Polyarthrite rhumatoïde (PR) – vcm

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Rhumato Immuno
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 192


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1) Généralité 1A

Déf : rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent, de cause inconnue.

Physiopathologie : stimulus initial inconnu provoquant une accumulation articulaire de macrophages sécrétant des cytokines pro-inflammatoires (IL1, IL6, TNA-alpha), recrutement des acteurs de l’inflammation et évolution vers l’inflammation chronique (cf. physiologie de la réaction inflammatoire).

Des modifications vasculaires sont liées aux lésions articulaires, les cytokines pro-inflammatoires favorisant une angiogenèse locale, l’hyperplasie de la synoviale = pannus, et la sécrétion d’enzymes destructrices pour le cartilage et l’os.

Le facteur rhumatoïde (FR), immunoglobuline de type M le plus souvent, intervient dans la vascularite de la PR lorsqu’il est complexé à sa cible IgG.

Epidémiologie : prévalence = 0.3-0.8% de la population adulte
Age moyen de début : 50 ans
Prédominance féminine s’atténuant avec l’âge

Facteurs de risque identifiés :
– Génétiques : HLA-DR4, ATCD familiaux de PR
– Tabac
– Infections en particulier dentaires (peuvent induire la production d’Ac anti-CCP) 1B

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Polyarthrite bilatérale et symétrique Ac anti-CCP ++
Lésions radiologiques
Sd inflammatoire biologique

A ) Clinique

  • Anamnèse

Polyarthrite « nue » : arthralgies
– D’horaire inflammatoire
– Avec raideur matinale > 30 min
– Aux MCP, IPP (épargnant les IPD) et MTP, genoux, épaules, chevilles, hanches
– Devenant fixes, bilatérales et symétriques

Polyarthrite aiguë fébrile (10-15%) : fièvre > 38.5° et AEG

Autres (plus rares) :
– Arthrite des ceintures (= atteinte rhizomélique)
– Monoarthrite du poignet ou du genou
– Ténosynovite isolée
– Rhumatisme intermittent avec poussées mono-articulaires très inflammatoires, résolutives en 24-48h sans séquelle

  • Clinique

> Rhumatologique

Lésion élémentaire = synovite inflammatoire (squeeze test + = douleur à la pression latérale, choc rotulien, hygroma…)

Zone / articulation
Particularités sémiologiques
Mains Ténosynovite des extenseurs (quasi-constante!)
Déviation cubitale en coup de vent des MCP
Doigt en maillet = flexion réductible IPD (rupture extenseur)
Doigt en col de cygne = hyperext IPP + flexion IPD
Doigt en boutonnière = hyperflexion IPP + ext IPD
Pouce en Z = flexion MCP + extension IP
Poignets Luxation de la styloïde cubitale (« touche de piano »)
Arthrite radio-carpienne (aggravation du coup de vent)
Pieds (90%) Erosion précoce de la 5e MTP 1B
Avant pied plat puis rond, en valgus
Luxation plantaire des métatarsiens
Coudes (40%) Attitude vicieuse en flessum
Rachis Erosion charnière cervico-occipitale jusqu’à impression basilaire

> Dermatologique

ADP (20-30%) : superficielles, mobiles, habituellement de petite taille

Nodules rhumatoïdes (10-20%) :
– Fermes, mobiles et indolores
– Siégeant aux crêtes cubitales, tendons extenseurs des doigts, tendon d’Achille
– ± coudes, localisations viscérales (poumon, cordes vocales, valves cardiaques…)

Nodulite rhumatoïde : nodules aux mains + grosses géodes intra-épiphysaires des mains/pieds, parfois observée sous MTX

B ) Paraclinique

> Auto-anticorps
Anticorps anti-CCP : diagnostic précoce ++
– Sensibilité initiale : 70 %
– Spécificité > 95%

Facteur rhumatoïde (= anticorps anti-IgG) :
– Sensible à 70-80% pour la PR, de mauvais pronostic si apparition précoce
– Spécifique à 75-85% : Gougerot-Sjogren primaire, LES, leishmaniose, endocardite bactérienne…

Anticorps anti-nucléaires (anti-SSA 5%, parfois SSB) : sensible à 15-30% à faible titre

> Imagerie
Signes élémentaires radiographiques
– Erosions des zones de réflexion synoviale, puis géodes intra-osseuses
– Pincement articulaire (destruction cartilagineuse)
– Ostéoporose en bande épiphysaire = augmentation de la transparence

± IRM si disponible, forte suspicion de PR et radio non-contributives 1C
– Epanchement intra-articulaire : hypoT1, hyperT2
– Synovite : épaississement, hypoT1 avec prise de contraste, hyperT2
– Ostéite inflammatoire : idem synovite en intra-osseux

> Autres :
– Syndrome inflammatoire biologique : 90% à la phase débutante
– Prélèvement de liquide synovial : liquide inflammatoire riche en PNN
– Histologie du nodule rhumatoïde : nécrose fibrinoïde centrale, entourée d’histiocytes et d’une couronne lymphoplasmocytaire

C ) Diagnostic différentiel

Polyarthrite infectieuse : virales, bactérienne en cas d’immunodépression, endocardite, maladie de Lyme, maladie de Whipple

Polyarthrite microcristalline, spondyloarthrite

Autres : LES (arthralgies migratrices chez la femme jeune ++, Ac anti-nucléaires), rhumatisme psoriasique (spondyloarthrite) 1A , Gougerot-Sjogren primaire (arthralgies migratrices, pas d’érosion articulaire ni anti-CCP) 1B

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle / pronostic

Déclaration sévère d’emblée ou plus pernicieuse, avec évolution par poussées entrecoupées d’accalmies ou de rémission. Les signes radiologiques apparaissent à 6-12 mois d’évolution, ils évoluent rapidement les 3 premières années et suivent une progression linéaire par la suite.

Facteurs pronostiques au cours de la PR :
– Statut socio-économique défavorable
– Début aigu polyarticulaire
– Atteinte extra-articulaire
– Erosions radiologiques précoces
– Syndrome inflammatoire élevé (CRP ++)
– Mauvaise réponse au ttt de fond (persistance de synovites à 6 mois sous MTX + biothérapie)

B) Complications

Les complications les plus fréquentes sont d’ordre infectieux (physiopathologie, traitements). Les IdM, nombreux, sont à redouter et prévenir systématiquement (cf PEC des FdR CV).

> Complications ostéo-articulaires
– Pieds : hyperkératose, durillons, fistule
– Ruptures tendineuses
– Syndrome du canal carpien
– Carpite fusionnante 1B

> Complications cardiovasculaires
– Signes de vascularite (1%) : purpura vasculaire, nécroses des doigts / orteils, ulcères profonds, neuropathie périphérique
– Endo-, myo- et péricardite
Athérosclérose accélérée, infarctus

> Complications hémato- / immunologiques
Syndrome de Felty : splénomégalie + leuconeutropénie dans les formes évoluées

Pseudo-syndrome de Felty : lymphocytose T monoclonale, neutropénie, thrombopénie, splénomégalie et hépatomégalie. De pronostic moins grave que le sd de Felty

Syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire = sd sec (20-25%) : xérophtalmie, xérostomie

Amylose AA (protéinurie puis sd néphrotique)

Lymphomes non-Hodgkiniens (fréquence augmentée)

> Autres
– Neuro : atteinte C1-C2 jusqu’à impression basilaire, pronostic fonctionnel engagé!
– Pneumo : PAC, bronchectasies ++, pleurésie, pneumopathie interstitielle diffuse
– Ophtalmo : sclérite et épisclérite (1-5%), risque de scléromalacie perforante

4) PEC 1A

A ) Bilan

Même devant une forme typique de PR, il est indispensable de réaliser un bilan :

Bilan INITIAL devant une (suspicion de) PR
Bio :
NFS, CRP, VS
Bilan hépatique : ASAT, ALAT, PAL et GGT
BU, créatininémie
Imagerie : aura valeur de référence dans le suivi, + intérêt diagnostique et pronostique
Rx mains et poignets de face (bilat)
Rx pieds ¾ et face (bilat)
Rx bassin face
Rx thorax F+P
± autres articulations touchées cliniquement
Prélèvement : ponction de liquide articulaire chaque fois que c’est possible

Recherche des facteurs de mauvais pronostic (cf. partie 3)

Il faut suspecter une compression médullaire au moindre signe douloureux cervical / atypique des membres supérieurs : IRM si disponible, ou radio du rachis cervical de face, bouche ouverte + profil

B ) Traitement

  • Mesures générales et préventives : information et éducation+++

ALD 100%
Mise à jour des vaccins
Sevrage tabac, aide psychosociale si besoin
Favoriser l’activité dès l’amélioration des douleurs

  • Traitement symptomatique

On le prescrit avant l’efficacité du traitement de fond et/ou en cas de poussée inflammatoire

> Repos en cas de poussée inflammatoire

> Antalgiques niveau 1 (paracétamol) ± niveau 2 (codéine, tramadol). Utilisation de morphiniques exceptionnelle

> AINS, à remplacer par des corticoïdes si effet insuffisant ou chez le sujet âgé > 65 ans (prednisone faible dose 0.1mg/kg/j)

± orthèses posturales à porter la nuit pour limiter la déformation articulaire, physiothérapie (glaçage), rééducation à adapter selon l’évolution

± traitement chirurgical en cas d’échec du traitement général et local (synovectomie, arthroplastie ou arthrodèse)

  • Traitement de fond

> Traitement médicamenteux : méthotrexate (MTX) et biothérapies
Il permet de réduire la fréquence, durée et intensité des symptômes, voire permet une rémission, et doit être prolongé tant qu’il est efficace et bien toléré. Le choix du traitement relève de l’avis du rhumatologue.

