Syndrome douloureux régional complexe (SDRC)

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Rhumato ImmunoHandicap
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1) Généralité 1A

Déf : on distingue le syndrome douloureux régional complexe SDRC type I (ex-algodystrophie) du type II (ex-causalgie).

Physiopathologie : les SDRC partagent une composante commune constituée par l’entretien de la douleur par le système nerveux autonome

Type I : dysfonctionnement du système nerveux central et autonome entraînant un dérèglement vasomoteur et une intégration anormale de la douleur, ± implication de neuropeptides dans les phénomènes douloureux

Type II : trouble vasculonerveux survenant après une lésion nerveuse bien identifiée intéressant un nerf périphérique, une de ses branches ou un tronc.

Epidémiologie (type I)
– Incidence estimée à 5-25 cas / 100.000 hab / an 1B
– Prédominance féminine, rarement chez l’enfant
– Terrain anxio-dépressif fréquent 1A (« ne peut pas être considéré comme un facteur déclenchant en soi mais plus souvent la conséquence du retentissement psychologique », pas de personnalité typique prédisposante 1B)

Etiologies du SDRC I

> Causes traumatiques : pas de corrélation entre l’intensité du trauma et la survenue du SDRC, il peut exister un délai de quelques jours / semaines
– Fracture, entorse, luxation, trauma
– Immobilisation plâtrée et/ou rééducation trop intensive

> Causes non-traumatiques
– médicamenteuses : barbituriques, isoniazide, antiprotéases
– ostéoarticulaires : rhumatismes inflammatoires
– cancérologiques : tumeurs cérébrales, pleuropulmonaires ou mammaires
– neurologiques : AVC, sclérose en plaques
– locorégionales : péricardite, pleurésie, infarctus du myocarde, panaris, zona ; thrombose veineuse profonde 1B
– endocrines : diabète, dysthyroïdie
– obstétricales : SDRC I de la hanche au cours de la grossesse

> SDRC type I essentiel (pas de facteur déclenchant identifié)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Phases cliniques ± anamnèse
Absence de différentiels !
Radio 1ère intention
± scinti osseuse (ou IRM pour la hanche)

A ) Clinique

Schématiquement
– Le SDRC type I est responsable d’une hyperalgie et allodynie touchant une ou plusieurs articulations, d’un enraidissement progressif et de troubles vasomoteurs
– Le SDRC type II provoque des troubles de la sensibilité dans le territoire nerveux lésé
– La suite de cette section ne concerne que le SDRC de type I

  • Phases cliniques

> Phase chaude : quelques semaines à 6 mois

Tableau « d’arthrite sans arthrite » avec retentissement fonctionnel majeur
– Apyrexie, pas de signes généraux
– Articulations superficielles : peau luisante, chaude, oedème et sudation
– Articulations profondes (épaules, hanches) : douleur d’allure mixte ou inflammatoire

> Phase froide : 12-24 mois, possible d’emblée, ± alternance phases chaude-froide

Troubles trophiques : peau froide, lisse, dépilée, atrophique, acrocyanose
± Rétraction capsulo-ligamentaire

  • Formes particulières

SDRC type I de hanche
– Hanche douloureuse à radio normale, y penser chez une femme enceinte
– IRM +++, scinti osseuse

Capsulite rétractile : forme limitée à la capsule articulaire
– Pas de signes inflammatoires locaux
– Douleur mécanique, limitation active et passive des amplitudes articulaires
– Echographie, IRM : signes indirects de rétraction capsulaire
– ± Arthrographie, TDM : limitation du volume articulaire

Syndrome épaule-main : secondaire à une pathologie thoracique, un trauma ou une prise médicamenteuse

  • Critères diagnostiques

Des critères diagnostiques ont été proposés, ils comprennent 4 critères dont 2 sont obligatoires (2 et 4) :
1) ± Evènement nociceptif initiateur (>50%) ou cause d’immobilisation
2) Douleur continue, allodynie ou hyperalgie
3) ± Oedème, altération de la vascularisation cutanée ou anomalie sudomotrice dans la zone douloureuse
4) « Diagnostic éliminé par l’existence d’autre états qui pourraient rendre compte autrement du niveau de douleur et d’impotence »

B ) Paraclinique

Bio : syndrome inflammatoire possible en phase chaude (modéré)

Radio : déminéralisation régionale hétérogène et mouchetée, avec respect de l’interligne articulaire, touchant généralement les 2 versants de l’articulation, ± tuméfaction des parties molles en phase chaude

Scintigraphie osseuse : anomalies parfois plus précoces qu’en radio
– Hyperfixation locorégionale non spécifique, aux temps précoce (vasculaire), intermédiaire (tissulaire) et tardif (osseux)
– Parfois absente, voire hypofixation chez l’enfant

IRM : anomalies précoces ++, mais peut être normale
– Oedème régional ostéomédullaire des 2 versants de l’articulation (hyposignal T1, hypersignal T2-STIR)
– Hanche : seule l’épiphyse de la tête fémorale est touchée (!!)
– ± épanchement articulaire réactionnel

C ) Diagnostic différentiel 1B

Différentiels du SDRC I de la hanche (distinction à l’IRM)
– Ostéonécrose aseptique au stade précoce (idem SDRC puis liseré périphérique en hypoT2 1C)
– Fracture trabéculaire (« fissure osseuse » sous-chondrale ou épiphysaire)

3) Evolution 1A

SDRC I : évolution spontanément favorable dans 90% des cas, mais parfois prolongée jusqu’à 2 ans. Les 10 % restants voient lentement s’installer des séquelles trophiques, et une rétraction articulaire.

4) PEC 1A

Note : aucun traitement n’a d’AMM pour cette indication 1B, pas de bilan systématique identifié 0

Traitement étiologique si possible

Traitement symptomatique
– Repos en phase chaude, pas d’immobilisation stricte
– Rééducation +++ : progressive et indolore, lutte contre l’enraidissement
– Antalgiques de classe I à III
– Traitement des douleurs neuropathiques : antiépileptiques, antidépresseurs tricycliques
– Autres outils thérapeutiques : infiltration cortisonée en cas d’épanchement, β-bloquants, biphosphonates, autres techniques d’antalgie (blocs régionaux anesthésiques 1A, agents physiques, neurostimulation 1B…)

En cas de capsulite rétractile, on peut réaliser une capsulodistension avec kinésithérapie au décours

Polyarthrite rhumatoïde (PR)

Rhumato Immuno
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Item ECNi 192


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1) Généralités 1A

Déf : rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent, d’étiologie multifactorielle.

Physiopathologie : Causes multifactorielles (génétique, environnement, agents infectieux…). Afflux de cellules immunes dans la synoviale (macrophages, lymphocytes d’orientation Th17…) sécrétant des cytokines pro-inflammatoires (IL1, IL6, TNFα) et évolution vers l’inflammation chronique (cf. physiologie de la réaction inflammatoire) 3.

Des modifications vasculaires sont liées aux lésions articulaires, les cytokines pro-inflammatoires favorisant une angiogenèse locale, l’hyperplasie de la synoviale = pannus, et la sécrétion d’enzymes destructrices pour le cartilage et l’os.

Le facteur rhumatoïde (FR), immunoglobuline de type M le plus souvent, intervient dans la vascularite de la PR lorsqu’il est complexé à sa cible IgG.

Epidémiologie
– Prévalence = 0.3-0.8% de la population adulte
– Age moyen de début : 50 ans
– Prédominance féminine ++ s’atténuant avec l’âge

Facteurs de risque identifiés
– Génétiques : certains allèles HLA-DRB1, ATCD familiaux de PR
– Tabac
– Infections en particulier dentaires (peuvent induire la production d’Ac anti-CCP) 1B

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Polyarthrite bilatérale et symétrique
touchant préférentiellement les petites articulations
Ac anti-CCP ++
Lésions radiologiques
Sd inflammatoire biologique

A ) Clinique

  • Anamnèse

Polyarthrite « nue » : arthralgies évoluant par poussées
– D’horaire inflammatoire
– Avec raideur matinale > 30 min et réveils nocturnes
– Aux MCP, IPP (épargnant les IPD) et MTP, genoux, épaules, chevilles, hanches (plutôt petites articulations 0)
– Devenant fixes, bilatérales et symétriques

Polyarthrite aiguë fébrile (10-15%) : fièvre > 38.5° et AEG

Autres (plus rares)
– Arthrite des ceintures (= atteinte rhizomélique)
– Monoarthrite du poignet ou du genou
– Forme palindromique : rhumatisme intermittent avec poussées mono-articulaires très inflammatoires, résolutives en 24-48h sans séquelle
– Forme arthralgique : sans gonflement articulaire évident, peut évoluer en véritable PR

  • Clinique

> Rhumatologique

Lésion élémentaire initiale = synovite inflammatoire responsable des différentes manifestations
– Mains : sqeeze test +, ténosynovite des extenseurs
– Coudes : flessum
– Epaules : bursite sous-acromiale, synovite scapulo-humérale
– Genoux : épanchement articulaire avec choc rotulien ± kyste poplité
– Pieds : squeeze test +

Les formes évoluées se caractérisent pas des déformations et attitudes vicieuses ; toutes les articulations peuvent être touchées à l’exception du rachis dorsal et de articulations sacro-iliaques.

