Clinique : Enfant de 8 mois. Apparition d'un érythème fessier suite à une longue sieste dans une couche souillée. Notez le respect des plis inguinaux. La région anale ayant été en contact direct avec une selle, elle n'est pas épargnée ici. Amélioration rapide en <24h suite à des soins locaux.

Autre...

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1) Généralités ^1A

• Physiologie de la lactation humaine

Transformation mammaire pendant la grossesse :
- Mammogénèse : augmentation du tissu mammaire, sous l'influence de l'oestrogène et de la progestérone
- Lactogènese stade 1 : création de colostrum, réabsorbé dans la circulation sanguine. 

Lactation  : débute 24-48h après l'accouchement
- Montée de lait (lactogénèse stade 2) : chute de progestérone et montée de la prolactine +++
- Maintien de la sécrétion (galactopoïese ⁰) : nombre de tétées +++ (joue sur les 2 hormones), la PRL permet la galactopoïèse, l’ocytocine permet l’éjection du lait
- Implication d’autres hormones : insuline surtout, GH, androïdes… ⁰

• Bénéfice de l'allaitement

 Idéalement, allaitement exclusif jusqu’à 4-6 mois (6 mois selon l'OMS) ^1C , puis non-exclusif jusqu’à 2 ans voir au-delà ^1D

Composition
- Eléments nutritifs : caséines (protéines variées en AA), lactose
- Eléments immunitaires : protéines (IgG passent la barrière intestinale jusqu’à 24h, IgA, lysozymes, transferrine et lactoferrine), cellules (lymphocytes, PN, macrophages)
- Autres : hormones et facteurs de croissance ^1D
Modification vers le 15e jour en lait de transition de plus en plus riche en graisse. 

Avantages de l’allaitement ¹ : favorise le lien mère-enfant !

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1) Généralités ^1A

Déf : l’exanthème est un érythème cutané d’apparition brutale et souvent transitoire, ± accompagné d’un énanthème (atteinte des muqueuses). Il peut être diffus ou de topographie plus spécifique, et être isolé ou non.

Remarques ⁰ : Cette définition 
- englobe les éruptions vésiculeuses et l'urticaire, mais l'érythème passe alors au second plan.
- exclue le purpura (le purpura n'est pas un érythème).
- est vague concernant l'érythrodermie (érythème cutané grave évoluant depuis 6 semaines), le pityriasis rosé de Gilbert (éruption subaigüe qui dure) et les infections cutanées localisées (erysipèle...).
=> Dans un soucis didactique, toutes ces pathologies ont été exclues de cette fiche ; seuls les érythèmes "maladie" généralisés aigüs ont été inclus. Les causes retrouvées exclusivement chez l'adulte sont également exclues de cette fiche. 

Urgences ⁰ : 

Diagnostic positif : éruption cutanée brutale de type érythémateuse, c'est à dire qui disparait à la vitropression ^MG

2) Etiologies ^1A

• Causes virales "classique"

• Autres causes infectieuses

• Causes non infectieuses

2) Orientation diagnostique

A) Clinique

• Orientation selon le type d'éruption ^1A

Il existe une classification classique (des dermato). Selon les pédiatres (qui traitent de manière plus spécifique les éruptions fébriles chez l’enfant) : « Les termes de ‘morbiliformes’, ‘scarlatiniformes’… sont désuets et doivent être abandonnés. Un même agent viral peut parfois être responsable d’éruptions de divers types. ». 

Eruption non spécifique ^1B : toxidermie, arthrite juvénile, exanthème viraux².