MTX 1ère intention (10-20 mg / semaine, PO ou SC)
Léflunomide ou salazopyrine : si contre-indication au méthotrexate
Anti-TNF-alpha (infliximab) : PR sévères / réfractaires / de mauvais pronostic

Autres (rituximab, abatacept…)

> Traitements locaux : infiltrations de corticoïdes voire radio-isotopes pour réduire le pannus

C ) Suivi

Consultation rhumatologue tous les 3 mois initialement puis tous les 6-12 mois selon l’évolution. Le suivi est à la fois clinique et biologique, et le bilan radiographique est à répéter tous les 2 à 4 ans en l’absence d’évolution.

Différents scores d’évolutivité existent, en France on utilise principalement le Disease Activity Score DAS28 (calculateur, en français)

Scores diagnostiques dans le LES : critères ACR et SLICC

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Médecine interneImmunoDermato
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 190


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Des scores diagnostiques, réalisé grâce à des critères cliniques et biologiques, ont été développés par des comités d’experts. Le diagnostic de LES est retenu s’il existe :
– ≥ 4 critères SLICC dont au moins 1 clinique et 1 immunologique
– Ou une histologie de glomérulonéphrite lupique avec des AAN ou Ac anti-ADN

Les critères de l’ACR (1997) sont les critères de classification de référence. La présence d’au moins 4 des 11 critères ACR permet d’affirmer le diagnostic de LES avec une sensibilité et une spécificité de 96%, mais ils « ne doivent pas être utilisés dans un but diagnostique à l’échelon individuel » 2. En particulier, ils ne sont pas pertinents pour identifier un LES chez un patient atteint de SAPL.

CritèreS ACR Définition 1A
%age (suivi) 2
Arthrites Mono- ou poly-arthrite avec signes inflammatoires, sans érosion articulaire 84%
Erythème malaire Erythème fixe, plat ou surélevé sur les éminences malaires, tendant à épargner les plis naso-labiaux 58%
Photosensibilité Eruption cutanée inhabituelle secondaire à l’exposition 45%
Sérites Pleurésie ou péricardite documentée 36%
Atteinte rénale Protéinurie persistante > 0.5 g/24h
Présence de cylindres cellulaires
40%
Atteinte neurologique Epilepsie ou psychose 27%
Ulcérations buccales ou nasopharyngées Peu douloureuses 24%
Rash discoïde Association de 3 lésions :
– Erythème aux bords nets et télangiectasies fines
– Squames épaisses « en clou » dans les orifices folliculaires
– Atrophies cicatricielles
10%
Anomalies de la NFS Anémie hémolytique
Leucopénie < 4 G/L (sur 2 prélèvements)
Lymphopénie < 1.5 G/L (sur 2 prélèvements)
Thrombocytopénie < 100 G/L
8%

40% 1B
50% 1B
Anomalies immunologiques Ac anti-ADN natif
Ac anti-Sm
Ac anti-phospholipides
Ac anti-nucléaire à un titre > 160
90% 1B
10%
30% 1B
>80% 1B

Les critères SLICC (2012), validés par la présence de ≥ 4 critères dont au moins 1 clinique et 1 immunologique, ont une sensibilité de 94% et une spécificité de 92%.

Critères SLICC Définition
Critères « cliniques »
Lupus cutané aigu / subaigu Aigu : érythème malaire, lupus bulleux, nécrolyse toxique épidermique, érythème maculo-papuleux ou photosensible (sans dermatomyosite)
Subaigu : lésions psoriasiformes ou polycycliques résolutives sans cicatrice ou avec dépigmentation / télangiectasies
Lupus cutané chronique ≥ 1 parmi :
– Lupus discoïde classique
– Lupus hypertrophique ou verruqueux
– Panniculite lupique ou lupus cutané profundus
– Lupus chronique muqueux
– Lupus timidus
– Lupus engelure
– Forme frontière lupis discoïde / lichen plan
Ulcérations Buccales, ou nasales
Alopécie non-cicatricielle Eclaircissement diffus de la chevelure ou fragilité capillaire avec cheveux cassés (éliminer les différentiels: pelade, mdct, carence martiale…)
Atteinte rhumato Synovite touchant ≥ 2 art.
Ou arthralgies avec dérouillage matinal >30 min touchant ≥ 2 art.
Sérites Pleurésie
– Typique > 24h
– Ou épanchement ou frottement pleural
Péricardite
– Douleur typique > 24h
– Ou épanchement ou frottement péricardique
– Ou signes ECG
Atteinte rénale ProtU > 500 mg/24h
Ou cylindres hématiques
Atteinte neurologique ≥ 1 parmi :
– Convulsions
– Psychose
– Myélite
– Mononévrite multiple
– Neuropathie périph. / atteinte des PC
– Sd confusionnel
Anémie hémolytique
Leucopénie (1 épisode suffit) Leuco < 4 G/L
Ou lympho < 1 G/L
Thrombopénie (1 épisode suffit) Plaquettes < 100 G/L
Critères immunologiques
AAN (norme du laboratoire)
Anti-ADN natif (norme du laboratoire)
Anti-Sm
Anti-phospholipide ≥ 1 parmi :
– Anticoagulant circulant
– Faux + au VDRL
– IgA/G/M anticardiolipine à titre moyen ou fort
– IgA/G/M anti-β2-GP1
Hypocomplémentémie Portant sur le C3, C4 ou CH50
Test de Coombs direct positif (en l’absence d’anémie hémolytique)

Notes 1A :
– Ces critères permettent d’homogénéiser les études et les traitements, mais manquent de sensibilité en particulier en début de maladie.
– Il faut éliminer les diagnostics différentiels de ces critères (ulcération buccale et aphte par ex.) et les autres étiologies pouvant les provoquer, en particulier médicamenteuses
– Critères cumulatifs = pas nécessairement simultanés

Spondylarthrite inflammatoire

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Rhumato Immuno
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 193


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1) Généralité 1A

Déf : Les spondyloarthrites (SpA) sont un groupe de rhumatismes inflammatoires chroniques ayant en commun des manifestations cliniques (inflammation des enthèses = insertions des ligaments et tendons) et un terrain génétique favorisant (HLA B27)

Physiopathologie : le rôle du HLA B27 est mal connu, mais sa relation avec les SpA est incontestable (risque relatif > 200).
La prévalence globale de cet allèle est de 6-8 % dans la population caucasienne, quasi-nulle chez le sujet noir. Elle est augmentée en cas de SpA (SA 90% > arthrite réactionnelle > rhumatisme psoriasique ou associé aux MICI 50-70%).

! Seulement 3% des sujets B27+ développeront une SpA !

Epidémiologie : prévalence globale 0,35 %, révélation avant 40 ans en général, prédominance masculine (sex-ratio 1,5H / 1F)

  • Terminologie de Claudepierre et al. (2012)

C’est une description clinico-radiologique, à laquelle on peut ajouter les manifestations extra-articulaires pour décrire au mieux le tableau d’une SpA.

SpA axiales
– radiographique (= avec sacro-ilite = spondylarthrite ankylosante SA)
– non-radiographique

SpA périphériques articulaires : érosives ou non

SpA périphériques enthésitiques

  • Classification nosologique

Cette classification s’apparente plus à une approche « étiologique » des SpA, mais il existe de nombreuses parties mal connues / définies, ou se recoupant trop pour parler véritablement d’étiologies. 0

Spondylarthrite Ankylosante = SA : SpA axiale radiologique
– Forme la plus typique et la plus sévère, diagnostiquée avec les critères de New-York modifiés
– SpA axiale radiologique ± atteinte rhumatismale périphérique (50%), uvéite (10-30%)
– Evolution : sur 10-20 ans par poussées-rémissions, ankylose rachidienne par ossification des enthèses

Rhumatisme psoriasique : cause fréquente de SpA périphérique
– 3 atteintes fréquentes dans le rhumatisme psoriasique, qui sont également des zones bastion (résiduelles après la poussée) : scalp, ongles, et psoriasis inversé (plis)
– Pustulose palmo-plantaire : évoquer un SAPHO
– Un psoriasis précède en moyenne de 10 ans le rhumatisme psoriasique, mais peut être absent ou concomitant (rechercher un psoriasis dans la famille dans ce cas!)