Zone / articulation
Particularités sémiologiques (PR évoluée)
Mains Déviation cubitale en coup de vent des MCP
Doigt en maillet = flexion réductible IPD (rupture extenseur)
Doigt en col de cygne = hyperext IPP + flexion IPD
Doigt en boutonnière = hyperflexion IPP + ext IPD
Pouce en Z = flexion MCP + extension IP
Poignets Luxation de la styloïde cubitale (« touche de piano »)
Arthrite radio-carpienne / carpite (destruction os du carpe, aggravation du coup de vent)
Pieds (90%) Erosion précoce de la 5e MTP 1B
Avant-pied triangulaire dans le plan horizontal (hallux valgus + coup de vent fibulaire + quintus varus), rond dans le plan vertical (luxation dorsale des MTP, hyperext. 1ère phalange et flexion IPP = orteils en griffe)
Coudes (40%) Attitude vicieuse en flessum
Rachis Erosion charnière cervico-occipitale jusqu’à impression basilaire

> Dermatologique

ADP (20-30%) : superficielles, mobiles, habituellement de petite taille

Nodules rhumatoïdes (10-20%, surtout formes séropositives)
– Fermes, mobiles et indolores
– Siégeant aux crêtes cubitales, tendons extenseurs des doigts, tendon d’Achille, coudes ± localisations viscérales (poumon, cordes vocales, valves cardiaques…)

Nodulite rhumatoïde : nodules aux mains + grosses géodes intra-épiphysaires des mains/pieds, parfois observée sous MTX

B ) Paraclinique

> Auto-anticorps

Anticorps anti-CCP : diagnostic précoce ++
– Sensibilité initiale : 70 %
– Spécificité > 95% : rhumatisme psoriasique, Gougerot-Sjögren, LES, sclérodermie systémique, tuberculose

Facteur rhumatoïde (= anticorps anti-IgG)
– Sensible à 60-80% pour la PR, de mauvais pronostic si apparition précoce
– Spécifique à 65-85% : Gougerot-Sjogren primaire, LES, sclérodermie systémique, cryoglobulinémie mixte, endocardite infectieuse, sarcoïdose, sujet âgé…

Anticorps anti-nucléaires (anti-SSA, parfois SSB) : sensible à 15-30% à faible titre

> Imagerie

Radio : signes élementaires
– Erosions des zones de réflexion synoviale
– Pincement articulaire (destruction cartilagineuse)

Echographie
– Synovites avec signal doppler + (hyperhémie synoviale)
– Ténosynovites
– Epanchement intra-articulaire
– Erosions débutantes (plus sensible et plus précoce que la radiographie)

± IRM si disponible, forte suspicion de PR et radio/echo non-contributives 1C
– Epanchement intra-articulaire : hypoT1, hyperT2
– Synovite : épaississement, hypoT1 avec prise de contraste, hyperT2

> Autres
– Syndrome inflammatoire biologique : 90% à la phase débutante
– Prélèvement de liquide synovial : liquide inflammatoire riche en PNN (> 2000 éléments/mm3 0)
– Histologie du nodule rhumatoïde : nécrose fibrinoïde centrale, entourée d’histiocytes et d’une couronne lymphoplasmocytaire

C ) Diagnostic différentiel

Polyarthrite infectieuse : virales, bactérienne en cas d’immunodépression, endocardite, maladie de Lyme, maladie de Whipple

Polyarthrite microcristalline, spondyloarthrite

Autres : LES (arthralgies migratrices chez la femme jeune ++, Ac anti-nucléaires), rhumatisme psoriasique (spondyloarthrite) 1A , Gougerot-Sjogren primaire (arthralgies migratrices, pas d’érosion articulaire ni anti-CCP) 1B

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle / pronostic

Il existe des formes pauci symptomatiques avec évolution rapidement favorable comme des formes sévères d’emblée. Evolution par poussées entrecoupées d’accalmies ou de rémission. Les érosions radiologiques peuvent être présentes au diagnostic ou apparaitre rapidement (6-12 mois d’évolution), elles évoluent rapidement les 3 premières années (surtout si la PR est mal contrôlée) et suivent une progression linéaire par la suite.

Facteurs de mauvais pronostic d’évolution de la PR :
– Maladie active : DAS > 3,2 de façon persistante
– Syndrome inflammatoire élevé (CRP ++)
– Présence de FR et/ou d’anticorps anti-CCP
– Erosions radiologiques précoces
– Handicap fonctionnel (HAQ ≥ 0,5)
– Début polyarticulaire d’emblée 1B, manifestations extra-articulaires ou systémiques 1A
– Comorbidités cardiovasculaire, tumorales ou infectieuses
– Epitope partagé HLA-DR1/4 1B
– Mauvaise réponse au 1er traitement de fond 1B
– Tabagisme actif 0

Pendant la grossesse, l’activité inflammatoire de la PR s’améliore souvent (60%), et reprend après l’accouchement 1B.

B) Complications

Les complications les plus fréquentes sont d’ordre infectieuses (souvent en lien avec les traitements) et cardiovasculaires  (cf PEC des FdR CV).

> Complications ostéo-articulaires : déformations articulaires avec handicap fonctionnel
– Pieds : hyperkératose, durillons, fistule
– Ruptures tendineuses (mains++)
– Carpite fusionnante
– Destruction cartilagineuse : gonarthrose ….
– Ostéoporose (si PR inflammatoire au long cours ou corticothérapie au long cours)

> Complications cardiovasculaires
Athérosclérose accélérée, infarctus, AVC
– Signes de vascularite (1%) : purpura vasculaire, nécroses des doigts / orteils, ulcères profonds, neuropathie périphérique…
– Endo-, myo- et péricardite

> Complications hémato- / immunologiques
– Syndrome de Felty : splénomégalie + neutropénie dans les formes évoluées ± ulcères cutanés, hyperpigmentation, épisclérite, anémie, ANN positifs
– Leucémie à grands lymphocytes granuleux (LGL) : lymphocytose inconstante faite d’un seul clone (T > NK), neutropénie, thrombopénie et/ou anémie, splénomégalie
– Syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire = sd sec (20-25%) : xérophtalmie, xérostomie
Amylose AA (protéinurie puis sd néphrotique)

> Autres
– Neuro : atteinte C1-C2 jusqu’à impression basilaire, pronostic fonctionnel engagé!
– Pneumo : PAC, bronchectasies ++, pleurésie, pneumopathie interstitielle diffuse (dont sd de Caplan-Molinet : association PR + silicose)
– Ophtalmo : sclérite et épisclérite (1-5%), risque de scléromalacie perforante
– Associations PR-oncologie : lymphome non-Hodgkinien, cancer du col utérin et CBP plus fréquents, CCR, cancer du sein et de l’ovaire moins fréquents qu’en population générale

4) PEC 1A

A ) Bilan

Même devant une forme typique de PR, il est indispensable de réaliser un bilan

Bilan INITIAL devant une (suspicion de) PR
Bio 
– NFS, CRP, VS
– Bilan hépatique : ASAT, ALAT, PAL et GGT
– BU, créatininémie
– Pré-thérapeutique si méthotrexate : sérologies VIH, VHB ,VHC 0
Imagerie : aura valeur de référence dans le suivi, + intérêt diagnostique et pronostique
– Rx mains et poignets de face et ¾  (bilat)
– Rx pieds ¾ et face (bilat)
– Rx thorax F+P
± autres articulations touchées cliniquement
Prélèvement articulaire : ponction de liquide articulaire avec analyse cytobactériologique

B ) Traitement

  • Mesures générales et préventives : information et éducation+++

ALD 100%
Mise à jour des vaccins usuels (et antipneumoccoccique/grippe recommandés ++ si mise sous anti-TNF, à discuter si mise sous methotrexate)
Sevrage tabac, aide psychosociale si besoin
Favoriser l’activité dès l’amélioration des douleurs

  • Traitement symptomatique

On le prescrit en cas de poussée inflammatoire

> Repos en cas de poussée inflammatoire

> Antalgiques niveau 1 (AINS, paracétamol) ± niveau 2 (codéine, tramadol). Utilisation de morphiniques exceptionnelle

> Corticothérapie souvent débutée à dose moyenne au moment du diagnostic si forme inflammatoire (10-15 mg/j cortancyl) avec décroissance progressive et sevrage en 3-6 mois si possible (dose de 5mg/j acceptable au long cours sinon)

> Traitements locaux : infiltrations de corticoïdes voire radio-isotopes pour réduire le pannus

± orthèses posturales à porter la nuit pour limiter la déformation articulaire, physiothérapie (glaçage), rééducation à adapter selon l’évolution

± traitement chirurgical en cas d’échec du traitement général et local (synovectomie, arthroplastie ou arthrodèse)

  • Traitement de fond : à débuter d’emblée et le plus tôt possible (concept de treat to target) 3

> Traitement médicamenteux : méthotrexate (MTX) et biothérapies
Il permet de réduire la fréquence, durée et intensité des symptômes, voire permet une rémission, et doit être prolongé tant qu’il est efficace et bien toléré. Le choix du traitement relève de l’avis du rhumatologue. L’efficacité du traitement de fond est retardée (environ 6 semaines pour le méthotrexate)

Note 1B : le taux de rémission atteint 50% si le ttt de fond est débuté dans les 3 premiers mois de la maladie, et chute à 10% après 6 mois

MTX 1ère intention (10-20 mg / semaine, PO ou SC). /!\ Tératogène donc information et contraception efficace chez la femme en age de procréer.

Léflunomide ou sulfasalazine : si contre-indication au méthotrexate

Anti-TNFα : en 2nde intention pour les PR sévères / réfractaires / de mauvais pronostic (initiation hospitalière)

Autres (rituximab, abatacept, anti-JAK en 3e ligne…)

C ) Suivi

Consultation rhumatologue tous les 3 mois initialement puis tous les 6-12 mois selon l’évolution. Le suivi est à la fois clinique et biologique (surveillance de la tolérance et l’efficacité des traitements), et le bilan radiographique est à répéter tous les 6 mois à 2 ans selon le niveau de contrôle de la PR.

Différents scores d’évolutivité existent, en France on utilise principalement le Disease Activity Score DAS28 (calculateur, en français), reposant sur le décompte du nombre d’articulations douloureuses, gonflées, le niveau de douleur, la durée de raideur matinale, et la mesure de la VS et/ou CRP.

On parle de PR en rémission pour un score < 2,6, de PR en faible niveau d’activité pour un score de ≤ 3,2, de PR modérément actives pour un score ≤ 5,1 et de PR très actives au-delà.

Spondylarthrite inflammatoire

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Rhumato Immuno
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Item ECNi 193

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1) Généralité 1A

Déf : Les spondyloarthrites (SpA) sont un groupe de rhumatismes inflammatoires chroniques ayant en commun des manifestations cliniques (inflammation des enthèses = insertions des ligaments et tendons) et un terrain génétique favorisant (HLA B27).

Physiopathologie : le rôle du HLA B27 est mal connu, mais sa relation avec les SpA est incontestable (risque relatif > 200) 1A, aboutissant à une réaction inflammatoire impliquant notamment des lymphocytes d’orientation Th17 1B.