Photos : exanthème maculo-papuleux

Photos : enanthèmes caractéristiques

 

• Autre orientation ^1A

Cause virale : Eruption monomorphe, fièvre, syndrome grippal, énanthème, poly-ADP, contage⁰

Cause médicamenteuse : Eruption polymorphe, prurit

B) Paraclinique ^1A

C) Synthèse ⁰

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Déf : rougeur du siège chez le nourrisson, parfois associé à d'autres lésions cutanées

Urgences :

Diagnostic positif : diagnostic clinique évident

2) Etiologies ²

• Maladies cutanées inflammatoires

• Causes infectieuses

La "dermite bactérienne" est très souvent une simple colonisation d'une dermite irritative et ne nécessite pas de PEC particulière supplémentaire

• Autres causes

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1) Généralités ²

Déf : Dermo-hypodermite péri-anale, secondaire à streptocoque béta-hémolytique du groupe A (SGA) ⁴

Physiopathologie ⁰ : le mode de transmission est discutable
- Origine pharyngée par résistance du SGA au suc digestif
- transmission manuportée à partir d'un gite pharyngée ou cutané (avec porte d'entrée anale sur fissure causée par une constipation ²)

2) Diagnostic

Clinique	Paraclinique
Erythème péri-anal rouge vif douloureux	TDR SGA +/- prélèvement bactério

A ) Clinique ⁴

Terrain classique : garçon de 5 ans

Signes locaux :
- érythème péri-anal rouge vif, douloureux, à limites nettes
- éventuellement des fissures péri-anales
- vulvite chez la fille ³

Autres signes inconstant :
- fièvre
- constipation chronique

Photo anite streptococcique

B ) Paraclinique

TDR au SGA au niveau anal ^{4, 1} : Le SGA n'est pas saprophyte de la région anale ! ⁰

Prélèvement bactério par écouvillonage ³ : identification du germe et antibiogramme ².

C ) Diagnostic différentiel

Autres causes d'anite
- Oxyurose ⁴ : prurit au premier plan
- Anite à staphylocoque ou E. coli ³

Autre causes d'érythème fessier du nourrisson ⁰

3) Evolution

Evolution sous traitement : Evolution favorable sous 48h de traitement antibiotique ⁰. 

Complication : risque de psoriasis en goutte (lien non prouvé) ³

4) PEC

A ) Bilan initial ⁰

aucun bilan particulier

B ) Traitement

Traitement antibiotique : divergence selon source !
- Amox 40-50mg/kg/j pendant 6-10j ²
- Amox + acide clavulanique prolongé 2-3 semaine ⁴

Autres mesures ² :
- PEC d'une constipation
- soins d'hygiène classique 

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1) Généralités ²

Déf : Atteinte cutanée liée au contact prolongé des urines et matières fécales avec la peau, en raison de l'incontinence physiologique du nourrisson.

Physiopathologie : effet direct sur la peau des selles et des urines
- matières fécales : action toxique directe (protéases et lipases fécales) et indirecte (augmentation de la perméabilité cutanée)
- urines : effet irritant direct et indirect (par élévation du pH local)

Epidémiologie : 
- rare en période néo-natale
- fréquente entre 1 et 18 mois

2) Diagnostic ²

Clinique	Paraclinique
Erythème en W ++ Formes pseudo-verruqueuse, papulo-érosive, vésiculo-pustuleuse, nodulaire	aucun

A ) Clinique

• Anamnèse

Situation à risque
- selles fréquentes (diarrhée)
- toilette du siège avec produit inapproprié : non détergent (eau seule) ou irritant
- couche peu absorbande (dont lavable) avec changes peu fréquent

Remarque : pas de preuve concernant les poussées dentaires et pics fébriles 

• Examen physique

Erythème fessier des zones convexes ++
- Erythème en W, touchant les zones convexes du siège, éventuellement le pubis et/ou la partie proximale des cuisses.
- La région péri-anale est souvent saine⁰
- Parfois rouge vif voir érosif

Photo : Dermite du siège par irritation

Autres formes plus rare :
- Papules pseudo-verruqueuses : papule de 2-4mm sur les zones convexes du siège, éventuellement les grandes lèvres
- Papulo-érosive (dermite syphiloïde de Sevestre et Jacquet) : sur fond érythémateux, petite érosion ou papule rouge de 2-4 mm
- Vésiculo-pustuleuse (dermite de Parrot) : vésicule et/ou pustule sur fond érythémateux (souvent amicrobien) 
- Nodulaire (granulome glutéal infantile)