Arthrites réactionnelles :
– Arthrite aseptique, ± conjonctivite, urétrite / cervicite, dans les suites d’une infection génitale ou digestive
– Sd de Fiessinger-Leroy-Reiter = forme complète, triade urétrite-conjonctivite-arthrite
– Evolution chronique (10-20%), évolution en SA possible

Note : les germes fréquemment en cause dans l’urétrite ou la diarrhée sont Chlamydia, Shigella, Yersinia, Salmonella et Campylobacter

MICI : maladie de Crohn et rectocolite hémorragique RCH
– Arthrites périph., sacro-ilite radiologique (10-20%) voire forme axiale remplissant les critères de SA (5%)
– Association maladie de Verneuil ! (hydradénite suppurée)
– Evolution périph en parallèle de la MICI, évolution axiale « pour son propre compte »

SpA indifférenciées : critères d’Amor / ESSG / ASAS
– Enthésite périphérique (95%)
– Evolution : habituellement bénigne, forme différenciée possible

2) Diagnostic 1A

Clinique / Paraclinique
SA : critères de New-York modifiés
Autres SpA : critères d’Amor / de l’ESSG / de l’ASAS

A ) Clinique

4 grands syndromes se combinent de façon variable (enthésopathie axiale et périphérique, sd articulaire et extra-articulaire).

La dactylite est un symptôme particulier à rechercher systématiquement :
– Orteil ou doigt tuméfié, « en saucisse »
– Associant le plus souvent enthésopathie distale + ténosynovite + arthrite
– Causes : rhumatisme psoriasique ++, autres SpA

  • Enthésopathie axiale = sd pelvirachidien

Traduit l’inflammation des enthèses du rachis et des sacro-iliaques

Dorsolombalgies évoluant depuis ≥ 3 mois
– Horaire inflammatoire : dérouillage matinal > 30 min, aggravées par le repos, cédant à l’activité physique
– Siège : débute à la charnière thoraco-lombaire, extension descendante puis ascendante
– Raideur axiale (indice de Schöber, inflexion latérale), jusqu’à ankylose rachidienne (disparition de la lordose lombaire)

Pyalgies = fessalgies = sciatalgie tronquée
– Unilatérale, bilatérale ou à bascule
– Déclenchée par les manœuvres de cisaillement sacro-iliaque
– PAS DE SIGNE NEURO

  • Enthésopathie périphérique

Atteinte de toutes les enthèses possible, mais prédomine aux membres inférieurs
– Talalgie +++ : typiquement bilatérale ou à bascule chez le sujet jeune, horaire inflammatoire
– Atteinte de la paroi thoracique antérieure

  • Sd articulaire périphérique

Oligoarthrite des membres inférieurs (genou > cheville)
Coxite fréquente et dangereuse
Atteinte des IPD (rhumatisme psoriasique)

  • Sd extra-articulaire

Uvéite aiguë antérieure (= irido-cyclite, 20%)
– Uni ou bilatérale, ou à bascule
– Non-granulomateuse la plupart du temps
– ± uvéite postérieure associée (rare)

MICI : signes de RCH et Crohn

Psoriasis

Atteintes cardiaques : troubles du rythme / de la conduction (lors des poussées), valvulopathies (long terme)

B ) Paraclinique

  • Imagerie

> Radiographie +++

Stades radiologiques de l’enthésopathie

Stade 0 : pas d’anomalie radiologique
Stade I : érosion / irrégularité de cortex en regard de l’enthèse
Stade II: érosion avec ébauche d’apposition périostée
Stade III : enthésophyte = ossification cicatricielle le long de l’enthèse

Aspect à la charnière thoraco-lombaire :
– Stade I : érosion de l’angle antérieur de la vertèbres
– Stade II : syndesmophytes ascendants ou descendants
– Stade III : ossification du ligament inter-vertébral jusqu’à un aspect en rail de chemin de fer (« colonne bambou »)

> IRM : souvent signes plus précoces (hypoT1, hyperT2 1A, hypersignal STIR 1B)
> Echo-doppler des enthésopathies périphériques
> Scinti osseuse au 99mTc : très sensible pour les enthésopathies, peu spécifique

  • Biologie

Sd inflammatoire biologique modéré (élévation VS ou CRP dans 60% des SpA non-traitées)

± Recherche HLA B27, d’intérêt discuté pour les cas douteux
– Inutile dans une SA certaine (critères de New-York)
– Ne peut pas éliminer le diagnostic, ni le confirmer avec certitude

C ) Synthèse : critères diagnostiques

Les critères de New-York modifiés permettent le diagnostic de SA :
– Sacro-ilite bilatérale grade ≥ 2* ou unilatérale grade ≥ 3*
– ET au moins 1 critère clinique (lombalgie inflammatoire avec raideur depuis ≥ 3 mois / limitation d’amplitude rachis lombaire frontale + sagittale / limitation d’ampliation thoracique)

*On distingue 4 stades radiologiques à la sacro-ilite: normal (1), déminéralisation avec pseudo-élargissement de l’interligne (2) puis érosion (3), et ankylose (4)

Différents scores existent, de sensibilité et spécificité voisines pour le diagnostic de SpA

Score Diagnostic positif Se Sp
Critères d’Amor score > 6 85 % 90 %
Critères de l’ESSG 1 critère majeur + 1 critère mineur 87 % 87 %
Critères ASAS Ssi rachialgie depuis > 3 mois avant 45 ans :
– Sacro-ilite à l’imagerie et ≥ 1 signe de SpA*
– HLA B27 et ≥ 2 autres signes de SpA*
82 % 84 %

*Signes de SpA à prendre en compte pour l’ASAS :
– Arthrite
– Enthésite
– Uvéite
– Dactylite
– Psoriasis
– Maladie de Crohn / RCH
– Bonne réponse aux AINS
– ATCD familial de spondyloarthrite
– HLA-B27
– CRP augmentée

3) Evolution 1A

A) Pronostic

Les principaux facteurs de mauvais pronostic sont la coxite, le début précoce (< 16 ans), la dactylite, la présence au diagnostic de syndesmophytes, la résistance aux AINS, le tabagisme actif…

B) Complications

Complications fonctionnelles (ankylose) : insuffisance respiratoire restrictive, handicap

Complications propres
– Amylose AA potentiellement fatale
– Dysplasie bulleuse des apex, fibrose pulmonaire
– Atteinte cardiaque : insuffisance aortique, troubles de conduction
– Atteinte osseuse : risque fracturaire, en particulier les formes cervicales évoluées
– Dilatation du cul-de-sac dural : responsable de troubles sensitivo-moteurs des membres inférieurs et de troubles génito-sphinctériens

Complications des traitements (fertilité +++)

4) PEC 1A

A ) Bilan

Le bilan est à réaliser systématiquement une première fois pour réaliser le diagnostic (complété dans les cas douteux par une IRM du rachis et une recherche HLA B27), les éléments de suivi sont les mêmes.

Bilan Itération
Clinique : EVA, nombre de réveils nocturnes, examen complet
score BASDAI (indice d’activité de la maladie)
score BASFI (autoquestionnaire d’évaluation du pronostic fctl)
 

Tous les 3-6 mois selon l’évolutivité
Formes évoluées

Biologique : VS et/ou CRP Selon évolutivité
Radiologique : F= face P = profil
– rachis cervical : F bouche ouverte + P en flexion et extension
– rachis thoracique et lombaire F+P
– bassin F
– ± autre articulation touchée cliniquement
Tous les 2-3 ans dans les formes évolutives
± Recherche de complications : EFR, ECG Si signe d’appel clinique

B ) Traitement

  • Mesures générales et ttt symptomatique

Education du patient, associations, ALD 100 %
Sevrage tabagique +++
Kiné, réhabilitation, physiothérapie, ergothérapie, appareillages

AINS (libération prolongée) : efficace sur > 70% des SpA débutantes
En cas d’échec (1-2 semaines d’inefficacité), essayer un autre AINS

± antalgiques et myorelaxants

± traitements locaux : infiltrations cortico, synoviorthèse

  • Traitement de fond

A envisager chez les patients ne répondant peu / pas aux AINS et aux mesures locales. Seuls la sulfasalazine et les anti-TNF ont été évalués dans la SpA.

Traitements conventionnels : aucun n’a démontré son efficacité pour les SpA axiales 1B
Sulfasalazine : arthrites périphériques, réduit les rechutes dans les uvéites récidivantes
Méthotrexate : arthrites périphériques, en particulier rhumatisme psoriasique
Léflunomide : rhumatisme périphérique psoriasique

Biothérapies : anti-TNF-α (indications avec AMM)
Etanercept : rhumatisme psoriasique, SA et SpA axiale non-radiographique
Infliximab : SA, rhumatisme psoriasique, maladie de Crohn
Adalimumab, certolizumab, golimumab

Note : les anti-TNF-α sont indiqués ssi échec d’au moins 3 AINS sur 3 mois, et avec des critères supplémentaires selon les 3 types de SpA de la terminologie de Claudepierre (cf. COFER pour les critères complets).

