRC
Bilan des FdR CV
Bilan cardiaque : ECG, ETT
Bilan métabo : K+, Na+, gaz du sang, PTH (et FGF-23 1B), vit D 1A, uricémie annuelle 1B
Bilan hémato : NFS, ferritine, CRP

B) Traitement

Selon le stade de la maladie, ajout des mesures à chaque stade ++

  • Stade 1 et 2 : Traitement néphroprotecteur

Traitement étiologique si possible

Contrôle de la tension artérielle et de la protéinurie par restriction sodée (6g/j) et inhibiteur du SRA. L’objectif est
– Protéinurie < 0,5 g/j
– TA < 130/80 chez les patients ayant une MRT avec une microalbuminurie (> 30 mg/24h, qu’ils soient diabétiques ou non) / une protéinurie ; et TA < 140/90 chez les autres

=> CAT en pratique : mise en place d’un traitement par inhibiteur du SRA
– IEC en première intention, ARA2 en cas d’intolérance (toux…) :
. en cas d’HTA
. ou dès que l’albuminurie dépasse 30 mg/24h chez le diabétique ou 300 mg/24h chez les autres.
. Les antagonistes directs de la rénine ou l’association IEC/ARA2 ne sont pas recommandés.

– Surveillance de la kaliémie et de la fonction rénale à J7, J15 de l’introduction, et à chaque changement de dose. Une augmentation de 10-20% de la créatinémie est normale. Arrêt temporaire du traitement en cas d’augmentation > 30% (et recherche d’une sténose des artères rénales) ou d’hyperkaliémie > 6 mmol/L.

– Augmentation de la posologie par palier de 2-4 semaines jusqu’à obtention de l’objectif.

– En cas d’échec : si tension trop élevée, ajout d’un diurétique thiazidique (si stade 1-3) ou de l’anse (si stade 4-5) ; si protéinurie trop élevée, augmenter jusqu’à la posologie maximale

Prévention des épisodes d’insuffisance rénale aigüe : repose sur l’éducation
– prévenir la déshydratation + arrêt des IEC-ARA2 si perte hydrique importante.
– CI de l’auto-médication (surtout par AINS, IEC, ARA2), adaptation de la posologie des médicaments à élimination rénale.
prévention de la néphropathie liée à l’iode

Règle hygiéno-diététiques
– restriction sodée (6 g/j). Vérifiable par la natriurie (1g de sel correspond à 17 mmol de Na dans les urines)
– restriction protéique (0,8 à 1 g/kg/j) ssi stade 3-5 en vérifiant un apport calorique suffisant avec prise en charge diététique régulière ! Vérifiable par l’urée urinaire.
– Arrêt du tabac
– Vaccination contre la grippe

  • Stade 3A : PEC des complications

PEC des troubles métaboliques 
– apport calcique (1g/j) et en vit D3  ± complément
– restriction des apports en phosphore (hypoprotidique) ± utilisation de complexant du phosphore (obj : phosphatémie < 1,5 mmol/L, souvent seulement à partir du stade 5)
– rarement parathyroïdectomie (si PTH > 9 fois la normale malgré traitement)
– apport de bicarbonate de sodium / eau de Vichy (obj : bicarbonate > 22 mmol/L)
– apport calorique suffisant, PEC diététique !
– traitement de l’hyperlipidémie par statine (fibrate CI !)
– limitation en apport potassique ± Kayexalate

PEC de l’anémie
– dépistage et correction d’une éventuelle carence martiale associée (obj : CST > 20% et ferritine > 200 ng/mL)
– traitement par EPO recombinante (uniquement si anémie symptomatique avec Hb < 10 g/l secondaire exclusivement à l’insuffisance rénale. Obj : Hb 10-12 g/dL) 3
– pas de transfusion !

  • Stade 3B : 

Vaccination contre l’hépatite B

Préservation du capital veineux du membre supérieur non dominant (pas de ponction / perfusion)

  • Stade 4 : Préparation au traitement de suppléance

Informations du patient sur les différents types, PEC sociale (100%, reclassement professionnel)

Préparatif technique
– inscription sur une liste de transplantation
– ± confection d’une fistule artério-veineuse (doit être réalisé plusieurs mois avant le début de l’hémodialyse)

  • Stade 5 : ± Traitement de suppléance

2 grands types

Transplantation rénale : dès le stade 5, si absence de CI

Dialyse : hémodialyse ou dialyse péritonéale. Indiquée à partir de : 0
– DFG < 15 ml/min/1,73m2 chez le diabétique
– DFG < 10 ml/min/1,73m2 chez le non-diabétique

Elévation de la créatininémie

Néphro
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 255


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1) Créatinine et fonction rénale 1A

Créatininémie : taux de créatinine dans le sang. Intérêt si élevé comme marqueur de dysfonction rénale sans en évaluer la sévérité. Norme (variabilité ++) :
– femme : 50-90 µmol/L
– homme : 80-115 µmol/L

Clairance de la créatinine : estimée par la formule de Cockroft et Gault. Elle est utile pour l’adaptation des posologies médicamenteuses mais ne doit plus être utilisée comme marqueur du débit de filtration glomérulaire.

Formule de Cockcroft et Gault
Clcr = [ (140 – age) x poids x N ] / créatininémie
avec N = 1,04 pour les femmes et 1,23 pour les hommes. Calculateur

Débit de filtration glomérulaire (DFG en mL/min/1,73m2) :

Chez l’adulte
– Estimé par les formules MDRD et CKD-EPI, il est le témoin de la fonction rénale en dehors d’atteinte aiguë.
– La formule CKD-EPI est la plus précise et est recommandée par l’HAS.

Formules adaptées en pédiatrie 1B
Formule de Schwartz : DFG = 36,5 x Taille / créatinine (simple mais peu précis)
– Formule CKID2 : selon taille, créatinine, urée, cystatine C

Remarque : chez l’adulte, les 3 formules ci-dessus ne sont pas complètement validées dans certains cas
– Age > 75 ans, poids ou IMC extrêmes / modifiés (grossesse, dénutrition majeure, oedèmes)

– Masse musculaire hors-norme (sportif, myopathie, paraplégie, amputation de membre)

Dans ces situations, et en cas de greffe rénale, on peut recourir aux méthodes de référence de mesure du DFG en calculant la clairance de substances exogènes (inuline, iohexol, EDTA-Cr51) dans des centres spécialisés.