B ) Paraclinique

Le diagnostic est clinique ++

Aspect histio-pathologique : inflammation dermique superficielle polymorphe et hyperplasie épidermique à des degrés variables

C ) Diagnostic différentiel

Forme érythémateuse :
- mycose du siège (candida albicans ++) : débute dans les plis puis s'étend. Prélèvement microbio si doute. 
- dermatite de contact
- autres causes de dermite du siège

Forme pseudo-verruqueuse :
- Molluscum contagiosum : disséminé au-delà du siège
- Condylome : orale ou papillomateux, peri-orificiel

Forme papuleuse ou nodulaire : 
- syphilis néo-natale (rare)

3) Evolution ²

A) Histoire naturelle

En l'absence de PEC, aggravation locale avec lésion très érosive

B) Complications

Risque de surinfection bactérienne ou de levure (candidose)

4) PEC

A ) Bilan initial ³

 Bilan de gravité : on recherchera 1 des signes suivant 
– atteinte > 10% de la surface en contact avec la couche
– lésions très inflammatoires ou ulcérées
– gène du nourrisson
=> si présent, dermite du siège modéré à sévère ! ¹.

B ) Traitement ²

Mesures générales : recherche et prise en charge des situations à risque !
- PEC d'une diarrhée
- Change fréquent, min. 6x/jours, plus fréquent en cas de couche lavable ².
- Lavage du siège :  savon doux, le matin et après chaque selles, bien rincer et sécher dans les plis. Ne pas utiliser de l'eau seule ou des lotions / lait nettoyant pour le nettoyage du siège (utilisable seulement en appoint)
- Application d'une crème adaptée (à base de zinc ou liniment oléo-calcaire) 1 à 2x/jours
- Rester simple dans les soins et déculpabiliser les parents !
=> Donner aux parents les consignes pour les soins du siège

Traitement local : en cas de dermite modéré à sévère ³
- Antifongique topique 2x/j pendant 1 semaine : clotrimazole ou miconazol 2% ³.
+/- Hydrocortisone 1% 1-2x/j pendant 1 semaine max (uniquement en cas de lésion très papuleuse ou inflammatoire ²)
+/- Eosine 2% 2x/j

Un surinfection bactérienne est dans la majorité des cas une simple colonisation et ne nécessite pas de traitement particulier

C) Suivi ³

Vérifier la réponse au traitement. En cas d'échec :
- vérifier la bonne application des consignes
- reconsidérer le diagnostic : pathologie sous-jacente (eczéma de contact ?) ou diagnostic différentiel

D) Prévention

En prévention primaire et secondaire, importance des consignes pour les soins du siège : 

 

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1) Généralités ²

Déf : "Etat d’un organisme en déséquilibre nutritionnel, caractérisé par un bilan énergétique et/ou protéique négatif" ².
A noter que plusieurs auteurs insistent sur l’absence de définition clinique universelle de la dénutrition, aussi bien pour des raisons conceptuelles que faute d’outils de mesure communs et que la CIM10 parle de malnutrition.
D’autres termes se rapprochent de la dénutrition :
- La cachexie : état de malnutrition chronique avec inflammation, associant une anorexie et une destruction tissulaire (état catabolique), causé par une pathologie sous-jacente
- La sarcopénie : perte de masse musculaire associée à une dégradation fonctionnelle
- La fragilité : concept encore mal clarifié, qui associe une vulnérabilité, une mauvaise adaptabilité et des réserves énergétiques et protéiques faible

Physiopathologie / Etiologie : La dénutrition peut être liée à
- un déficit d’apport
- une augmentation des dépenses ou des pertes énergétiques et/ou protéiques
- l’association de ces 2 mécanismes