  • Chirurgie

Indications par geste :
– Remplacement prothétique : coxite en particulier
– Libération articulaire : articulation temporo-mandibulaire ankylosée
– Ostéotomie rachidienne : cyphose dorsale majeure (perte du regard horizontal, tbl de déglutition)
– Dérivation du LCS : dilatation du cul-de-sac dural symptomatique

Syndrome douloureux régional complexe (SDRC)

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Rhumato ImmunoHandicap
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 195


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1) Généralité 1A

Déf : on distingue le syndrome douloureux régional complexe SDRC type I (ex-algodystrophie) du type II (ex-causalgie)

Physiopathologie : les SDRC partagent une composante commune constituée par l’entretien de la douleur par le système nerveux autonome
Type I : dysfonctionnement du système nerveux central et autonome entraînant un dérèglement vasomoteur et une intégration anormale de la douleur, ± implication de neuropeptides dans les phénomènes douloureux

Type II : trouble vasculonerveux survenant après une lésion nerveuse bien identifiée intéressant un nerf périphérique, une de ses branches ou un tronc.

Epidémiologie :
Type I : prédominance féminine, rarement chez l’enfant, terrain anxio-dépressif fréquent

Etiologies du SDRC I :
> Causes traumatiques : pas de corrélation entre l’intensité du trauma et la survenue du SDRC, il peut exister un délai de quelques jours / semaines
– Fracture, entorse, luxation, trauma
– Immobilisation plâtrée et/ou rééducation trop intensive

> Causes non-traumatiques
– médicamenteuses : barbituriques, isoniazide, antiprotéases
– ostéoarticulaires : rhumatismes inflammatoires 1A, canal carpien 1B
– cancérologiques : tumeurs cérébrales, pleuropulmonaires ou mammaires
– neurologiques : AVC, sclérose en plaques
– locorégionales : péricardite, pleurésie, infarctus du myocarde, panaris, zona
– endocrines : diabète, dysthyroïdie
– obstétricales : SDRC I de la hanche au cours de la grossesse

> SDRC type I essentiel (pas de facteur déclenchant identifié)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Phases cliniques ± anamnèse
Absence de différentiels !
Radio 1ère intention
± scinti osseuse (ou IRM pour la hanche)

A ) Clinique

Type I

Hyperalgie et allodynie touchant une ou plusieurs articulations
Enraidissement progressif
Troubles vasomoteurs

  • Phases cliniques

> Phase chaude : quelques semaines à 6 mois

Tableau « d’arthrite sans arthrite » avec retentissement fonctionnel majeur
– Apyrexie, pas de signes généraux
– Articulations superficielles : peau luisante, chaude, oedème et sudation
– Articulations profondes (épaules, hanches) : douleur d’allure mixte ou inflammatoire

> Phase froide : 12-24 mois, possible d’emblée, ± alternance phases chaude-froide

Troubles trophiques : peau froide, lisse, dépilée, atrophique, acrocyanose
± rétraction capsulo-ligamentaire

  • Formes particulières

SDRC type I de hanche
– Hanche douloureuse à radio normale, y penser chez une femme enceinte
– IRM +++, scinti osseuse

Capsulite rétractile : forme limitée à la capsule articulaire
– Pas de signes inflammatoires locaux
– Douleur mécanique, limitation active et passive des amplitudes articulaires
– Echographie, IRM : signes indirects de rétraction capsulaire
– ± Arthrographie, TDM : limitation du volume articulaire

Syndrome épaule-main : secondaire à une pathologie thoracique, un trauma ou une prise médicamenteuse

  • Critères diagnostiques

Des critères diagnostiques ont été proposés, ils comprennent 4 critères dont 2 sont obligatoires (2 et 4) :
1) ± évènement nociceptif initiateur (>50%) ou cause d’immobilisation
2) Douleur continue, allodynie ou hyperalgie
3) ± oedème, altération de la vascularisation cutanée ou anomalie sudomotrice dans la zone douloureuse
4) « Diagnostic éliminé par l’existence d’autre états qui pourraient rendre compte autrement du niveau de douleur et d’impotence »

Type II : trouble de la sensibilité dans le territoire nerveux lésé

B ) Paraclinique

Bio : syndrome inflammatoire possible en phase chaude (modéré)

Radio : déminéralisation régionale hétérogène et mouchetée, avec respect de l’interligne articulaire, touchant généralement les 2 versants de l’articulation, ± tuméfaction des parties molles

Scintigraphie osseuse : anomalies parfois plus précoces qu’en radio
– Hyperfixation locorégionale non spécifique, aux temps précoce (vasculaire), intermédiaire (tissulaire) et tardif (osseux)
– Parfois absente, voire hypofixation chez l’enfant

IRM : anomalies précoces ++, mais peut être normale
– Oedème régional ostéomédullaire des 2 versants de l’articulation (hyposignal T1, hypersignal T2-STIR)
– Hanche : seule l’épiphyse est touchée (!!)
– ± épanchement articulaire réactionnel

C ) Diagnostic différentiel 1B

Différentiels du SDRC I de la hanche (distinction à l’IRM)
– Ostéonécrose aseptique au stade précoce (idem SDRC puis liseré périphérique en hypoT2 1C)
– Fracture trabéculaire (« fissure osseuse » sous-chondrale ou épiphysaire)

3) Evolution 1A

SDRC I : évolution spontanément favorable dans 90% des cas, mais parfois prolongée jusqu’à 2 ans. Les 10 % restants voient lentement s’installer des séquelles trophiques, et une rétraction articulaire.

4) PEC 1A

Note : aucun traitement n’a d’AMM pour cette indication 1B, pas de bilan systématique identifié 0

Traitement étiologique si possible

Traitement symptomatique :
– Repos en phase chaude, pas d’immobilisation stricte
– Rééducation +++ : progressif et indolore, lutte contre l’enraidissement
– Antalgiques de classe I à III
– Traitement des douleurs neuropathiques : antiépileptiques, antidépresseurs tricycliques
– Autres outils thérapeutiques : béta-bloquants, biphosphonates, blocs régionaux anesthésiques, infiltration cortisonée en cas d’épanchement…

En cas de capsulite rétractile, on peut réaliser une capsulodistension avec kinésithérapie au décours

Polyarthrite rhumatoïde (PR)

!! FICHE NON RELUE !!

Rhumato Immuno
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 192


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1) Généralité 1A

Déf : rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent, de cause inconnue.

Physiopathologie : stimulus initial inconnu provoquant une accumulation articulaire de macrophages sécrétant des cytokines pro-inflammatoires (IL1, IL6, TNA-alpha), recrutement des acteurs de l’inflammation et évolution vers l’inflammation chronique (cf. physiologie de la réaction inflammatoire).

Des modifications vasculaires sont liées aux lésions articulaires, les cytokines pro-inflammatoires favorisant une angiogenèse locale, l’hyperplasie de la synoviale = pannus, et la sécrétion d’enzymes destructrices pour le cartilage et l’os.

Le facteur rhumatoïde (FR), immunoglobuline de type M le plus souvent, intervient dans la vascularite de la PR lorsqu’il est complexé à sa cible IgG.

Epidémiologie : prévalence = 0.3-0.8% de la population adulte
Age moyen de début : 50 ans
Prédominance féminine s’atténuant avec l’âge

Facteurs de risque identifiés :
– Génétiques : HLA-DR4, ATCD familiaux de PR
– Tabac
– Infections en particulier dentaires (peuvent induire la production d’Ac anti-CCP) 1B

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Polyarthrite bilatérale et symétrique Ac anti-CCP ++
Lésions radiologiques
Sd inflammatoire biologique

A ) Clinique

  • Anamnèse

Polyarthrite « nue » : arthralgies
– D’horaire inflammatoire
– Avec raideur matinale > 30 min
– Aux MCP, IPP (épargnant les IPD) et MTP, genoux, épaules, chevilles, hanches
– Devenant fixes, bilatérales et symétriques

Polyarthrite aiguë fébrile (10-15%) : fièvre > 38.5° et AEG

Autres (plus rares) :
– Arthrite des ceintures (= atteinte rhizomélique)
– Monoarthrite du poignet ou du genou
– Ténosynovite isolée
– Rhumatisme intermittent avec poussées mono-articulaires très inflammatoires, résolutives en 24-48h sans séquelle

  • Clinique

> Rhumatologique

Lésion élémentaire = synovite inflammatoire (squeeze test + = douleur à la pression latérale, choc rotulien, hygroma…)

Zone / articulation
Particularités sémiologiques
Mains Ténosynovite des extenseurs (quasi-constante!)
Déviation cubitale en coup de vent des MCP
Doigt en maillet = flexion réductible IPD (rupture extenseur)
Doigt en col de cygne = hyperext IPP + flexion IPD
Doigt en boutonnière = hyperflexion IPP + ext IPD
Pouce en Z = flexion MCP + extension IP
Poignets Luxation de la styloïde cubitale (« touche de piano »)
Arthrite radio-carpienne (aggravation du coup de vent)
Pieds (90%) Erosion précoce de la 5e MTP 1B
Avant pied plat puis rond, en valgus
Luxation plantaire des métatarsiens
Coudes (40%) Attitude vicieuse en flessum
Rachis Erosion charnière cervico-occipitale jusqu’à impression basilaire