 2) Orientation diagnostique 1A

Devant un taux élevé de la créatininémie à la biologie, on suspect une insuffisance rénale. 2 étapes dans la recherche diagnostique :

A) Aigüe ou chronique ?

Critères d’une insuffisance rénale chronique

Critère Signe d’une IRC
Anamnésique ATCD néphro, dosage ant., HTA / diabète
Imagerique rein < 10cm (echo) ou < 3 vertèbres (ASP)
Biologique anémie normochrome arégénérative, hypoCa2+

Exceptions : il existe de nombreuses exceptions aux critères de base
– IRA + anémie => syndrome hémolytique et urémique, choc hémorragique
– IRA + hypoCa2+ => syndrome de lyse, rabdomyolyse
– IRC + gros rein => diabète, hydronéphrose bilatérale, polykystose, amylose, VIH
– IRC avec normo/hyperCa2+ => myélome, métastase osseuse, sarcoïdose

B) Recherche étiologique 

Insuffisance rénale aiguë : 3 groupes d’étiologies, dans l’ordre d’élimination :
– cause obstructive
– cause fonctionnelle
– cause organique

Insuffisance rénale chronique : 3 groupes d’étiologies, dans l’ordre d’élimination :
– cause obstructive
– pathologie familiale
– cause organique

Syndrome néphrotique idiopathique

Néphro
Fiche réalisée selon le plan MGS
Items ECNi 256 et 258


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1) Généralités 1A

Déf : le syndrome néphrotique idiopathique regroupe 2 entités histologiques, le SN avec lésion glomérulaire minime (= néphrose lipoïdique) et avec hyalinose segmentaire et focale.

Epidémio : prédominance masculine, représente
– 90% des syndromes néphrotiques de l’enfant avant 8 ans
– 10% des syndromes néphrotiques idiopathiques de l’adulte
– Incidence (Fr) : 2-3 / 100.000 / an 1B

2) Diagnostic 1A

Syndrome glomérulaire Autre
Syndrome néphrotique pur Complément sérique normal

(pour l’enfant)

A ) Clinique

Terrain : souvent chez l’enfant, et
– pas de pathologie familiale rénale
– épisode infectieux ou atopique récent

Clinique : apparition brutale
– oedème des membres inférieurs mou, déclives +++
– douleur abdominale
autres complications du syndrome néphrotique
– absence de signes de vascularite

B) Paraclinique

Syndrome néphrotique pur (ou impur si HSF idiopathique)

> Complément sérique normal (systématique) pour éliminer une glomérulonéphrite post-streptococcique

> ± Biopsie rénale : Retrouve des lésions glomérulaires minimes (LGM) ou une hyalinose segmentaire et focale (HSF). Cependant
– Elle n’est pas indispensable chez l’enfant (cf ci-dessous)
– Chez l’adulte, une forme secondaire doit être éliminée (surtout si HSF)

Critères nécessaires pour porter le diagnostic sans biopsie
– enfant entre 1 et 10 ans
– syndrome néphrotique pur
– absence d’ATCD familial de néphropathie
– absence de signes extra-rénaux (en dehors des complications du syndrome néphrotique)
– complément sérique normal 
Remarque : une cortico-résistance indique une biopsie.

C) Diagnostics différentiels

– Syndrome néphrotique à LGM ou HSF secondaire : chez l’adulte, une recherche étiologique est nécessaire.
– Syndrome néphrotique primitif à GEM ou GNMP : souvent impur, diagnostic histo.
Glomérulonéphrite aigüe post-streptococcique : complément sérique élevé.

3) Evolution 1A

Histoire de la maladie 
– Evolution initiale : souvent bonne sous traitement. Chez l’enfant : 90% cortico-sensible ; 10% résistant.
– Guérison définitive : 50% des enfants. L’autre moitié est cortico-dépendante
– Au long cours : peu de séquelles

Note : les HSF traduisent souvent des formes plus graves, répondant moins bien aux corticoïdes

Complications : celles du syndrome néphrotique, et de la corticothérapie (retard de croissance ++)

4) PEC 1A

> Traitement préventif et symptomatique des complications du syndrome néphrotique

> Traitement étiologique : corticothérapie et mesures associées
– Enfant : prednisone 2 mg/kg/j (max 60 mg/j) 4 semaines puis décroissance sur 3-4 mois
– Adulte : prednisone 1 mg/kg/j jusqu’à 1 mois après rémission puis décroissance sur 6 mois
– ± adjonction d’un immunosupresseur ou immunomodulateur en cas de corticodépendance (rechutes) ou de corticorésistance

Douleur abdominale et lombaire de l’adulte (hors grossesse)

HGEUroNéphroGynéco
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 267


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Déf : douleur de la région abdominale ou lombaire, dite aiguë si apparition < 7j.
! Toute douleur abdominale aiguë peut être le symptôme d’une urgence chirurgicale !

Note : 2 terrains particuliers sont développés dans une fiche distincte
Douleur abdominale et lombaire de la femme enceinte
Douleur abdominale et lombaire de l’enfant

