Maladie de Takayasu

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Médecine interneRhumato Vasculaire
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 191


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1) Généralité 1A

Déf : vascularite systémique à cellules géantes touchant l’aorte et ses principales branches de division, et les artères pulmonaires, aboutissant à une fibrose rétractile ± une HTA dans le territoire concerné.

Epidémiologie
– Rare, incidence = 2-3 / million / an
– Plus fréquent chez le jeune (20-35 ans), la femme (sex-ratio > 2) d’origine asiatique
– Le phénotype serait moins sévère chez les caucasiens (début plus tardif) et les hommes (plus d’atteinte de l’aorte descendante et abdominale)

Etiologie : inconnue, 2 hypothèses principales
– Cause infectieuse (association fréquente avec la tuberculose)
– Cause immunologique (association à d’autres MAI : Crohn ou rectocolite dans 6% des cas)0

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Claudication des membres supérieurs, asymétrie tensionnelle, souffle sub-clavier TEP-scan ++
Angio-TDM ou angio-IRM

A ) Clinique

  • Phase pré-occlusive : quelques semaines ou mois

Signes généraux : fièvre et AEG
Signes rhumatologiques : myalgies, arthralgies, mono- ou polyarthrite
Signes dermatologiques : érythème noueux, nodules cutanés, pyoderma gangrenosum
Autres 1B : uvéite antérieure, carotidodynie

  • Phase occlusive

Troncs aortique et supra-aortique (syndrome de l’arc) : coarctation, anévrisme, souffle sus-claviculaire, amaurose, scotome, cécité, claudication des membres sup, asymétrie tensionnelle (> 10 mmHg de différence entre les 2 bras), abolition de pouls, phénomène de Raynaud 1B

Artères viscérales : HTA rénovasculaire +++, diarrhée, douleur abdo

Artères coronaires : coronarite ostiale, insuffisance cardiaque, insuffisance valvulaire par dilatation de l’anneau

Artères pulmonaires : toux, hémoptysie, HTP

B ) Paraclinique

Imagerie +++ : TEP-scan (excellents résultats si disponible), angio-TDM ou écho-doppler artérielle, à la recherche de sténoses, d’occlusions ou d’anévrismes (l’association sténoses-anévrismes est très évocatrice)

Syndrome inflammatoire biologique souvent modéré

± Biopsie artérielle 1C : de moins en moins nécessaire au diagnostic

Résultats
– Panartérite = lésions de l’intima et de la média, atteinte moindre de l’intima
– Fibrose cicatricielle de la partie externe des vaisseaux
– Infiltrat cellulaire : lymphocytes, cellules géantes
– Fragmentation de la média

C) Diagnostic différentiel

Infections : syphilis, tuberculose, salmonellose

Pathologies inflammatoires : Behçet, Horton, lupus, vascularite de la PR, syndrome IgG4

Autres : athérosclérose, dysplasie fibromusculaire, cancer, maladie d’Erdheim-Chester

3) Evolution 1A

Evolution chronique, la guérison définitive nécessite plusieurs années 1B. La survie globale est de 90% à 10 ans et la surmortalité de 3% dans les études récentes 1A.

La grossesse nécessite une attention particulière car il existe des complications supplémentaires (prématurité, HTA gravidique, mort foetale, complications liées au traitement) 1A.

4) PEC 1A

  • Traitement médicamenteux

Corticothérapie
– Dose d’attaque : 1 mg/kg / jour
– Décroissance initiée à 2-4 semaines : en fonction de l’évolution clinique, de manière à obtenir une durée de traitement totale de 1-2 ans.

± Immunosuppresseurs dans les formes rebelles ou récidivantes
– Méthotrexate 20-25 mg / semaine
– Autres : azathioprine, mycophénolate mofétil, plus rarement cyclophosphamide

± Biothérapies dans les formes graves (anti-TNF ou anti-récepteur de l’IL6)

  • Traitements chirurgicaux et radiologie interventionnelle

Pontage artériel, désobstruction ou pose de prothèses vasculaires
30% de resténose à long terme

Scores diagnostiques dans le LES : critères ACR et SLICC

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Médecine interneImmunoDermato
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 190


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Des scores diagnostiques, réalisé grâce à des critères cliniques et biologiques, ont été développés par des comités d’experts. Le diagnostic de LES est retenu s’il existe :
– ≥ 4 critères ACR
– ≥ 4 critères SLICC dont au moins 1 clinique et 1 immunologique
– Ou une histologie de glomérulonéphrite lupique avec des AAN ou Ac anti-ADN

Les critères de l’ACR (1997) sont les critères de classification de référence. La présence d’au moins 4 des 11 critères ACR permet d’affirmer le diagnostic de LES avec une sensibilité et une spécificité de 96%, mais ils « ne doivent pas être utilisés dans un but diagnostique à l’échelon individuel » 2. En particulier, ils ne sont pas pertinents pour identifier un LES chez un patient atteint de SAPL.

CritèreS ACR Définition 1A
%age (suivi) 2
Arthrites Mono- ou poly-arthrite avec signes inflammatoires, sans érosion articulaire 84%
Erythème malaire Erythème fixe, plat ou surélevé sur les éminences malaires, tendant à épargner les plis naso-labiaux 58%
Photosensibilité Eruption cutanée inhabituelle secondaire à l’exposition 45%
Sérites Pleurésie ou péricardite documentée 36%
Atteinte rénale Protéinurie persistante > 0.5 g/24h
Présence de cylindres cellulaires
40%
Atteinte neurologique Epilepsie ou psychose 27%
Ulcérations buccales ou nasopharyngées Peu douloureuses 24%
Rash discoïde Association de 3 lésions :
– Erythème aux bords nets et télangiectasies fines
– Squames épaisses « en clou » dans les orifices folliculaires
– Atrophies cicatricielles
10%
Anomalies de la NFS Anémie hémolytique
Leucopénie < 4 G/L (sur 2 prélèvements)
Lymphopénie < 1.5 G/L (sur 2 prélèvements)
Thrombocytopénie < 100 G/L
8%

40% 1B
50% 1B
Anomalies immunologiques Ac anti-ADN natif
Ac anti-Sm
Ac anti-phospholipides
Ac anti-nucléaire à un titre > 160
90% 1B
10%
30% 1B
>80% 1B

Les critères SLICC (2012), validés par la présence de ≥ 4 critères dont au moins 1 clinique et 1 immunologique, ont une sensibilité de 94% et une spécificité de 92%.