La prévalence globale de cet allèle est de 6-8 % dans la population caucasienne, quasi-nulle chez le sujet noir. Elle est augmentée en cas de SpA (SA 90% > arthrite réactionnelle > rhumatisme psoriasique ou associé aux MICI 50-70%).

! Seulement 3% des sujets B27+ développeront une SpA !

Epidémiologie : prévalence globale 0,35 %, révélation avant 40 ans en général, prédominance masculine (sex-ratio 1,5H / 1F)

  • Terminologie de Claudepierre et al. (2012)

C’est une description clinico-radiologique, à laquelle on peut ajouter les manifestations extra-articulaires pour décrire au mieux le tableau d’une SpA.

SpA axiale
– radiographique (= avec sacro-ilite = spondylarthrite ankylosante SA)
– non-radiographique

SpA périphérique articulaire : érosives ou non

SpA périphérique enthésitique

  • Classification nosologique

Cette classification s’apparente plus à une approche « étiologique » des SpA, mais certaines de ces entités sont mal connues / définies, ou se recoupent entre elles. 0

Spondylarthrite Ankylosante = SA : SpA axiale radiographique
– Forme la plus typique et la plus sévère, diagnostiquée avec les critères de New-York modifiés
– SpA axiale radiologique ± atteinte rhumatismale périphérique (50%), uvéite (10-30%)
– Evolution : sur 10-20 ans par poussées-rémissions, ankylose rachidienne par ossification des enthèses

Rhumatisme psoriasique : cause fréquente de SpA périphérique
– 3 atteintes fréquentes dans le rhumatisme psoriasique, qui sont également des zones bastion (résiduelles après la poussée) : scalp, ongles, et psoriasis inversé (plis)
– Pustulose palmo-plantaire : évoquer un SAPHO (synovite, acné, pustulose palmo-plantaire, hyperostose, ostéite)
– Un psoriasis précède en moyenne de 10 ans le rhumatisme psoriasique, mais peut être absent ou concomitant (rechercher un psoriasis dans la famille dans ce cas!)

Arthrites réactionnelles
– Arthrite aseptique, ± conjonctivite, urétrite / cervicite, dans les suites d’une infection génitale ou digestive
– Sd de Fiessinger-Leroy-Reiter = forme complète, triade urétrite-conjonctivite-arthrite
– Evolution chronique (10-20%), évolution en SA possible

Note : les germes fréquemment en cause dans l’urétrite ou la diarrhée sont Chlamydia, Shigella, Yersinia, Salmonella et Campylobacter

MICI : maladie de Crohn et rectocolite hémorragique RCH
– Arthrites périph., sacro-ilite radiologique (10-20%) voire forme axiale remplissant les critères de SA (5%)
– Association maladie de Verneuil ! (hydradénite suppurée)
– Evolution périph en parallèle de la MICI, évolution axiale « pour son propre compte »

SpA indifférenciées : critères d’Amor / ESSG / ASAS
– Enthésite périphérique (95%)
– Evolution : habituellement bénigne, forme différenciée possible

2) Diagnostic 1A

Clinique / Paraclinique
SA : critères de New-York modifiés
Autres SpA : critères d’Amor / de l’ESSG / de l’ASAS

A ) Clinique

4 grands syndromes se combinent de façon variable (enthésopathie axiale et périphérique, sd articulaire et extra-articulaire).

La dactylite est un symptôme particulier à rechercher systématiquement :
– Orteil ou doigt tuméfié, « en saucisse »
– Associant le plus souvent enthésopathie distale + ténosynovite + arthrite
– Causes : rhumatisme psoriasique ++, autres SpA

  • Enthésopathie axiale = sd pelvirachidien

Traduit l’inflammation des enthèses du rachis et des sacro-iliaques

Dorsolombalgies évoluant depuis ≥ 3 mois
– Horaire inflammatoire : dérouillage matinal > 30 min, aggravées par le repos, cédant à l’activité physique
– Siège : débute à la charnière thoraco-lombaire, extension descendante puis ascendante
– Raideur axiale (indice de Schöber, inflexion latérale), jusqu’à ankylose rachidienne (disparition de la lordose lombaire)

Pyalgies = fessalgies = sciatalgie tronquée
– Unilatérale, bilatérale ou à bascule
– Déclenchée par les manœuvres de cisaillement sacro-iliaque
– PAS DE SIGNE NEURO

  • Enthésopathie périphérique

Atteinte de toutes les enthèses possible, mais prédomine aux membres inférieurs
– Talalgie +++ : typiquement bilatérale ou à bascule chez le sujet jeune, horaire inflammatoire, enthésites rotuliennes
– Atteinte de la paroi thoracique antérieure

  • Sd articulaire périphérique

Oligoarthrite des membres inférieurs (genou > cheville)
Coxite fréquente et dangereuse
Atteinte des IPD (rhumatisme psoriasique)

  • Sd extra-articulaire

Uvéite aiguë antérieure (= irido-cyclite, 20%)
– Uni ou bilatérale, ou à bascule
– Non-granulomateuse la plupart du temps
– ± uvéite postérieure associée (rare)

MICI : signes de RCH et Crohn

Psoriasis

Atteintes cardiaques : troubles du rythme / de la conduction (lors des poussées), valvulopathies (long terme)

B ) Paraclinique

  • Imagerie

> Radiographie +++

Stades radiologiques de l’enthésopathie

Stade 0 : pas d’anomalie radiologique
Stade I : érosion / irrégularité de cortex en regard de l’enthèse
Stade II: érosion avec ébauche d’apposition périostée
Stade III : enthésophyte = ossification cicatricielle le long de l’enthèse

Aspect à la charnière thoraco-lombaire :
– Stade I : érosion de l’angle antérieur de la vertèbres
– Stade II : syndesmophytes ascendants ou descendants
– Stade III : ossification du ligament inter-vertébral jusqu’à un aspect en rail de chemin de fer (« colonne bambou »)

> IRM : souvent signes plus précoces (hypoT1, hypersignal STIR 1B)
> Echo-doppler des enthèses périphériques
> Scinti osseuse au 99mTc : très sensible pour les enthésopathies, peu spécifique

  • Biologie

Sd inflammatoire biologique modéré (élévation VS ou CRP dans 60% des SpA non-traitées)

± Recherche HLA B27, d’intérêt discuté pour les cas douteux
– Inutile dans une SA certaine (critères de New-York)
– Ne peut pas éliminer le diagnostic, ni le confirmer avec certitude

C ) Synthèse : critères diagnostiques

Les critères de New-York modifiés permettent le diagnostic de SA :
– Sacro-ilite bilatérale grade ≥ 2* ou unilatérale grade ≥ 3*
– ET au moins 1 critère clinique (lombalgie inflammatoire avec raideur depuis ≥ 3 mois / limitation d’amplitude frontale + sagittale du rachis lombaire / limitation d’ampliation thoracique)

*On distingue 5 stades radiologiques à la sacro-ilite 1B : normal (0), douteux (1), érosion (2) puis érosion avec sclérose (3), et ankylose (4)

Autres scores : de sensibilité et spécificité voisines pour le diagnostic de SpA

Score Diagnostic positif Se Sp
Critères d’Amor score > 6 85 % 90 %
Critères de l’ESSG 1 critère majeur + 1 critère mineur 87 % 87 %
Critères ASAS Ssi rachialgie depuis > 3 mois avant 45 ans :
– Sacro-ilite à l’imagerie et ≥ 1 signe de SpA*
– HLA B27 et ≥ 2 autres signes de SpA*
82 % 84 %

*Signes de SpA à prendre en compte pour l’ASAS :
– Arthrite
– Enthésite
– Uvéite
– Dactylite
– Psoriasis
– Maladie de Crohn / RCH
– Bonne réponse aux AINS
– ATCD familial de spondyloarthrite
– HLA-B27
– CRP augmentée

3) Evolution 1A

A) Pronostic

Les principaux facteurs de mauvais pronostic sont la coxite, le début précoce (< 16 ans), la dactylite, la présence au diagnostic de syndesmophytes, la résistance aux AINS, le tabagisme actif…

B) Complications

Complications fonctionnelles (ankylose) : insuffisance respiratoire restrictive, handicap

Complications propres
Amylose AA potentiellement fatale
– Dysplasie bulleuse des apex, fibrose pulmonaire
– Atteinte cardiaque : insuffisance aortique, troubles de conduction
– Atteinte osseuse : risque fracturaire, en particulier les formes cervicales évoluées
– Dilatation du cul-de-sac dural : responsable de troubles sensitivo-moteurs des membres inférieurs et de troubles génito-sphinctériens

Complications des traitements (fertilité +++)

4) PEC 1A

A ) Bilan

Le bilan est à réaliser systématiquement une première fois pour réaliser le diagnostic (complété dans les cas douteux par une IRM du rachis et une recherche HLA B27), les éléments de suivi sont les mêmes.

Bilan Itération
Clinique : EVA, nombre de réveils nocturnes, examen complet
– scores BASDAI et ASDAS et  (indice d’activité de la maladie)
score BASFI (autoquestionnaire d’évaluation du pronostic fctl)
 

Tous les 3-6 mois selon l’évolutivité
Formes évoluées

Biologique : VS et/ou CRP Selon évolutivité
Radiologique : F= face P = profil
– rachis cervical : F bouche ouverte + P en flexion et extension
– rachis thoracique et lombaire F+P
– bassin F
– ± autre articulation touchée cliniquement
Tous les 2-3 ans dans les formes évolutives
± Recherche de complications : EFR, ECG Si signe d’appel clinique

B ) Traitement

  • Mesures générales et traitement symptomatique

Education du patient, associations, ALD 100 %
Sevrage tabagique +++
Kiné, réhabilitation

AINS (libération prolongée) : efficace sur > 70% des SpA débutantes
En cas d’échec (1-2 semaines d’inefficacité), essayer un autre AINS. Le diclofenac au long cours n’est pas indiqué (sur-risque cardiovasculaire).

± Autres antalgiques, myorelaxants

± traitements locaux : infiltrations cortico, synoviorthèse, physiothérapie, ergothérapie, appareillages

  • Traitement de fond

A envisager chez les patients ne répondant peu / pas aux AINS et aux mesures locales. Seuls la sulfasalazine et les anti-TNF ont été évalués dans la SpA.