1) Etiologie 1A

  • Origine digestive
Etio Clinique Paraclinique
Syndrome ulcéreux Douleur gastrique à type de crampe ou torsion Endoscopie
Syndrome appendiculaire Signe de Mc Burney (FID), Fièvre Echo, scanner abdo
Diverticulite sigmoïdienne Douleur FIG, fièvre Scanner abdo
Syndrome occlusif de l’adulte Douleur soulagée par les vomissements
Tympanisme, silence auscultatoire (ou BHA intenses si obstacle incomplet)
Scanner abdo
Péritonite Douleur exacerbée à la marche, à l’inspiration profonde, calmée par le décubitus
Douleur à la décompression abdo
Douglas au toucher pelvien
Scanner abdo
Hernie étranglée Palpation orifices herniaires, éventration
MICI Douleur colique Endoscopie, scanner 0
Syndrome de l’intestin irritable Douleur colique
  • Origine hépatique, biliaire, pancréatique
Etio Clinique Paraclinique
Pancréatite (aiguë / chronique) Douleur pancréatique
Malaise, sueurs, stéatorrhée, iléus
Lipasémie > 3N
Echo, scanner abdo
Affection biliaire (lithiase, cancer, douve, hémobilie) Douleur biliaire intense, à type de torsion ou crampe
± Vomissements, ictère, signe de Murphy
Transaminases, GGT, PAL, bilirubine
Echo
Périhépatite (sd de Fitz-Hugh-Curtis = péritonite HCD secondaire à une infection à chlamydiae ou gonocoque) Terrain : quasi-exclusivement féminin
Douleur en HCD avec signes infectieux généraux et génitaux
Echographie normale
Laparoscopie
Porphyrie hépatique aiguë intermittente Manifestation neurologiques ou psychiatriques
Coloration des urines rouge porto après exposition prolongée à la lumière
Dosage ac. Δ-aminolévulinique et PBG urinaires pendant la crise
  • Origine rénale et urologique
Etio Clinique Paraclinique
Pyélonéphrite aiguë (PNA) Douleur lombaire, fièvre > 38,5 ECBU
Lithiase urinaire Colique néphrétique : douleur lombaire irradiant vers les OGE ECBU, écho
Toute cause de rétention aiguë d’urine Globe vésical 0 Bladder 0
  • Origine gynécologique 0

Pour les causes obstétricales et les spécificités obstétricales des causes générales, cf. Douleur abdominale de la femme enceinte

Etio Clinique Paraclinique
Infection génitale haute (salpingite) Mobilisation utérine douloureuse, leucorrhée ± fièvre Echo endovaginale
Endométrite Post-partum, geste endo-utérin
Fièvre
Torsion de kyste ovarien Douleur brutale persistante, nausée / vomissement, défense
Ovaire tumoral ascensionné
Echo : kyste ± arrêt du flux vasculaire au doppler
Rupture hémorragique de kyste ovarien Douleur brutale spontanément résolutive, ou persistante si hémorragie active Echo : absence de kyste, lame d’épanchement dans le Douglas
Nécrobiose aseptique de fibrome utérin Douleur, fièvre ± métrorragies
TV : fibrome augmenté de volume
Echo (image en cocarde) ± TDM (notamment localisations postérieures de visualisation difficile en écho)
Endométriose Douleur pelvienne et lombaire, dyspareunie, troubles digestifs ou urinaires, infertilité Echo pelvienne, IRM
Coelioscopie (référence dg, formes graves)
Syndrome pré-menstruel Ballonnement, troubles du transit, ± tension mammaire, signes psy
  • Origine vasculaire
Etio Clinique Paraclinique
Anévrisme de l’aorte abdominale ou des artères digestives Douleurs lombaires intenses, souffle abdominal Scanner
Ischémie intestinale (aiguë, chronique) Terrain vasculaire
Angor mésentérique
Angio-scanner avec phases artérielle, veineuse et portale
Vascularite (selon étio) (selon étio)
  • Origine thoracique
Etio Clinique Paraclinique
IdM inférieur FdR CV ECG
Péricardite ECG
Affection pulmonaire (pleurésie, EP, infection..) Signes respiratoires RxT, scanner
  • Origine endocrinienne
Etio Clinique Paraclinique
Hypercalcémie Constipation jusqu’à sd occlusif Hypercalcémie
Acido-cétose diabétique Sd polyuro-polydipsique
Troubles neuro, dyspnée de Kussmaul
Hyperglycémie, cétonurie, acidose
Acido-cétose alcoolique Vomissements, hypotension ± dyspnée de Kussmaul Acidose métabolique à trou anionique élevé, élévation corps cétoniques, glycémie normale/basse
Insuffisance surrénalienne aiguë Fièvre, hypotension
Abdo souple, TR normal
Signes d’hyponatrémie, hyperkaliémie, hyperglycémie
Cortisolémie effondrée
Phéochromocytome HTA paroxystique, sueurs, douleurs thoraciques, céphalées
Envie impérieuse d’uriner en fin de crise
Dosages hormonaux
  • Autres causes
Etio Clinique Paraclinique
Affection splénique (tumeur, infarctus…) (selon étio) Scanner 0
Abcès sous-phrénique Douleurs projetées face post de l’épaule Scanner 0
Atteinte musculaire (abcès/hématome du psoas ou grand droit) ± Anticoagulants (hématomes pariétaux) Scanner 0
Fièvre méditerranéenne ou maladie périodique Fièvre ++++ ± vomissements, iléus
Défense/contracture abdo
Mutation gène marénostrine
TRAPS Syndrome Episodes de fièvre prolongée, syndrome pseudo-appendiculaire Mutation gène TNFRSF1A
Syndrome hyper-IgD DA fébriles récurrentes
Diarrhée, arthralgies
Dosage IgD
Œdème angio-neurotique Oedèmes localisés et récidivants, régresse spontanément en 1-5j Baisse inhibiteur C1 estérase et C4 avec C3 normal
Drépanocytose Variée Anémie hémolytique, hyperleucocytose
Toxiques, médicaments (sevrage opiacés, amphétamines, saturnisme) Interrogatoire Saturnisme : plombémie, plomburie
On peut retenir 10 diagnostics qui représentent 90% des cas de DA aux urgences, par ordre de fréquence 0:
– Douleur abdominale non spécifiée ++ (1/3)
– Appendicite
– Cholécystite
– Occlusion du grêle
– Urgences gynécologiques
– Pancréatite aiguë
– Colique néphrétique
– Ulcère perforé
– Cancer (complications)
– Diverticulite

2) Orientation diagnostique

A) Clinique 1A

! Eliminer une urgence médicale / chirurgicale !