> Dermatologique

ADP (20-30%) : superficielles, mobiles, habituellement de petite taille

Nodules rhumatoïdes (10-20%) :
– Fermes, mobiles et indolores
– Siégeant aux crêtes cubitales, tendons extenseurs des doigts, tendon d’Achille
– ± coudes, localisations viscérales (poumon, cordes vocales, valves cardiaques…)

Nodulite rhumatoïde : nodules aux mains + grosses géodes intra-épiphysaires des mains/pieds, parfois observée sous MTX

B ) Paraclinique

> Auto-anticorps
Anticorps anti-CCP : diagnostic précoce ++
– Sensibilité initiale : 70 %
– Spécificité > 95%

Facteur rhumatoïde (= anticorps anti-IgG) :
– Sensible à 70-80% pour la PR, de mauvais pronostic si apparition précoce
– Spécifique à 75-85% : Gougerot-Sjogren primaire, LES, leishmaniose, endocardite bactérienne…

Anticorps anti-nucléaires (anti-SSA 5%, parfois SSB) : sensible à 15-30% à faible titre

> Imagerie
Signes élémentaires radiographiques
– Erosions des zones de réflexion synoviale, puis géodes intra-osseuses
– Pincement articulaire (destruction cartilagineuse)
– Ostéoporose en bande épiphysaire = augmentation de la transparence

± IRM si disponible, forte suspicion de PR et radio non-contributives 1C
– Epanchement intra-articulaire : hypoT1, hyperT2
– Synovite : épaississement, hypoT1 avec prise de contraste, hyperT2
– Ostéite inflammatoire : idem synovite en intra-osseux

> Autres :
– Syndrome inflammatoire biologique : 90% à la phase débutante
– Prélèvement de liquide synovial : liquide inflammatoire riche en PNN
– Histologie du nodule rhumatoïde : nécrose fibrinoïde centrale, entourée d’histiocytes et d’une couronne lymphoplasmocytaire

C ) Diagnostic différentiel

Polyarthrite infectieuse : virales, bactérienne en cas d’immunodépression, endocardite, maladie de Lyme, maladie de Whipple

Polyarthrite microcristalline, spondyloarthrite

Autres : LES (arthralgies migratrices chez la femme jeune ++, Ac anti-nucléaires), rhumatisme psoriasique (spondyloarthrite) 1A , Gougerot-Sjogren primaire (arthralgies migratrices, pas d’érosion articulaire ni anti-CCP) 1B

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle / pronostic

Déclaration sévère d’emblée ou plus pernicieuse, avec évolution par poussées entrecoupées d’accalmies ou de rémission. Les signes radiologiques apparaissent à 6-12 mois d’évolution, ils évoluent rapidement les 3 premières années et suivent une progression linéaire par la suite.

Facteurs pronostiques au cours de la PR :
– Statut socio-économique défavorable
– Début aigu polyarticulaire
– Atteinte extra-articulaire
– Erosions radiologiques précoces
– Syndrome inflammatoire élevé (CRP ++)
– Mauvaise réponse au ttt de fond (persistance de synovites à 6 mois sous MTX + biothérapie)

B) Complications

Les complications les plus fréquentes sont d’ordre infectieux (physiopathologie, traitements). Les IdM, nombreux, sont à redouter et prévenir systématiquement (cf PEC des FdR CV).

> Complications ostéo-articulaires
– Pieds : hyperkératose, durillons, fistule
– Ruptures tendineuses
– Syndrome du canal carpien
– Carpite fusionnante 1B

> Complications cardiovasculaires
– Signes de vascularite (1%) : purpura vasculaire, nécroses des doigts / orteils, ulcères profonds, neuropathie périphérique
– Endo-, myo- et péricardite
Athérosclérose accélérée, infarctus

> Complications hémato- / immunologiques
Syndrome de Felty : splénomégalie + leuconeutropénie dans les formes évoluées

Pseudo-syndrome de Felty : lymphocytose T monoclonale, neutropénie, thrombopénie, splénomégalie et hépatomégalie. De pronostic moins grave que le sd de Felty

Syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire = sd sec (20-25%) : xérophtalmie, xérostomie

Amylose AA (protéinurie puis sd néphrotique)

Lymphomes non-Hodgkiniens (fréquence augmentée)

> Autres
– Neuro : atteinte C1-C2 jusqu’à impression basilaire, pronostic fonctionnel engagé!
– Pneumo : PAC, bronchectasies ++, pleurésie, pneumopathie interstitielle diffuse
– Ophtalmo : sclérite et épisclérite (1-5%), risque de scléromalacie perforante

4) PEC 1A

A ) Bilan

Même devant une forme typique de PR, il est indispensable de réaliser un bilan :

Bilan INITIAL devant une (suspicion de) PR
Bio :
NFS, CRP, VS
Bilan hépatique : ASAT, ALAT, PAL et GGT
BU, créatininémie
Imagerie : aura valeur de référence dans le suivi, + intérêt diagnostique et pronostique
Rx mains et poignets de face (bilat)
Rx pieds ¾ et face (bilat)
Rx bassin face
Rx thorax F+P
± autres articulations touchées cliniquement
Prélèvement : ponction de liquide articulaire chaque fois que c’est possible

Recherche des facteurs de mauvais pronostic (cf. partie 3)

Il faut suspecter une compression médullaire au moindre signe douloureux cervical / atypique des membres supérieurs : IRM si disponible, ou radio du rachis cervical de face, bouche ouverte + profil

B ) Traitement

  • Mesures générales et préventives : information et éducation+++

ALD 100%
Mise à jour des vaccins
Sevrage tabac, aide psychosociale si besoin
Favoriser l’activité dès l’amélioration des douleurs

  • Traitement symptomatique

On le prescrit avant l’efficacité du traitement de fond et/ou en cas de poussée inflammatoire

> Repos en cas de poussée inflammatoire

> Antalgiques niveau 1 (paracétamol) ± niveau 2 (codéine, tramadol). Utilisation de morphiniques exceptionnelle

> AINS, à remplacer par des corticoïdes si effet insuffisant ou chez le sujet âgé > 65 ans (prednisone faible dose 0.1mg/kg/j)

± orthèses posturales à porter la nuit pour limiter la déformation articulaire, physiothérapie (glaçage), rééducation à adapter selon l’évolution

± traitement chirurgical en cas d’échec du traitement général et local (synovectomie, arthroplastie ou arthrodèse)

  • Traitement de fond

> Traitement médicamenteux : méthotrexate (MTX) et biothérapies
Il permet de réduire la fréquence, durée et intensité des symptômes, voire permet une rémission, et doit être prolongé tant qu’il est efficace et bien toléré. Le choix du traitement relève de l’avis du rhumatologue.

MTX 1ère intention (10-20 mg / semaine, PO ou SC)
Léflunomide ou salazopyrine : si contre-indication au méthotrexate
Anti-TNF-alpha (infliximab) : PR sévères / réfractaires / de mauvais pronostic

Autres (rituximab, abatacept…)

> Traitements locaux : infiltrations de corticoïdes voire radio-isotopes pour réduire le pannus

C ) Suivi

Consultation rhumatologue tous les 3 mois initialement puis tous les 6-12 mois selon l’évolution. Le suivi est à la fois clinique et biologique, et le bilan radiographique est à répéter tous les 2 à 4 ans en l’absence d’évolution.

Différents scores d’évolutivité existent, en France on utilise principalement le Disease Activity Score DAS28 (calculateur, en français)

Amylose AL

!! FICHE NON RELUE !!

Médecine interneImmuno Néphro
Fiche réalisée selon un plan MGS modifié
Item ECNi 217


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1) Généralité 1A

Déf 0 : agrégation de chaînes légères d’Ig sous formes de dépôts amyloïdes dans les tissus

Epidémio : incidence = 500 / an en France, âge moyen de découverte = 60 ans avec légère prédominance masculine

Etio : causes de lymphoprolifération B
– MGUS le plus souvent, n’évoluant habituellement pas en myélome
– Myélome avec atteinte rénale : 20 % d’amylose AL associée 1C
– Waldenström, lymphome non-hodgkinien B (surtout IgM dans ce cas) 1C

Physiopath : la pathologie semble surtout liée à la capacité amyloïdogène de la chaîne légère d’Ig en cause. L’expression du gène VLλ6 est constamment associée à une amylose, d’autres associations notables sont connues (atteinte rénale pour un allèle de Vλ6, atteinte hépatique pour les chaînes κ…)

Les chaînes λ sont 2 à 4x plus fréquentes que les chaînes κ, à l’inverse des gammapathies sans amylose.