Traitements conventionnels (aucun n’a démontré son efficacité pour les SpA axiales 1B)
– Sulfasalazine : arthrites périphériques
– Méthotrexate : arthrites périphériques, en particulier rhumatisme psoriasique
– Léflunomide : rhumatisme périphérique psoriasique

Biothérapies : anti-TNF-α (indications avec AMM)
– Etanercept : rhumatisme psoriasique, SA et SpA axiale non-radiographique
– Infliximab : SA, rhumatisme psoriasique 1A, maladie de Crohn 0
– Adalimumab, certolizumab, golimumab

Note : les anti-TNF-α sont indiqués ssi échec d’au moins 2 AINS sur 2 mois, et avec des critères supplémentaires selon les 3 types de SpA de la terminologie de Claudepierre (cf. COFER pour les critères complets).

Autres biothérapies
– Aprémilast (inhibiteur de la PDE4) : en 2e intention dans le rhumatisme psoriasique
– Sécikinumab (anti-IL17) : en 2e intention dans le rhumatisme psoriasique et la SA
– Ustékinumab (anti-IL23/12) : en 2e intention dans le rhumatisme psoriasique, pas d’effet sur les signes axiaux

  • Chirurgie

Indications par geste
– Remplacement prothétique : coxite en particulier
– Libération articulaire : articulation temporo-mandibulaire ankylosée
– Ostéotomie rachidienne : cyphose dorsale majeure (perte du regard horizontal, tbl de déglutition)
– Dérivation du LCS : dilatation du cul-de-sac dural symptomatique

Scores diagnostiques dans le LES : critères ACR et SLICC

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Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 190


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Des scores diagnostiques, réalisé grâce à des critères cliniques et biologiques, ont été développés par des comités d’experts. Le diagnostic de LES est retenu s’il existe :
– ≥ 4 critères ACR
– ≥ 4 critères SLICC dont au moins 1 clinique et 1 immunologique
– Ou une histologie de glomérulonéphrite lupique avec des AAN ou Ac anti-ADN

Les critères de l’ACR (1997) sont les critères de classification de référence. La présence d’au moins 4 des 11 critères ACR permet d’affirmer le diagnostic de LES avec une sensibilité et une spécificité de 96%, mais ils « ne doivent pas être utilisés dans un but diagnostique à l’échelon individuel » 2. En particulier, ils ne sont pas pertinents pour identifier un LES chez un patient atteint de SAPL.

CritèreS ACR Définition 1A
%age (suivi) 2
Arthrites Mono- ou poly-arthrite avec signes inflammatoires, sans érosion articulaire 84%
Erythème malaire Erythème fixe, plat ou surélevé sur les éminences malaires, tendant à épargner les plis naso-labiaux 58%
Photosensibilité Eruption cutanée inhabituelle secondaire à l’exposition 45%
Sérites Pleurésie ou péricardite documentée 36%
Atteinte rénale Protéinurie persistante > 0.5 g/24h
Présence de cylindres cellulaires
40%
Atteinte neurologique Epilepsie ou psychose 27%
Ulcérations buccales ou nasopharyngées Peu douloureuses 24%
Rash discoïde Association de 3 lésions :
– Erythème aux bords nets et télangiectasies fines
– Squames épaisses « en clou » dans les orifices folliculaires
– Atrophies cicatricielles
10%
Anomalies de la NFS Anémie hémolytique
Leucopénie < 4 G/L (sur 2 prélèvements)
Lymphopénie < 1.5 G/L (sur 2 prélèvements)
Thrombocytopénie < 100 G/L
8%

40% 1B
50% 1B
Anomalies immunologiques Ac anti-ADN natif
Ac anti-Sm
Ac anti-phospholipides
Ac anti-nucléaire à un titre > 160
90% 1B
10%
30% 1B
>80% 1B

Les critères SLICC (2012), validés par la présence de ≥ 4 critères dont au moins 1 clinique et 1 immunologique, ont une sensibilité de 94% et une spécificité de 92%.

Critères SLICC Définition
Critères « cliniques »
Lupus cutané aigu / subaigu Aigu : érythème malaire, lupus bulleux, nécrolyse toxique épidermique, érythème maculo-papuleux ou photosensible (sans dermatomyosite)
Subaigu : lésions psoriasiformes ou polycycliques résolutives sans cicatrice ou avec dépigmentation / télangiectasies
Lupus cutané chronique ≥ 1 parmi :
– Lupus discoïde classique
– Lupus hypertrophique ou verruqueux
– Panniculite lupique ou lupus cutané profundus
– Lupus chronique muqueux
– Lupus timidus
– Lupus engelure
– Forme frontière lupis discoïde / lichen plan
Ulcérations Buccales, ou nasales
Alopécie non-cicatricielle Eclaircissement diffus de la chevelure ou fragilité capillaire avec cheveux cassés (éliminer les différentiels: pelade, mdct, carence martiale…)
Atteinte rhumato Synovite touchant ≥ 2 art.
Ou arthralgies avec dérouillage matinal >30 min touchant ≥ 2 art.
Sérites Pleurésie
– Typique > 24h
– Ou épanchement ou frottement pleural
Péricardite
– Douleur typique > 24h
– Ou épanchement ou frottement péricardique
– Ou signes ECG
Atteinte rénale ProtU > 500 mg/24h
Ou cylindres hématiques
Atteinte neurologique ≥ 1 parmi :
– Convulsions
– Psychose
– Myélite
– Mononévrite multiple
– Neuropathie périph. / atteinte des PC
– Sd confusionnel
Anémie hémolytique
Leucopénie (1 épisode suffit) Leuco < 4 G/L
Ou lympho < 1 G/L
Thrombopénie (1 épisode suffit) Plaquettes < 100 G/L
Critères immunologiques
AAN (norme du laboratoire)
Anti-ADN natif (norme du laboratoire)
Anti-Sm
Anti-phospholipide ≥ 1 parmi :
– Anticoagulant circulant
– Faux + au VDRL
– IgA/G/M anticardiolipine à titre moyen ou fort
– IgA/G/M anti-β2-GP1
Hypocomplémentémie Portant sur le C3, C4 ou CH50
Test de Coombs direct positif (en l’absence d’anémie hémolytique)

Notes 1A
– Ces critères permettent d’homogénéiser les études et les traitements, mais manquent de sensibilité en particulier en début de maladie (« lupus-like »).
– Il faut éliminer les diagnostics différentiels de ces critères (ulcération buccale et aphte par ex.) et les autres étiologies pouvant les provoquer, en particulier médicamenteuses
– Critères cumulatifs = pas nécessairement simultanés

Syndrome catastrophique des anti-phospholipides

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Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 190


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1) Généralité 1

Déf : complication rare mais extrêmement grave du SAPL, caractérisé par une maladie thrombo-embolique étendue et une défaillance multi-organique.
Le pronostic est extrêmement sombre malgré le traitement (50% de survie)

Etiologie : le plus souvent provoqué par une infection

Notes : le pronostic est très mauvais : survie = 50% malgré un traitement adapté.
Les complications thrombotiques sont les plus à craindre, suivies de la néphropathie.

2) Diagnostic 1

Clinico-bio-histologique
≥ 3 organes / systèmes / tissus touchés
Développement en moins d’une semaine
Occlusion d’un petit vaisseau vue à l’histologie
≥ 1 Ac anti-phospholipide

Ces critères sont encore une fois difficiles à réunir en réalité.

On peut y ajouter les signes biologiques de CIVD, la microangiopathie thrombotique et l’anémie hémolytique

3) PEC 1

Anticoagulation par héparine

Corticothérapie IV en bolus puis prednisone 1-2 mg/kg/j PO

± Echanges plasmatiques voire Ig intra-veineuses en cas de microangiopathie thrombotique

Syndrome des anti-phospholipides (SAPL)

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Fiche réalisée selon le plan MGS
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1) Généralité 1

Déf : pathologie auto-immune due à une variété d’auto-anticorps reconnaissant des phospholipides associés à des co-facteurs de l’hémostase.

Etiologie
– Primitif (isolé)
– Secondaire à une autre pathologie auto-immune, lupus systémique en tête, à une néoplasie ou à une prise médicamenteuse.

2) Diagnostic 1

Clinique + biologique
Critères de Sapporo : ≥ 1 critère clinique majeur et ≥ 1 critère biologique

Les critères de Sapporo ont été développés à des fins de recherche, ils sont une aide au diagnostic mais ne sont pas intangibles.

A ) Clinique

  • Critères cliniques « majeurs »

Thromboses vasculaires
– Thrombose veineuse superficielle ou profonde – parfois de siège inhabituel
– Thrombose artérielle

Accidents gravidiques
– ≥ 3 avortements spontanés inexpliqués, avant 10 semaines de grossesse
– ≥ 1 mort fœtale in utero, avec fœtus morphologiquement normal, survenant après 10 semaines de grossesse
– Prématurité < 34 semaines, liée à une insuffisance placentaire, une pré-éclampsie ou une éclampsie

  • Critères cliniques « mineurs »

Ces situations doivent conduire à faire rechercher un SAPL, mais la part n’est pas toujours établie entre rôle direct des anti-phospholipides et complication thrombotique.