  • Anamnèse

Analyse de la douleur

Il existe 4 « tableaux typiques »

Douleur… Biliaire Gastrique Colique Pancréatique
Siège Epigastre, HCD Epigastre Epigastre, fosses iliaques, hypogastre, diffuse (en cadre) Epigastre, HCD / HCG
Irradiation Pointe de l’omoplate droite 1A, fosse lombaire droite 0 Pas d’irradiation dans l’UGD ! 0 Descendante le long du cadre colique Epigastrique transfixiante
Facteurs d’exacerbation Alcool, inspiration profonde AINS, aspirine ? Repas gras, alcool
Facteurs soulageants ? Post-prandial, antiacides, pansements gastriques Emission de gaz / selles, antispasmodiques Antéflexion, post-prandial, aspirine

Etiologies à évoquer selon le siège
– Epigastre : UGD, pancréatite, atteinte aortique, SII
– HCD : atteintes hépatiques, ulcère perforé, appendicite sous-hépatique, abcès sous-phrénique…
– Hypogastre : affections gynéco, urologiques, diverticulite sigmoïdienne, appendicite pelvienne, SII…
– Fosses iliaques : appendicite, diverticulite, hernie étranglée, torsion d’annexe, SII…
– Fosses lombaires : atteinte rénale, appendicite rétro-caecale, fissuration d’anévrisme de l’aorte…
– Diffus : péritonite, occlusion, ischémie mésentérique, causes thoraciques, endocriniennes…

L’analyse du mode d’installation informe sur le mécanisme
– Brutal : perforation, embolie, rupture
– Rapide : obstacle, ischémie, torsion
– Progressif : foyer inflammatoire ou infectieux, obstruction

Signes associés – terrain
– Signes généraux, infectieux, signes spécifiques des étiologies citées au paragraphe précédent
– Chez la femme : toujours penser aux affections gynécologiques, fréquence des affections biliaires, IU, hernie étranglée

  • Examen physique

Examen abdominal : inspection (cicatrices ++), palpation (orifices herniaires et éventration), percussion, auscultation, touchers pelviens systématiques devant une douleur abdominale aiguë

Examen gynécologique, urologique et général

B) Paraclinique 1A

Il n’existe pas de bilan type à réaliser systématiquement devant la grande diversité des causes de DA. La stratégie ne doit pas retarder la découverte et le traitement d’une urgence, tout en évitant les examens inutiles/coûteux devant une étiologie évidente ou une pathologie fonctionnelle. 0

Bilan possible devant une douleur abdominale aiguë
Bio
– NFS, CRP, ionogramme avec calcémie, glycémie
– Lipasémie
– β-hCG
– BU ± ECBU
– Hémocultures : si fièvre >39° ou avec frissons
– Autres selon clinique (bilan hépatique, génétique…)
Imagerie
– Scanner abdo +++ : 1ère intention pour toute DA aiguë inexpliquée, suspicion de diverticulite, occlusion, syndrome péritonéal, ou pour compléter l’échographie
– Echo : 1ère intention pour suspicion d’affection bilio-pancréatique, gynéco, urinaire, foyer infectieux intra-abdominal
– ECG
– Autres selon clinique (ASP, Rx pulm…)

C) Synthèse 0

Non-réalisée à ce jour

Myélome multiple des os

OncoHématoRhumatoNéphrologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 317


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1) Généralité 1A

Déf : le myélome multiple (MM), ou maladie de Kahler, est une hémopathie maligne caractérisée par le développement d’un clone de plasmocytes tumoraux de type B envahissant la moelle hématopoïétique. Cette hémopathie est presque toujours non curable.

Epidémio
– Incidence (Fr) = 4000 cas / an, 1 % de l’ensemble des cancers, 10 % des hémopathies malignes
– Plus fréquent avec l’âge (moyenne de 70 ans au diagnostic), n’existe pas chez l’enfant
– Le syndrome POEMS survient surtout chez l’homme vers 50 ans 1B

2) Diagnostic 1A

Clinique / Paraclinique
Forme habituelle : association infiltrat plasmocytaire médullaire (myélogramme indispensable) + Ig monoclonale dans le sérum et/ou les urines + atteinte osseuse

A ) Clinique

  • Facteurs de risque

Les causes du MM sont inconnues. Il est parfois précédé d’un état « prémyélomateux » de type gammapathie monoclonale d’apparence bénigne ou indéterminée (MGUS), avec un risque annuel de 1 % d’évolution en MM.

  • Présentations habituelles

Découverte fortuite chez un patient asymptomatique (> 20%)

Formes symptomatiques
– AEG
– Douleurs osseuses (70 % au diagnostic) intéressant le rachis, les côtes, le bassin, plutôt d’allure mécanique 1B
– Tuméfaction osseuse (plasmocytome) possible
– Révélation par une complication : signes de cytopénie (anémie ++), fracture pathologique, insuffisance rénale, hypercalcémie, complications osseuses ou infectieuses…

Notes
– Absence de fièvre en dehors de la phase terminale ; pas de tuméfaction des organes hématopoïétiques habituellement.
– La forme habituelle de myélome multiple symptomatique valide 1 ou plusieurs critères de l’acronyme anglais CRAB (hyperCalcémie, insuff. Rénale, Anémie, Bone disease)

  • Formes cliniques

> Myélome multiple asymptomatique
– Défini par une protéine monoclonale > 30 g/L et/ou un envahissement médullaire > 10 % de plasmocytes, mais sans atteinte d’organe (absence de critère CRAB), aussi appelé indolent ou à faible masse tumorale
– Evolution vers un myélome multiple symptomatique après un délai variable, parfois plusieurs années

> Plasmocytome solitaire

Définition
– Une lésion ostéolytique plasmocytaire avec absence d’infiltration plasmocytaire médullaire en dehors de ce site
– Des radiographies osseuses et une IRM normales en dehors de l’unique lésion lytique
– L’absence ou un taux faible d’Ig monoclonale sérique et/ou urinaire, sans effondrement des autres classes d’Ig.

Evolution vers l’apparition de nouvelles lésions lytiques ou d’un authentique myélome multiple. Il existe aussi des plasmocytomes solitaires extra-osseux (nasopharynx, sinus) qui ont une tendance moindre à la dissémination.

> Formes selon l’Ig monoclonale

MM à chaînes légères isolées : évolution fréquente en insuffisance rénale

MM à IgD (2%) : chaîne légère presque toujours de type λ, mauvais pronostic avec insuffisance rénale, hypercalcémie et amylose

MM non-excrétants (2%)

Plus rarement
– MM biclonaux
– MM à Ig précipitant à basse température (cryoglobuline)
– Exceptionnellement, MM à IgM ou IgE

> Myélomes ostéocondensants (très rares)

Association à une polyneuropathie (30-50 % contre 3 % des autres myélomes multiples) sensitivo-motrice, diffuse, progressive ; s’intégrant parfois dans le cadre plus général d’un syndrome POEMS (Polyneuropathie, Organomégalie, Endocrinopathie, protéine Monoclonale, lésions cutanées – Skin).

