Hémophilie

Hémato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 212


Dernières mises à jour
– Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants d’hématologie SFH 3è édition 2018 – Pas de modifications importantes (Beriel)
– Novembre 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFH 3è édition 2018 – item 212 (référentiel des enseignants d’hématologie, version 2010 disponible en ligne)
: Hémophilies et affections constitutionnelles graves de l’hémostase (liste des actes ALD n°11, HAS, mai 2010)


1) Généralités 1

Déf : Trouble de la coagulation aboutissant à un risque hémorragique par déficit en un facteur de la coagulation.

  • Etiologies

Déficit congénital : absence de synthèse d’un facteur. Maladie congénitale récessive liée au sexe (30% de novo). Ne touche quasiment que les hommes. 2 types :
– Hémophilie A = déficit en facteur VIII
– Hémophilie B = déficit en facteur IX

Déficit acquis : présence d’un anticoagulant circulant (ACC) très souvent dirigé contre le facteur VIII (rarement facteur IX, V, II). Les principales causes sont :
– idiopathique de la vieillesse
– pathologie auto-immune
– cancer (hémopathie ou cancer solide)
– post-partum

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Syndrome hémorragique Déficit en facteur

A ) Clinique

Terrain : Selon le type d’hémophilie
– congénital = contexte familial / personnel d’hémorragie (! 30% de novo !)
– acquis = personne âgée ++, femme jeune (post-partum ou à distance de l’accouchement)  ou sur terrain d’auto-immunité

Clinique : Syndrome hémorragique plus ou moins important. Dans les hémophilies congénitales sévères, le diagnostic est souvent porté lors de l’acquisition de la marche. On retrouve classiquement des hémarthroses (genoux, coudes, chevilles etc.) et des hématomes des tissus mous et des muscles parfois graves (plancher de la bouche, rétro-orbitaire, creux poplité, muscle psoas…)

B) Paraclinique

Anomalies communes du bilan de coagulation : en cas d’atteinte des facteurs VIII ou IX, on retrouve :
– TCA allongé avec TP et TT normaux
– déficit en un facteur

Anomalies spé en cas d’hémophilie acquise
– TCA non corrigé par l’ajout de plasma témoin (parfois corrigé si taux d’anticorps faible)
– présence d’un anticoagulant circulant !

C) Différentiel

Maladie de Willebrand : le déficit en vWF entraine une diminution du facteur VIII. Etude qualitative et quantitative du vWF nécessaire.

3) Evolution 1

Histoire naturelle : en l’absence de traitement, la mortalité est élevée

4) PEC 1

A ) Bilan

Bilan du syndrome hémorragique

Examens si signes de gravité : Examens en urgence ! 
– groupe sanguin si hémorragie importante
– TDM neuro si trouble neurologique
– écho abdo si douleur abdominale / hématurie

Bilan particulier 2
– Groupe sanguin
– Conseil génétique chez la mère d’un hémophile en cas de nouvelle grossesse (avec test spécifique, diagnostic de sexe ± génotypage)
– Sérologie virale (pour suivi des complications post-transfusionnelle)

B ) Traitement

PEC en urgence si saignement grave

  • Education thérapeutique

Porte d’une carte, suivi dans un center spécialisé

Contre-indication
– médicament déprimant l’hémostase (sauf avis spé)
– injection intra-musculaire ou chirurgie sans prémédication

  • Traitement médicamenteux

Corticothérapie en cas d’hémophilie acquise

Traitement hématologique spécifique : selon le type d’hémophilie
–  congénital : concentré de facteur d’origine plasmatique ou recombinant déficitaire au long cours. Si hémophilie A peu sévère, possible utilisation de desmopressine
–  acquis : uniquement en aigüe pour controler l’hémorragie. Complexe prothrombotique activés ou facteur VII activé recombinant.

Coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD)

Hémato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 212


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– Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants d’hématologie SFH 3è édition 2018 – Pas de modifications importantes (Beriel)
– Novembre 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFH 3è édition 2018 – item 212 (référentiel des enseignants d’hématologie, version 2010 disponible en ligne)
:  [pas de CC/RCP]


1) Généralités 1

Déf : Activation diffuse et marjorée de la coagulation conduisant à des thromboses au niveau micro-circulatoire avec consommation excessive de facteurs de la coagulation exposant au risque hémorragique.

  • Etiologies

Toujours secondaires

Expression de facteur tissulaire en excès
– infection sévère (sepsis, palu grave, hépatite fulminante, pancréatite …)
– trauma sévère (surtout si atteinte pulmonaire ou prostatique), brûlures étendues
– Chirurgie lourde (surtout sur le poumon, la prostate, le pancréas )
– cause obstétricale (HELLP syndrome, hémorragie rétro-placentaire, embolie amniotique, pré-éclampsie, éclampsie, mort fœtale in utéro, môle hydatiforme, placenta prævia …)
– cancer (surtout leucémie aiguë, cancer du poumon/pancréas/prostate)
– accidents transfusionnels, hémolyses sévères intravasculaires …

Autres
– anomalie vasculaire (anévrisme de l’aorte, hémangiome géant)
– anomalie immunologique (anaphylaxie, rejet de greffe, TIAH)
– venins de serpent
– embolie graisseuse

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Syndrome hémorragique et thrombotique associé Trouble majeur du bilan de coagulation

A ) Clinique

Terrain : souvent contexte !

Clinique : Associe
– syndrome hémorragique cutanéomuqueux ou viscéral spontanée ou provoquée
– micro-thrombose d’organe (rein, poumon, foie) entrainant une défaillance multi viscérale
– Purpura fulminans

B) Paraclinique

! Pas de signes pathognomonique ni systématique ! 