Critères SLICC Définition
Critères « cliniques »
Lupus cutané aigu / subaigu Aigu : érythème malaire, lupus bulleux, nécrolyse toxique épidermique, érythème maculo-papuleux ou photosensible (sans dermatomyosite)
Subaigu : lésions psoriasiformes ou polycycliques résolutives sans cicatrice ou avec dépigmentation / télangiectasies
Lupus cutané chronique ≥ 1 parmi :
– Lupus discoïde classique
– Lupus hypertrophique ou verruqueux
– Panniculite lupique ou lupus cutané profundus
– Lupus chronique muqueux
– Lupus timidus
– Lupus engelure
– Forme frontière lupis discoïde / lichen plan
Ulcérations Buccales, ou nasales
Alopécie non-cicatricielle Eclaircissement diffus de la chevelure ou fragilité capillaire avec cheveux cassés (éliminer les différentiels: pelade, mdct, carence martiale…)
Atteinte rhumato Synovite touchant ≥ 2 art.
Ou arthralgies avec dérouillage matinal >30 min touchant ≥ 2 art.
Sérites Pleurésie
– Typique > 24h
– Ou épanchement ou frottement pleural
Péricardite
– Douleur typique > 24h
– Ou épanchement ou frottement péricardique
– Ou signes ECG
Atteinte rénale ProtU > 500 mg/24h
Ou cylindres hématiques
Atteinte neurologique ≥ 1 parmi :
– Convulsions
– Psychose
– Myélite
– Mononévrite multiple
– Neuropathie périph. / atteinte des PC
– Sd confusionnel
Anémie hémolytique
Leucopénie (1 épisode suffit) Leuco < 4 G/L
Ou lympho < 1 G/L
Thrombopénie (1 épisode suffit) Plaquettes < 100 G/L
Critères immunologiques
AAN (norme du laboratoire)
Anti-ADN natif (norme du laboratoire)
Anti-Sm
Anti-phospholipide ≥ 1 parmi :
– Anticoagulant circulant
– Faux + au VDRL
– IgA/G/M anticardiolipine à titre moyen ou fort
– IgA/G/M anti-β2-GP1
Hypocomplémentémie Portant sur le C3, C4 ou CH50
Test de Coombs direct positif (en l’absence d’anémie hémolytique)

Notes 1A
– Ces critères permettent d’homogénéiser les études et les traitements, mais manquent de sensibilité en particulier en début de maladie (« lupus-like »).
– Il faut éliminer les diagnostics différentiels de ces critères (ulcération buccale et aphte par ex.) et les autres étiologies pouvant les provoquer, en particulier médicamenteuses
– Critères cumulatifs = pas nécessairement simultanés

Pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR)

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Médecine interne – VasculaireRhumato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 191


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1) Généralité 1A

Déf : rhumatisme inflammatoire caractérisé par des douleurs des ceintures (épaules et hanches = atteinte rhizomélique) bilatérales et symétriques, d’horaire inflammatoire.

Il existe une relation étroite entre la PPR et l’artérite à cellules géantes (maladie de Horton) qu’elle accompagne dans 50% des cas, mais la nature de cette association reste incomprise.

Epidémiologie : sujet > 50 ans 1A, la PPR est 3 à 10x plus fréquente que l’artérite à cellules géantes (prévalence d’environ 6/1000) 1B.

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Myalgies et arthralgies symétriques des ceintures, d’horaire inflammatoire
± signes écho, TEP

A ) Clinique

Douleurs des ceintures d’horaires inflammatoire (raideur matinale), avec muscles sensibles, contracturés, parfois amyotrophiques. L’atteinte est bilatérale et symétrique.

La force musculaire reste normale habituellement (difficile à évaluer). Il n’y a pas d’arthrite selon les immunologues 1A, ou rarement des arthralgies, arthrites et ténosynovites périphériques 1B.

B ) Paraclinique

Biologie : syndrome inflammatoire modéré, pas d’auto-anticorps

Imagerie
– Radio standard normales (pas de destruction articulaire 1B)
– Echo des épaules et hanches : ± bursite sous-acromiale, synovite glénohumérale et coxofémorale
– ± TEP-scan si doute diagnostique 1B : fixations bilatérales importantes des ceintures scapulaire et pelvienne, bursite interépineuse rachidienne (écocateur mais pas pathognomonique!)

Note 1B : le diagnostic positif implique d’éliminer les principaux différentiels. Le bilan comporte de manière systématique :
– Biologie : NFS, CRP, iono avec calcémie, bilan rénal avec BU, bilan hépatique, Ac anti-CCP ± FR
– Imagerie : Rx pulmonaire, des épaules (F + rotations interne et externe), bassin de F

C ) Diagnostic différentiel 1B

Autres rhumatismes inflammatoires chroniques
Rhumatismes microcristallins +++ : CCA, rhumatisme apatitique (ponction articulaire)
PR du sujet âgé (érosion radio, bio spécifique)
– Polyarthrite oedémateuse (= RS3PE)
Spondyloarthrite du sujet âgé (exceptionnel)

Autres pathologies inflammatoires avec signes d’accompagnement
– Affections musculaires inflammatoires : polymyosite (CPK élevées)
– Connectivites : lupus, Gougerot-Sjögren
– Cancer : cancers solides, lymphome
– Infections profonde (abcès, ostéite)

Autres pathologies sans syndrome inflammatoire
– Pathologies mécaniques : atteintes bilat de la coiffe des rotateurs, arthrose, tendinopathie
– Traitements : statine, β-bloquants, antiparkinsoniens, anticancéreux (anti-CTLA4, anti-PD1)
– Autres : Parkinson, dysthyroïdie, ostéomalacie

3) Evolution 1A

Réponse « spectaculaire » à la corticothérapie.