Type : On distingue 2 grandes formes de dénutrition, chacune à l’extrémité d’un même continuum physiopathologique :
- Le marasme (carence d’apport isolée) : amaigrissement et/ou IMC faible prépondérant, « que la peau et les os » (exemple : l’anorexie mentale)
- La forme hypercatabolique avec œdèmes sur perte protéique (exemple : le kwashiorkor)  

Epidémiologie ^1A :  Présent dans les pays en voie de développement (manque d'accès à la nourriture) et les pays industrialisés (maladie). Elle concerne plus de 2 millions de personnes en France ². La prévalence est différente selon le lieu : 
 - 5-10% à domicile
 - 20-50% à l'hôpital
 - 15-40% en EHPAD

2) Diagnostic ²

A ) Clinique

"Le diagnostic est exclusivement clinique ¹ par l’association d’au moins 1 critère phénotypique et 1 critère étiologique" ².

• Critères phénotypiques

* La réduction de la masse et/ou de la fonction musculaires(s) peut s'évaluer : 
- Chez l'adulte : il existe différentes méthodes valides (cf ci-dessous)
- Chez l'enfant : aucune méthode n'est validée

• Critères étiologiques

* méthode pour évaluer la réduction de la prise alimentaire
- Chez l’adulte : EVA de la prise alimentaire (exemple : échelle SEFI), évaluation semi-quantitative, enquête alimentaire
- Chez l’enfant : rappel des 24h, carnet alimentaire

• Signes cliniques de dénutrition ^1A

Anomalies de la peau et des phanères :
 . peau sèche, fine, ayant perdu son élasticité 
 . plaques de pigmentation brune, mélanodermie 
 . cheveux secs et cassants, bifide, ternes, fins et clairsemés, en particulier au niveau des golfes temporaux 
 . disparition de la queue du sourcil 
 . ongles striés, déformés (koïtonychie), cassants 
 . hypertrichose lanugineuse acquise, réapparition du lanugo fœtal au niveau du dos
. dermatite séborrhéique nasolabiale 

Autres :
- globes oculaires saillants et visage terne amaigri 
- pétéchies, télangiectasies, hématomes, acrosyndrome, troubles vasomoteurs des extrémités, 
- stomatite excoriante, langue rouge, dépapillée, douloureuse au contact 
- œdèmes au niveau des lombes chez le patient alité
- hépatomégalie

B ) Paraclinique ²

Le diagnostic de dénutrition est exclusivement clinique (exception : mesure de la réduction de la masse ou fonction musculaire(s) par méthode paraclinique : IRM, scanner... ⁰). L'albuminémie ne fait plus partie des critères diagnostique ! 
Des examens à visée d’évaluation de la gravité et étiologique peuvent être utiles.

C ) Diagnostic différentiel ^1A

Maigreur constitutionnelle : personne en bonne santé avec
- IMC inférieur aux normes mais stable depuis des années
- force musculaire conservée 
- parents avec des IMC comparables ++

3) Evolution ^1A

Complication clinique : 

Complications biologiques
- cytolyse hépatique
- Insuffisance rénale fonctionnelle (par deshydratation)
- signes biologiques du syndrome carentiel ^1B

Complication des traitement  :
- syndrome de renutrition inappropriée ² 
- complications liées à la nutrition artificielle

4) PEC

A ) Bilan initial ²

• Bilan de gravité

Evaluer le degré de la dénutrition : soit modérée, soit sévère⁵. Une dénutrition est sévère s'il existe 1 des critères suivant

Recherche de complication ^1A : (cf partie complication)
- clinique
- biologique : NFS, bilan hépatique, bilan rénal, bilan de coagulation⁷

• Synthès : dg et gravité chez l'enfant

• Synthèse : Dg et gravité chez l'adulte < 70 ans

B ) Traitement ^1A

• Stratégie globale de la prise en charge nutritionnelle

Une PEC nutritionnelle comprend 5 étapes : 