Anomalies du bilan de coagulation
– thrombopénie
– fibrinogène diminué
– modification du TP et du TCA
– diminution des facteur II, V, VII, X
– augmentation des PDF et des d-dimères
– raccourcissement du temps de lyse des euglobulines

C) Différentiel

Fibrinolyse aigüe primitive : principal diagnostic différentiel.
Le taux de fibrinogène est effondré (< 1g/L) et le taux de D-dimère est normalement faible (mais en pratique, souvent augmenté à cause du contexte sous-jacent). Le temps de lyse des euglobulines est très court (<30 min)

3) Evolution 1

Mort rapide par défaillance multi-viscérale

4) PEC

A ) Bilan 0

Bilan
– du syndrome hémorragique
– des complications viscérales sous-jacente

B ) Traitement 1

! En urgence !

Symptomatique
– des accidents thrombotique et hémorragique
– de la CIVD : culot globulaire et produit frais congelé (pas de PPSB !!)

Etio : pathologie causale ++

Maladie de Willebrand

Hémato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 212


Dernières mises à jour
– Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants d’hématologie SFH 3è édition 2018 et le PNDS de l’HAS, Maladie de Willebrand – Ajout des rubriques “diagnostic différentiel” et “Suivi” (Beriel)
– Novembre 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFH 3è édition 2018  (référentiel des enseignants d’hématologie version 2010 disponible en ligne)
: PNDS – Maladie de Willebrand ( HAS, Actualisation septembre 2018)


1) Généralités 1

Déf : Maladie constitutionnelle (ou rarement acquise) de l’hémostase due à une anomalie qualitative ou quantitative du facteur von  Willebrand (vWF), qui entraîne une diminution du taux de facteur VIII.

Epidémio : Plus fréquente des anomalies congénitales de l’hémostase. Touche les 2 sexes.

Etiologie

Formes héréditaires : on distingue 4 types
– Type 1 : déficit quantitatif modéré (le plus fréquent). Transmission autosomique dominante
– Type 2 : déficit qualitatif. Transmission autosomique dominante
– Type 3 : déficit quantitatif profond (rare). Transmission autosomique récessive.

Formes acquises (rares)
hypothyoïdie
– cardiopathie valvulaire (rétrécissement aortique etc.)
– dysprotéinémie monoclonale (IgG +++)
thrombocytémie essentielle
– Pathologies auto-immunes (autoanticorps)

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Syndrome hémorragique familial Dosage spé du vWF

A ) Clinique

Terrain :
– ATCD personnel et familiaux de syndrome hémorragique
– Sujet âgé sans antécédents familiaux ( forme acquise de la maladie)

Clinique : syndrome hémorragique spontané ou provoqué de sévérité variable selon l’intensité du déficit (ecchymose, épistaxis, hématémèse, gingivorragie, méno-métrorragie…)

B ) Paraclinique

Anomalie du bilan de coagulation (signes d’orientation)
– Numération de plaquette normal
– allongement du TO
– allongement du TCA sans modification du TP, et TCA avec adjonction de plasma témoin normal

Confirmation diagnostic : 
– dosage de l’activité du vWF
– taux antigénique du vWF
– dosage du facteur VIII (diminué)

C ) Diagnostic différentiel 2

– Hémophilie A (mineure ou modérée)
– Maladie de pseudo-Willebrand plaquettaire (anomalie portant sur les plaquettes)

3) Evolution

(non repris dans le référentiel des enseignants)

4) PEC 1

A ) Bilan

Recherche des étiologies de la maladie de Willebrand acquise.

B ) Traitement

  • Education thérapeutique

Contre-indication
– médicament déprimant l’hémostase (sauf avis spé)
– injection intramusculaire, chirurgie ou autres gestes invasifs sans prémédication

  • Traitement médicamenteux

Desmopressine : en 1ere intention

vWF purifié : administration par voie intraveineuse de concentré chez les personnes non répondant à la desmopressine ou ne répondant pas suffisamment.

C ) Suivi 2

Consultation chez le spécialiste toutes les 2 – 3 ans (forme modérée) ou 3 – 6 mois (forme sévère)

Physiologie de la coagulation

Hémato
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 212


Dernières mises à jour
Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants d’hématologie SFH 3è édition 2018 – Pas de modifications importantes (Beriel)
Novembre 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFH 3è édition 2018 – Item 212  (référentiel des enseignants d’hématologie, version 2010 en ligne )
:  Biologie des anomalies de l’hémostase (HAS, juillet 2011)

Déf 1 Processus permettant de garder le sang à l’état fluide dans les vaisseaux.

Elle se décompose en 3 étapes :
– Hémostase primaire
– Coagulation
– Fibrinolyse

1) Hémostase primaire 1 

  • Physiologie

Acteurs
– cellules : plaquettes, cellules endothéliales
– protéines plasmatiques : Facteur Willebrand (vWF) et le fibrinogène

Mécanisme : Le processus se déroule en trois (03) temps. On note une vasoconstriction (temps vasculaire), permettant une adhérence des plaquettes au sous endothélium grâce au vWF qui sert de pont (adhérence plaquettaire). Il s’en suit enfin l’agrégation plaquettaire.

  • Exploration

Numération plaquettaire : normal entre 150 000/mm3 et 400 000/mm3. Diminué en cas de thrombopénie

Temps d’oclusion (TO) : temps de saignement in vitro. Augmenté en cas de pathologie globale de l’hémostase primaire

Dosage du facteur Willebrand : méthodes immunologique et fonctionnelle.

Remarque : le temps de saignement (TS) n’est plus recommandé 2

 2) Coagulation 1  

  • Physiologie

Acteurs
– Cellules : cellules endothéliales, monocytes plaquettes, et cellules périvasculaires.
– Facteurs de coagulation :  facteur I à XII de la coagulation ; facteur tissulaire (FT) et autres facteurs de contact et le vWF via le facteur VIII.

