Hyponatrémie

Méd. InterneNéphro
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 265-266


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!! URGENCES !!

Clinique Etio
coma-convulsion grande hyperglycémie diabétique

Déf : Natrémie < 135 mmol/L

1) Etiologies 1

On peut classer les causes selon l’état d’hydratation intra et extra-cellulaire

Etio Clinique Paraclinique
Apport excessif (potomanie, perfusion) Polyrurie
Interrogatoire
Osmolalité urinaire < 100 mOsm/kg
Syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH Oligurie
(autre selon cause)
Osmolalité urinaire > 100 mOsm/kg
RxT
  • Hyperhydratation intra-cellulaire + déshydratation extra-cellulaire

On retrouve les causes de deshydratation extra-cellulaire, avec un mécanisme adaptatif faisant rentrer de l’eau sans sel (ADH, soif)

Etio Clinique Paraclinique
Perte extra-rénale* oligurie
contexte évident
natriurèse < 20 mmol/j
Accident des diurétiques Polyurie
Prise de diurétique + facteur minime de deshydratation
natriurèse > 20 mmol/j
Insuffisance surrénale chronique
Polyurie
Hyperpigmentation, asthénie
natriurèse > 20 mmol/j
Cortisolemie, ACTH
Néphropathie interstitielle chronique Polyurie
ATCD particulier
natriurèse > 20 mmol/j
Leucocyturie
Syndrome de levée d’obstacle levée d’obstacle récent, polyurie

* Les causes extra-rénales sont de diagnostic évident :
– perte digestive = diarrhée profuse, vomissement, aspiration
– perte cutanée = brûlure étendue, sudation extrème, dermatose bulleuse, mucoviscidose
– séquestration par un 3e secteur digestif (occlusion, pancréatite, péritonite) ou musculaire (rabdomyolyse)
– iatrogène = ponction de grand volume, aspiration

  • Hyperhydratation globale

Correspond à l’évolution d’une hyperhydratation extra-cellulaire

Etio Clinique Paraclinique
Insuffisance cardiaque droite / globale HEC
Foie congestif
 ECG, RxT, ETT
Cirrhose décompensée HEC
Cirrhose connue
 
Syndrome néphrotique HEC Protéinurie + hypoalbuminémie
causes secondaires * HEC
(autres selon causes)
(selon cause)

* Les causes secondaires sont :
– autres maladies rénales (glomérolunéphrites aigüeinsuffisance rénale chronique)
– hypoprotidémie (dénutrition,entéropathie exsudative)
– vasodilatation périphérique excessive

  • Absence d’hyperhydratation intra-cellulaire

Il existe plusieurs cas où l’hyponatrémie n’est pas corrélée à une hyperhydratation intra-cellullaire, soit en cas d’hyponatrémie factice, soit par excès en grande quantité d’autres molécule modifiant l’osmolalité.

Etio Clinique Paraclinique
Hyperprotidémie ou hyperlipidémie majeures iso-osmolalité
dosage bio
Hyperglycémie majeure du diabétique Déshydratation intra-cellulaire
Acidocétose / coma hyperosmolaire / acidose lactique
Hyperosmolalité
Hyperglycémie
Intoxication éthanol / méthanol Déshydratation intra-cellulaire
alcoolisme aigü
Hyperosmolalité
alcoolémie

2) Orientation diagnostique

A) Clinique 1

En dehors des signes spé à une étiologie, le principal critère d’orientation est l’état d’hydratation

Signes d’hydratation intra-cellulaire 
déshydratation intra-cellulaire (uniquement pour l’hyperglycémie majeure du diabétique)
hyperhydratation intra-cellulaire (souvent pauci-symptomatique)

Signes d’hydratation extra-cellulaire +++
déshydratation extra-cellulaire
hyperhydratation extra-cellulaire

B) Paraclinique 0

> Bilan d’hydratation 

Bilan d’hydratation
 Pour le calcul de l’osmolalité (éliminer une cause sans hyperhydratation intra-cellulaire)
– mesure direct de l’osmolalité
– glycémie capillaire
– ± cholestérolémie et protéinémie
 Pour évaluer l’état d’hydratation extra-cellulaire
– NFS (hématocrite) et protéinémie
– Bilan rénal

> Déshydratation globale : ± mesure de la natriurèse

> Bilan approfondi devant une hyponatrémie à secteur extra-cellulaire normal

Bilan devant une hypo[Na+] à secteur extra-cellulaire normal
– RxT
– TSH
– Osmolalité urinaire

C) Synthèse 0

219.1 Hyponatrémie

3) PEC symptomatique 1 

cf hyperhydratation intra-cellulaire

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