Urgences – Neuro
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 331
!! URGENCES !!
| Urgence |
|---|
| Tout coma est une urgence 0 |
Déf 1B : trouble grave de la vigilance et de la conscience, caractérisé par une absence d’ouverture des yeux et de réaction adaptée à la stimulation douloureuse
Diagnostic positif 1B : absence d’ouverture des yeux et de réaction adaptée à la stimulation douloureuse
-
Causes métaboliques
Les causes métaboliques exercent un effet diffus sur le cerveau, les signes sont donc symétriques (sauf pour l’hypoglycémie qui peut donner des signes asymétriques).
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Toute cause d’anoxie cérébrale (encéphalopathie respiratoire) * | Astérixis | |
| Hypoglycémie | Sueurs profuses Signe de Babinski bilat. Hypothermie ± convulsions, signes focaux asymétriques possibles ! 1C |
Dextro |
| Encéphalopathies hypo-osmolaires (hyponatrémie massive) | Troubles de la vigilance, crises convulsives | Ionogramme |
| Encéphalopathie hyperosmolaire (hyperglycémie majeure…) | Ionogramme | |
| Encéphalopathie de Gayet-Wernicke (carence en vit.B1) | Paralysie oculomotrice Tbl de l’équilibre, sd cérébelleux |
Dosage vitamine B1 |
| Encéphalopathie hépatique | Ascite, ictère, astérixis Hypertonie oppositionnelle Puis coma |
Insuffisance hépato-cellulaire ± ammoniémie |
| Insuffisance rénale | Astérixis, myoclonies Crises convulsives |
Elévation de la créatininémie |
| Affections endocriniennes (hypothyroïdie sévère, insuffisance surrénale aiguë, hypercalcémie) | Dosage selon l’affection |
* Les causes fréquentes d’anoxie cérébrale sont :
– Arrêt cardiaque, état de choc (infectieux, hémorragique)
– Asphyxie et autres détresses respiratoires
– Embolie pulmonaire, troubles du rythme…
-
Causes toxiques
Comme pour les causes métaboliques, les causes toxiques ne sont pas à l’origines de lésions focales mais diffuses. La clinique est donc toujours symétrique.
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Intoxication alcoolique aiguë | Délires, hallucinations Crise convulsive Vomissements Coma agité, haleine cétonique Hypothermie |
Alcoolémie |
| Barbituriques | Coma calme hypotonique Dépression respiratoire précoce |
Barbitémie et barbiturie |
| Antidépresseurs tricycliques | Coma agité Convulsions, mydriase |
ECG : troubles du rythme |
| Opiacés | Myosis serré bilatéral Bradypnée |
Test thérapeutique à la naloxone |
| Benzodiazépines et apparentés | Coma hypotonique sans signes pyramidaux | Test thérapeutique au Flumazénil |
| Intoxication au CO | Coma hypertonique avec signes pyramidaux, convulsions | Mesure HbCO |
| Intoxication aux organophosphorés (insecticides…) | Myosis serré Paralysie respiratoire, fasciculations |
Note MG : plus d’informations dans l’item 332 dédié aux intoxications
-
Causes vasculaires
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Hémorragie méningée | Sd méningé apyrétique | TDM |
| AVC hémorragique (HIP) | Céphalées, vomissements Signes de localisation Coma brutal |
TDM / IRM |
| AVC ischémique | Signes de localisation sur les territoires infarcis (œdème) | TDM / IRM |
| Thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur ou de la veine de Galien | Signes à bascule 1C | IRM avec séquences veineuses |
| Encéphalopathie hypertensive | HTA, céphalées, convulsions Cécité corticale |
|
| Embolie gazeuse | ATCD de chirurgie thoracique Accident de décompression en plongée |
TDM / IRM |
| Embolie graisseuse | Fracture des os longs | TDM / IRM |
-
Autres causes
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Trauma Crânien / toute cause d’HTIC | Anamnèse | TDM |
| Méningites et méningo-encéphalites infectieuses (méningo / pneumocoque, herpès, paludisme…) | Sd méningé avec fièvre ± purpura |