Mécanisme : Transformation du fibrinogène (facteur I) en fibrine. 2 voies initiale se regroupant à la fin :
– voie intrinsèque (facteurs VIII, IX, XI et XII)
– voie extrinsèque (facteur VII et FT)
– voie commune (facteurs I, II, V et X)

  • Exploration

Temps de céphaline avec activateur (TCA) : normal < 120% du témoin. Allongé en cas de trouble de la voie intrinsèque et de trouble sévère de la voie commune

TCA avec ajout de plasma témoin (en cas de TCA allongé) : normal en cas de déficit de facteur ou de léger taux d’anticoagulant circulant (ACC) ; allongé en cas de fort taux d’ACC.

Temps de prothrombine (TP) : expression habituelle du Temps de Quick. Normal > 70% du temoin. Diminué en cas de trouble de la voie extrinsèque et commune (sauf anti-thrombine et anti-phospholipide)

Temps de thrombine (TT) : allongé en cas d’anti-thombine ou d’anomalie du fibrinogène.

Temps de reptilase 0 (en cas de TT alongé) : allongé en cas d’anomalie du fibrinogène mais pas d’anti-thrombine.

Dosage des facteurs : chaque facteur de la coagulation peut être dosé individuellement.

Dosage des inhibiteurs de la coagulation 

Remarque : le temps de thrombine (TT) n’est plus recommandé en cas de suspicion d’anomalie du fibrinogène 2

3) Fibrinolyse 1 

  • Physiologie

Acteur : plasminogène activé en plasmine

Mécanisme : dégradation du fibrinogène et de la fibrine en produit de la dégradation du fibrinogène (PDF). Les PDF de la fibrine sont des D-dimères.

  • Exploration

Dosage des PDF : un taux élevé signe une activation de la fibrinolyse

Dosage de D-dimères : Présent normalement si PDF. Leur absence montre une dégradation anormale du fibrinogène non activé

Dosage du plasminogène

Temps de lyse des euglobulines (test de von Kaulla)

Troubles de l’hémostase et de la coagulation

Hémato
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 212


Dernières mises à jour
– Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants d’hématologie SFH 3è édition 2018 – Pas de modifications importantes
Novembre 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFH 3è édition 2018 – Item 212 (référentiel des enseignants d’hématologie, version 2010 en ligne )
:  Biologie des anomalies de l’hémostase (HAS, juillet 2011)
Surdosage en AVK, situations à risque et accident hémorragie (RCP de l’HAS, avril 2008. Synthèse / Argumentaire)

!! URGENCES !!

Urgences
Etiologiques Cliniques
CIVD signes de gravité

Déf 0 : Anomalie d’une étape de l’hémostase entraînant des anomalies biologiques ± des atteintes cliniques (hémorragies fréquentes ou thromboses insolites).

Rappel des étapes de l’hémostase et leurs examens complémentaires

1) Etiologie 1 

On peut les séparer selon la clinique

A) Pathologie hémorragique 

Présence d’hémorragie (+/- sévère) cutanéomuqueux ++

  • Anomalie de l’hémostase primaire

Pour tous, le temps d’occlusion est allongé

Etiologie Clinique Paraclinique
Thrombopénie (selon cause) TO allongé
Plaquette < 150 000/mm3
Thombopathie * (selon cause) TO allongé
TCA et TQ normaux

(Num. plaquette normale)
Maladie de Von Willebrand ATCD familiaux
TO allongé
Num. plaquette normale

dosage du vWF

* Causes de thrombopathie :
– congénitale (syndrome de Bernard Soulier, thombasthénie de Glanzmann, déficit enzymatique ou en granules plaquettaires …)
– médicament  inhibant les fonctions plaquettaires (aspirine, AINS , clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, etc. ) ; les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ; la pénicilline à doses élevées et les autres antibiotiques ; les β bloquants etc.
– pathologie chronique (cirrhose, insuffisance rénale aiguë, gammapathie monoclonale)
– hémopathie (myélodysplasie, leucémie aiguë, syndromes myéloprolifératifs, maladie de Waldenström 0 , gammapathies monoclonales
etc.  )

N.B : Il ne faut pas confondre les saignements secondaires à une anomalie vasculaire (expression cutanéomuqueuse ++) avec les maladies de l’hémostase primaire.

  • Anomalie de la coagulation

Pour tous, diminution du temps de prothrombine (TP) et augmentation du temps de céphaline avec activateur (TCA)

Etiologie Clinique Paraclinique
Hypovitaminose K * (selon cause) TQ et TCA allongé
Diminution des facteurs II, VII et X
Facteur V et fibrinogène normaux
Num. plaquettes normale
Insuffisance hépatocellulaire signe d’HTP et d’IHC TP diminué ± TCA allongé
Déficit des facteurs II – VII – IX – X et protéine C et S
Déficit du facteur V (hépatopathie sévère)  ± fibrinogène
Hémophilie contexte (congénital ou acquis) TP diminué et/ou TCA allongé. Taux en un facteur (VIII ou IX +++) effondré. Recherche d’ACC
Anti-thrombine Présence d’héparine (médicament ou tube) TP diminué, TCA allongé
TT augmenté
Maladie de Willebrand ATCD perso/familiaux TP normal, TCA allongé
Déficit du facteur VIII avec allongement du TO

*Cause d’hypovitaminose K :
– défaut d’absorption = maladie du grêle (maladie cœliaque, MICI), obstruction des voies biliaires
– carence d’apport = dénutrition  sévère, alimentation parentérale exclusive sans compensation
– défaut d’utilisation = immaturité hépatique (nouveau né)
– destruction de la flore intestinale (antibiotiques)
– Antivitamine K ++