4) PEC 1A

A ) Bilan

Recherche d’une artérite à cellules géantes associée : céphalées, diplopie (prédictifs d’une biopsie positive ++), claudication de mâchoire, anomalie de l’artère temporale

B ) Traitement

Corticothérapie faible dose (15 mg/j ou 0,2 mg/kg/j 1B) puis décroissance lente sur plusieurs mois

PEC d’une artérite à cellules géantes associée

Syndrome catastrophique des anti-phospholipides

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Médecine interneHémato Immuno
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 190


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1) Généralité 1

Déf : complication rare mais extrêmement grave du SAPL, caractérisé par une maladie thrombo-embolique étendue et une défaillance multi-organique.
Le pronostic est extrêmement sombre malgré le traitement (50% de survie)

Etiologie : le plus souvent provoqué par une infection

Notes : le pronostic est très mauvais : survie = 50% malgré un traitement adapté.
Les complications thrombotiques sont les plus à craindre, suivies de la néphropathie.

2) Diagnostic 1

Clinico-bio-histologique
≥ 3 organes / systèmes / tissus touchés
Développement en moins d’une semaine
Occlusion d’un petit vaisseau vue à l’histologie
≥ 1 Ac anti-phospholipide

Ces critères sont encore une fois difficiles à réunir en réalité.

On peut y ajouter les signes biologiques de CIVD, la microangiopathie thrombotique et l’anémie hémolytique

3) PEC 1

Anticoagulation par héparine

Corticothérapie IV en bolus puis prednisone 1-2 mg/kg/j PO

± Echanges plasmatiques voire Ig intra-veineuses en cas de microangiopathie thrombotique

Syndrome des anti-phospholipides (SAPL)

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Médecine interneHémato Immuno
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 190


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1) Généralité 1

Déf : pathologie auto-immune due à une variété d’auto-anticorps reconnaissant des phospholipides associés à des co-facteurs de l’hémostase.

Etiologie
– Primitif (isolé)
– Secondaire à une autre pathologie auto-immune, lupus systémique en tête, à une néoplasie ou à une prise médicamenteuse.

2) Diagnostic 1

Clinique + biologique
Critères de Sapporo : ≥ 1 critère clinique majeur et ≥ 1 critère biologique

Les critères de Sapporo ont été développés à des fins de recherche, ils sont une aide au diagnostic mais ne sont pas intangibles.

A ) Clinique

  • Critères cliniques « majeurs »

Thromboses vasculaires
– Thrombose veineuse superficielle ou profonde – parfois de siège inhabituel
– Thrombose artérielle

Accidents gravidiques
– ≥ 3 avortements spontanés inexpliqués, avant 10 semaines de grossesse
– ≥ 1 mort fœtale in utero, avec fœtus morphologiquement normal, survenant après 10 semaines de grossesse
– Prématurité < 34 semaines, liée à une insuffisance placentaire, une pré-éclampsie ou une éclampsie

  • Critères cliniques « mineurs »

Ces situations doivent conduire à faire rechercher un SAPL, mais la part n’est pas toujours établie entre rôle direct des anti-phospholipides et complication thrombotique.

Neuro : myélopathie transverse, chorée, migraines, démence vasculaire
Cardio : endocardite de Libmann Sachs
Dermato : livedo reticularis 1, hémorragies sous-unguéales en flammèches 0
HTA réno-vasculaire

B ) Paraclinique

  • Critères biologiques

ELISA + aux Ac anti-cardiolipine IgG ou IgM taux modérés à élevés

ELISA + aux Ac anti-béta2-glycoprotéine I (β2-GPI) IgG ou IgM titre > 99e percentile

Présence d’un anticoagulant circulant (ou anticoagulant lupique) : c’est un groupe d’anticorps responsables d’un allongement des tests de coagulation liés aux phospholipides comme le TCA (mais responsable de thromboses in vivo comme ne l’indique pas son nom)

Notes
– Pour être valide, un test doit être répété à 12 semaines car des Ac anti-phospholipides peuvent être trouvés chez un sujet normal, souvent de façon transitoire / à faible titre
– Par ailleurs, le SAPL provoque des faux positifs sur les sérologies VRDL de la syphilis

3) Evolution 1

Syndrome catastrophique des anti-phospholipides (très rare) : thromboses diffuses, défaillance multiviscérale

Accidents thrombotiques
AIT / AVC, démence vasculaire
– Infarctus du myocarde, des surrénales, thrombose de l’artère ophtalmique…

Syndrome de Sneddon : ischémies centrales répétées + livedo reticularis

Atteinte cardiovasculaire
– Endocardite lupique de Libmann Sachs (cf. complications du LES)
– Néphropathie vasculaire : microangiopathie thrombotique intra-rénale, ± IRC d’installation rapide

Atteintes hématologiques
– Thrombocytopénie auto-immune +
– Anémie hémolytique auto-immune ±

4) PEC 1

Anticoagulation : AVK au long cours avec objectif d’INR entre 2,5 et 4, ou HBPM pendant la grossesse

± Aspirine à faible dose en cas de grossesse ou artériopathie

Lupus Erythémateux Systémique (LES)

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Médecine interneImmunoDermato
Fiche réalisée selon un plan MGS modifié
Item ECNi 190


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1) Généralité 1A

Déf : maladie auto-immune systémique liée à des dérèglements pouvant concerner l’ensemble des acteurs du système immunitaire, aboutissant à une réaction dirigée contre des antigènes nucléaires.

Physiopathologie : l’auto-immunité lupique s’explique par des dépôts non-spécifiques de complexes immuns dans les organes prédisposés (rein, peau, articulations), et la formation locale de dépôts d’immuns complexes ciblant des auto-Ag spécifiques d’organes (rein, peau…) 1B

Susceptibilité génétique : formes familiales (10-15%)
– Gènes HLA de classe 2 : DR2 et DR3
– Déficits complets en C1q, C2, complets ou non en C4
– Autres polymorphismes impliqués : FcγRII et FcγRIII, PTPN22, STA4…

Facteurs environnementaux déclenchants / aggravants
– Rayons UVB : manifestations cutanées et systémiques
– Médicaments = lupus induit
– Tabac : inflammation chronique
– Infectieux (discuté) : EBV, CMV, parvovirus B19 1B
– Grossesse

Epidémiologie 2
– Prévalence : 41 cas / 100.000 hab en France, incidence : 3-4 cas / 100.000 hab /an
– Prédominance féminine ++ : sex-ratio = 9, probablement lié à un facteur hormonal
– 2/3 des cas surviennent entre 16 et 55 ans 1A
– Prévalence plus forte aux Antilles (127/100.000 en Martinique 2), plus faible dans les populations noires africaines 1B

Etiologies associées : le LES peut s’accompagner d’autres pathologies
SAPL ++
– Thyroïdites (Hashimito) 2
Maladie de Biermer 1B
– Syndrome de Gougerot-Sjogren et autres connectivites 1C
– Syndrome de Sharp = connectivite mixte 0 : arthromyalgies avec Raynaud et doigts boudinés, et titre de FAN élevé (anti-RNP). Peut rester stable dans le temps ou évoluer vers une connectivite mieux définie.