Ponction lombaire TDM ? |
| Etat de mal épileptique convulsif ou non-convulsif | Coma post-critique < 20-30min Crise tonico-clonique, morsure latérale de langue, perte d’urine |
± EEG si suspicion d’EdM non-convulsif |
| Tumeurs ou processus expansif | Début progressif | TDM / IRM |
2) Orientation diagnostique 1A
A) Clinique
> Mode de survenue 1C
– Brutale : convulsion / état de mal, hématome intra-crânien, hémorragie sous-arachnoïdienne
– Rapidement progressif : intoxication, AVC ischémique, méningite
– Lentement progressive : tumeur cérébrale, hydrocéphalie, maladie inflammatoire cérébrale
– Fluctuation de conscience : convulsion / état de mal, HSD, encéphalopathie métabolique
> Examen neurologique
– Motricité faciale et périphérique, tonus, réflexes 0 : hypotonie bilat. (causes toxique et métaboliques), unilat. (AVC) ou hypertonie (encéphalopathie hépatique, intoxication au CO, aux neuroleptiques)
– Syndrome méningé fébrile (méningite) ou non (hémorragie méningée)
– Mouvements anormaux, signes de localisation…
> Position des globes oculaires
– Déviation conjuguée vers l’hémicorps sain : lésion hémisphérique ipsilatérale
– Déviation conjuguée vers l’hémicorps atteint : lésion protubérantielle controlatérale
– Strabisme horizontal : lésion d’un nerf oculomoteur (III, VI)
– Skew déviation (un œil vers le haut, un vers le bas) : atteinte bulbaire
> Mouvements oculaires spontanés
– Errance (mouvement horizontal lent et conjugué) : lésion cortico-sous-corticale bilat, intégrité du tronc cérébral
– Bobbing (abaissement rapide conjugué puis retour lent = mouvement de « révérence ») : lésion protubérantielle
> Etat / réactivité pupillaire
Causes de mydriase bilatérale aréactive
– Mort cérébrale
– Encéphalopathie post-anoxique
– Hypothermie
– Souffrance mésencéphalique
– Certaines intoxications
Causes de mydriase unilatérale aréactive : atteinte du III par engagement temporal, anévrisme de l’ACA.
Causes de myosis aréactif
– Souffrance bulbaire
– « Toujours évoquer cause métabolique ou toxique »
B) Paraclinique
2 grandes règles
– Tout coma inexpliqué doit faire rechercher une intoxication ou une cause métabolique !
– La TDM est l’examen clé en l’absence d’orientation évidente
> Bilan minimal
| Bilan minimal devant un coma |
|---|
| Bio – NFS, CRP – Gaz du sang, lactates, ammoniémie – Glycémie, iono, créatininémie, transaminases, CPK – Bilan d’hémostase : TP, INR – Recherche de toxiques (alcoolémie…) |
| Imagerie – ECG, Rx thorax – ± TDM cérébral non-injecté en l’absence de cause évidente |
| Bilan de troubles de la conscience en pédiatrie 1D : se superpose à celui de l’adulte, seules les différences notables sont rapportées ici – 1ère intention : bilan phosphocalcique, recherche d’une intoxication au CO ; la PL est systématique en cas de fièvre, discutée en l’absence d’orientation sinon – 2e intention : ammoniémie, lactatémie, enzymes pancréatiques, hépatiques et musculaires, screening élargi à la recherche de toxiques exogènes |
> Principaux examens orientés selon le contexte
| Situation | Examens orientés |
|---|---|
| Signes neurologiques focaux | TDM / IRM encéphalique |
| Suspicion de thrombophlébite cérébrale | IRM encéphalique |
| Suspicion de méningite | Ponction lombaire |
| Coma métabolique Suspicion de crise convulsive |
Electroencéphalogramme |
| Suspicion de maladie héréditaire du métabolisme 1D | Chromatographie des AA plasmatiques et acides organiques urinaires, profil plasmatique des acylcarnitines |
| Nourrisson 1D | L’échographie trans-fontanellaire peut remplacer la TDM. Le doppler trans-crânien est d’utilisation croissante pour rechercher une HTIC. |
C) Synthèse 0
Non-réalisée