Remarque : un syndrome inflammatoire entraîne des anomalies du bilan de coagulation (augmentation du TCA et diminution du TP) sans risque hémorragique

B) Pathologie thrombotique 0

Présence de thromboses répétées ou dans des territoires inhabituels

Etiologie Clinique Paraclinique
Thombophilie congénitale * ATCD perso / familiaux anomalie du bilan de thrombophilie
SAPL Grossesse pathologique Anticorps anti-phospholipide
anticoagulant circulant lupique
Polyglobulie Erythrose et signes d’hyperviscosité Hb > 17 g/dL (> 16 chez femme)
(pas de trouble du bilan de coagulation)

* Les principales thombophilies congénitales sont :
– Facteur V Leiden
– déficit en anti-thrombine III, en protéine C ou S
– mutation de la prothrombine

C) Pathologie mixte

Phénomène de coagulation disséminé entraînant des thromboses au niveau micro-circulatoire avec consommation excessive de facteurs de la coagulation exposant au risque hémorragique.

Etio Clinique Paraclinique
CIVD∗ saignements cutanéomuqueux spontanés, saignements viscéraux (rares), microthromboses (foie, rein, poumon), purpura fulminans trouble majeur du bilan de coagulation
Fibrinolyse aiguë primitive Hémorragie grave en nappe fibrinogène effondré
Taux de facteur V effondré secondairement
MAT 0   contexte particulier insuffisance rénale aiguë, anémie hémolytique

∗ Principales étiologies des CIVD :
– médicales : infections sévères (virales, bactériennes à bacille gram négatifs, paludisme à Plasmodium falciparum) , Cancer solides, leucémies, accidents transfusionnels et hémolyses sévères intravasculaires.
– Obstétricales : Hématome rétroplacentaire, Embolie amniotique, toxémie gravidique, éclampsie, mort fœtale in utéro (MFIU), môle hydatiforme, placenta prævia.
– Chirurgies et traumatismes : chirurgies lourdes, polytraumatismes et brûlures étendues
– Autres : morsures de serpents, embolies graisseuses, malformations vasculaires.

 2) Orientation diagnostique 

Des connaissances de physiologie de l’hémostase et des différents examens complémentaires sont nécessaires. Rappel.

A) Clinique 1

Caractéristique du symptôme 
– hémorragique
– thrombotique
– mixte

Recherche des FdR de MTEV

B) Paraclinique 1

> Examen du bilan de coagulation

Bilan de coagulation
Systématique : TP, TCA, Plaquette
Autres examens (selon orientation initiale)
TO, TCA avec adjonction d’un plasma témoin
dosage des facteurs dont fibrinogène, dosage PDF et D-dimères, dosage du vWF
(le temps de thrombine et le temps de saignement ne sont plus recommandés 2)

Remarque : dosage des facteurs selon le TP
– si diminué : dosage facteur II, V, VII
– si normal : dosage facteur VIII, IX

> Bilan de thrombophilie  (indications : selon terrain, FdR, épisodes antérieurs MG)

Bilan de thrombophilie
Dosage de l’AT3, des protéine C et S activées
Recherche
-mutation du facteur V (facteur V Leiden) et II (prothrombine)
-anticorps anti-lupique et anti-phospholipide

Remarque : conditions particulières de dosage
– arrêt des AVK pour les protéines C et S
– arrêt de l’héparine pour l’AT3

> Autres examens : selon suspicion étio

C) Arbre décisionnel 0

 339 Trouble de la coagulation

3) PEC 1

  • Bilan de gravité
Signes de gravité cliniques
– facteur anatomique de saignement
– hémorragie importante mal tolérée (choc hémorragique / anémie majeure)
– signes clinique de localisation grave, engageant le pronostic vital / fonctionnel*
– purpura fébrile
– nécrose diffuse
* Les localisations graves sont 3 :
– intra-crânienne, intra-oculaire
– hémothorax, hémopéricarde
– hémo et rétropéritoine, hémorragie digestive aiguë
– hémarthrose, hématome du psoas

Examens si signes de gravité : ! Examens en urgence !
– groupe sanguin si hémorragie importante
– TDM neuro si trouble neurologique
– écho abdo si douleur abdominal / hématurie

  • Traitement

Etiologique ++

Purpura thrombopénique immunologique (PTI)

Hémato – Méd. Interne
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 210


Dernières mises à jour
– Avril 2019 : Relecture + mise à jour selon le référentiel des enseignants d’hématologie SFH 3è édition 2018 – pas de modifications importantes (Beriel)
Novembre 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFH 3è édition 2018 – item 210 (référentiel des enseignants d’hématologie, version 2010 en ligne)
: Purpura thombopénique immunologique de l’enfant et de l’adulte (PNDS de l’HAS ; oct 2009)


1) Généralités 1

Déf : Thrombopénie isolée (taux de plaquette < 150 G/L) due à la présence d’auto-anticorps anti-plaquette, sans cause sous-jacente. Physiopathologie inconnue.

Epidémio 0
– incidence de 1,6 / 100 000 / an.
– tout age, prédominance féminine

2) Diagnostic

Clinique / paraclinique
diagnostic d’exclusion d’une thrombopénie

A ) Clinique 0

Terrain :
– contexte familial d’auto-immunité
– infection virale / vaccination dans les 3-6 semaines
– absence d’ATCD évocateur d’une thrombopénie constitutionnelle.
– syndrome hémorragique (thrombopénie sévère) d’apparition brutale (chez l’enfant ++)

Clinique : en dehors du syndrome hémorragique, examen nomal !

B ) Paraclinique 2

NFS : montre la thrombopénie

Bilan de 1ère intention : Il doit être normal. Permet de rechercher une autre cause de thombopénie.