> Leucémie à plasmocytes

Présentation proche d’une leucémie aiguë, avec
– Anémie et thrombopénie sévères
– Plasmocytose > 2 G/L ou 20 % des leucocytes
– Hépato-splénomégalie et fièvre

Le pronostic reste médiocre malgré les traitements actuels.

B ) Paraclinique

  • Biologie

> VS
– Très augmentée (> 100 mm) dans 85 % des cas, parfois peu augmentée ou normale dans les MM à chaînes légères, les MM non-excrétants, et les cryoglobulinémies
– Sa mesure itérative n’a pas de réel intérêt

> Hémogramme
– Normal
– Anémie normochrome normocytaire arégénérative ++ : avec rouleaux érythrocytaires au frottis, mécanismes multiples (infiltration médullaire massive, insuffisance rénale, déficit relatif en EPO, effet des cytokines…)
– Leucopénie et thrombopénie : rares et de mauvais pronostic, reflétant une masse tumorale importante
– Pancytopénie dans les formes évoluées (masse tumorale, chimio)
– Plasmocytes circulants exceptionnels au diagnostic (leucémie à plasmocytes, < 2 %)

> Electrophorèse des protéines sériques et urinaires (EPS et EPU) avec immunofixation

Protidémie totale souvent élevée (Ig monoclonale)

EPS
– Pic à base étroite dans la région γ, β ou plus rarement α2-globulines (80%), associé à une diminution de la quantité d’Ig en région γ
– Agammaglobulinémie isolée dans le myélome multiple à chaînes légères
– Absence de pic dans le myélome multiple non-sécrétant ou non-excrétant

Note : dans ces 2 dernières situations (MM à chaînes légères et MM non- ou peu excrétants), il est recommandé de doser les chaînes légères libres du sérum.

Dosage pondéral des Ig : ne doit plus être réalisé.

Immunofixation : typage de l’Ig monoclonale pour ses chaînes lourde et légère
– IgG 65 %
– IgA 15 %
– IgD 1 %, IgE exceptionnelle 1B
– Type urinaire pur (à chaînes légères) 15 %
– Variants rares 5 %
– Chaînes légères de type κ (2/3) ou λ (1/3) indépendamment de l’isotype

EPU : protéinurie de Bence-Jones (90%), constituée de chaînes légères κ ou λ

> Myélogramme (± BOM si non-contributif) – indispensable au diagnostic

Présence d’un infiltrat plasmocytaire (> 10 % d’éléments nucléés)

Anomalies morphologiques des plasmocytes : peuvent être observées, mais pas indispensables au diagnostic

Analyse cytogénétique des plasmocytes (FISH) : impact pronostique majeur !

  • Imagerie

Bilan osseux systématique comprenant des clichés du crâne, rachis, complet, bassin, thorax et grils costaux, humérus et fémurs. A tout moment, une douleur osseuse brutale justifiera la réalisation d’une nouvelle radio sur le site douloureux (lacunes osseuses ‘à l’emporte-pièce’ 0).

Techniques d’imagerie
– La radiologie conventionnelle n’est plus la référence !
– IRM : systématique, permet le diagnostic des complications ostéoneurologiques (compression médullaire ou radiculaire…) 1A, diagnostic des plasmocytomes solitaires et de certaines fractures vertébrales 1B
– TDM corps entier sans injection : préférable aux radio standard (indiquée si CI à l’IRM, guidage de biopsie si extension aux parties molles 1B)
– PET-scan : place d’importance croissance dans le diagnostic 1A, localisation extra-médullaire 1B
– Pas d’indication à la scintigraphie osseuse

Aspect radiologique
– Ostéoporose, lésions ostéolytiques (géodes ou lacunes, prédominant dans les régions de forte hématopoïèse) et fractures, souvent associées
– Selon la localisation : tassement « en galette » du rachis, géodes à l’emporte-pièce (sans liseré de condensation périph.) ± fractures sur les os longs, courts et plats
– Pas de lésion en radio standard (10-20%)

Note : la reminéralisation des lésions osseuses spécifiques sous traitement est rare, y compris chez les patients répondeurs.

C ) Diagnostic différentiel

Ostéoporose sévère, cancer secondaire des os (pas de clone dans le sang ou les urines)

MGUS et myélome multiple à faible masse tumorale : aucun moyen ne permet à ce jour de certifier le caractère bénin d’une dysglobulinémie monoclonale, seule l’évolution permettra de trancher.

Il existe tout de même des éléments d’orientation vers le MGUS
– Taux d’Ig plutôt faible (< 30 g/L)
– Protéinurie de Bence-Jones nulle ou minime
– Plasmocytose médullaire faible (< 10%) faite de plasmocytes non-dystrophiques
– Pas de douleur osseuse, de lésion ostéolytique, d’anémie, d’insuffisance rénale ni d’hypercalcémie

L’évolution 1B d’un MGUS peut se faire vers une hémopathie maligne (myélome multiple, rarement une maladie de Waldenström, un lymphome non-Hodgkinien ou une LLC) avec un risque annuel de 1 %, risque d’autant plus important que l’Ig n’est pas de type G, et que le rapport κ / λ est anormal.

Le suivi 1B hématologique est réalisé à vie (EPS biannuel puis annuel), il est adapté à la présence ou non des FdR de progression au diagnostic, et de l’évolution (stabilité ou augmentation).