2) Diagnostic 1A

 

Clinique Paraclinique
Formes généralisées : atteinte cardiaque, neuro. périphérique, rénale, hépatique…
Formes localisées : palpébrale, trachéo-bronchique, tumeurs amyloïdes vertébrales
Histologie (indisp.) : colorations spécifiques (rouge congo) et identification de la protéine
Composant monoclonal dans le sang / les urines

A ) Formes cliniques

Note 1B : les seuls organes épargnés sont corps vitré et SNC (!)

FORMES GENERALISEES

> Atteinte cardiaque (50% des décès)
Clinique
– Cardiomyopathie restrictive puis insuffisance cardiaque avec adiastolie
– Troubles du rythme et de conduction
– ECG : microvoltage, ondes Q de pseudo-nécrose

Paraclinique
ETT :
– Coeur d’aspect brillant, granité
– Hypertrophie concentrique des parois et du septum inter-ventriculaire (évocateur ++)
– Réduction de la taille de la chambre VG 1B

IRM 1B : raccourcissement du T1 (séquestration de gadolinium dans les dépôts)

> Atteinte rénale 1C (70% des patients, atteinte glom. préférentielle) :
– Protéinurie constituée essentiellement d’albumine, syndrome néphrotique
– Insuffisance rénale chronique (sans HTA, avec augmentation de la taille des reins)
– Pas d’hématurie 1C (hématurie microscopique exceptionnelle 1A)

> Atteinte digestive 1B :
– HMG (>30%), ± cholestase anictérique (élévation PAL > GGT)
– Macroglossie (15%) avec emprunte des dents ± gêne alimentaire et respiratoire (!)
Entéropathie : 80 % des patients ont des dépôts, très peu deviennent symptomatiques (troubles moteurs digestifs plus souvent liés à la neuropathie, malabsorption, perforation, hémorragie 1B, sd occlusif 1A)

> Neuropathie périphérique (20%)
Clinique
– Polyneuropathie sensorielle douloureuse de topo. ascendante, puis déficit moteur
– Neuropathie autonome : hypoTA orthostatique, anhydrose, dysfonctionnement vésical, impuissance, troubles digestifs

Paraclinique
EMG 1B : neuropathie axonale pure, diagnostic d’un canal carpien

> Atteinte cutanée
– Purpura, ecchymoses typiquement péri-oculaires (signe de l’endoscopiste 1B)
– Papules, nodules et plaques aux membres supérieurs et au tronc
– Formes bulleuses rares

> Atteinte articulaire et tendineuse
– Polyarthropathie bilatérale et symétrique des poignets, doigts, épaules et genoux
– Sd du canal carpien
– Déformations digitales, épaules pseudo-athlétiques (déformation en épaulettes)

> Autres atteintes :
– Hyposplénisme, SMG avec corps de Jolly circulants 1B
Syndrome hémorragique par déficit en facteur X (parfois IX) et fibrinolyse accrue

FORMES LOCALISEES : paupières +++, forme trachéo-bronchique, tumeurs amyloïdes vertébrales

B ) Démarche diagnostique 1B

Comme pour toute amylose, le diagnostic passe par 2 grandes étapes, réalisées sur des biopsies de sous-muqueuse rectale, de graisse sous-cutanée, de glandes salivaires accessoires ou d’organe symptomatique :
1) Affirmer l’amylose : colorations standard et rouge congo
2) Identifier la nature AL de l’amylose : immunohistochimie (Ac anti- κ et λ), spectrométrie (en développement)

Dans le cadre des amyloses AL, une 3ème étape est indispensable, et consiste à identifier une gammapathie monoclonale (pic monoclonal systématique) dans le sang ou les urines
Sanguine :
– EPP de dépistage
– Techniques immuno-chimiques : typage des chaînes (ex : IgG κ / IgM λ)
– Dosage sérique des chaînes légères libres d’Ig (diagnostic et suivi des AL)

Urinaire : protéinurie de Bence-Jones (Se 70% 1A)
Note : la protéinurie de BJ peut être positive isolément, c’est typiquement le cas dans le myélome multiple à chaînes légères : absence de pic monoclonal à l’EPP et hypogamma profonde

C ) Diagnostic différentiel 1B

Les différentiels peuvent être très nombreux selon les organes atteints.

Dans le cadre de dépôts tissulaires amyloïdes, le principal différentiel est l’amylose AA, suspectée sur les données clinique et recherchée de manière similaire à l’identification d’une amylose AL (voir fiche Amylose : généralités).

Si ces recherches sont négatives, on envisagera une amylose ATTR (génétique ou forme cardiaque sénile à TTR normale).

3) Evolution 1A

L’atteinte cardiaque est déterminante pour le pronostic, en particulier un épaississement du septum inverventriculaire (sévère si > 15mm).
Il existe une bonne corrélation avec le NT-proBNP 1B : une réduction -30 % ou une valeur < 300 ng/L sont les témoins d’une bonne réponse au traitement

Médianes de survie :
– < 6 mois en cas d’atteinte cardiaque (en l’absence de traitement)
– 15 mois chez les patients non-répondeurs au traitement (+++)
– > 5 ans chez les patients répondeurs

Notes 1C :
– Les formes localisées n’évoluent qu’exceptionnellement en amylose généralisée, et sont de bon pronostic.
– Il existe de rares formes avec ictère cholestatique, de pronostic très sévère

4) PEC 1A

A ) Bilan

Une fois le diagnostic d’amylose AL confirmé, l’objectif est de déterminer au mieux son extension et son étiologie.

Bilan étiologique devant une amylose AL 1C
En cas de prolifération plasmocytaire
– Myélogramme pour recherche de plasmocytes dysmorphiques ou en excès
– Radiographies osseuses (squelette axial)
En cas de prolifération lymphomateuse
– Biopsie ganglionnaire / BOM

Le dosage régulier des chaînes légères d’Ig par néphélométrie est indispensable pour mesurer l’efficacité du traitement !

B ) Traitement

  • Mesures communes aux amyloses

Elimination des dépôts
Traitement étiologique et des complications

  • Mesures spécifiques (hors programme)

Melphalan + prednisone 1ère intention
Taux de réponse : 25-30% de diminution du composant monoclonal, 20 % concernant l’atteinte viscérale. L’amélioration clinique n’apparaît pas avant 6 mois.

VAD (vincristine, adriamycine et dexaméthasone) : cardio- et neurotoxique mais réponse immunochimique rapide

Chimiothérapie et autogreffe de CSH : semble efficace sur les formes non-graves mais possible biais de sélection…

Bortezomib 1C : d’emblée dans les formes graves

Amyloses : classification et généralités

!! FICHE NON RELUE !!

Médecine interneImmuno
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 217


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1) Généralité 1A

Déf : groupe hétérogène de maladies liées au dépôt extra-cellulaire de protéines capables d’adopter une conformation fibrillaire anormale. 1A
L’amylose est classée maladie orpheline par l’INSERM, elle appartient au groupe des maladies de surcharge, et au sous-groupe des maladies du repliement protéique. 1B

Physiopathologie :
Quelle que soit l’étiologie, les dépôts d’amylose ont des caractéristiques communes :
– La protéine en cause s’organise en 4 à 6 proto-filaments enroulés en hélice (=fibrille)
– Fibrilles non-branchées en structure Béta antiparallèle, fixant la coloration au rouge congo
– Composants non-fibrillaires communs aux amyloses : composant amyloïde P (jusqu’à 15 % du dépôt, issu de sa forme circulante la protéine SAP, se fixe aux glycosaminoglycanes GAG)

Etiologies : La nomenclature consiste en un A(mylose) avec un suffixe en lien avec la protéine causale. Le G désigne les amyloses généralisées, et le L les formes localisées.

Protéine amyloïde Précurseur Cause / atteinte préférentielle
AL (70 % 1B) Chaine légère d’Ig (λ > κ) Prolifération lymphocytaire B (myélome, Waldenstöm, MGUS)
(G) Atteinte cardiaque, neuro périph., rénale sans HTA, hépatique
(L) Paupières +++, forme trachéo-bronchique, tumeurs amyloïdes vertébrales
AH (rare) Chaine lourde d’IgG (gamma) (G,L) Isolée
AA (10-20 % 1B) ApoSAA (G,L)
Formes 2ndaires : infection/inflammation chronique
Formes héréditaires : fièvres auto-inflammatoires (FMF, TRAPS, hyper-IgD…)
Atteinte rénale +++ avec HTA, splénique, surrénale 1A, hépatique, goitre thyroïdien 1B
ATTR Transthyrétine (TTR) mutée ou non (G)
Forme héréditaire : TTR mutée (80 mutations connues). Neuropathie périphérique, atteinte rénale, opacité vitréenne
Forme sénile à TTR normale (atteinte cardiaque ++)
Aβ2m rénale chronique Béta2-microglobuline (G) Insuffisance rénale terminale, en général après 5-6 ans de dialyse
Atteinte (péri-)articulaire +++
AApoA1 Apolipoprotéine A1 Forme héréditaire (G) ou localisée à l’intima aortique (L)
AApoA2 Apolipoprotéine A2 (G) Héréditaire
AGel Gelsoline (G) Héréditaire
ALys Lysosyme (G) Héréditaire
AFib Fibrinogène (G) Héréditaire
ACys Cystatine C (L) Hémorragie cérébrale héréditaire
Précurseur de la protéine Abéta = AβPP (L) Alzheimer, trisomie 21, angiopathie amyloîde cérébrale héréditaire ou sporadique
APrPsc Précurseur de la protéine prion (L) Encéphalopathies spongiformes
ACal Procalcitonine (L) Cancer médullaire de la thyroïde
AANF Facteur atrial natriurétique (L) Amylose auriculaire isolée
AIAPP Amyline (L) Ilots de langerhans du DT2, insulinome
AIns Insuline (L) Iatrogène
APro Prolactine (L) Prolactinome, hypophyse sénile
AKep Kératopithéline (L) Dystrophie cornéenne grillagée
ABri BRI-L (L) Démence héréditaire britannique
ALact Lactoferrine (L) Vésicule séminale
Amed Lactadhérine (L) Média aortique