Bilan de 1ere intention devant une thrombopénie
NFS + frottis
bilan de coagulation
BU + bilan rénal

> Myélogramme indiqué pour éliminer une cause centrale en l’absence de cause périphérique évidente, ssi
– signe biologique : anomalie de lignée (quantitative ou qualitative)
– signe clinique : organomégalie, AEG, douleur osseuse chez l’enfant
– absence de réponse au traitement de PTI
– > 60 ans
– avant splénectomie (indiscutable chez l’adulte, discutable chez l’enfant)
– ± avant corticothérapie (chez l’enfant) ou rituximab (chez l’adulte)

Bilan de 2e intention : Le bilan hépatique doit également être normal (diagnostic différentiel). Le reste du bilan recherche la présence d’une cause sous-jacente au purpura thrombopénique auto-immun (PTAI).

Bilan de 2e intention
bilan hépatique ± écho
bilan de PTAI
sérologie HIV, VHC, VHB
bilan auto-immun (FAN, Ac anti-ECT, test de coombs, ± ACC et AC anticardiolypide)
Ac anti-TPO, anti-thyroglobuline et TRAK
breath test à l’uréase ou rechreche de l’antigène d’H. pylori dans les selles
recherche de corps de Döhle dans les polynucléaires, bilan immunitaire en milieu spécialisé, ± caryotype sous agent-cassant et dosage du facteur von Willebrand
EPP ± dosage pondéral des IG et immunophénotypage des lymphocytes circulants

3) Evolution 2

Histoire naturelle : On distingue 3 phases
– le PTI nouvellement diagnostiqué (moins de 3 mois). Guérison fréquente chez l’enfant spontanément ou sous traitement 1 (> 80%) mais faible chez l’adulte (30%)
– le PTI persistant (3-12 mois)
– le PTI chronique (>12 mois) : le pourcentage de guérison est très faible.

Pronostic : il dépend de l’importance du syndrome hémorragique et non du taux de plaquettes.

! Des signes de complications du syndrome hémorragique sont à rechercher ! 1

4) PEC 2

A ) Bilan

Une fois le diagnostic posé, il n’existe pas de bilan supplémentaire

B ) Traitement

  • Education thérapeutique ++

Précautions simples pour éviter les saignements
– CI des sports dangereux, de la plongée
– CI de l’aspirine

Signes d’une hémorragie grave
– purpura extensif
– saignement important des muqueuses, rectorragie
– céphalée inhabituelle

  • Traitement médicamenteux

A évaluer selon chaque patient ! En général :

Abstention : si plaquettes > 30 000/mm3 et patient asymptomatique

Corticothérapie (jamais au long cours)
– chez l’adulte si plaquette < 30 000/mm3 avec risque hémorragique (< 50 000/mm3 si traitement anti-coagulant ou comorbidité)
– chez l’enfant si plaquette < 10 000/mm3 ou si syndrome hémorragique sévère.

Immunoglobuline IV : En urgence, si syndrome hémorragique très sévère, en 1 cure souvent.

Transfusion de plaquette : justifié que dans les cas les plus sévères, en association avec corticothérapie et immunoglobulines.

 Splénectomie en cas d’échec du traitement médical

Thrombopénie

Hémato – Méd. Interne
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 210


Dernières mises à jour
– Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel d’hématologie SFH 3è édition 2018 – modification de la classification des étiologies/mise à jour des critères de gravité (Beriel)
Novembre 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFH 3è édition 2018 – item 210 (référentiel des enseignants d’hématologie, version 2010 disponible en ligne)
: Purpura thombopénique immunologique de l’enfant et de l’adulte (PNDS de l’HAS ; 2009)

Clinique Paraclinique
Facteur anatomique de saignement
hémorragie interne
fièvre
plaquette < 20000/mm3
trouble de la coagulation associée

Déf 1 : taux de plaquette < 150 000 / mm3 (ou 150 G/L)

1) Etiologie 1

A) Périphérique 

Par hyperdestruction

– Purpura thrombopénique immunologique
– Thrombopénie des maladies auto-immunes (lupus, syndrome d’EVANS etc.)
– thrombopénie par allo-anticorps : transfusion sanguine, allo-immunisation materno-fœtale.
– thrombopénies médicamenteuses : TIAH, antiarythmique, antiépileptiques, antibiotiques, chimiothérapie anticancéreuses ++ .( dans les 5-15 jours)
– thrombopénie infectieuse ou post-infectieuse (VHB,VHC, VIH ; CMV, EBV etc.)

Par consommation excessive
– CIVD (quelque soit l’origine)
– micro-angiopathies thrombotiques

Par séquestration (hypersplénisme)
– hypertension portale
– parasitose
– hémopathie
– etc.

B) Centrale 

  • Acquise

Insuffisance médullaire globale
– envahissement médullaire
– aplasie médullaire,
– hémopathies malignes : leucémies aiguës, syndrome myélodysplasique acutisés
– Cancers solides métastasés à la moelle
– carence en vit B12 / folate

Atteinte mégacaryocytaire sélective 0
– médicament
– OH aigu

  • Congénitale 0 (rare)

Pathologie génétique : maladie de Fanconi, sd de Bernard-Soulier
Atteinte congénitale : virose néo-natale, médicament pendant la grossesse…

C) Constitutionnelle

Elles sont rares. Ne pas confondre avec une thrombopénie néonatale par sepsis ou allo-immunisation materno-fœtale.