Neuro : myélopathie transverse, chorée, migraines, démence vasculaire
Cardio : endocardite de Libmann Sachs
Dermato : livedo reticularis 1, hémorragies sous-unguéales en flammèches 0
HTA réno-vasculaire

B ) Paraclinique

  • Critères biologiques

ELISA + aux Ac anti-cardiolipine IgG ou IgM taux modérés à élevés

ELISA + aux Ac anti-béta2-glycoprotéine I (β2-GPI) IgG ou IgM titre > 99e percentile

Présence d’un anticoagulant circulant (ou anticoagulant lupique) : c’est un groupe d’anticorps responsables d’un allongement des tests de coagulation liés aux phospholipides comme le TCA (mais responsable de thromboses in vivo comme ne l’indique pas son nom)

Notes
– Pour être valide, un test doit être répété à 12 semaines car des Ac anti-phospholipides peuvent être trouvés chez un sujet normal, souvent de façon transitoire / à faible titre
– Par ailleurs, le SAPL provoque des faux positifs sur les sérologies VRDL de la syphilis

3) Evolution 1

Syndrome catastrophique des anti-phospholipides (très rare) : thromboses diffuses, défaillance multiviscérale

Accidents thrombotiques
AIT / AVC, démence vasculaire
– Infarctus du myocarde, des surrénales, thrombose de l’artère ophtalmique…

Syndrome de Sneddon : ischémies centrales répétées + livedo reticularis

Atteinte cardiovasculaire
– Endocardite lupique de Libmann Sachs (cf. complications du LES)
– Néphropathie vasculaire : microangiopathie thrombotique intra-rénale, ± IRC d’installation rapide

Atteintes hématologiques
– Thrombocytopénie auto-immune +
– Anémie hémolytique auto-immune ±

4) PEC 1

Anticoagulation : AVK au long cours avec objectif d’INR entre 2,5 et 4, ou HBPM pendant la grossesse

± Aspirine à faible dose en cas de grossesse ou artériopathie

Lupus Erythémateux Systémique (LES)

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Fiche réalisée selon un plan MGS modifié
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1) Généralité 1A

Déf : maladie auto-immune systémique liée à des dérèglements pouvant concerner l’ensemble des acteurs du système immunitaire, aboutissant à une réaction dirigée contre des antigènes nucléaires.

Physiopathologie : l’auto-immunité lupique s’explique par des dépôts non-spécifiques de complexes immuns dans les organes prédisposés (rein, peau, articulations), et la formation locale de dépôts d’immuns complexes ciblant des auto-Ag spécifiques d’organes (rein, peau…) 1B

Susceptibilité génétique : formes familiales (10-15%)
– Gènes HLA de classe 2 : DR2 et DR3
– Déficits complets en C1q, C2, complets ou non en C4
– Autres polymorphismes impliqués : FcγRII et FcγRIII, PTPN22, STA4…

Facteurs environnementaux déclenchants / aggravants
– Rayons UVB : manifestations cutanées et systémiques
– Médicaments = lupus induit
– Tabac : inflammation chronique
– Infectieux (discuté) : EBV, CMV, parvovirus B19 1B
– Grossesse

Epidémiologie 2
– Prévalence : 41 cas / 100.000 hab en France, incidence : 3-4 cas / 100.000 hab /an
– Prédominance féminine ++ : sex-ratio = 9, probablement lié à un facteur hormonal
– 2/3 des cas surviennent entre 16 et 55 ans 1A
– Prévalence plus forte aux Antilles (127/100.000 en Martinique 2), plus faible dans les populations noires africaines 1B

Etiologies associées : le LES peut s’accompagner d’autres pathologies
SAPL ++
– Thyroïdites (Hashimito) 2
Maladie de Biermer 1B
– Syndrome de Gougerot-Sjogren et autres connectivites 1C
– Syndrome de Sharp = connectivite mixte 0 : arthromyalgies avec Raynaud et doigts boudinés, et titre de FAN élevé (anti-RNP). Peut rester stable dans le temps ou évoluer vers une connectivite mieux définie.

2) Diagnostic

Le diagnostic de LES impose 4 critères ACR ou SLICC, mais les formes débutantes réunissant moins d’items sont parfois appelées syndromes « lupus-like ». 1A

Clinique + paraclinique 2
≥ 4 critères SLICC dont au moins 1 clinique et 1 immunologique / ≥ 4 critères ACR
Ou une histologie de glomérulonéphrite lupique avec des AAN ou Ac anti-ADN

A ) Clinique 1B

Anamnèse : présentation variée, protéiforme !
– Rechercher des facteurs déclenchants / aggravants
– ATCD personnels et familiaux de lupus érythémateux et/ou de pathologies associées

  • Manifestations articulaires et osseuses (60-90%)

> Atteintes articulaires : souvent migratrices et fugaces
– Polyarthrite non-destructrice touchant surtout les genoux, poignets, doigts dont IPD, monoarthrite rare
– Arthralgies des petites articulations (doigts et poignets)
– Ténosynovite des fléchisseurs des doigts
– Sd de Jaccoud (exceptionnel) : déformation des doigts par subluxation

> Atteintes musculaires
– Myalgies, faiblesse musculaire
– Myosites, atrophie musculaire (rare, souvent associé aux Ac anti-RNP)

> Atteintes osseuses (rares) : ostéonécrose de la tête fémorale / humérale, habituellement induite par la corticothérapie

  • Signes généraux (50-80%)

Fièvre, asthénie et anorexie sont des signes d’évolutivité de la maladie

  • Manifestations dermatologique 1C (60-75% 1B)

> Lésions lupiques spécifiques

Lupus érythémateux aigu : photosensibilité +, évolution en parallèle des poussées
– Erythème en vespertilio (« face de loup ») : touche les joues et le nez, épargne les sillons nasogéniens et les paupières, bordure émiettée
– Erosions muqueuses, essentiellement buccale
– ± forme diffuse morbiliforme, papuleuse, éczématiforme voire bulleuse 0
– ± érythème des mains : face dorsale des zones interarticulaires, parfois pulpite érosive

Lupus érythémateux subaigu : photosensibilité +++, évolution indépendante des poussées
– Lésions érythémateuses, maculeuses ou papuleuses
– Evolution : lésions annulaires polycycliques à bords émiettés, ou papulosquameuses d’aspect psoriasiforme, avec dépigmentation séquellaire définitive
– En particulier en présence d’Ac anti-SSA

Lupus érythémateux discoïde = chronique : photosensibilité ±
– Prédomine au visage, autres atteintes possibles (oreilles, cuir chevelu – alopécie, dos des mains et du tronc)
– Association de 3 lésions élémentaires : érythème bien délimité avec télangiectasies ; squames folliculaires « en clou » (hyperkératose), atrophie cicatricielle
– Souvent isolé (atteintes viscérales rares)

Autres atteintes spécifiques (chroniques)
– Lupus timidus : lésions érythémateuses ± infiltrées, papuleuses ou nodulaires non squameuses du visage
– Panniculite lupique : nodules évoluant vers une atrophie cicatricielle « en coup de hache » sur les faces externes des bras et des cuisses
– Lupus à type d’engelures des extrémités
– Lupus verruqueux

> Lésions vasculaires

– Phénomène de Raynaud
– Livedo : diffus, à mailles non-fermées, localisé ou suspendu sur les membres/tronc
– Autres: purpura, vascularite urticarienne, ulcères, télangiectasies périunguéales, hémorragies sous-unguéales en flammèche…

> Autre : alopécie inconstante et réversible (non-cicatricielle) lors des poussées

  • Atteintes pleuro-pulmonaires (15-40%)

Pleurésie séro-fibrineuse à liquide exsudatif
Douleur thoracique, toux, dyspnée
Atteinte interstitielle (rare)

  • Autres signes cliniques

Manifestations rénales (30-50%) : cf. paraclinique et complications

Manifestations cardiovasculaires : cf. complications

Manifestations neuropsychiatriques (20-50%) : cf. complications

Adénopathies non-douloureuses (50%)
Splénomégalie pendant les poussées
Atteinte digestive: HMG, péritonite, rarement hépatite auto-immune ou lupoïde
Atteinte ophtalmo: rétinite (5-20%), atteinte des nerfs oculomoteurs ou du nerf optique

B ) Paraclinique

  • Biologie 1B

Au moment du diagnostic, le bilan s’attache à rechercher les critères ACR et SLICC

> Auto-anticorps : voir aussi item 188 (maladies auto-immunes)

Groupe Anticorps Caractéristiques Fréquence
Anti-nucléaires (AAN) Aspécifique, bonne VPN si titre < 1/160 99%
Anti-ADN Anti-ADN natif Spécifique, taux corrélé aux rechutes, formes sévères et rénales 90%
Anti-histones Lupus induit ++ 50-60%
Anti-ENA (Ag nucléaires solubles) Anti-Sm Spécifique, non-corrélé aux rechutes 10%
Anti-RNP Associé aux myosites et phénom. de Raynaud 30%
Anti-SSA/Ro Lupus néonatal et cutané subaigu 50%
Anti-SSB/La Lupus néonatal
PNCA 0 Spécifique 5% 0
Anti-phospholipides Cf. fiche dédiée
Facteur rhumatoïde IgM Cf. polyarthrite rhumatoïde 20%

> Hypocomplémentémie : C3, C4, CH50

> Atteinte hématologique : hémogramme (cytopénies), haptoglobine, test de Coombs

> Atteinte rénale
– Créatininémie, protéinurie des 24h et sédiment urinaire (protéinurie > 0.5 g/24h, syndrome néphrotique impur) 1D
– Plus fréquente en population pédiatrique et adulte non-caucasienne 1B

> Autres

– VS élevée (80-100% lors des poussées), « dissociée » de la CRP qui s’élève rarement
– Hypergammaglobulinémie polyclonale à l’EPP
– Cytolyse hépatique (60%)

  • Aspects histologiques 1C, 1D

> Biopsie de lésion cutanée 1C (ssi lésions atypiques 1B)

Histologie : hyperkératose, atrophie épidermique, dermite de l’interface (nécrose des kératinocytes basaux), oedème et infiltrat lymphoïde péri-vasculaire et péri-annexiel (formes discoïdes ++)

Immunofluorescence directe : « bande lupique »
– Dépôts granuleux d’Ig (type G, A ou M) et/ou de complément (C1q, C3) à la jonction dermoépidermique
– 90 % des lupus aigus et chroniques, 60 % des formes subaiguës
– Leur présence en peau saine est un argument fort pour une forme systémique

> Ponction biopsie rénale (PBR) 1D : il existe 6 classes dans la description histologique de la glomérulopathie lupique (OMS).