2) Diagnostic

Le diagnostic de LES impose 4 critères ACR ou SLICC, mais les formes débutantes réunissant moins d’items sont parfois appelées syndromes « lupus-like ». 1A

Clinique + paraclinique 2
≥ 4 critères SLICC dont au moins 1 clinique et 1 immunologique / ≥ 4 critères ACR
Ou une histologie de glomérulonéphrite lupique avec des AAN ou Ac anti-ADN

A ) Clinique 1B

Anamnèse : présentation variée, protéiforme !
– Rechercher des facteurs déclenchants / aggravants
– ATCD personnels et familiaux de lupus érythémateux et/ou de pathologies associées

  • Manifestations articulaires et osseuses (60-90%)

> Atteintes articulaires : souvent migratrices et fugaces
– Polyarthrite non-destructrice touchant surtout les genoux, poignets, doigts dont IPD, monoarthrite rare
– Arthralgies des petites articulations (doigts et poignets)
– Ténosynovite des fléchisseurs des doigts
– Sd de Jaccoud (exceptionnel) : déformation des doigts par subluxation

> Atteintes musculaires
– Myalgies, faiblesse musculaire
– Myosites, atrophie musculaire (rare, souvent associé aux Ac anti-RNP)

> Atteintes osseuses (rares) : ostéonécrose de la tête fémorale / humérale, habituellement induite par la corticothérapie

  • Signes généraux (50-80%)

Fièvre, asthénie et anorexie sont des signes d’évolutivité de la maladie

  • Manifestations dermatologique 1C (60-75% 1B)

> Lésions lupiques spécifiques

Lupus érythémateux aigu : photosensibilité +, évolution en parallèle des poussées
– Erythème en vespertilio (« face de loup ») : touche les joues et le nez, épargne les sillons nasogéniens et les paupières, bordure émiettée
– Erosions muqueuses, essentiellement buccale
– ± forme diffuse morbiliforme, papuleuse, éczématiforme voire bulleuse 0
– ± érythème des mains : face dorsale des zones interarticulaires, parfois pulpite érosive

Lupus érythémateux subaigu : photosensibilité +++, évolution indépendante des poussées
– Lésions érythémateuses, maculeuses ou papuleuses
– Evolution : lésions annulaires polycycliques à bords émiettés, ou papulosquameuses d’aspect psoriasiforme, avec dépigmentation séquellaire définitive
– En particulier en présence d’Ac anti-SSA

Lupus érythémateux discoïde = chronique : photosensibilité ±
– Prédomine au visage, autres atteintes possibles (oreilles, cuir chevelu – alopécie, dos des mains et du tronc)
– Association de 3 lésions élémentaires : érythème bien délimité avec télangiectasies ; squames folliculaires « en clou » (hyperkératose), atrophie cicatricielle
– Souvent isolé (atteintes viscérales rares)

Autres atteintes spécifiques (chroniques)
– Lupus timidus : lésions érythémateuses ± infiltrées, papuleuses ou nodulaires non squameuses du visage
– Panniculite lupique : nodules évoluant vers une atrophie cicatricielle « en coup de hache » sur les faces externes des bras et des cuisses
– Lupus à type d’engelures des extrémités
– Lupus verruqueux

> Lésions vasculaires

– Phénomène de Raynaud
– Livedo : diffus, à mailles non-fermées, localisé ou suspendu sur les membres/tronc
– Autres: purpura, vascularite urticarienne, ulcères, télangiectasies périunguéales, hémorragies sous-unguéales en flammèche…

> Autre : alopécie inconstante et réversible (non-cicatricielle) lors des poussées

  • Atteintes pleuro-pulmonaires (15-40%)

Pleurésie séro-fibrineuse à liquide exsudatif
Douleur thoracique, toux, dyspnée
Atteinte interstitielle (rare)

  • Autres signes cliniques

Manifestations rénales (30-50%) : cf. paraclinique et complications

Manifestations cardiovasculaires : cf. complications

Manifestations neuropsychiatriques (20-50%) : cf. complications

Adénopathies non-douloureuses (50%)
Splénomégalie pendant les poussées
Atteinte digestive: HMG, péritonite, rarement hépatite auto-immune ou lupoïde
Atteinte ophtalmo: rétinite (5-20%), atteinte des nerfs oculomoteurs ou du nerf optique

B ) Paraclinique

  • Biologie 1B

Au moment du diagnostic, le bilan s’attache à rechercher les critères ACR et SLICC

> Auto-anticorps : voir aussi item 188 (maladies auto-immunes)

Groupe Anticorps Caractéristiques Fréquence
Anti-nucléaires (AAN) Aspécifique, bonne VPN si titre < 1/160 99%
Anti-ADN Anti-ADN natif Spécifique, taux corrélé aux rechutes, formes sévères et rénales 90%
Anti-histones Lupus induit ++ 50-60%
Anti-ENA (Ag nucléaires solubles) Anti-Sm Spécifique, non-corrélé aux rechutes 10%
Anti-RNP Associé aux myosites et phénom. de Raynaud 30%
Anti-SSA/Ro Lupus néonatal et cutané subaigu 50%
Anti-SSB/La Lupus néonatal
PNCA 0 Spécifique 5% 0
Anti-phospholipides Cf. fiche dédiée
Facteur rhumatoïde IgM Cf. polyarthrite rhumatoïde 20%