– Amégacaryocytoses congénitales,
– Syndrome de Wiskott-Aldrich,
– Maladie de May-Hegglin
– Thrombopénies  MYH9 

D) Synthèse 

Principales causes de thrombopénie

Etio Clinique Paraclinique
Infection chronique (VIH, VHC/VHB, H. pylori 0 pauci-symptomatique Séro
recherche H.pylori
Lupus 0 lésions cutanées, photosensibilités, polyarthrite non érosive, atteinte pulmonaire, cardiaque, neurologique FAN ± ACC
Thyroïdite 0 signe d’hyper ou d’hypothyroïdie TSH, TRAK, anti-TPO
Déficit immunitaire  infection à répétition EPP
PTI  diagnostic d’élimination
Hypersplénisme SMG bilan hépatique, écho abdo
CIVD bilan de coagulation
MAT souvent infection bénigne de l’enfant anémie hémolytique (schizocyte) BU + bilan rénal
Infection aiguë signes infectieux
TIH prise d’héparine dans les 5-15 jours
Insuffisance  médullaire 0
syndrome anémique, infections à répétition
myélogramme

 2) Orientation diagnostique

Le diagnostic de thrombopénie est suspecté par la clinique. 2 signes :
– Purpura pétéchial, parfois ecchymotique, déclive, non infiltré
– Hémorragie spontanée des muqueuses, digestive, rétinienne, méningée

Il est posé par une NFS. Cependant, en cas d’absence de signe clinique, il faut éliminer une fausse thrombopénie à l’héparine du au tube EDTA. Il convient de refaire un prélèvement avec tube citraté.

A) Clinique 1

Les principaux renseignements sont :
– présence d’une fièvre
– prise de toxique (médicament, OH)
– présence d’un syndrome tumoral, des signes de cytopénie
– grossesse ou retour de voyage

B) Paraclinique 2

En cas d’absence d’orientation clinique

> Examen de 1ere intention

Bilan de 1ere intention devant une thrombopénie
NFS + frottis
bilan de coagulation
BU + bilan rénal

> Myélogramme indiqué pour éliminer une cause centrale en l’absence de cause périphérique évidente, ssi
– signe biologique : anomalie de lignée (quantitative ou qualitative)
– signe clinique : organomégalie, AEG, douleur osseuse chez l’enfant
– absence de réponse au traitement de PTI
– > 60 ans
– avant splénectomie (indiscutable chez l’adulte, discutable chez l’enfant)
– ± avant corticothérapie (chez l’enfant) ou rituximab (chez l’adulte)

> Examen de 2e intention (si examen de 1ere intention ± myelogramme négatif)

Bilan de 2e intention
bilan hépatique ± écho
bilan de PTAI

C) Synthèse 0

Arbre diagnostic à mettre à jour335 Thrombopénie

3) PEC

  • Evaluation de la gravité 1
Signes de gravités cliniques
– présence d’un purpura cutanéomuqueux extensif, a fortiori s’il est nécrotique;
– la découverte de bulles hémorragiques endobuccales;
– l’apparition de signes neurologiques ou d’une céphalée intense et persistante;
– la présence d’hémorragies au fond d’œil

Signes de gravités paracliniques
– plaquette < 20 G /L
– Plaquette < 20 – 50 G/L : Signes hémorragiques rares (sauf prise de médicaments antiplaquettaires, anomalie fonctionnelle plaquettaire associée, hémopathie, anomalie de coagulation, traumastisme minimes)
– Plaquette 50 – 150 G/L : habituellement asymptomatique (sauf thrombopénie) 

Examens fonctionnels 0 (en urgence ! )
– groupe sanguin si hémorragie importante
– TDM neuro si trouble neurologique
– écho abdo si douleur abdominal / hématurie
– fond d’oeil si plaquette < 20 000/mm3

  • Traitement symptomatique 0

La PEC étiologique est primordiale

La transfusion de plaquette dépend de chaque cas, selon l’étiologie et la présence de signe de gravité.

Mononucléose infectieuse

Hémato – Infectieux
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 213


Dernières mises à jour
– Mars 2019 : Relecture + Mise à jour avec les référentiels d’hématologie ( SFH 3è édition 2018) et d’infectiologie (ECN Pilly 2018) (Beriel)
Novembre 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : SFH 3è édition 2018 – item 213 (référentiel des enseignants d’hématologie, version 2010 disponible en ligne)
1B : ECN Pilly 2018 – item 213 (référentiel des enseignants d’infectiologie)


1) Généralités 1A

Déf : Primo-infection par le virus d’Epstein Barr (EBV).

Transmission : salivaire par contact

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
syndrome pseudo grippal , angine, ADP cervicales MNI-test ± sérologie EBV

A ) Clinique

Anamnèse

Terrain : adolescent ou adulte jeune ( enfants ++ dans les pays en voie de développement)
Incubation 1B : 4 à 6 semaines

Examen physique 

Forme typique
– syndrome pseudo-grippal avec asthénie, myalgies ++
– ADP cervicales +/- SMG et HMG
– angine érythémateuse ou érythématopultacée épargnant la luette, de type ulcéro-nécrotique (parfois sévère) +/- purpura pétéchial du voile du palais
– exanthème (rash du visage ou éruption maculeuses) souvent déclenché par la prise d’ampicilline (mais pas systématiquement)

Forme sévère : avec complications

B ) Paraclinique

Bio (signes d’appel) : syndrome mononucléosique et cytolyse hépatique

MNI-test en première intention 1B

Séro : anticorps anti-VCA. Le diagnostic de primo-infection est affirmé si
– présence d’IgM
– ascension sur 2 prélèvements du taux d’IgG (avec absence d’anticorps anti-EBNA)

Réaction de PBD n’est plus réalisée

3) Evolution 1A

Histoire naturelle
– Guérison souvent spontanée en 4 – 6 semaines (forme habituelle).
– Asthénie et adénopathies persistantes.