Maladie de Waldenström 1B
– Définie par une prolifération lymphoplasmocytaire clonale médullaire + sécrétion d’une dysglobuline monoclonale de type M ± lymphocytose sanguine clonale
– Signes généraux possibles : hypertrophie ganglionnaire, splénique ou hépatique, amaigrissements, sueurs, anémie de mécanismes divers
– ± Syndrome d’hyperviscosité (céphalées, vertiges), signes auto-immuns (cryoglobulinémie, neuropathie avec anti-MAG, hémolyse)

Autres causes plus rares d’Ig monoclonale 1B
LLC
Lymphome non-Hodgkinien de type B
Amylose

3) Evolution 1A

A ) Histoire naturelle

L’évolution sous traitement est une alternance de
– Phase de plateau durant 12 à 18 mois pour la première, correspondant à une diminution de l’activité proliférante de la tumeur et durant laquelle la chimiothérapie est arrêtée (préjudiciable car elle n’améliore pas le pronostic et favorise les SMD).
– Systématiquement suivie d’une rechute, avec reprise de la chimiothérapie

1 à 4 phases de plateau séparent le diagnostic du décès, avec des réponses au traitement de plus en plus rares et courtes, et des complications plus graves et fréquentes.

Schéma évolutif classique du myélome multiple

B ) Complications

Complications osseuses 1B
– Fractures pathologique : très évocatrices au rachis si > T5
– Compressions radiculaires ou médullaires
– Hypercalcémie (10 %) : le plus souvent symptomatique, facteur de mauvais pronostic

Insuffisance rénale (50 % dans l’évolution) 1B : 4 groupes de mécanisme différent

Néphropathie tubulo-interstitielle = rein myélomateux (80 % des IRA au cours du MM)
– Précipitation intra-tubulaire de chaînes légères et de protéine de Tamm-Horsfall conduisant à une rupture de la membrane corticale
– Plus fréquent dans les MM à chaînes légères (sans prédominance d’un isotype particulier), et les MM à IgD 1C
– Précipitation favorisée par la déshydratation (hypercalcémie, traitements, infections), les néphrotoxiques surajoutés (AINS, IEC) et les PdC iodés
– PBR 1C : indiquée en l’absence de facteur déclenchant ou dans les situations pathologiques complexes, montre des cylindres obstruant les tubules distaux et collecteurs (polychromatophiles, aspect fracturé et réaction giganto-cellulaire de contact), altérations de l’épithélium tubaire, fibrose interstitielle ± importante

Syndrome de Fanconi (rare)
– Tubulopathie proximale (ART type 2 1C) par toxicité particulière des chaînes κ sur les cellules tubulaires
– Glycosurie avec glycémie normale, aminoacidurie généralisée, hypophosphatémie (± compliquée d’ostéomalacie 1C), acidose chronique 1B, hypouricémie, insuffisance rénale dans 1 cas / 2 1C

Néphropathie par dépôts d’Ig
Amylose AL (5-10%) : surtout myélome à chaînes légères λ, localisations tissulaires, rénales, cardiaques, neurologiques, synoviales
– Syndrome de Randall = maladie des chaînes légères : les chaînes légères en excès ne prennent pas de structure fibrillaire, tableau de néphropathie glomérulaire avec protéinurie voire syndrome néphrotique
– PBR 1C : indiquée si albuminurie > 1 g/24h

IRA fonctionnelle par hypercalcémie 1C

Infections récidivantes
– 1ère cause de décès en cas de MM 1A
– En particulier infections ORL et pulmonaires 1B

Insuffisance médullaire 1B
– Anémie de divers mécanismes : hémodilution liée à la gammapathie, insuffisance médullaire quantitative, insuffisance rénale, auto-immunité
– Autres cytopénies et pancytopénie possibles, cf. partie 2B

Amylose (5-15 %) : manifestations neuro, rénales, cardiaques, synoviales (canal carpien)

SMD et leucémies secondaires (2-3%), favorisés par l’usage prolongé d’agents alkylants

Syndrome d’hyperviscosité (rare)

Phénomènes auto-immuns 1B
– Cryoglobulinémie : précipitation au froid
Anémie hémolytique, autres

C ) Pronostic

> Facteurs pronostiques : un âge élevé est le seul facteur lié à l’hôte, les autres facteurs pronostics sont liés à la tumeur

Groupe Facteurs pronostiques
Masse tumorale Anémie / thrombopénie
Lésions lytiques étendues
Créatinine sérique élevée
Malignité intrinsèque Anomalies chromosomiques t(4;14), del(17p) 1A, 1B, t(14;16), del13 1B
β2-microglobuline élevée
Albumine sérique basse
LDH élevée
Cytologie plasmoblastique
Traitement Chimiorésistance

> Scores pronostiques

Index pronostique international (2005) : décrit 3 stades de gravité selon la β2m, le LDH, l’albuminémie et le profil moléculaire. Ce test n’est valable qu’au diagnostic, il n’est pas validé lors du suivi et lors des rechutes.

Stade Critère Survie médiane 0
I Tous les marqueurs sont normaux
β2m et LDH normaux
Absence d’anomalie t(4;14), del(17p)
62 mois
II Ni I ni III 44 mois
III β2m ≥ 5,5 mg/L et
LDH élevés
ou présence d’une anomalie t(4;14), del(17p
29 mois

Note 1B : le syndrome POEMS est de meilleur pronostic, avec une moyenne de survie de 165 mois, d’autres formes sont plus graves comme la leucémie avec plasmocytes circulants, rapidement létale.

Classification de Durie et Salmon : totalement abandonnée ! 1A

Survie : de l’ordre de 8-10 ans pour un diagnostic avant 65 ans, ou de 5-6 ans chez les patients plus âgés.

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan des complications
– NFS, créatininémie, ionogramme avec calcémie
– Bilan d’hémostase (manifestations hémorragiques par thrombopathie fonctionnelle, exceptionnellement troubles de la coagulation)

Appréciation pronostique : dosages sanguins β2-microglobuline, albumine, LDH (« la CRP n’a pas ou plus d’intérêt dans le MM »)

B ) Traitement

  • Traitement anti-tumoral

> Myélome multiple symptomatique

Molécules disponibles
– Alkylants : melphalan, cyclophosphamide
– Corticoïdes : dexaméthasone, prednisone
– Immunomodulateurs : thalidomide, lénalidomide, pormalidomide
– Inhibiteurs du protéasome : bortezomib, carfilzomib, ixazomib
– Ac monoclonaux anti-CD38 : daratumumab, isatuximab
– Biphosphonates : pamidronate, acide zolédronique (peuvent être associés au long cours à la chimiothérapie pour réduire l’atteinte osseuse)

Indications
– Jusqu’à 65 ans, traitement intensif par Melphalan forte posologie et auto-greffe de CSH du sang périphérique
– Après 65 ans, le traitement est adapté, ces patients souvent non-éligibles à l’auto-greffe reçoivent généralement une chimiothérapie par MPT (melphalan-prednisone-thalidomide) ou MPB (melphalan-prednisone-bortezomib).
– Administration généralement tous les 28 jours 1B

> Myélome multiple asymptomatique

Une traitement n’est pas indiqué dans cette situation, mais ces patients font l’objet d’une surveillance clinico-biologique attentive, la chimiothérapie devient indiquée en cas d’évolution vers un MM biologiquement actif.