> Hypocomplémentémie : C3, C4, CH50

> Atteinte hématologique : hémogramme (cytopénies), haptoglobine, test de Coombs

> Atteinte rénale
– Créatininémie, protéinurie des 24h et sédiment urinaire (protéinurie > 0.5 g/24h, syndrome néphrotique impur) 1D
– Plus fréquente en population pédiatrique et adulte non-caucasienne 1B

> Autres

– VS élevée (80-100% lors des poussées), « dissociée » de la CRP qui s’élève rarement
– Hypergammaglobulinémie polyclonale à l’EPP
– Cytolyse hépatique (60%)

  • Aspects histologiques 1C, 1D

> Biopsie de lésion cutanée 1C (ssi lésions atypiques 1B)

Histologie : hyperkératose, atrophie épidermique, dermite de l’interface (nécrose des kératinocytes basaux), oedème et infiltrat lymphoïde péri-vasculaire et péri-annexiel (formes discoïdes ++)

Immunofluorescence directe : « bande lupique »
– Dépôts granuleux d’Ig (type G, A ou M) et/ou de complément (C1q, C3) à la jonction dermoépidermique
– 90 % des lupus aigus et chroniques, 60 % des formes subaiguës
– Leur présence en peau saine est un argument fort pour une forme systémique

> Ponction biopsie rénale (PBR) 1D : il existe 6 classes dans la description histologique de la glomérulopathie lupique (OMS).

Classe Description Pronostic Fréquence
I Rein normal, dépôts immuns dans le mésangium  

 

excellent

<2%
II GN mésangiale : hypercellularité + dépôts immuns dans le mésangium 15%
III GN proliférative focale (<50% des glom.) :
Prolifération endo ± extra-capillaire ; dépôts immuns mésangiaux ET sous-endothéliaux
Active et/ou chronique
 

 

réservé si forme active

30%
IV GN proliférative diffuse (idem mais >50% des glom.) 50%
V Glomérulonéphrite extra-membraneuse (± prolif. mésangiale), dépôts granuleux extra-membraneux  

bon en l’absence de SN

10%
VI Forme sclérosée diffuse: >90% de glom. sclérosés mauvais <5%

C ) Synthèse : critères diagnostiques et formes particulières

Des scores diagnostiques, réalisé grâce à des critères cliniques et biologiques, ont été développés par des comités d’experts. Le diagnostic de LES est retenu s’il existe 2, 3 :
– ≥ 4 critères SLICC dont au moins 1 clinique et 1 immunologique
– Ou une histologie de glomérulonéphrite lupique avec des AAN ou Ac anti-ADN

  • Formes particulières 1B

> Lupus médicamenteux

L’atteinte est généralement peu sévère, forme cutanée et articulaire ± sérites et signes généraux, le rein est rarement touché. Ces formes de lupus régressent le plus souvent à l’arrêt du médicament inducteur.

Les Ac anti-ADN natifs sont absents ou présents à titre faible +++, mais on retrouve fréquemment des Ac anti-histones

Lupus médicamenteux : > 80 médicaments identifiés, dans 10 classes thérapeutiques

> Lupus durant la grossesse

Les risque maternofoetaux sont nombreux, les poussées évolutives lupiques sont plus fréquentes et les complications obstétricales surtout liées à un SAPL (thrombose chez la mère, prématurité, RCIU, mort néonatale). Le lupus ne contre-indique pas en soi la grossesse, mais des complications graves, une poussée lupique dans les 6 derniers mois devront faire retarder le projet de grossesse.

> Lupus néonatal

Observé lorsque la mère est porteuse d’anticorps anti-Ro/SSA et/ou La/SSB (rarement anti-RNP), le lupus néonatal disparaît dans les premiers mois de vie mais est parfois responsable de formes graves
– Formes cutanées
– Anémie hémolytique, thrombopénie, HMG / SMG
– Bloc de conduction : souvent à 18-24 semaines de gestation (surveillance échographique rapprochée)

3) Evolution 1B

A) Histoire naturelle / pronostic

Evolution : capricieuse, par poussées entrecoupées de rémissions, 90 % de survie à 5 ans

Facteurs de mauvais pronostic 1A
– Atteinte rénale : 20-30% des néphropathies lupiques évoluent vers l’insuffisance rénale chronique dans un délai de 5-10 ans, en particulier si lésions de classe III ou IV à la PBR
Atteinte du SNC en particulier épilepsie et AVC massifs
– Thrombopénie < 60 G/L
– HTA et ses complications vasculaires
– Syndrome des anti-phospholipides associé
– Mauvaise réponse aux traitements

B) Complications

> Complications rénales : 30-50% des cas, favorisées par les Ac anti-ADN-natif avec souvent hypocomplémentémie de consommation.

Insuffisance rénale chronique
Néphropathie glomérulaire rapidement progressive
Forme chronique évoluant par poussées

> Complications cardio-vasculaires

Péricardites (fréquentes et récidivantes)
Thromboses artérielle ou veineuses : cf. syndrome des anti-phospholipides
Athéromatose accélérée
Vascularite lupique (digestive, rétinienne…)
Endocardite subaiguë (de Libmann-Sacks) : prolapsus de valve mitrale ++ avec épaississement et végétations
Myocardite : troubles de conduction AV, tachycardie sinusale, cardiomégalie et insuffisance cardiaque

> Complications neuropsychiatriques

L’ACR propose une liste de 19 atteintes neurologiques au cours du lupus, parmi lesquelles figurent :
– Pathologie cérébro-vasculaire
– Méningite lymphocytaire aseptique
– Atteinte démyélinisante
– Céphalées
– Dysautonomie
– Myélite, mono- ou poly-névrite, mouvements anormaux type chorée
– Etat dépressif, psychose, confusion aiguë…

4) PEC

A ) Bilan 2

Suivi initial clinique et biologique tous les 3-6 mois ou plus rapproché (mensuel au cours d’une grossesse, d’une forme évolutive), auquel s’ajoutent d’éventuelles autres explorations.

Bilan de suivi systématique d’un LES
NFS, VS, CRP, créatinine
Transaminases, PAL
Ac anti-ADN natif
C3, C4
BU ± bilan rénal si point d’appel : Protéinurie des 24h, sédiment, albuminémie ; PBR si anomalie
Bilan lipidique et glycémie 1 fois par an

Les Ac anti-nucléaires sont bien corrélés au diagnostic mais pas à l’évolution, contrairement aux Ac anti-ADN natif.