Complications : Elles sont de survenue rare (aigues)
anémie hémolytique auto-immune (AHAI)
– thrombopénie auto-immune
– Pancytopénie modérée, rarement aplasie médullaire
– trouble neuro : neuropathie périphérique, syndrome de Guillain-Barré, méningite
– cytolyse hépatique sévère

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan biologique : étude de la tolérance
– NFS
– bilan hépatique (une cytolyse minime est normale)

B ) Traitement

Aucun traitement n’est utile (et efficace) dans les formes bénignes !

– Une antibiothérapie est nécessaire est cas de surinfection oropharyngée
– En cas de complication, une PEC hospitalière avec corticothérapie est possible.

Syndrome mononucléosique

HématoInfectieux
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 213


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Mars 2019 : Relecture + mise à jour avec les référentiels d’hématologie (SFH 3è édition 2018) et d’infectiologie (ECN Pilly 2018) (Beriel)
Novembre 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : SFH 3è édition 2018 – item 213 (référentiel des enseignants d’hématologie, version 2010 disponible en ligne)
1B : ECN Pilly 2018 – item 213 (référentiel des enseignants d’infectiologie)

Urgences
Terrain Cliniques
Femme enceinte
Immunodéprimé

Déf 1A : Hyperlymphocytose polymorphe, bénigne, fréquente.

Diagnostic positif 1A :

Signes cliniques : asymptomatique ++, les signes sont fonctions de l’étiologie.

Signes paracliniquesHémogramme + frottis sanguin

Hyperleucocytose modérée ( Jusqu’à 30 G/L) composée de :
– Plus de 50% de lymphocytes
– Plus de 10% de grandes cellules lymphoïdes, polymorphes, hyperbasophiles ( cellules lymphoïdes atypiques ou grandes cellules mononuclées bleutées, ce sont des lymphocytes T activées en réponse à un agent infectieux)
– +/- thrombopénie  modérée

1) Etiologie 1A

  • Principales
Etiologie Clinique Paraclinique
Mononucléose infectieuse (infection à EBV) – chez l’ado, contage par salive
– Typique : syndrome pseudo-grippal, angine érythémateux ou érythématopultacée +/- purpura pétéchial du voile, ADP cervicales, +/- SMG et HMG, rash cutané (si prise d’ampicilline ++)
sero EBV (Ac anti-VCA)
Cytomégalovirus (CMV)

Terrain 1B :adulte jeune
incubation : 3 semaines
Asymptomatique ++
Fièvre prolongée, SMG, Ictère, toux sèche et quinteuse
Pas d’ADP
Attention si femme enceinte ou ID

Séro +/- PCR
Toxoplasmose
Asymptomatique ++
Asthénie, ADP cervicales postérieures (rarement généralisées), fièvre
Attention si femme enceinte ou ID
Séro +/- PCR
VIH FdR IST séro VIH
  • Autres 1B
virale : ROR, varicelle, herpès, hépatite A, primo infection par VHB et VHC, Dengue 1A , infection par les adénovirus …
bactérienne : brucellose, mycoplasme, fièvre typhoïde, rickettsiose, syphilis secondaire, etc.
> parasitaire  1A : paludisme
> allergie médicamenteuse +/- DRESS syndrome (beta-lactamine, sulfamide)
Immunologique 1AMaladie sérique, Maladie du greffon contre l’hôte, Maladies auto-immunes

 2) Orientation diagnostique

A) Clinique 1A

Il existe peu de signes spécifiques à chaque étio, en dehors du terrain.

Attention au terrain à risque ! Grossesse et ID !

B) Paraclinique 1B

Bilan de 1ère intention

Bilan de 1ere intention en cas de syndrome mononucléosique
MNI-test ± séro EBV si MNI-test négatif
si facteur de risque : séro VIH 0
si terrain à risque : séro CMV, toxo, rubéole 0

Bilan de 2e intention : séro CMV, VIH et toxo

C) Synthèse 0

Arbre diagnostic à mettre à jour. 334 Syndrome mononucléosique

Hémogramme

Hémato
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 208


Dernières mises à jour
Mars 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel d’hématologie SFH 3è édition 2018 (Beriel)
Novembre 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFH 3è édition 2018 – item 208 (référentiel des enseignants d’hématologie, version 2010 disponible en ligne)
:  Lecture critique de l’hémogramme (ANAES ; 1997)

Urgences
Etiologiques Cliniques 0
anémie sévère ou mal tolérée tachycardie, dyspnée au moindre effort, signes d’état de choc 
thrombopénie sévère  hémorragie interne
facteur anatomique de saignement , fièvre MG
Neutropénie

1) Généralités

A) Indications 1

Très nombreuses ! Examen le plus prescrit en France

  • Patient asymptomatique

Fait partie du bilan standard :

– médecine du travail,
– médecine de dépistage,
– bilan préopératoire,
– bilan pré-thérapeutique ou suivi de l’évolution d’un traitement, d’une pathologie,
– grossesse,
– ictère.

  • Patient symptomatique

Permet une orientation diagnostique ou un bilan de sévérité devant :

Symptômes divers : infection, douleur, …

Signes évoquant une diminution de lignée
– syndrome anémique : pâleur, asthénie, dyspnée (triade de l’anémie)  et/ou signes d’anoxie ( les signes neurosensoriels comme vertiges, acouphènes, céphalées, myodésopsie  et les palpitations).
– syndrome hémorragique (purpura, ecchymose ou hémorragie spontanée).
– syndrome infectieux inexpliqué, persistant, récidivant ou grave.

Signes évocateurs d’une augmentation de lignée
– érythrose cutanée, prurit à l’eau,
– thromboses artérielles ou veineuses,
– syndrome tumoral (ADP et SMG),
– AEG : asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre au long cours, douleurs osseuses, etc.