> Plasmocytome solitaire (osseux ou extra-osseux)

La radiothérapie est le traitement de choix, venant parfois compléter une exérèse chirurgicale ± complète.

  • Traitement symptomatique

Anémie : PEC par EPO recombinante ou transfusions

Infections : ATBthérapie précoce, éviter si possible les néphrotoxiques (± prophylaxie par perfusion d’Ig polyvalente 1B)

Douleurs osseuses : antalgiques de niveau adapté ± radiothérapie locale d’un foyer tumoral douloureux, chirurgie orthopédique préventive d’une lésion lytique à haut risque sur un os long

Epidurites et compressions médullaires (urgences!)
– Bilan : IRM et avis neurochirurgical
– Puis décision d’une PEC chirurgicale (laminectomie) ou par radiothérapie + corticothérapie

Insuffisance rénale
– Prévention : hydratation, CI aux AINS, limiter les médicaments néphrotoxiques et injections de produit de contraste iodés 1A
– Mesures supplémentaires 1B : alcalinisation des urines pour le rien myélomateux, traitement symptomatique d’un sd de Fanconi (correction du pH, phosphate, supplémentation vitD3)
– Recours à la dialyse rare

Hypercalcémie (urgence!) : hydratation, biphosphonates

Syndrome d’hyperviscosité : échanges plasmatiques (plasmaphérèse), mise en route rapide du traitement hématologique spéficique

  • Suivi

La réponse au traitement est évaluée sur la disparition des signes cliniques, et la réduction du taux de la protéine monoclonale sérique et/ou urinaire. La réponse complète se définit par une normalisation de la plasmocytose médullaire et la disparition du composant monoclonal en immunofixation.

EPS et EPU sont des éléments très importants du suivi thérapeutique, mais il est inutile de multiplier les immunofixations (en dehors du diagnostic initial et en vue d’une fin de traitement).

Le terme de guérison peut être avancé avec prudence chez de rares patients ayant reçu une allo-greffe de CSH. Les traitements intensifs récents utilisés chez des patients n’ayant pas de facteur pronostique défavorable pourraient permettre des survies très prolongées.

Carcinome à cellules rénales

! Fiche non-relue par un tiers !

OncoUroNéphro
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 308


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1) Généralité 1A

Epidémio
– Incidence (Fr) = 11.000 / an, 9e cancer de l’adulte, 3e cancer urologique en incidence, 1er en mortalité ; en augmentation (meilleure détection ± facteurs environnementaux)
– Pic d’incidence entre 60 et 70 ans, sex-ratio masculin = 1,5
– Le cancer du rein est le plus souvent de découverte fortuite, il peut être multifocal (5%) et/ou bilatéral (2-3%)
– Les tumeurs bénignes sont beaucoup plus rares, toute découverte de tumeur du rein doit faire évoquer en 1er lieu le carcinome à cellules rénales

Type anapath : pourcentage de la totalité des tumeurs rénales
– Cellules claires (75%) : tumeur hétérogène, jaune chamois, constituée de cellules optiquement vides (riches en lipide et en glycogène)
– Tubulo-papillaire (10-15%) : 2 sous-types, le II serait de moins bon pronostic
– Chromophobe (< 5%) : rare, bon pronostic
– Carcinome de Bellini (1%) = carcinome des tubules collecteurs, très mauvais pronostic 1B

Note 1B : oncogénèse du carcinome rénal à cellules claires
– Inactivation des 2 allèles du gène VHL par mutation, délétion ou méthylation du promoteur
– Activation de la voie de l’hypoxie via le facteur HIF et la synthèse de VEGF
– Les sujets déjà mutés pour le gène VHL (atteints de la maladie de Von Hippel-Lindau) sont donc prédisposés pour ce type histologique

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
± FdR environnementaux (insuffisance rénale chronique, tabac) ou génétiques (VHL, autres)
Triade hématurie macroscopique + lombalgie + masse du flanc
± Signes généraux, syndrome de Stauffer (HMG non-métastatique), varicocèle souvent à gauche
TDM thoraco-abdominal injecté +++
± Biopsie tumorale dans certaines indications

A ) Clinique

  • Facteurs de risque

Facteurs de risque

FdR environnementaux FdR génétiques
Insuffisance rénale chronique avec petits reins atrophiques et kystiques (RR de tumeur papillaire = 7 0)
Tabagisme
Obésité
HTA
Exposition au trichloréthylène
Maladie de von Hippel-Lindau : carcinomes à cellules claires multiples, précoces et récidivants
Carcinome papillaire héréditaire 0
Syndrome de Birt-Hogg-Dubé 0
Sclérose tubéreuse de Bourneville (rare) 1B

FdR de forme génétique 0
– Tumeur rénale unique : carcinome à cellules claires (avant 50 ans),  carcinome papillaire de type 1 ou 2, chromophobe, tumeur hybride oncocytome-chromophobe (quel que soit l’âge)
– Tumeurs rénales multiples et bilatérales
– ATCD familial de tumeur rénale
– Association à d’autres manifestations cliniques (personnelle ou chez les apparentés)

  • Signes cliniques

Asymptomatique (65%) : découverte fortuite d’une tumeur à l’imagerie, alors souvent de petite taille

Formes symptomatiques
– Triade classique : hématurie macroscopique + lombalgie + masse du flanc si tumeur volumineuse
– Signes généraux : fièvre, AEG, douleurs osseuses en cas de métastases
– Syndrome paranéoplasique (< 5 %)
– Signes d’anémie, HTA, fièvre prolongée, syndrome inflammatoire, polyglobulie, hypercalcémie, syndrome de Stauffer (hépatomégalie non-métastatique)
– Une varicocèle, en particulier côté gauche, doit faire suspecter un thrombus tumoral dans la veine rénale

B ) Paraclinique

> Imagerie

Toute tumeur du rein doit avoir un scanner abdominal et thoracique. La scintigraphie osseuse et le scanner cérébral ne sont pas recommandés en l’absence de symptôme !