B ) Traitement

A l’image de la maladie, le traitement est polymorphe ++, prise en charge multidisciplinaire

  • Mesures générales 1A, 1B

Eviction des facteurs déclenchants (photoprotection, sevrage tabagique…)
Traitement des symptômes et des complications
Prévention de l’athéromatose et des complications liées aux traitements ++

Contraception
– Pas de CI à la contraception oestro-progestative hors poussée et hors SAPL 1A
– Utilisation prudente des oestrogènes (pas de toxicité démontrée mais sur-risque notamment si SAPL), préférer les progestatifs 1B

Vaccination : anti-pneumocoque, anti-HPV chez la femme (si non-réalisée) ± grippe si immunosuppresseurs 2

  • Traitements médicamenteux 2

Le traitement de fond repose sur les antimalariques en 1ère intention, et/ou les corticoïdes s’ils ont été introduits lors d’une poussée (hors AMM). Les principales thérapeutiques du lupus comportent également des AINS notamment pour les formes articulaires / péricarditiques, et des immunosuppresseurs.

Antimalariques de synthèse (chloroquine CQ, hydroxychroloquine HCQ)
– Traitement de fond
– Mécanisme d’action inconnu 1A
– Examen ophtalmo impératif avant de débuter le traitement !

Immunosuppresseurs : formes viscérales graves ou épargne cortisonique
– Cyclophosphamide en perfusions mensuelle (6-12 mois) associées à la corticothérapie (induction)
– Autres : azathioprine, méthotrexate, mycophénolate mofétil (MMF), ciclosporine

  • PEC en pratique 1B

Formes mineures notamment cutanéo-articulaires
– Traitement de fond par AINS, CQ ou HCQ
– ± Corticothérapie faible dose, méthotrexate
– Bélimumab dans les formes réfractaires corticorésistantes ou -dépendantes

Formes pleuro-péricardiques : corticothérapie dose intermédiaire ± colchicine, parfois immunosuppresseurs à visée d’épargne cortisonique

Formes graves (atteinte rénale grave, neuro, cardio, hémato) : prednisone 1-2 mg/kg/j + immunosuppresseurs (parfois IgIV dans les thrombopénies sévères)

Lupus discoïde 2 : corticoïdes locaux, tacrolimus en 2e intention (hors AMM)

Grossesse : on peut continuer à utiliser les corticoïdes, l’HCQ et l’azathioprine

  • PEC de la glomérulonéphrite lupique 1D

Selon les résultats de la PBR

Situation PEC
Classe I et II Abstention thérapeutique
Classe III ou IV active Induction : cortico haute dose + cyclophosphamide (AAM 2) ou MMF (hors AMM 2)
Entretien : MMF ou azathioprine + hydroxychloroquine ± cortico faible dose
Classe V avec sd néphrotique Cortico + (cyclophosphamide / azathioprine / MMF / ciclosporine)
Classe VI Préparation à la dialyse / transplantation

Artérite à cellules géantes (maladie de Horton)

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Médecine interneVascu Rhumato Ophtalmo
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 191


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1) Généralité 1A

Déf : l’artérite à cellules géantes = maladie de Horton, est une vascularite systémique à cellules géantes touchant l’aorte et ses grosses branches et la carotide externe.

La pseudo-polyarthrite rhizomélique est traitée dans une fiche distincte. Il existe une relation étroite entre ces 2 pathologies, mais la nature de cette association reste incomprise.

Physiopathologie : des segments d’artère comportent des infiltrats de macrophages et cellules multinucléées associées à des lymphocytes T CD4, entrainant un processus ischémique.

Epidémiologie : incidence plus forte chez le sujet âgé ++ (de l’ordre de 1-25 cas pour 100.000 personnes de plus de 50 ans), en Europe du Nord, chez la femme (sex-ratio = 3,7) et le fumeur.

2) Diagnostic 1A

Clinique / Paraclinique
Critères de l’ACR (1990)

La biopsie peut être négative, mais on retiendra le diagnostic en cas de clinique compatible et de bonne réponse au traitement !

A ) Clinique

> Anamnèse : les signes peuvent apparaître brutalement ou sur plusieurs semaines, avec des signes généraux d’inflammation : fièvre, AEG, myalgies, malaises…

> Signes fonctionnels

Tête et face – troubles sensoriels
– Céphalées temporales ou occipitales récentes, sensibles au contact
– Claudication intermittente de la mâchoire et de la langue
– Hypersensibilité localisée ou généralisée du cuir chevelu (signe de l’oreiller / du peigne)
– Troubles visuels transitoires ou intermittents (diplopie, flou visuel) puis cécité, d’abord monoculaire

± Signes rhumato
– Signes de PPR (pseudo-polyarthrite Rhizomélique) : associés dans 50% (15% 1B) des cas
– Synovite des genoux ou d’autres articulations

> Signes physiques : les principales artères touchées sont les branches de la carotide externe

Ophtalmo (50%) : perte d’acuité ou d’une partie du champ visuel. La perte de vision est présente 3 jours avant les signes d’infarctus au FO !

Fosse temporale ++ : diminution du pouls voire cordon artériel induré

Carotide (rare) : sensibilité à la palpation

B ) Paraclinique

Biopsie d’artère temporale 1C : prélèvement d’un segment > 20mm jusqu’à 15 jours après le début du traitement

Résultats : sensibilité de 70-90%, opérateur dépendant ++.
– Panartérite = lésions de l’intima et de la média, segmentaire et focale
– Dissociation de la limitante élastique interne
– Infiltrat cellulaire : lymphocytes, macrophages, ± cellules géantes, PNN et plasmocytes
– Epaississement de l’intima

Signes d’appel biologiques
– Syndrome inflammatoire : augmentation de la VS très sensible mais peu spécifique, CRP et autres protéines de l’inflammation élevées
– Cholestase anictérique (20%)

± Echo-doppler de l’artère temporale (œdème pariétal, signe du halo). Devant un tableau clinique compatible, un signe du halo bilatéral a une spécificité de 100% pour l’artérite à cellules géantes (preuve sans histo) 1B.