Prescription en urgence
– état de choc, pâleur intense
– angine ulcéro-nécrotique, résistante aux ATB
– fièvre élevé après prise de médicament (surtout chimio)
– fièvre persistante résistante aux ATB
– purpura pétéchial extensif, bulles hémorragiques au niveau des muqueuses, hémorragies rétiniennes, syndrome hémorragique

B) Valeurs de référence 1

  • Patient type

Globule rouge – plaquette

Donnée Valeur de réf. Anomalie
Hémoblobine (Hb) F : 12-16 g/dl
H : 13-18 g/dl
Nouveau-né : 14-23 g/dl
anémie
polyglobulie
Hématocrite (Ht)  F : 37-48 g/dl 2
H : 40-52 g/dl 2
Vol. glob. moyen (VGM) 82-98 fl microcytose ( VGM < 80 fl)
macrocytose ( VGM > 100 fl)
Concentration corpusculaire moyenne en Hb (CCMH) 32-36 g/dl hypochromie (CCMH < 32 g/dl)
hyperchromie (très rare)
Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH) 27- 32 pg
Plaquette 150 – 400 G/L trombocytopénie
thrombocytose

Leucocytes

Donnée Valeur de réf. Anomalie
Leucocyte 4-10 G/L leucopénie
hyperleucocytose
PNN 1,5 – 7 G/L neutropénie
polynucléose à neutrophile
PNEo 0,05 – 0,5 G/L
hypereosinophilie
PNBaso 0,01 – 0, 05 G/L
Lymphocyte 1,5 – 4 G/L Lymphopénie
lymphocytose
Monocyte 0,1 – 1 G/L
monocytose
GB immature absent myélémie
  • Variations physiologiques 2

Selon différents facteurs à prendre en compte :

Sexe
– Hb et Ht : cf tableau

Age 
– Hb : naissance >14 g/dL 1 ; nourrisson – 6 ans > 11g/dL ; 6 – 14 ans > 12 g/dL
– VGM : 0 – 2 ans > 70 fL ; 2 – 6 ans > 73 fL ; 6 – 14 ans > 80 fL
– lymphocyte : excès chez l’enfant de moins de 4 ans

Race noire
– Hb : enlever 0,8 à 1 g/dL
– PNN : physiologique jusqu’à 0,5 G/L si isolé

Grossesse
– Hb : > 11 g/dL
– hyperleucocytose à PNN, mais seuil maintenu

Environnement
Hb : pas de modification significative chez le patient OH et en altitude (< 3000m)
PNN / lymphocyte : augmenté par le tabac et l’activité physique

 2) Principaux troubles et leurs étio 1

Anomalies nécessitant une PEC urgente (à moduler selon état clinique)
– Hb < 6g/dL (adulte et enfant) Hb< 11 g/dL ( nouveau né) ou anémie mal tolérée
– Ht > 60%
– Neutropénie < 0,2 G/L : agranulocytose
– Thrombopénie < 10G/L
– hyperleucocytose avec cellule immature > 20G/L

A) Lignée rouge 

  • Anémie

Après avoir éliminé une fausse anémie par hémodilution, on distingue :
anémie microcytaire (carence martiale, inflammation, thalassémie…)
anémie macrocytaire (OH chronique, déficit en B12/folate, syndrome myélodysplasique…)
anémie normocytaire régénérative (hémorragie aigue, hémolyse, chimiothérapie) et arégénérative (insuffisance rénale, inflammation chronique pathologie thyroïdienne, atteinte médulaire…)

  • Thrombopénie

Après avoir éliminé une fausse thrombopénie à l’EDTA, on distingue par le myélogramme :
cause centrale (envahissement médulaire, myelodysplasie…)
cause périphérique ( MAT, TIH, PTI, CIVD…)

B) Lignée blanche 

  • Polynucléose neutrophile

Fréquent, rarement lié à une hémopathie si isolée.

Causes physio : 
– variation de la normale
– d’entrainement (par hyperstimulation médullaire)

Causes patho :
– infection bactérienne ++
– maladie inflammatoire
– nécrose tissulaire
– médicaments

2 grandes causes : parasitaire et allergique

  • Hyperlymphocytose

4 cas de figure possible

– Enfant < 4 ans : physiologique
– Enfant > 4 ans, cellule normal : infections (coqueluche, viroses etc.)
– Adulte, cellule normal : risque de LLC ! A recontroler
– Adulte, cellule anormal : syndrome mononucléosique, tabac.

  • Monocytose

– Transitoire : réactionnel : bactérienne ( tuberculose, brucellose, endocardite, typhoïde) parasitaires ( paludisme, leishmaniose),nécrose tissulaire, cancers, inflammation, phase de réparation d’une agranulocytose
– Chronique : hémopathie maligne

  • Neutropénie

4 cas de figure possibles :

– physiologique : sujet noir
– réactionnelle (isolée et transitoire) : médicament, OH aigu, infection bactérienne, hépatite virale
– neutropénie fluctuante par trouble de la margination
– chronique : hémopathie, maladie auto-immune, hypersplénisme, médicament, congénital…

  • Lymphopénie

Nombreuses étio, jamais bénin :
– infection bactérienne (typhoïde, brucellose, tuberculose) ou virale (dont VIH)
– Lymphomes
– pathologie chronique (cancer, maladie auto-immune, insuffisance rénale chronique…)
– iatrogène (corticothérapie, chimio-radiothérapie, radiothérapies, traitements immunosuppresseurs etc.)
– déficit immunitaire primitif
– idiopathique

  • Myélémie

Transitoires 
– Infections graves (septicémies),
– Anémies hémolytiques,
– Réparations d’hémorragies
– Régénérations médullaires à la suite d’une chimiothérapie ou d’insuffisance médullaire avec ou sans traitements par des facteurs de croissance

Chroniques
.- Syndromes myéloprolifératifs
– Métastases ostéomédullaires.