Classe Description Pronostic Fréquence
I Rein normal, dépôts immuns dans le mésangium  

 

excellent

<2%
II GN mésangiale : hypercellularité + dépôts immuns dans le mésangium 15%
III GN proliférative focale (<50% des glom.) :
Prolifération endo ± extra-capillaire ; dépôts immuns mésangiaux ET sous-endothéliaux
Active et/ou chronique
 

 

réservé si forme active

30%
IV GN proliférative diffuse (idem mais >50% des glom.) 50%
V Glomérulonéphrite extra-membraneuse (± prolif. mésangiale), dépôts granuleux extra-membraneux  

bon en l’absence de SN

10%
VI Forme sclérosée diffuse: >90% de glom. sclérosés mauvais <5%

C ) Synthèse : critères diagnostiques et formes particulières

Des scores diagnostiques, réalisé grâce à des critères cliniques et biologiques, ont été développés par des comités d’experts. Le diagnostic de LES est retenu s’il existe 2, 3 :
– ≥ 4 critères SLICC dont au moins 1 clinique et 1 immunologique
– Ou une histologie de glomérulonéphrite lupique avec des AAN ou Ac anti-ADN

  • Formes particulières 1B

> Lupus médicamenteux

L’atteinte est généralement peu sévère, forme cutanée et articulaire ± sérites et signes généraux, le rein est rarement touché. Ces formes de lupus régressent le plus souvent à l’arrêt du médicament inducteur.

Les Ac anti-ADN natifs sont absents ou présents à titre faible +++, mais on retrouve fréquemment des Ac anti-histones

Lupus médicamenteux : > 80 médicaments identifiés, dans 10 classes thérapeutiques

> Lupus durant la grossesse

Les risque maternofoetaux sont nombreux, les poussées évolutives lupiques sont plus fréquentes et les complications obstétricales surtout liées à un SAPL (thrombose chez la mère, prématurité, RCIU, mort néonatale). Le lupus ne contre-indique pas en soi la grossesse, mais des complications graves, une poussée lupique dans les 6 derniers mois devront faire retarder le projet de grossesse.

> Lupus néonatal

Observé lorsque la mère est porteuse d’anticorps anti-Ro/SSA et/ou La/SSB (rarement anti-RNP), le lupus néonatal disparaît dans les premiers mois de vie mais est parfois responsable de formes graves
– Formes cutanées
– Anémie hémolytique, thrombopénie, HMG / SMG
– Bloc de conduction : souvent à 18-24 semaines de gestation (surveillance échographique rapprochée)

3) Evolution 1B

A) Histoire naturelle / pronostic

Evolution : capricieuse, par poussées entrecoupées de rémissions, 90 % de survie à 5 ans

Facteurs de mauvais pronostic 1A
– Atteinte rénale : 20-30% des néphropathies lupiques évoluent vers l’insuffisance rénale chronique dans un délai de 5-10 ans, en particulier si lésions de classe III ou IV à la PBR
Atteinte du SNC en particulier épilepsie et AVC massifs
– Thrombopénie < 60 G/L
– HTA et ses complications vasculaires
– Syndrome des anti-phospholipides associé
– Mauvaise réponse aux traitements

B) Complications

> Complications rénales : 30-50% des cas, favorisées par les Ac anti-ADN-natif avec souvent hypocomplémentémie de consommation.

Insuffisance rénale chronique
Néphropathie glomérulaire rapidement progressive
Forme chronique évoluant par poussées

> Complications cardio-vasculaires

Péricardites (fréquentes et récidivantes)
Thromboses artérielle ou veineuses : cf. syndrome des anti-phospholipides
Athéromatose accélérée
Vascularite lupique (digestive, rétinienne…)
Endocardite subaiguë (de Libmann-Sacks) : prolapsus de valve mitrale ++ avec épaississement et végétations
Myocardite : troubles de conduction AV, tachycardie sinusale, cardiomégalie et insuffisance cardiaque

> Complications neuropsychiatriques

L’ACR propose une liste de 19 atteintes neurologiques au cours du lupus, parmi lesquelles figurent :
– Pathologie cérébro-vasculaire
– Méningite lymphocytaire aseptique
– Atteinte démyélinisante
– Céphalées
– Dysautonomie
– Myélite, mono- ou poly-névrite, mouvements anormaux type chorée
– Etat dépressif, psychose, confusion aiguë…

4) PEC

A ) Bilan 2

Suivi initial clinique et biologique tous les 3-6 mois ou plus rapproché (mensuel au cours d’une grossesse, d’une forme évolutive), auquel s’ajoutent d’éventuelles autres explorations.

Bilan de suivi systématique d’un LES
NFS, VS, CRP, créatinine
Transaminases, PAL
Ac anti-ADN natif
C3, C4
BU ± bilan rénal si point d’appel : Protéinurie des 24h, sédiment, albuminémie ; PBR si anomalie
Bilan lipidique et glycémie 1 fois par an

Les Ac anti-nucléaires sont bien corrélés au diagnostic mais pas à l’évolution, contrairement aux Ac anti-ADN natif.

B ) Traitement

A l’image de la maladie, le traitement est polymorphe ++, prise en charge multidisciplinaire

  • Mesures générales 1A, 1B

Eviction des facteurs déclenchants (photoprotection, sevrage tabagique…)
Traitement des symptômes et des complications
Prévention de l’athéromatose et des complications liées aux traitements ++

Contraception
– Pas de CI à la contraception oestro-progestative hors poussée et hors SAPL 1A
– Utilisation prudente des oestrogènes (pas de toxicité démontrée mais sur-risque notamment si SAPL), préférer les progestatifs 1B

Vaccination : anti-pneumocoque, anti-HPV chez la femme (si non-réalisée) ± grippe si immunosuppresseurs 2

  • Traitements médicamenteux 2

Le traitement de fond repose sur les antimalariques en 1ère intention, et/ou les corticoïdes s’ils ont été introduits lors d’une poussée (hors AMM). Les principales thérapeutiques du lupus comportent également des AINS notamment pour les formes articulaires / péricarditiques, et des immunosuppresseurs.

Antimalariques de synthèse (chloroquine CQ, hydroxychroloquine HCQ)
– Traitement de fond
– Mécanisme d’action inconnu 1A
– Examen ophtalmo impératif avant de débuter le traitement !

Immunosuppresseurs : formes viscérales graves ou épargne cortisonique
– Cyclophosphamide en perfusions mensuelle (6-12 mois) associées à la corticothérapie (induction)
– Autres : azathioprine, méthotrexate, mycophénolate mofétil (MMF), ciclosporine

  • PEC en pratique 1B

Formes mineures notamment cutanéo-articulaires
– Traitement de fond par AINS, CQ ou HCQ
– ± Corticothérapie faible dose, méthotrexate
– Bélimumab dans les formes réfractaires corticorésistantes ou -dépendantes

Formes pleuro-péricardiques : corticothérapie dose intermédiaire ± colchicine, parfois immunosuppresseurs à visée d’épargne cortisonique

Formes graves (atteinte rénale grave, neuro, cardio, hémato) : prednisone 1-2 mg/kg/j + immunosuppresseurs (parfois IgIV dans les thrombopénies sévères)

Lupus discoïde 2 : corticoïdes locaux, tacrolimus en 2e intention (hors AMM)

Grossesse : on peut continuer à utiliser les corticoïdes, l’HCQ et l’azathioprine

  • PEC de la glomérulonéphrite lupique 1D

Selon les résultats de la PBR

Situation PEC
Classe I et II Abstention thérapeutique
Classe III ou IV active Induction : cortico haute dose + cyclophosphamide (AAM 2) ou MMF (hors AMM 2)
Entretien : MMF ou azathioprine + hydroxychloroquine ± cortico faible dose
Classe V avec sd néphrotique Cortico + (cyclophosphamide / azathioprine / MMF / ciclosporine)
Classe VI Préparation à la dialyse / transplantation

Réaction inflammatoire (OD)

Immuno – Med. InterneRhumato
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 181


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!! URGENCES !!

Etio / Clinique
(aucune)

Déf : Réaction de défense non spécifique de l’organisme, témoin d’une atteinte organique.

1) Etiologies 0

De très nombreuses pathologies entraînent une réaction inflammatoire et ne seront pas citées ici. Les 3 principales grandes causes sont les suivantes :
– Infection
– Cancer
– Maladie inflammatoire (en dehors des connectivites)

2) Orientation diagnostique 

A) Clinique 1A

Types d’inflammation : il en existe 2 différentiable cliniquement
– inflammation récente et superficielle => rougeur, douleur, chaleur, oedème
– inflammation chronique et profonde => AEG
(une inflammation profonde récente est souvent asymptomatique)

Recherche de signe d’appel : nécessite un examen clinique complet !! (Toujours évoquer une artérite à cellules géantes chez le sujet > 60 ans)

B) Paraclinique 1A

Modifications biologiques (signe d’appel) . Les principales modifications concernent 2 protéines de l’inflammation => la CRP (aigu) et le fibrinogène (subaigu). [Voir toutes les modifications biologiques]

Remarques :
– une augmentation isolée de la CRP (sans augmentation des protéines sub-aiguës) exclut une cause chronique d’inflammation (cancer, maladie inflammatoire !!)
– une CRP > 150 associée à une hyperleucocytose à PNN correspond à une infection bactérienne dans 60% des cas

– la CRP ne suit pas le syndrome inflammatoire au cours des poussées lupiques (< 60 mg/L)

Bilan de 1ere intention : en l’absence de pathologie évidente, après 3 semaines ou directement en cas d’AEG 0

Bilan de 1ere intention devant une inflammation chronique
Bio :
– Protéine de l’inflammation (CRP, fibrinogène, ± autres) 0
– NFS, iono, bilan d’hémostase
– BU et ECBU, hémocultures systématiques
– Bilan hépatique et rénal avec protU des 24h
– AAN (± anti-ENA, ANCA 0), ± FR, complément et CH50
– PSA chez l’homme
– Séro mycoplasme, brucelle, légionelle, coxiella burnetti, VIH, CMV, EBV (répété à J15)
– EPP 0
Imagerie :
– RxT, Rx des sinus, panoramique dentaire, Rx des sacro-iliaques
– écho abdo-pelvienne
Autres :
– Fond d’oeil 0
– IFN-γ, IDR tuberculine

Bilan de 2e intention : en cas de bilan de 1ere intention négatif et d’AEG

Bilan de 2e intention devant une inflammation chronique
Bio :
– HLA B27 0
– D-dimère 0
Imagerie :
– TDM thoraco-abdo-pelvien, TEP scan
– endoscopie haute et basse, fibroscopie bronchique
– Transit du grêle 0
– Mammographie chez la femme 0
– ETT / ETO
– EMG des membres
Prélèvements :
– BK crachat ± tubages
– BOM, myélogramme ± myeloculture
– Biopsie de l’artère temporale 1A, musculaire, salivaire, hépatique 0