Echographie abdo : examen de dépistage peu précis (la plupart des tumeurs sont hyperéchogènes), utile au suivi post-traitement

Uroscanner : référence pour l’évaluation des tumeurs rénales
– En 3 temps : sans injection, temps vasculaire et temps excrétoire tardif
– Fait le diagnostic de tumeur : lésion irrégulière, hétérogène ± plages de nécrose centrale, prenant le contraste
– Evalue l’extension locorégionale (graisse péri-rénale, surrénale) et à distance (thrombus de la veine rénale ou cave, ADP lombo-aortiques, méta hépatiques) + TDM thoracique systématique (méta pulmonaires)
– Evalue le rein controlatéral (tumeur controlatérale dans 5 % des cas)

IRM : non-systématique, indications
– Evaluer le niveau supérieur d’un thrombus de la veine cave
– Exploration de lésions kystiques mal visualisées par les autres imageries
– Insuffisance rénale (clairance < 60 mL/min)

> Place de la biopsie rénale

Cet examen, non-systématique, réalisé sous AL avec guidage écho ou TDM, permet de déterminer la malignité d’une tumeur avec une performance diagnostique > 95%.

Indications
– Doute diagnostique : différentiel carcinome / lymphome ou sarcome
– Petite tumeur localisée chez un patient âgé avec comorbidités importantes / avant décision de thermo-ablation ou de surveillance active
– Avant traitement médical en cas de tumeur métastatique

C ) Diagnostic différentiel

Autres tumeurs du rein
Autres causes d’hématurie

3) Evolution 1A

Histoire naturelle : la majorité des cancers du rein sont localisés au moment du diagnostic, mais 30 % d’entre eux deviendront métastatiques au cours du suivi 1A.

Le carcinome rénal à cellules claires 1B peut avoir une extension veineuse (thrombus de la veine rénale), disséminer par voie lymphatique et hématogène, avec des métastases pulmonaires, hépatiques, osseuses, parfois cérébrales, pancréatiques ou surrénaliennes, parfois longtemps après néphrectomie.

Facteurs pronostiques
– Type histologique, taille de la tumeur
– Haut grade ISUP (3 ou 4) : selon l’aspect du noyau et la taille des nucléoles (pour les carcinomes à cellules claires et papillaires, inapplicable aux carcinomes à cellules chromophobes 1B)
– AEG
– Autres facteurs rarement utilisés en pratique 0 : facteurs cliniques, biologiques (anémie, hypercalcémie, thrombopénie, élévation des LDH), histologiques (composante sarcomatoïde*, nécrose tumorale, invasion microvasculaire)

* La dédifférenciation en carcinome sarcomatoïde ne correspond pas à un type histologique particulier mais à une forme évolutive de mauvais pronostic, commune à tous les carcinomes rénaux 1B

Survie à 5 ans
– Tumeurs < 4 cm : 95 %
– Tumeurs métastatique : 5-10 %

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan d’extension : TDM thoraco-abdominal systématique, comme pour toute tumeur du rein

Bilan biologique (recherche de complications et facteurs pronostiques)
– Créatininémie à la recherche d’une insuffisance rénale
– NFS à la recherche d’une anémie ou d’une polyglobulie paranéoplasique
– Plaquettes et bilan de coagulation, calcémie, BH et LDH en cas de maladie métastatique

Classification (TNM 2018)

TNM (2018)
T T1 : tumeur limitée au rein < 7 cm de grand axe
– T1a : ≤ 4 cm
– T1b : > 4 cm mais ≤ 7 cm
T2 : tumeur limitée au rein > 7 cm de grand axe
– T2a : > 7 cm mais ≤ 10 cm
– T2b : > 10 cm
T3 : tumeur intéressant les veines principales ou envahissant la graisse périrénale ou du sinus rénal mais sans atteinte du fascia de Gérota
– T3a : tumeur envahissant la veine rénale ou ses branches de division segmentaires, la graisse du sinus rénal ou périrénale
– T3b : tumeur envahissant la veine cave sous forme d’un thrombus sous-diaphragmatique
– T3c : tumeur envahissant la paroi de la veine cave inférieure ou thrombus s’étendant au-dessus du diaphragme
T4 : tumeur s’étendant au-delà du fascia de Gérota, incluant l’envahissement de contiguïté de la surrénale homolatérale
N N1 : métastase ganglionnaire
M M1 : métastase à distance

Consultation en oncogénétique : indications
– Si présence de FdR de forme génétique (cf. partie 1A) 0
– Conseillée pour les tumeurs survenant chez le sujet < 40 ans 1B

B ) Traitement

> Tumeurs localisées au rein

Tumeur < 6 cm
– Néphrectomie partielle (si possible)
– Techniques thermo-ablatives * : radiofréquence ou cryoablation percutanée
– Surveillance simple (si espérance de vie limitée)

* Les techniques thermoablatives sont réalisables après confirmation histologiques pour de petites tumeurs (< 3 cm) dans certains cas sélectionnés : nombreuses comorbidités, rein unique fonctionnel, tumeurs multiples.

Tumeur > 6 cm
– Néphrectomie élargie avec conservation de la surrénale si elle n’est pas envahie
– Aucun traitement adjuvant n’est validé après néphrectomie, surveillance clinique, biologique (créatinine) et d’imagerie (TDM-TAP)

> Tumeurs métastatiques

Oligométastatiques : chirurgie de la tumeur primitive et des métastases

Multimétastatiques
– Néphrectomie discutée selon l’état général, les possibilités chirurgicales et le pronostic
– Puis traitement systémique : thérapies ciblées (inhibiteur de tyrosine kinase, inhibiteur mTOR), immunothérapie (anti-CTLA-4, inhibiteur de PD-L1 ou PD-L1 ligand)