1- Comprendre l'étiologie : rechercher la/les cause (s) de la dénutrition et traiter si possible 
2 - Mesurer les apports protéino-énergétiques initiaux afin de mieux choisir la stratégie de renutrition 
3-  Fixer l'objectif protéino-calorique à atteindre en déterminant les apports théoriques nécessaires à rajouter aux apports initiaux 
4- Décider de la stratégie de renutrition 
 . choix de la voie d'administration (orale, nutrition entérale, nutrition parentérale) ;
 . choix du produit de nutrition ;
 . détermination des quantités nécessaires ;
 . choix du rythme d'administration, etc.
5- Mettre en place un suivi  

• Objectifs protéino-énergétiques

Chez l'adulte : Besoins quotidiens de maintenance chez l'adulte non agressé sédentaire
 - Eau : 30 mL/Kg
 - Energie : 25-30 kcal/kg/jour
  . diminués en phase initiale d'une agression aiguë (15-20 kcal/j) ;
  . augmentés en phase de récupération (jusqu'à 35-40 kcal/j)
 - Protéines : 1-1,2 g/kg/jour
  . augmentées en cas d'agression aiguë ou chronique (1,2-1,5 kcal/kg/jour) 
 - Lipides : 1g/kg/jour
 - Glucides : 4g/kg/jour

Chez l'enfant : 
 - 1 an : 100 kcal/kg/jour 
 - 7 ans : 70 kcal/kg/jour 
 - 18 ans : 25-30 kcal/jour 

• Moyens de renutrition

Les conseils diététiques: ils visent à adapter, modifier et enrichir l'alimentation orale spontanée.  Il est recommandé de respecter les mesures suivantes :
- Fractionner les repas : min. trois repas quotidiens et collations entre les repas 
- limiter le jeûne nocturne (< 12 heures) 
- privilégier des produits alimentaires riches en énergie et/ou en protéines 
- adapter les menus aux goûts de la personne 
- adapter la texture des aliments aux capacités de mastication et de déglutition 
- organiser une aide technique et/ou humaine au repas en fonction du handicap de la personne 
- favoriser un environnement agréable et instaurer dans la mesure du possible, une convivialité (repas partagés) 

Les compléments nutritionnels oraux (CNO) : produits prêts à l'emploi et complets
- produits hyperénergétique (300-400 kcal/200 mL), normo- ou hyperprotidiques (7-20g pour 200 mL) avec ou sans lactose, avec ou sans fibres, la plupart du temps sans gluten
- délivrés sur prescription médicale
- consommés idéalement en collation au moins 2h avant les repas

La nutrition entérale (NE): solution nutritive complète en volume de 500,1000 ou 1500 mL
- administration dans le tube digestif (estomac ++ ou jéjunum si CI ⁸), à l'aide d'une sonde nasale ou stomie
- Ils sont normo- (1000 kcal/L) ou hyperénergétique (1500 kcal/L), normo- (15%) ou hyperprotidiques (20% des AET) 
- La mise en place nécessite une hospitalisation de quelques jours

La nutrition parentérale (NP) : administration par voie veineuse de substances nutritives
- Statut de médicament et AMM.
- Solutions fabriquées par industries ou par certaines pharmacies hospitalières sur prescription médicale.
- Les micronutriments sont absents

C) Suivi ²

Réévaluer systématiquement l’état nutritionnel
- dans le mois si enfant < 18 ans
- dans les 3 mois si adulte < 70 ans 
- lors des consultations de suivi après une hospitalisation  

D) Prévention ^1A

Quand ?
- chez les patients hospitalisés : dans les 48 premières heures
- à domicile : 1/an chez les personnes à risque

Comment ?
 - recherche des facteurs de risque 
 - évaluation des ingesta (EVA de prise alimentaire < 7 = FdR de dénutrition)
 - évaluation de l'état nutritionnel 

La HAS recommande de ² : 
- dépister systématiquement la dénutrition à chaque consultation
- reporter l’évaluation nutritionnel sur tout document (carnet de santé, courrier…) 

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