C) Synthèse 0

112 Reaction inflammatoire

3) Traitement symptomatique 1B

  • Anti-inflammatoires

AINS : bloquent la synthèse des médiateurs lipidiques de l’inflammation (PG et leucotriènes), limitent le recrutement des PNN et l’afflux macrophagique

Glucocorticoïdes : bloquent la production macrophagique des cytokines pro-inflammatoires

  • Autres

Inhibiteurs directs du TNFα, de l’IL1, IL6, IL17, IL12/23 : efficaces dans les maladies impliquant une production excessive de cytokines (PR, spondyloarthrite, maladies auto-inflammatoires, Still, goutte)

Inhibiteurs des protéines kinases (tofacitinib, baracitinib) : bloquage de la voie de signalisation JAK

Blocage cellulaire spécifique : rituximab (anti-CD20 = lymphocytes B 0) abatacept, CTLA4-Ig (bloqueur de la co-stimulation lymphocyte T-CPA)

Réaction inflammatoire : physiologie et modifications biologiques

Immuno – Med. InterneRhumato
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 181

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Voir aussi « OD devant une réaction inflammatoire« 


1) Mécanismes et acteurs de l’inflammation 0

Déf : l’inflammation est un phénomène visant à concentrer les éléments sanguins de l’immunité sur un site d’agression ou d’infection. C’est un processus physiologique complexe qui implique surtout les acteurs de l’immunité innée, qui peut « s’emballer » et provoquer des réponses pathologiques.

Physiopathologie : schématiquement, la réaction inflammatoire comporte 3 étapes

1- Stimulus initial : agent infectieux, trauma, toxine, stress

2- Attraction d’éléments sanguins de différentes natures (protéines humorales ou non, éléments cellulaires)

3- Mise en place d’une balance entre facteurs pro- et anti-inflammatoires menant à l’une des 3 issues possibles :
– Résolution spontanée ++
– Syndrome de réponse inflammatoire systémique SRIS
– Passage à la chronicité

A) Stimuli et initiation de l’inflammation

Deux grandes familles de protéines constituent les inducteurs primaires de l’inflammation : ils représentent un signal de danger pour l’organisme.

  • Les PAMP (Pathogen-Associated Molecular Pattern = motif moléculaire ass. à un pathogène)

Caractéristiques : petits motifs (structures de protéine) conservés parmi les micro-organismes et absentes des cellules hôtes
Membres importants : LPS des bactéries gram nég, peptidoglycane des parois bactériennes, ARN double-brin des virus

  • Les DAMP (Damage-Associated Molecular Pattern = associé aux dégats)

Caractéristiques : groupe hétérogène de molécules de l’hôte libérées dans de nombreuses circonstances (nécrose, trauma, stress cellulaire infectieux ou tumoral…)
Membres importants : protéines intracellulaires (HMGB1), de la MEC, et molécules non protéiques (ATP, acide urique et ADN)

  • Les PRR (Pattern-recognition Receptor)

C’est une grande famille de protéines aux effets divers et encore mal connus. Elle est liée à la reconnaissance des PAMP et DAMP et à l’activation de la réponse inflammatoire :

Membres des PRR Expression tissulaire Spécificité
TLR (Toll-Like Receptors)
10 isoformes chez l’homme
Macrophages, cellules dendritiques
C-Lectin Receptor Macrophages, cellules dendritiques
Plaquettes
Plasmatique ou membranaire
Immunité anti-fongique
RLR (RIG-Like-Receptor) Macrophage, cellule dendritique
Fibroblaste
Immunité anti-virale
NLR (NOD-Like Receptor) Lymphocytes
Macrophages, cellules dendritiques
Bactéries intra-cellulaires
Voie de l’inflammasome

Note : ce groupe est varié et les effets des PAMP et DAMP sont également en lien avec les mécanismes d’autophagie, d’apoptose et la régulation de l’immunité adaptative ! Ainsi, les mutations existant sur ce système peuvent être responsables de déficits pour certaines infections, de cancers ou maladies auto-immunes.

B) Médiation de l’inflammation

En réponse à une agression détectée par les PRR cités plus hauts et soutenus par d’autres acteurs de l’immunité innée (facteurs de coagulation, système du complément), plusieurs cascades de réactions mènent à la libération des substances effectrices de l’inflammation :

Médiateurs Effets
Amines vaso-actifs : histamine, sérotonine
Peptides vaso-actifs : kinines
Vasodilatation
Augmentation de la perméabilité vasculaire
Médiateurs lipidiques : Prostaglandines et leucotriènes Vasodilatation
Chimiotactisme
Libération d’enzymes protéolytiques
Douleur
Cytokines pro-inflammatoires : TNFα, IL1, IL6, IL18 ++ Foie : modification des protéines synthétisées
SNC : somnolence, anorexie, fièvre
Moelle : hyperleucocytose
Muscle : catabolisme
Chimiokines (IL8, famille CXC…) Chimiotactisme des polynucléaires

2) Effets cliniques 1A

On peut les résumer autour des classiques signes cardinaux de l’inflammation = tétrade de Celse, ils sont visibles pour une localisation superficielle :
– Tuméfaction = œdème : par vasodilatation et modification de la perméabilité vasculaire
– Rougeur : par afflux sanguin
– Chaleur : par afflux sanguin
– Douleur

Lorsque le phénomène inflammatoire devient chronique, la clinique est celle d’un « syndrome pseudo-grippal » s’expliquant essentiellement par les effets du TNF-α et de l’IL-6 :
– Fièvre (effet hypothalamique)
– Amaigrissement (anorexie centrale + catabolisme musculaire), et asthénie complétant le tableau d’AEG
– Arthralgies inflammatoires, myalgies diffuses

3) Marqueurs biologiques 1A

Une inflammation provoque en elle-même (quelque soit l’origine) des perturbations biologiques.

A) Les protéines de l’inflammation

Protéine de l’inflammation aigüe = C-réactive protéine (CRP), SAA
– augmentation en 8h
– taux maximal jusqu’à 1000 x normale 1B
– demi-vie de 24h
– très bonne se/sp

Protéines de l’inflammation subaigüe = fibrinogène, haptoglobine, orosomucoïde, α1-antitrypsine et α1-antichymotrypsine
– augmentation en 3j
– taux maximal jusqu’à 300 x normale 1B
– demi-vie de 3-6j
– faux négatif en cas d’IHC (fibrinogène), d’hémolyse (haptoglobine) et syndrome néphrotique (orosomucoïde)

Protéines négatives de l’inflammation = albumine, pré-albumine et transferrine
– leur taux diminue parrallèlement à l’augmentation des protéines subaiguë

B) La vitesse de sédimentation (VS)

Test historique. Une augmentation de la vitesse de sédimentation, liée à l’action pro-agrégante du fibrinogène, est témoin d’une inflammation. Mais test peu fiable

Valeurs normales (en mm/h) :
– Chez l’homme : âge / 2 (moyennes : 15 avant 50 ans, 20 après)
– Chez la femme : (âge + 10) / 2 (moyennes : 20 avant 50 ans, 30 après)

Causes d’augmentation de la VS Causes de diminution de la VS
Inflammation (50% seulement !) – Anémie – Gammapathie mono/polyclonale – Grossesse – Obésité – Insuffisance rénale – Syndrome néphrotique – Dyslipidémie … ICard. – Polyglobulie – Hyperleucocytose > 50 G/L – Cryoglobulinémie – Corticothérapie haute dose – Drépanocytose – Cachexie

C) Autres modifications

Anomalies de la NFS : en cas d’inflammation chronique
– anémie normochrome, normocytaire, arégénérative (accumulation du fer dans les réserves par baisse de la synthèse de la transferrine et augmentation de la ferritine)
– hyperplaquettose
– polynucléose neutrophile

Anomalies de l’EPP : en dehors d’une cause étiologique, variations dues aux protéines de l’inflammation :
– diminution de l’albumine
– augmentation de α1 (orosomucoïde)
– augmentation de α2 (haptoglobine)
– augmentation globale de γ voire bloc β-γ de cirrhose

Procalcitonine : marqueur de gravité. Augmente dans les infections bactériennes, parasitaire ou fongique (peu modifiée au cours des infections virales et maladies inflammatoires). Marqueur aigu (augmentation en 3h).

Autres troubles
– cholestase anictérique
– hyperferritinémie
– augmentation de la protéine SAA (aigu, risque d’amylose AA en chronique)
– état prothrombotique et athérogénèse (chronique)

Dermatose bulleuse

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DermatoImmuno
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Item ECNi 110


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!! URGENCES !!

Urgence
Toute forme étendue ou rapidement évolutive

Déf : les dermatoses bulleuses sont un groupe hétérogène de pathologies aboutissant à la formation de bulles = lésion liquidienne superficielle à contenu clair ou séro-hématique de taille > 5mm, siégeant sur la peau ou les muqueuses.

Physiopathologie : la cohésion de la peau est assurée par 2 systèmes d’adhérence
– Desmosomes : adhérence intra-kératinocytaire (cohésion épidermique)
– Jonction dermo-épidermique (JDE) : comporte de la superficie à la profondeur les hémi-desmosomes, les filaments d’ancrage, la lame dense et les fibrilles d’ancrage

L’atteinte de ces structures d’adhérence est à l’origine de la formation des bulles. Dans les DBAI, cette atteinte est liée à des auto-anticorps « anti-substance intercellulaire » à l’origine d’une acantholyse pour les DBAI intra-épidermiques ; ou à des auto-anticorps « anti-membrane basale » pour les DBAI sous-épidermiques.

Diagnostic positif :

La bulle n’est pas le seul signe d’appel des dermatoses bulleuses. Il faut également évoquer celles-ci devant :
– Des érosions post-bulleuses, arrondies ± recouvertes d’une croûte
– Des érosions des muqueuses externes (bulles fugaces, rarement vues)
– Un vaste décollement épidermique donnant un aspect de « linge mouillé sur la peau »

Les bulles sont à distinguer des vésicules (plus petites, 1 à 2 mm) et des pustules (contenu purulent), mais ces lésions peuvent coexister : certaines DBAI s’accompagnent volontiers de vésicules (dermatite herpétiforme, pemphigoïde bulleuse).