C ) Diagnostic différentiel

Ils sont nombreux car les signes d’artérite à cellules géantes sont peu spécifiques : éliminer les étiologies fréquentes des céphalées, des fièvres prolongées, d’amaurose transitoire, rhumatismes inflammatoires…

Ils comportent aussi d’autres vascularites systémiques pouvant toucher l’artère temporale :
– Vascularites associées aux ANCA
PAN
– Vascularites de la polyarthrite rhumatoïde, du lupus, du VIH
– Maladie de Takayasu

D ) Synthèse : critères de l’ACR (1990)

Il ne s’agit pas de critères diagnostiques mais plutôt de critères de classification pour les études cliniques : association de…
– Age > 50 ans
– Céphalées localisées récentes
– Sensibilité à la palpation / diminution du pouls temporal
– VS ≥ 50 mm la première heure
– Biopsie de l’artère temporale montrant une vascularite avec infiltrat mononucléé ou inflammation granulomateuse avec cellules géantes multinucléées

Au total, le diagnostic repose sur un faisceaux d’arguments cliniques et biologiques ; l’histologie est un élément clé mais non-indispensable au diagnostic.

3) Evolution 1B

A) Complications

Atteintes ophtalmologiques 1A : de la plus fréquente à la plus rare
– NOIA = neuropathie optique ischémique antérieure
– OACR = occlusion de l’artère centrale de la rétine
– NOIP = neuropathie optique ischémique postérieure (idem NORB = névrite optique rétrobulbaire mais mécanisme vasculaire)

Atteintes vasculaires systémiques
– Forme cardio-aortique : anévrisme ou dissection, SCA, acrocyanose
– Atteinte des artères pulmonaires avec infiltrats bronchopulmonaires
AOMI
– Atteinte rénale ou digestive (infarctus, HTA réno-vasculaire)

Complications neurologiques
– Centrales : AVC et AIT, désorientation temporospatiale, troubles de l’humeur
– Périphériques : mononeuropathie multiple, atteinte des nerfs oculomoteurs (diplopie)

B) Pronostic

L’évolution est favorable en 12-24 mois dans la grande majorité des cas. Sous traitement, le pronostic est bon malgré un risque de cécité totale (1-2%) et les risques liés à la corticothérapie.

4) PEC 1A

A ) Bilan

Une fois le diagnostic évoqué, l’examen comporte un examen vasculaire complet et la recherche des signes inflammatoires locaux, ainsi qu’un examen ophtalmologique.

Examen ophtalmologique : acuité et champs visuel, FO, examen à la lampe à fente

Quand le diagnostic d’artérite à cellules géantes est retenu, on réalise un angio-scanner ou angio-IRM de l’aorte (ou TEP-scan) pour éliminer la présence d’une aortite (paroi > 2 mm). Ces examens d’imagerie tendent à se substituer à la biopsie pour le diagnostic positif.

B ) Traitement

Dose d’attaque (formes simples) : Prednisone 0.5-0.7 mg/kg par jour (Horton)

Dose d’attaque (complications ophtalmo) : Prednisone 1 mg/kg, ± méthylprednisone en bolus IV, jusqu’à 15 mg/kg par jour 3 jours

En cas de cécité monoculaire, le traitement ne permet pas la récupération de l’oeil touché mais prévient la bilatéralisation de la cécité.

Décroissance initiée à 3-4 semaines : règle des -10% tous les 10 jours par exemple. La durée moyenne de traitement des de 12 à 18 mois, avec suivi régulier clinique et de la VS ou CRP.

Notes 
– En cas de corticodépendance ou de rechute (évaluée sur le syndrome inflammatoire), un immunosuppresseur peut être utilisé à visée d’épargne cortisonique (methotrexate ou anti-IL6R, plus rarement azathioprine ou cyclophosphamide)
– Les anti-TNFα n’ont pas prouvé leur efficacité dans cette pathologie

  • Anti-agrégant plaquettaire

Aspirine 100 mg/j ou HBPM à dose efficace si complication ophtalmo, pendant 2-4 semaines (recommandation d’experts)

Polyangéite microscopique

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Médecine interne – VasculaireRhumato Néphro
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 189

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1) Généralité 1A

Déf : vascularite nécrosante des artères de petit calibre, s’apparentant fortement à la périartérite noueuse.

Seules les particularités clinico-biologiques propres à la polyangéite microscopique seront développées ici, se référer à la fiche « PAN » pour le reste du tableau clinique.

2) Diagnostic 1B

Clinique Paraclinique
Glomérulonéphrite pANCA anti-MPO
PBR, ponction musculaire

A ) Clinique

Atteinte rénale au premier plan (80%) : glomérulonéphrite rapidement progressive, hématurie
Atteinte pulmonaire possible : hémorragie alvéolaire, toux, hémoptysie

B ) Paraclinique

Anticorps pANCA anti-myélopéroxydase (70%)
PBR : glomérulonéphrite extracapillaire
Ponction musculaire : vascularite nécrosante

3) PEC

A ) Bilan 2

Bilan de gravité : le score FFS (pour Five Factor) est validé dans la PAN, et les vascularites à ANCA. Chaque item vaut 1 point. Cependant, l’atteinte ORL n’a démontré son rôle favorable sur le pronostic que dans les maladies de Wegener et de Churg-Strauss, il n’y a donc que 4 facteurs à considérer dans la PAN et la polyangéite microscopique.

Score FFS dans la PAN :
– Atteinte rénale = créatininémie > 150 mmol/L
– Insuffisance cardiaque
– Atteinte digestive
– Age > 65 ans

B ) Traitement 1A

Selon le score FFS : le traitement dure au moins 18-24 mois
– FFS = 0 : cortisone 1 mg/kg/j
– FFS ≥ 1 : méthylcortisone en bolus + immunosuppresseur (induction par cyclophosphamide ou rituximab, rituximab actuellement préféré pour l’entretien)

Périartérite noueuse (PAN)

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Médecine interne – VasculaireRhumato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 189


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1) Généralité 1

Déf : vascularite nécrosante des artères de moyen calibre, provoquée le plus souvent par la réponse immunitaire aux antigènes de l’hépatite B, HBs ou HBc.