2) Diagnostic 1A

Paraclinique
Histologie (indisp.) : colorations spécifiques (rouge congo) et identification de la protéine
+ Composant monoclonal dans le sang / les urines dans l’amylose AL

A ) Clinique

Les amyloses s’expriment habituellement par une atteinte multiviscérale. Le tableau clinique résumé ci-dessous est celui de l’amylose AL mais se transpose ± fidèlement dans toutes les amyloses généralisées.
(voir fiche dédiée pour le détail et les particularités de l’amylose AL)

Atteintes clinico-bio dans l’amylose AL

FORMES GENERALISEES
> Atteinte cardiaque
– Cardiomyopathie restrictive puis insuffisance cardiaque avec adiastolie
– Hypertrophie du septum inter-ventriculaire (évocateur ++)

> Atteinte rénale (atteinte glom. préférentielle)
– Protéinurie constituée d’albumine, syndrome néphrotique
– Insuffisance rénale chronique (sans HTA ni hématurie, augmentation de la taille des reins)

> Atteinte digestive 1B
– HMG, cholestase anictérique (élévation PAL > GGT)
– Macroglossie (15%) avec emprunte des dents ± gêne alimentaire et respiratoire (!)
– Entéropathie : 80 % des patients ont des dépôts, très peu deviennent symptomatiques

> Neuropathie périphérique : polyneuropathie sensorielle puis motrice, neuropathie autonome

> Atteinte cutanée : ecchymoses péri-oculaires ++, papules, nodules du tronc…

> Atteinte articulaire et tendineuse : canal carpien, polyarthropathie, déformation en épaulettes…

> Autres atteintes
– Hyposplénisme, SMG avec corps de Jolly circulants 1B
Syndrome hémorragique par déficit en facteur X (parfois IX) et fibrinolyse accrue

FORMES LOCALISEES : paupières +++, forme trachéo-bronchique, tumeurs amyloïdes vertébrales

Notes :
Les hémorragies dans les amyloses AA existent mais ne relèvent pas du même mécanisme que dans les amyloses AL

Dans les amyloses héréditaires, une atteinte préférentielle fera évoquer certaines étiologies
– Neuropathie périphérique : ATTR, AApoA1
– Cardiopathie : ATTR
– Néphropathie : AA de la fièvre méditerranéenne familiale, AApo1, AFib, ALys

B ) Paraclinique

  • Démarche diagnostique 1B

Le diagnostic d’une amylose est histologique et passe par 2 grandes étapes
1) Affirmer l’amylose : colorations standard et rouge congo
2) Typer l’amylose : immunohistochimie (Ac anti-κ, anti-λ ; Ac anti-SAA), spectrométrie (en développement pour les amyloses AL et AA)

Dans le cadre d’une amylose AL, s’ajoutera l’identification sanguine et/ou urinaire de la gammapathie monoclonale.
Par argument de fréquence, on recherche d’abord une amylose AL ou AA, et dans un second temps une amylose ATTR si les 2 premières hypothèses sont écartées.

Dans les formes héréditaires ou en l’absence de diagnostic à ce stade, on procède à des sets d’analyse génétique sur les gènes responsables d’amylose. 0

  • Histologie : données pratiques 1C

Il faut adresser le prélèvement au laboratoire en spécifiant la recherche d’une amylose, il sera séparé en 2 fragments :
– Le premier, inclus dans du formol pour mise en évidence des dépôts. Quel que soit le type d’amylose, les dépôts sont homogènes, éosinophiles anhistes après coloration standard, et fixent la coloration au rouge congo (biréfringence vert-jaune).
– Le second, « frais », sera congelé pour typage des dépôts par immunofluorescence (ou technique spectrométrique).

Quels sites pour les biopsies?
– Biopsies rectales profondes (sensibilité d’environ 80 % !) 1B, 1C
– Biopsie de graisse péri-ombilicale et des glandes salivaires accessoires +++ 1A, 1B, 1C
– Biopsie médullaire : sensible à 50% dans les amyloses AL 1A
– Biopsie d’organe symptomatique (référentiels contradictoires) :
. Indispensable mais biopsie hépatique CI du fait du risque hémorragique 1C
. Sensible mais risqué, à envisager seulement si les biopsies moins invasives sont négatives 1A

3) Evolution 1A

L’amylose est une maladie souvent grave, l’atteinte cardiaque est déterminante pour le pronostic +++

4) PEC 1A

A ) Bilan

Une fois l’amylose confirmée, l’objectif est de caractériser son extension de façon la plus complète possible dans les localisations connues pour chaque type d’amylose.

La scintigraphie au composant P marqué est un examen peu invasif adapté au bilan d’extension d’une amylose généralisée (peu disponible)

B ) Traitement

  • Elimination des dépôts constitués

I-Dox : anthracycline efficace sur les dépôts des tissus mous
DMSO (efficacité non-prouvée)
Autres à l’essai : immunothérapie passive (Ac monoclonaux), vaccination, molécules actives sur la substance P…

  • Limiter la formation des dépôts

> Amylose AL : Melphalan + prednisone en 1ère intention (hors forme grave)

> Amylose AA
Fièvre méditerrannéenne familiale FMF : le traitement continu par colchicine (1 mg /j) réduit la fréquence des accès fébriles, et prévient la survenue de l’amylose rénale

Maladies inflammatoires : retour à la normale avec le traitement étiologique (anti-TNF en particulier)

> Amylose Aβ2m
Des membranes d’hémodialyse perméables et biocompatibles retardent l’amylose
Prévention optimale par une transplantation rénale précoce ++

> Amylose ATTR
Transplantation hépatique très efficace dans les formes héréditaires, mais évolution ophtalmo (production locale de TTR) ou cardiaque (si dépôt pré-existant) possibles par la suite

> Amylose AFib : transplantation hépatique

  • Traitement symptomatique et des complications viscérales (sd néphrotique, troubles du rythme, insuffisance rénale / cardiaque…)

Fièvre prolongée

!! FICHE NON RELUE !!


Infectio Immuno
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 186


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Définitions :
Fièvre prolongée : hausse de la température centrale > 38° le matin et 38,3° le soir, pendant au moins 20 jours (ou 5 jours chez l’enfant en l’absence de diagnostic évident).

Fièvre récidivante ou récurrente : répétition d’épisodes fébriles avec intervalles libres d’apyrexie pouvant aller de quelques jours à plusieurs mois.

Note 0 : sont exclues de cette fiche les fièvres prolongées du patient immunodéprimé, ces situations amènent à des explorations plus ciblées et des PEC spécifiques.

La prévalence hospitalière atteindrait 3 %. 1b

1) Etiologie 1, 1b

Note : On dénombre plus de 200 étiologies responsables de fièvre prolongée. Les données épidémio sont indicatives (très variables selon les séries)

  • Maladies infectieuses (40%)

Infections bactériennes : intra-cellulaires +++
– Tuberculose
– Fièvre Q
– Brucellose
– Maladie de Whipple
– Mycobactéries atypiques
– Syphilis

Infections virales :
– Primo-infection VIH (mais rarement > 3 semaines) ou complications
– EBV et CMV

Infections fongiques : favorisées par l’immunodépression
– Candidose (fréquente sur cathéter)
– Cryptococcose
– Histoplasmose
– Aspergillose invasive

Infections parasitaires :
– Autochtones : toxoplasmose, leishmaniose viscérale 1, distomatose hépatique 1b
– Tropicales : amoebose hépatique, paludisme, leishmaniose viscérale

  • Affections malignes (20-30%)

Cancers solides : rein, ovaire, foie, estomac, pancréas, colon, thyroïde
Lymphomes, leucémies aiguës

  • Maladies inflammatoires 1c (10%)

Collagénoses : LES, Sjögren, polymyosites, polychondrite atrophiante
Vascularites : Horton (la plus fréquente après 60 ans), PAN…
Granulomatoses systémiques : MICI, sarcoïdose
Rhumatismes inflammatoires (PR, spondyloarthrite) et arthropathies microcristallines
Fièvres auto-inflammatoires : maladie périodique, TRAPS, CAPS, syndrome d’hyper-IgD
Maladie de Still, fibrose rétro-péritonéale