1) Etiologie 1A

A) Dermatoses bulleuses auto-immunes (DBAI)

Le diagnostic des DBAI nécessite la combinaison d’examens clinique, anatomopathologique et immunologique.

  • DBAI intra-épidermiques (groupe des pemphigus)

Ces étiologies ont en commun un clivage intra-épidermique (signe de Nicolsky) avec un aspect « en mailles » en IFD, lié à des dépôts IgG, C3

Etio Clinique Paraclinique
Pemphigus vulgaire Terrain : 40-50 ans
Bulles flasques sur peau saine, érosions ++, signe de Nicolsky
Topographie : début insidieux sur les muqueuses, atteinte cutanée des semaines ou mois après (plis, zones de frottement, cuir chevelu)
Biopsie
– Histo : clivage profond supra-basal, bulle intra-épidermique, acantholyse
– IFD : dépôts IgG et C3 en maille de filet sur l’épiderme
Sang
– IFI : IgG anti-substance intercellulaire
– Immunotransfert et ELISA : Ac anti-desmogléine 3 ± 1
Pemphigus superficiel Pemphigus séborrhéique (forme localisée) : bulles fugaces et inconstantes, érythémato-squameuse à bordure figurée, de topographie séborrhéique
Pemphigus foliacé (forme disséminée)
Biopsie : clivage superficiel sous-corné, acantholyse
Immunotransfert et ELISA : Ac anti-desmogléine 1
Pemphigus paranéoplasique Terrain : cancer connu ou non (hémopathies lymphoïdes ++)
Pemphigus médicamenteux * Anamnèse

* Molécules responsables de pemphigus médicamenteux (leur arrêt ne suffit pas toujours à enrayer le pemphigus)
– Contenant un groupe thiol : D-pénicillamine, captopril, thiopronine, pyrithioxine
– Autres : piroxicam, bêtabloquants, phénylbutazone, rifampicine

  • DBAI sous-épidermiques

Ces étiologies ont en commun un clivage sous-épidermique liée à des anticorps dirigés contre un constituant de la JDE (sauf pour la dermatite herpétiforme qui fait intervenir une hypersensibilité à la gliadine)

Etio Clinique Paraclinique
Pemphigoïde bulleuse
(1ère étiologie des DBAI)
Terrain : sujet > 80 ans, grabataire (AVC, démence, Parkinson…), diurétique épargneur de potassium
Prodrome = prurit généralisé intense, bulles tendues ± vésicules sur peau lésée (érythémateuse / eczématiforme / urticarienne)
Topographie : symétrique, face de flexion et racine des membres, rarement muqueuses
Biopsie
– Histo : infiltrat inflammatoire riche en éosinophiles
– IFD : dépôts linéaires IgG et/ou C3 le long de la membrane basale
Sang
– NFS : hyperéosinophilie
– IFI (80%) : IgG anti-membrane basale
– ELISA : Ac anti-BPAG1 et BPAG2
Pemphigoïde gravidique Terrain : grossesse (T2, T3), post-partum
Topo : région péri-ombilicale
Risque de récidive lors des grossesse ultérieures, de prématurité et d’hypotrophie foetale
Biopsie : idem pemphigoïde bulleuse
ELISA : Ac anti-BPAG2
Pemphigoïde cicatricielle Terrain : plus jeune que la pemphigoïde bulleuse (65 ans)
Topographie : muqueuses ++, cutanée (25 %, tête et cou) guérissant sans séquelles atrophiques
Biopsie : idem pemphigoïde bulleuse
ELISA : Ac anti-BPAG2
Epidermolyse bulleuse acquise Terrain : Crohn associé (25%)
Bulles en peau saine laissant des cicatrices atrophiques et des microkystes
Topographie : zones de frottement, face d’extension des plis, extrémités, atteinte muqueuse
Biopsie : idem pemphigoïde bulleuse
ELISA : Ac anti-collagène VII
Dermatite herpétiforme Terrain : souvent maladie coeliaque asymptomatique associée
Prurit diffus, longtemps isolé, puis bulles et/ou vésicules évoluant par poussées ± provoquées par une prise de gluten
Topographie : bouquets ou anneaux symétriques aux épaules, fesses, face d’extension des coudes et des genoux
Biopsie cutanée :
– Histo : micro-abcès à PNN du derme papillaire
– IFD: dépôts granuleux d’IgA en mottes, au sommet des papilles dermiques sous la JDE
Biopsies multiples du 2e duodénum systématiques : entéropathie au gluten
Sang : Ac anti-endomysium et anti-transglutaminase
Dermatoses à IgA linéaire Chez l’enfant : grandes bulles et vésicules à regroupement arrondi, prédominant sur la moitié inférieure du tronc, les fesses, le périnée et les cuisses
Chez l’adulte : formes d’évolution aiguë induite par les médicaments (vancomycine, AINS, IEC)
Biopsie : dépôts linéaires d’IgA en IFD

B) Maladie bulleuse non auto-immune

Etio Clinique
Toxidermies bulleuses : NET (sd de Lyell et de Stevens-Johnson) Prise médicamenteuse dans le délai d’imputabilité (sulfamides, AINS 0)
Début brutal, atteinte muqueuse ++, souvent inaugurale
Evolution rapide avec signes généraux
Agents externes Exposition à un agent
– Physique : brûlures thermiques, érythème actinique (« coup de soleil »), photophytodermatose (« dermite des prés »)
– Chimique : dermatite caustique, piqûre d’insecte…
Erythème polymorphe bulleux Souvent précédé par une infection 10-15j avant (récurrence d’herpès ++)
Lésions en cocarde (≥ 3 cercles concentriques)
Topographie : cutanée acrale (coudes, genoux, mains, visage) et muqueuse / érosive (buccale, génitale, conjonctivale)

On peut ajouter à cette catégorie les bulles formées par un mécanisme particulier
– Vésicules confluentes : herpès, zona, eczéma
– Nécrose épidermique (bulles par nécrose de l’épiderme) : vasculites nécrotico-bulleuses

  • Causes spécifiques à un âge particulier
Etio Clinique Paraclinique
Porphyrie cutanée tardive Terrain : adulte
Vésicules et bulles des régions découvertes (dos des mains, visage), d’évolution cicatricielle
Fragilité cutanée, hyperpigmentation, hyperpilosité temporo-malaire
Taux élevé d’uroporphyrine dans les urines
Epidermolyses bulleuses héréditaires Terrain : enfant habituellement en période néo-natale, ± ATCD familiaux
Bulles sur les zones de friction ou de traumatisme (extrémités, faces d’extension des membres), fragilité cutanée
Biopsie cutanée : immunohistochimie, microscopie électronique
± identification d’une mutation de gènes codant les différentes protéines de la JDE
Epidermolyse staphylococcique Terrain : enfant avant acquisition de l’hygiène
Contexte infectieux : début brutal, fièvre, foyer infectieux (impétigo, omphalite, otite externe…)
Décollement cutané sous-corné (très superficiel) avec impression de brûlures cutanées et AEG
Prélèvements infectieux : S. aureus producteur de toxine

2) Orientation diagnostique 1A

A) Clinique

  • Anamnèse

Terrain
– Age et contexte de début
– ATCD personnels et familiaux de maladies auto-immunes
– Signes et pathologies associés

Prise médicamenteuses
– D-pénicillamine, IEC (pemphigus)
– Diurétiques épargneurs de potassium (pemphigoïde bulleuse)
– Vancomycine, AINS, IEC (dermatose à IgA linéaire)
– Sulfamides, AINS (syndromes de Lyell et Stevens-Johnson) 0

  • Examen clinique

Caractéristiques cliniques des bulles intra- et sous-épidermiques

Bulles intra-épidermiques Bulles sous-épidermiques
Bulles flasque, fragile
Signe de Nikolsky : décollement cutané provoqué par un frottement appuyé sur la peau saine (signe une acantholyse)
Bulle tendue, de contenu clair ou hématique

Peau péri-lésionnelle : saine (pemphigus) ou érythémateuse / urticarienne (pemphigoïde bulleuse)

Topographie lésionnelle
– Tronculaire, racine et face de flexion des membres (pemphigoïde bulleuse)
– Faces d’extension des membres (dermatite herpétiforme, épidermolyse bulleuse acquise)
– Plis de flexion, cuir chevelu (pemphigus, pemphigoïde bulleuse)
– Lésions muqueuses (pemphigus, pemphigoïde cicatricielle)

B) Paraclinique

Bilan devant une maladie bulleuse
Biopsie cutanée (ou muqueuse)
– Site : bulle intacte et récente, ou au bord d’une érosion muqueuse
– Histologie : clivage sous-épidermique ou intra-épidermique
– Immunofluorescence directe (IFD): mise en évidence de dépôts d’immunoglobulines et/ou de C3
Sang
– Immunofluorescence indirecte (IFI) : recherche d’auto-Ac circulants anti-membrane basale dans les DBAI de la JDE ou anti-SIC dans les pemphigus
– Immunotransfert ou ELISA : caractérisation des antigènes reconnus par les auto-Ac

C) Synthèse 0

Non-réalisée à ce jour

3) Traitement symptomatique 1A

Mesures générales / prévention des complications
– Bains antiseptiques
– Compensation des pertes hydro-électrolytiques (hydratation en s’efforçant de ne pas utiliser de voie veineuse compte tenu du risque infectieux)
– Nutrition hypercalorique compensant les pertes protéiques

PEC étiologique +++
– Pemphigoïde bulleuse et pemphigus vulgaire : cf. fiches dédiées
– Pemphigus superficiel : idem pemphigus vulgaire, ou dapsone / dermocortico si forme peu étendue
– Pemphigoïde gravidique : corticothérapie locale ou générale
– Pemphigoïde cicatricielle : dapsone, cyclophosphamide ± cortico si atteinte oculaire évolutive
– Dermatose à IgA linéaire : arrêt d’un traitement inducteur + dapsone
– Dermatite herpétiforme : dapsone (« effet spectaculaire sur le prurit puis sur les lésions cutanées, sans effet sur l’entéropathie au gluten »)