Epidémiologie : prévalence de l’ordre de 1 / 100.000 personnes, pic d’incidence entre 40 et 60 ans.

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Myalgies et arthralgies épargnant les ceintures, atteintes diverses selon le territoire artériel concerné, pas d’atteinte pulmonaire ! Biopsie musculaire ++, angiographie

A ) Clinique

Anamnèse : exposition à HBV, fièvre et AEG. Polymorphe ++

Examen physique : pas d’atteinte pulmonaire dans la PAN

Vasculaire : acrosyndrome touchant tous les doigts, HTA

Musculaire (50%) : myalgies intenses, myosites

Rhumatologique : mono- ou poly-arthrite non-érosive touchant les coudes, poignets, genoux et chevilles.

Neurologique :
– Multinévrite distale : douleurs et paresthésies sur un territoire tronculaire, épargnant la sensibilité profonde ± amyotrophie, œdème
– Nodules dysoriques rétiniens

Ophtalmologique : uvéite antérieure (iridocyclite)

Dermatologique (25%) :
– Purpura vasculaire infiltré : évoluant en lésion bulleuse puis nécrotique
– Urticaire fixe, peu ou pas prurigineux
– Nodules de topographie diffuse, disparaissant rapidement
– Livedo racemosa ou reticularis

Urologique (rare) : sténoses urétérales, orchite

Cardiaque : péri-, myo- ou endocardite

B ) Paraclinique

Il n’existe pas d’examen permettant un diagnostic formel de PAN.

EMG : tracé d’atteinte axonale, guide le lieu de prélèvement de la biopsie musculaire

Biopsie (neuro-)musculaire
– Atrophie neurogène
– Nécrose fibrinoïde de la paroi des vaisseaux de moyen calibre
– Réaction inflammatoire périvasculaire avec granulome ± fibrose cicatricielle

Angiographie : à la recherche d’anévrismes artériels, en particulier digestifs et rénaux (CI à la PBR), de lésions d’infarctus, d’anévrismes artérioveineux.

Biologie
– Syndrome inflammatoire biologique, ± hyperéosinophilie
– Infection VHB (10-40%) : antigène HBs persistant ; sérologie VHC (5-15% positive)
– ± Complexes immuns circulants et un abaissement du CH50

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

Evolution par poussées avec régression lente lors du traitement et des rééducations, jusqu’à guérison complète avec ou sans séquelles.

En présence d’antigène HBs, l’absence de séroconversion après guérison de la PAN est associée à une évolution en cirrhose dans 30% des cas.

B) Complications

Digestives : douleurs abdo, perforation et/ou hémorragies touchant surtout le grêle
Dermatologiques : thromboses artérielles, ulcérations / gangrène
Rénales : néphropathies vasculaires (insuffisance rénale aiguë, HTA maligne)
Neurologiques : épilepsie, déficit neurologique central localisé
Ophtalmologique : décollement de rétine bilatéral

4) PEC 1

A ) Bilan

Bilan de gravité 2 : le score FFS (pour Five Factor) est validé dans la PAN, et les vascularites à ANCA. Chaque item vaut 1 point. Cependant, l’atteinte ORL n’a démontré son rôle favorable sur le pronostic que dans les maladies de Wegener et de Churg-Strauss, il n’y a donc que 4 facteurs à considérer dans la PAN et la polyangéite microscopique.

Score FFS dans la PAN :
– Atteinte rénale = créatininémie > 150 mmol/L
– Insuffisance cardiaque
– Atteinte digestive
– Age > 65 ans

B ) Traitement

Selon le score FFS : le traitement dure au moins 18-24 mois
– FFS = 0 : cortisone 1 mg/kg/j
– FFS ≥ 1 : méthylcortisone en bolus + immunosuppresseur (induction par cyclophosphamide, puis entretien par azathioprine ou méthotrexate)

Si infection VHB (Ag HBs+) : échanges plasmatiques + traitement antiviral

Granulomatose à éosinophiles avec polyangéite

! Fiche non-relue par un tiers !

Médecine interne – VasculairePneumo ORL
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 189


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1) Généralité 1A

Déf : ex-maladie de Churg et Strauss, c’est une vascularite nécrosante des vaisseaux de petit et moyen calibre, avec infiltrats éosinophiles dans des granulomes péri- et extra-vasculaires.

Epidémiologie : adulte 30-50 ans 1B

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Asthme cortico-dépendant, sinusite non-destructrice Hyperéosinophilie
Radio pulm, pANCA anti-MPO

A ) Clinique

Anamnèse : terrain allergique, atteinte pulmonaire à type d’asthme (constante) avec AEG et fièvre, précédant de 2-3 ans la vascularite

Examen physique
– Mono- ou polynévrite périphérique (75%)
– ORL ++ (70%) : sinusite non-destructrice, rhinite allergique, polypose nasale

Les autres atteintes d’organes (cutanées, neurologiques, digestives, cardiaque, articulaires et musculaires) sont comparables à celles de la PAN (cf. fiche spécifique).

B ) Paraclinique

Syndrome inflammatoire biologique, hyperéosinophilie

Radio pulm : infiltrats non systématisés labiles avec opacités nodulaires floues

Anticorps pANCA anti-MPO (40%, 100% si atteinte rénale)

PBR : Glomérulonéphrite extra-capillaire 1B

3) Evolution 1A

A) Complications

Anosmie et surdité de transmission liées à la sinusite
Insuffisance cardiaque, fibrose endomyocardique, troubles du rythme
Hémorragie intra-alvéolaire

B) Pronostic

Sévère en cas d’atteinte cardiaque avec risque de mort subite, ou d’atteinte pulmonaire grave (asthme grave ou hémorragie alvéolaire aiguë pouvant mener à une détresse respiratoire)

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan de gravité : FFS

– Atteinte rénale = créatininémie > 150 mmol/L
– Insuffisance cardiaque
– Atteinte digestive
– Absence d’atteinte ORL
– Age > 65 ans

B ) Traitement

Selon le score FFS : le traitement dure au moins 18-24 mois
– FFS = 0 : cortisone 1 mg/kg/j
– FFS ≥ 1 : méthylcortisone en bolus + immunosuppresseur (induction par cyclophosphamide, puis entretien par azathioprine ou méthotrexate)