  • Autres causes

Causes médicamenteuses :
– Antibiotiques, anti-épileptiques, anti-arythmiques
– Apparition à 1 semaine – 1 mois de l’introduction, jusqu’à 6 mois
– Eosinophilie (20%), cytolyse hépatique, élévation de la CRP
– Rare DRESS syndrome

Causes endocriniennes : Hyperthyroïdie 1, phéochromocytome 1b

MTE / hématome profond (surtout en contexte d’anticoagulation)

Atteinte hypothalamique : traumatique, vasculaire ou tumorale

Dysrégulation thermique autonome (bénin) : fébricule souvent chez la jeune femme asymptomatique sans syndrome inflammatoire. Souvent dans les suites d’une virose banale

Fièvres factices
Thermopathomimie (bénéfices secondaires) : prise de température des urines
Münchhausen : auto-injection de substances diverses, infections polymicrobiennes

2) Orientation diagnostique 1

A) Clinique

Anamnèse :
– Traitements en cours (en particulier ATB et anti-inflammatoires), leur chronologie et leur efficacité
– ATCD personnels ou familiaux de cancer, déficit immunitaire, maladie auto-immune
– Implantation de matériel étranger, gestes invasifs et dentaires
– Exposition professionnelle ou non aux animaux, eaux usées, milieux de soins
– Séjour en zone tropicale, notion de contage en particulier tuberculeux
– Prise de toxiques
– Pratiques sexuelles

Examen physique rigoureux à la recherche d’un foyer infectieux, d’une adénopathie.

Il est souvent utile de produire une courbe thermique où figureront la date et le mode (brutal ou insidieux) de début de la fièvre, et les relevés thermiques suivants, précisant son caractère récurrent ou non.
> Une fièvre en plateau est observée dans la brucellose et les rickettsioses 1b

> Une fièvre hectique = persistante avec grandes oscillations au cours de la journée oriente vers une maladie de Still, un lymphome, ou un sepsis 1b

> Une fièvre récurrente oriente sur certaines pathologies 1 :
– Infection canalaire : PNA, cholecystite, diverticulite, sigmoïdite
– Foyer infectieux profond : dentaire, sinusien, intra-abdominal
– Infection sur matériel étranger : KT ou chambre implantable, matériel d’ostéosynthèse, prothèse articulaire ou valvulaire
– Paludisme à P. Ovale ou P. Vivax
– Borréliose à Borrelia recurrentis
– Arthropathies microcristallines
– Maladies inflammatoires monogéniques 1b
– Maladie de Behçet 1b

B) Paraclinique

Une fièvre prolongée ou récurrente doit systématiquement en faire rechercher la cause, toute piste diagnostique doit mener à demander des examens ciblés.

En l’absence d’élément d’orientation, on réalisera un bilan de 1ère intention puis, si ce bilan est infructueux, un bilan de 2nde intention :

Bilan de 1ère intention devant une fièvre prolongée ou récurrente en l’absence d’élément d’orientation Bilan de 2nde intention si toujours pas d’orientation, avec avis spécialisé
Biologie NFS, plaquettes, CRP, fibrinogène
Urémie créanininémie, ionogramme avec calcémie, BU
Ferritinémie
BH
EPP
TSH
CPK, LDH
Dosage Ac Anti-nucléaire et ANCA, anti-ADN natif, C3 C4 et CH50, cryoglobulinémie
Microbiologie Hémoc. répétées *
ECBU
Sérologies : VIH, toxo, EBV, CMV
Crachats ou tubage gastrique (BK)
Autres sérologies selon anamnèse : Legionella, C. burnetii, Bartonella…
Imagerie Rx pulm, Rx des sinus
Panoramique dentaire
Echo abdo (masse suspecte, ADP profonde)
Echo cardiaque
Echo-doppler veineux
Scanner TAP, voire TEP-scan
Biopsies BOM avec myéloculture
Biopsie d’artère temporale si > 60 ans

* Préciser qu’on suspecte une endocardite pour bénéficier de cultures prolongées sur milieux spéciaux

C) Synthèse 0

Note : Selon les études, 9 à 50% des fièvres prolongées restent inexpliquées. Un suivi régulier est alors nécessaire. 1b

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Syndrome catastrophique des anti-phospholipides

!! FICHE NON RELUE !!

Médecine interneHémato Immuno
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 190


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1) Généralité 1

Déf : complication rare mais extrêmement grave du SAPL, caractérisé par une maladie thrombo-embolique étendue et une défaillance multi-organique.
Le pronostic est extrêmement sombre malgré le traitement (50% de survie)

Etiologie : le plus souvent provoqué par une infection

Notes : le pronostic est très mauvais : survie = 50% malgré un traitement adapté.
Les complications thrombotiques sont les plus à craindre, suivies de la néphropathie.

2) Diagnostic 1

Clinico-bio-histologique
≥ 3 organes / systèmes / tissus touchés
Développement en moins d’une semaine
Occlusion d’un petit vaisseau vue à l’histologie
≥ 1 Ac anti-phospholipide

Ces critères sont encore une fois difficiles à réunir en réalité.

On peut y ajouter les signes biologiques de CIVD, la microangiopathie thrombotique ou l’anémie hémolytique

3) PEC 1

Anticoagulation par héparine

Corticothérapie IV en bolus puis prednisone 1-2 mg/kg / jour PO

± échanges plasmatiques voire Ig intra-veineuses en cas de microangiopathie thrombotique ou anémie hémolytique avec schizocytes

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Syndrome des anti-phospholipides (SAPL)

!! FICHE NON RELUE !!

Médecine interneHémato Immuno
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 190


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1) Généralité 1

Déf : pathologie auto-immune dûe à une variété d’auto-anticorps reconnaissant des phospholipides associés à des co-facteurs de l’hémostase.

Etiologie :
– Primitif (isolé)
– Secondaire à une autre pathologie auto-immune, lupus systémique en tête, à une néoplasie ou à une prise médicamenteuse.

2) Diagnostic 1

Clinique + biologique
Critères de Sapporo : ≥ 1 critère clinique majeur et ≥ 1 critère biologique

Les critères de Sapporo ont été développés à des fins de recherche, ils sont une aide au diagnostic mais ne sont pas intangibles.

A ) Clinique

  • Critères cliniques « majeurs »

Thromboses vasculaires
Thrombose veineuse superficielle ou profonde – parfois de siège inhabituel
Thrombose artérielle

Accidents gravidiques
≥ 3 avortements spontanés inexpliqués, avant 10 semaines de grossesse
Mort fœtale in utero, avec fœtus morphologiquement normal, survenant avant 10 semaines de grossesse
Prématurité < 34 semaines, liée à une insuffisance placentaire, une pré-éclampsie ou une éclampsie

  • Critères cliniques « mineurs »

Ces situations doivent conduire à faire rechercher un SAPL, mais la part n’est pas toujours établie entre rôle direct des anti-phospholipides et complication thrombotique.

Neuro : myélopathie transverse, chorée, migraines, démence vasculaire
Cardio : endocardite de Limann Sachs
Dermato : livedo reticularis 1, hémorragies sous-unguéales en flammèches 0
HTA réno-vasculaire

B ) Paraclinique

  • Critères biologiques

ELISA + aux Ac anti-cardiolipine IgG ou IgM taux modérés à élevés

ELISA + aux Ac anti-béta2-glycoprotéine I (β2-GPI) titre > 99e percentile

Présence de l’anticoagulant lupique : c’est un groupe d’anticorps responsable d’un allongement des tests de coagulation liés aux phospholipides comme le TCA (mais responsable de thromboses in vivo comme ne l’indique pas son nom)

Notes :
– Pour être valide, un test doit être répété à 12 semaines car des Ac anti-phospholipides peuvent être trouvés chez un sujet normal, souvent de façon transitoire / à faible titre
– Par ailleurs, le SAPL provoque des faux positifs sur les sérologies VRDL de la syphilis

3) Evolution 1

Syndrome catastrophique des anti-phospholipides (très rare) : thromboses diffuses, défaillance multiviscérale

Accidents thrombotiques :
AIT / AVC, démence vasculaire
Infarctus du myocarde, des surrénales 1, thrombose de l’artère ophtalmique 0

Syndrome de Sneddon : ischémies centrales répétées + livedo reticularis

Atteinte cardiovasculaire :
Endocardite lupique de Libmann Sachs (cf. complications du LES)
Néphropathie vasculaire : microangiopathie thrombotique intra-rénale, ± IRC d’installation rapide

Atteintes hématologiques :
Thrombocytopénie auto-immune +
Anémie hémolytique auto-immune ±

4) PEC 1

Anticoagulation : AVK au long cours avec objectif d’INR entre 2,5 et 4, ou HBPM pendant la grossesse

± aspirine à faible dose en cas de grossesse ou artériopathie